dr. azam nurmohamed
TRANSCRIPT
Levende donorniertransplantatie
Complex zorgproces
leidt tot
complexe audit Dr. S. Azam Nurmohamed
internist-nefroloog
NFU Symposium
Mind the gap; Effectieve inzet va interne audits
Vrijdag 29 mei 2015
• Achtergrond informatie
• Niertransplantatie en WBMV
• Zorgpad nierdonor en ontvanger
• Interne Audit
Levende donorniertransplantatie
GP Male
GP Female
GP Black
GP White
Dialysis Male
Dialysis Female
Dialysis Black
Dialysis White
Geen groei in aantal niertransplantaties met een postmortale
donor
Geen groei in aantal niertransplantaties met een
postmortale donor
- Betere verkeersveiligheid
- Hoge aantal weigeringen door nabestaanden
Levende donoren
• Living related renal transplantation (LRT)
• Living unrelated renal transplantation (LURT)
• Altruïstisch
Wet Bijzondere Medische Verrichtingen
Niertransplantatie valt
onder de WBMV
Alleen mogelijk met
licentie
Anno 2005
VUmc heeft geen licentie
Vergunningsaanvraag niertransplantatie
BOTX: beoordelingscommissie orgaan transplantatie
Kwaliteit:
Protocollering
Deskundigheid
Ervaring
Continuïteit
Kwantiteit:
Aantal niertransplantaties
Efficiency/doelmatigheid:
Doelmatigheid van zorg
Diversen:
Registratie
Kostencalculatie
Planningsbesluit
Infrastructuur
Vergunningsaanvraag ministerie van VWS
24 april 2007
Eerste levende
donorniertransplant
atie in VUmc
Levende donornier transplantatie
Zorgpad donor
- Poliklinisch
- Klinisch
- Postoperatief poliklinisch
Zorgpad ontvanger
- Poliklinisch
- Klinisch
- Postoperatief poliklinisch
Screening donor
• 3x consult transplantatiecoördinator
Voorlichting en screening
Case manager
• 1x consult nefroloog
• 1x consult medisch maatschappelijke werker
• 1x consult anesthesioloog (pre-assessment)
• 1x consult transplantatiechirurg
• Immunoloog
Levende donornier transplantatie
Donor; de klinische fase
• Hoofdbehandelaar: vaatchirurg
• Opname op verpleegafdeling vaatchirurgie
• Donornefrectomie
• Pijnmedicatie via anesthesioloog
Levende donornier transplantatie
Donor; de poliklinische fase postoperatief
• 1x consult transplantatiechirurg / vaatchirurg
• Levenslange follow-up door transplantatiecoördinator
(1 consult 3 maanden postoperatief, waarna 1x/2-3 jaar)
• 1x consult medisch maatschappelijke werker
Screening ontvanger
• Evaluatie transplantabiliteit
• Standaard procedure in alle dialysecentra
• Nefroloog
• Dialyseverpleegkundige
• Medisch maatschappelijke werker
• Transplantatiechirurg
• (Anesthesioloog; pre-assessment bij levende donatie)
• Immunoloog
Levende donornier transplantatie
Onderzoeken i.h.k.v. niertransplantatievoorbereiding
Bloedgroep analyse
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Psycho-sociale evaluatie en informed consent
HLA-typering (moment van aanvraag is afhankelijk van het eventueel beschikbaar zijn van een levende donor)
Urologische gegevens
Urinekweek
Consult urologie in geval van recidiverende urineweginfecties of urologische klachten
Bloedonderzoek
Hemoglobine, thrombocyten en leucocyten; Stolling: APTT en PT-INR
Kalium, kreatinine, ureum, calcium, fosfaat, albumine,Asat, Alat,, Alkalische fosfatase, HbA1c
Nuchter: glucose en cholesterol, LDL-c, HDL-c en triglyceriden. Bij een nuchtere glucose tussen de 6 – 7 mmol/l glucose-tolerantie test
PTH
Urineonderzoek
24 uurs urine op kreatinineklaring
Maag-darm-leverziekten
Cholecystectomie in geval van symptomatisch galsteenlijden of status na cholecystitis. Er is geen indicatie voor routinematig screenen op galstenen.
Gastroduodenoscopie in geval van symptomatisch ulcuslijden.
Infectiologisch onderzoek
HBsAg; indien poistief Hbe-antigeen, HBV-DNA (PCR), Delta-virus-infectie, ASAT/ALAT (gemiddelde van laatste drie maanden
Anti HCV; indien positief: HCV-RNA (PCR), ASAT/ALAT gemiddelde van laatste drie maanden)
HIV / CMV / EBV / VZV (indien negatief overweeg vaccinatie) / Toxoplasma / ParvoB19
HTLV-1 (alleen bij patiënten afkomstig uit het Caraïbisch gebied, Zuid-Japan, Papua Nieuw Guinea, Pacefic Melanesian Islands)
Mantoux (X-thorax bij behandelde TBC of BCG-vaccinatie)
Tandheelkundig onderzoek
Cardiopulmonale analyse
X-thorax
Electrocardiogram
MIBI-scintigrafie of dobutamine-stress-echocardiografie in de volgende gevallen: mannen > 45 jaar,
vrouwen > 55 jaar, cardiovasculaire voorgeschiedenis, angina pectoris, afwijkend ECG, Diabetes Mellitus, perifeer vaatlijden,
body mass index 30 kg/m2 , Roken.
Coronair angiografie bij afwijkend stressonderzoek
Echo-cardiografie bij een myocardinfarct in het verleden of bij kleplijden.
Perifeer vaatlijden
Echo-doppler (aorto-iliacaal) bij symptomatisch perifeer vaatlijden of bij afwezige zwakke pulsaties van de aa. femoralis.
Enkel(teen)-arm index bij symptomatisch perifeer vaatlijden
Echo-doppler (iliacaal veneus) bij diep veneuze thrombose of centrale lijn in de vena femoralis.
Cerebrovasculair vaatlijden
Consult neuroloog bij een CVA/TIA < 6 maanden
Maligniteiten
PSA bij alle mannen > 50 jaar of verhoogd risico (2 of meer 1e graads familieleden met prostaatcarcinoom)
Gynaecologisch onderzoek en cervixcytologie (PAP) bij alle vrouwen
Echo-nieren bij analgetica-nefropathie, verworven niercysten en bij dialyse > 4 jaar.
Ontvanger; de klinische fase
• Nefroloog = hoofdbehandelaar
• Verpleegkundige nefrologie en medium care
• Transplantatiechirurg / Vaatchirurg
• Intensivist
• Anesthesioloog + OK assistent
• Fysiotherapeut
• Diëtist
• Ziekenhuisapotheker
• Radioloog
• (Medische microbiologie)
Levende donornier transplantatie
Ontvanger; de poliklinische fase postoperatief
• Nefroloog: 3 weken: 2 x per week
3 weken: 1 x per week
3 maal: 1 x per 2 weken
3 maal: 1 x per 3 weken
3 maal: 1 x per 4weken
2 maal: 1 x per 6 weken
2 maal: 1 x per 8weken
1 maal per 3-4 maanden
• Uroloog: 1x consult voor verwijdering dubbel J catheter
• Medisch maatschappelijke werker
begeleiding door MMW van verwijzend centrum
• Diëtist: i.p. 1x consult
• Ziekenhuisapotheker
Levende donornier transplantatie
Betrokken
professionals bij
levende donornier
transplantatie
Donor Ontvanger
Nefroloog Nefroloog
Vaatchirurg Vaatchirurg
Maatschappelijk werker Maatschappelijk werker
Immunoloog Immunoloog
Anesthesioloog Anesthesioloog
OK assistent OK assistent
Radioloog Radioloog
Verpleegkundige VAT Verpleegkundige IG
Transplantatiecoördinator Intensivist
Fysiotherapeut
Diëtist
Verpleegkundige MC
Ziekenhuisapotheker
Dialyseverpleegkundige
Administratieve ondersteuning
Screening (pre)dialyse patient Screening levende nierdonor
geschikt geschikt
Match!
P l a n n e n t r a n s p l a n t a t i e d a t u m
Opname op VAT Opname op IG
OK: donornefrectomie
Preservatie donornier recovery
Retour VAT
OK: transplantatie
recovery
Opname MC
Retour IG 1 dag postoperatief
O n t s l a g c a . 4 p o s t o p
O n t s l a g c a . 8 p o s t o p
Poli
- Tx coordinator
- Chirurg
- MMW
Poli
- Nefroloog
Levende donorniertransplantatie
Levende donorniertransplantatie
2 onafhankelijke zorgpaden die moeten versmelten
Vele professionals; meerdere instituten
Meerdere zorglocaties (8 lokaties)
Protocollen:
- Pretransplantatie: donor/ontvanger
- Pre- en postoperatieve zorg: medisch en verpleegkundig
(afdelingen: IG,MC,VAT, anesthesie,recovery)
- Donornefrectomie
- Transplantatie
- Poliklinische zorg
Levende donorniertransplantatie
Eind 2010
Interne audit commissie:
Audit van proces levende donornier transplantatie wellicht zinvol
Verzoek aan proceseigenaar:
Uitwerken plan interne audit
interne audit niertransplantatie
21-12-10 Datum IA vastgesteld op 28 maart 2011
uitnodiging alle betrokkenen!
06-01-11 Eerste voorbespreking proceseigenaar
met auditteam
Toegestuurde documenten: - Zorgpad nierdonoren
- Zorgpad niertransplantatie
- Richtlijnen na niertransplantatie
- Protocol screening ontvanger
- Businessplan
- Kwaliteitsjaarverslag 2009-2010
06-01-11 Verzoek om flow chart/organogram
09-01-11 Toegestuurde documenten MC: - Protocollen richtlijnen niertransplantatie
- Verdiepingsinformatie
26-01-11 Toegestuurde documenten: - Flow-chart/organogram
26-01-11 Verzoek om invullen formulier
interne audit niertransplantatie
27-01-11 Toegestuurde documenten OK: - donornefrectomie
- donornefrectomie m.b.v. ROBOT
- donornefrectomie laparoscopisch
- niertransplantatie living donor
- niertransplantatie postmortaal
- inspectie donornier
- inpakken nier
- steriel ijs maken
- controle formulier donornier en nierenlogistiek
Toegestuurde document VAT - postoperatieve zorg nierdonor
Toegestuurde documenten IG - postmortale niertransplantatie
- checklist bij ophalen transplantatie patiënt van de MC
- checklist ontslaggesprek transplantatie patiënt
- instructie medicatie uitzetten
- levende donorniertransplantatie protocol
interne audit niertransplantatie
16-02-11 Toegestuurde document: - rapport PRI niertransplantatie
24-02-11 Dagprogramma proces audit auditteam 1 (3 auditoren) ontvangers
auditteam 2 (3 auditoren) donoren
Afdelingshoofd nefrologie 2x verpleegkundigen VAT
Proceseigenaar 2x verpleegkundigen IG
Nefroloog werkplekmanager 2x verpleegkundigen MC
1x chirurg 1x intensivist
1x anesthesioloog Transplantatieverpleegkundige
Transplantatie coördinator 1x internist
1x OK assistent 2x maatschappelijk werkers
Dossier onderzoek + interview van 2 koppels Verzoek om koppels te informeren
interne audit niertransplantatie
17-03-11 Voorbereidingsbijeenkomst auditcie
Verzoek om volgende documenten - Kwaliteitsindicatoren NFN dialyse
- Taakfunctieomschrijving transplantatiecoördinator
interne audit niertransplantatie
28-03-11 Interne Audit; 2 teams
- 27 documenten beoordeeld
- 18 medewerkers (12 disciplines)
- 4 patiënten
- openings- en slotbijeenkomst
- 14 gesprekken
Centrale thema:
Patiëntveiligheid met nadruk op:
a) Hoofdbehandelaar
b) (Deel)verantwoordelijkheid
c) Overdracht
d) Communicatie met de patiënt
e) Risicomanagement
interne audit niertransplantatie
AUDITTEAM 1 AUDITTEAM 2
18 april 2011 concept Auditrapport
Positief!
• Verbetercultuur
• Verantwoorde zorg
• Geborgde veiligheid
interne audit niertransplantatie
V E R B E T E R P U N T E N
De uitgevoerde PRI besloeg slechts een deel van het zorgpad. Niet alle betrokkenen van de deelprocessen
waren hierbij betrokken.
Voor het zorgpad niertransplantatie zijn geen indicatoren geformuleerd en op de FOCUS-pagina geplaatst.
Regulier overleg met alle betrokkenen van het zorgpad vindt niet plaats.
Een aantal, maar niet alle betrokkenen van het zorgpad zijn op de hoogte van de uitkomsten van de
metingen binnen het proces.
Geïnterviewde medewerkers signaleren en melden mondeling of per e-mail tekortkomingen en (bijna)
incidenten. Deze worden gedocumenteerd, maar niet altijd volgens de DIM/MIP-regeling geregistreerd, of
gescoord naar ernst. [verbeterpunt]
Het gebruik van verschillende computersystemen voor het voorschrijven van medicatie is gevoelig voor het
maken van fouten.
Op de poliklinische zorgeenheid is niet na te gaan op welk moment de patiënt voorafgaand aan het ontslag,
de voor het monitoren van de behandeling essentiële medicatie-instructie hebben ontvangen.
Binnen de klinische zorgeenheid voor transplantatiepatiënten is het niet altijd duidelijk op welk moment het
(cruciale) ontslaggesprek is gepland.
Een aantal maar niet alle bevoegde zorgverleners kan op elk moment kennis nemen van de relevante
informatie in (elektronische) dossiers.
Het is niet mogelijk om vanuit alle werkplekken wijzigingen aan te brengen en notities te maken in de
elektronische patiëntendossiers.
Niet alle gegevens in de onderzochte dossiers waren volledig en juist bijgewerkt
Op de poliklinische en klinische zorgeenheden binnen het zorgpad wordt de patienttevredenheid niet
structureel onderzocht.
Aan de uitkomsten van het patiënttevredenheidonderzoek dat wordt afgenomen door de maatschappelijk
werkers wordt systematisch geen aandacht besteed .
De meeste maar niet alle wijzingen in het (zorg)proces worden intern verspreid.
31 mei 2011
Definitief auditrapport
Deadline verbeterplan: 07-07-2011
Aanlevering verbeterplan: 26-08-2011
Inhoudelijke evaluatie: 08-09-2011
Evaluatie verbetermaatregelen: 04-02-2014
interne audit niertransplantatie
interne audit verbeterpunten?
PRI van het gehele zorgpad donor en ontvanger
Onhaalbaar?
Regulier overleg met alle betrokkenen
complex?
Niet alle wijzigingen in het zorgproces worden intern
verspreid
zin/onzin
interne audit niertransplantatie
Conclusie
- Spiegel = nuttig
- Tijdrovend en zeer arbeidsintensief
- Kwaliteitsbevorderend
Levende donorniertransplantatie
Complex zorgproces
leidt tot
complexe audit