T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

KALP VE DAMAR CERRAHİSİ

ANABİLİM DALI

AÇIK KALP CERRAHİSİ UYGULANAN PEDİATRİK

OLGULARDA KARDİYOPULMONER BYPASS’IN

KOGNİTİF FONKSİYONLARA ETKİLERİ

DR. BAHATTİN ÇİFTÇİ

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

PROF. DR. ORHAN KEMAL SALİH

ADANA 2010

I

TEŞEKKÜR

Bu araştırmanın planlanmasından yayımlanmasına kadar geçen tüm aşamalarında

sabır, ilgi, yardımını esirgemeyen, rehberlik eden, bilgi ve deneyimlerinden

yararlandığım tez hocam Prof. Dr. Orhan Kemal Salih’e Kalp ve damar cerrahisi asistanlık eğitimim süresince bilgi, deneyim ve klinik

yaklaşımlarından yararlandığım bilgi ve becerilerimin gelişmesinde çok emeği olan

hocalarım Prof. Dr. Tümer Ulus, Prof. Dr. M. Şah Topçuoğlu, Doç. Dr. Hafize Yalınız,

Doç. Dr. H. Hakan Poyrazoğlu ve rahmetli hocamız Prof. Dr Acar Tokcan‘a,

Tez çalışmamın yapılması aşamasında yardımlarından dolayı Dr. Vecih Keklik’e ayrıca birlikte çalıştığım Dr. İhsan Bayraktar, Dr. Zeynel Duman, Dr. Şiir Uçar, Dr.

Atakan Atalay, Dr. Yasin Güzel, Dr. Mehmet Aslan, Dr. Yüksel Baştürk’e servis ve

yoğun bakım hemşirelerine perfüzyonistlere ve ayrıca desteklerinden dolayı tüm

personel arkadaşlarıma,

Desteklerinden dolayı pediatrik nöroloji bilim dalı başkanı Prof. Dr. Şakir

Altunbaşak’a ve olguların kognitif fonksiyonlarının değerlendirilmesinde çok emeği

geçen ÇÜTF çocuk nöroloji bilim dalında görevli Psikolog Dr. Nurcihan Kiriş’e

Tezimin istatistiksel analizinde yardımlarından dolayı Doç. Dr. Gülşah Seydaoğlu

ve yüksek lisans öğrencisi Zeynep Çam’a,

Bu günlere ulaşmamda büyük emeği olan anneme, babama, kardeşlerime ayrıca

bu geçen sürede bana desteğini esirgemeyen eşime, birlikte geçireceğimiz değerli

zamandan ödün veren sevgi, saygı ve sabrından dolayı oğlum Ömer Burak ve kızım

Bahar’a sonsuz teşekkür ederim.

Dr. Bahattin ÇİFTÇİ

2011, ADANA

I

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR.......................................................................................................................I İÇİNDEKİLER ................................................................................................................ II TABLO LİSTESİ............................................................................................................ IV ŞEKİL LİSTESİ............................................................................................................... V KISALTMA LİSTESİ ....................................................................................................VI ÖZET .............................................................................................................................VII ABSTRACT................................................................................................................. VIII 1. GİRİŞ ve AMAÇ .......................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİ.............................................................................................................. 3 

2.1. Konjenital Kalp Hastalıkları ve Cerrahisi.............................................................. 3 2.1.1. Görülme Sıklığı............................................................................................... 3 2.1.2. Pediyatrik Kardiyovasküler Fizyoloji ............................................................. 5 

2.1.2.1. Şant Lezyonları ........................................................................................ 9 2.1.2.2. Obstrüktif Lezyonlar................................................................................ 9 2.1.2.3. Regürjitan Lezyonlar ............................................................................. 10 

2.2. Kardiyopulmoner Bypass (Ekstrakorporeal Dolaşım)......................................... 10 2.2.1. Kalp Akciğer Makinesinin Temel Elamanları .............................................. 11 

2.2.1.1.Venöz Kanüller ....................................................................................... 11 2.2.1.2 Oksijenatörler.......................................................................................... 12 2.2.1.3. Isı Değiştiriciler (Heat Exchanger) ........................................................ 14 2.2.1.4. Pompa .................................................................................................... 15 2.2.1.5 Filtreler.................................................................................................... 16 2.2.1.6. Arteriyel Kanül ...................................................................................... 16 2.2.1.7 Tubing Set............................................................................................... 17 

2.2.2. Ekstrakorporal Dolaşıma Bağlı Komplikasyonlar........................................ 17 2.2.2.1.Hematolojik Etkileri ............................................................................... 17 2.2.2.2.İnflamatuar Etkileri................................................................................. 18 2.2.2.3. Kalp Üzerine Etkileri ............................................................................. 19 2.2.2.4. Akciğerlere Etkileri................................................................................ 19 2.2.2.5. Böbreklere Etkileri................................................................................. 20 2.2.2.6. Santral Sinir Sistemine Etkileri.............................................................. 20 2.2.2.7. Gastrointestinal Sisteme Etkileri ........................................................... 21 2.2.2.8. Endokrin Sisteme Etkileri...................................................................... 21 

2.3. KPB Sırasında Kognitif Fonksiyonu Etkileyen Faktörler ................................... 22 2.3.1. Preoperatif Faktörler ..................................................................................... 22 

2.3.1.1. Cerrahi Öncesi Nörodavranışsal Anormalliklerin İnsidansı .................. 22 2.3.1.2. Genetik................................................................................................... 23 2.3.1.3. Prematürite............................................................................................. 23 2.3.1.4. Yapısal Beyin Hasarı ............................................................................. 24 2.3.1.5. Hastalığın Şiddeti................................................................................... 24 2.3.1.6. Operasyon Yaşı...................................................................................... 25 

2.3.2. İntraoperatif Faktörler................................................................................... 25 2.3.2.1. Devamlı Düşük-Akımlı Kardiyopulmoner Bypass’a Karşı Derin Hipotermik Sirkülatuar Arrest ............................................................................ 25 

II

2.3.2.2. Derin Soğutma Sırasında pH Yönetimi: pH-Stat Yöntemine Karşı Alfa ..................................................................................................................... 26 2.3.2.3. Hemodilüsyon........................................................................................ 27 2.3.2.4. Oksijenatör ve Filtreler .......................................................................... 28 

2.3.3. Postoperatif Faktörler ................................................................................... 30 2.3.3.1. Operasyonların Sayısı ............................................................................ 30 2.3.3.2. Kalp Damar Cerrahisi Yoğun Bakımda Kalma Süresi .......................... 30 2.3.3.3. Test Yaşı ................................................................................................ 30 2.3.3.4. Klinik ve EEG-Nöbetleri ....................................................................... 31 

2.4. Nörokognitif Fonksiyonlar .................................................................................. 31 2.4.1. Bender Gestalt Görsel Motor Algı Testi....................................................... 32 2.4.2. Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş For (WISC-R) .... 33 2.4.3. Stroop Testi................................................................................................... 34 2.4.4. Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu (GİSD-B)................................... 35 

3. GEREÇ ve YÖNTEM ................................................................................................ 37 3.1. Hastaların Seçimi................................................................................................. 37 3.2. Bilgi Formu.......................................................................................................... 37 3.3. Preoperatif Dönem............................................................................................... 38 3.4. İntraoperatif Dönem............................................................................................. 39 3.5. Postoperatif Dönem ............................................................................................. 40 3.6. Nöropsikolojik Değerlendirme ............................................................................ 40 3.7. İstatiksel Analiz ................................................................................................... 41 

4. BULGULAR............................................................................................................... 42 4.1. Demografik Bulgular ........................................................................................... 42 4.2. Operasyona Ait Bulgular ..................................................................................... 43 

5. TARTIŞMA................................................................................................................ 53 6. SONUÇLAR............................................................................................................... 57 7. KAYNAKLAR ........................................................................................................... 59 

III

TABLO LİSTESİ

Tablo No Sayfa No Tablo 1. Kardiyovasküler anomalilerin görülme sıklıkları................................................................. .3 Tablo 2. Konjenital kalp hastalıklarınında derecelendirme, kardiak patoloji ve ortak tedavi........ .4 Tablo 3. Konjenital kalp hastalıklarını cerrahi ile ilgili olarak pratikte............................................ .8 Tablo 4. Pompa debisi ve hasta vücut yüzey alanına (BSA) göre arterial ve venöz kanül çapları ...................................................................................................................................................... 12 Tablo 5. Hasta ağırlığına göre seçilecek oksijenatör ve tübing setleri................................................ 14 Tablo 6. Arteriyel ve venöz hat büyüklüğü.......................................................................................... 17 Tablo 7. Uygulanan hipotermiye göre istenilen Htc ve pompa debisi değerleri ................................ 29 Tablo 8. Nörokognitif fonksiyonları değerlendiren testler ve değerlendirdikleri bilişsel işlevler.... 32 Tablo 9. Stroop testi TBAG formundaki alt testler ve yerine getirilen görevler............................... 35 Tablo 10. Çocukların Tanı Yaşı ile Cinsiyetleri Arasındaki İlişki...................................................... 42 Tablo 11. 6 yaş üstü konjenital kalp hastalıklı çocukların Tanı ve operasyon prosedürü ............... 42 Tablo 12. Cerrahi ilişkili risk faktörleri................................................................................................ 43 Tablo 13. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocuklar ile kontrol grubunun Nörokognitif Stroop Testi Süresi arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi .............................................................................. 43 Tablo 14. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocuklar ile kontrol grubunun Nörokognitif Stroop Testi Hata Sayısı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi ..................................................................... 44 Tablo 15. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocuklar ile kontrol grubunun Nörokognitif Stroop Testi Düzeltme SayısıArasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi............................................................. 45 Tablo 16. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocuklar ile kontrol grubunun GISD-B Puanlaması Arasındaki İlişkinin değerlendirilmesi.................................................................................................. 45 Tablo 17. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocukların Wechsler Zeka Ölçeği testi ile Arasındaki İlişkinin değerlendirilmesi ..................................................................................................................... 46 Tablo 18. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocukların Wechsler Zeka Ölçeği Alt Grup Testleri Arasındaki İlişkinin değerlendirilmesi.................................................................................................. 46 Tablo 19. Açık Kalp Cerrahisine Alınan ÇocuklarınWechsler Zeka Ölçeği Alt Grup Testleri Arasındaki İlişkinin değerlendirilmesi.................................................................................................. 47 Tablo 20. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocuklar ve kontrol grubunun Bender Gestalt Testi Puanı Arasındaki İlişki değerlendirilmesi ............................................................................................ 48 Tablo 21. Postop Stroop Testi süresi ve Risk Faktörleri Arasındaki Önemli Korelasyonlar .......... 48 Tablo 22. Postop Stroop Testi hata sayısı ve Risk Faktörleri Arasındaki Korelasyonlar ................ 49 Tablo 23 Postop Stroop testi düzeltme sayısı ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar............... 49 Tablo 24. Postop GISD-B testi ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar ...................................... 49 Tablo 25. preop ve postopWISC-R zeka ölçeği ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar ........... 50 Tablo 26. preop ve postop Wechsler Zeka Ölçeği Alt Grup Testleri ve Risk Faktörleri Arasındaki Korelasyonlar (1) ................................................................................................................ 51 Tablo 27. preop ve postop Wechsler Zeka Ölçeği Alt Grup Testleri ve Risk Faktörleri Arasındaki Korelasyonlar (2) ................................................................................................................ 51 Tablo 28. preop ve postop Bender Gestalt Testi Puanı ve Risk Faktörleri Arasındaki Korelasyonlar.......................................................................................................................................... 52

IV

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil No Sayfa No Şekil 1. Fetal dolaşım.............................................................................................................................. ..5 Şekil 2. Normal dolaşım ve fetal dolaşım .............................................................................................. ..6 Şekil 3. Kardiyopulmoner bypasta kullanılan kalp akciğer makinesinin hastaya bağlanması........ 11 Şekil 4. Bubble oksijenatör .................................................................................................................... 13 Şekil 5. Hollow fiber membran oksijenatör ve ısı değiştirici ünitesi .................................................. 14 Şekil 6. Isı değiştiricisi (Heat Exchanger) ............................................................................................. 14 Şekil 7. Roller pompa.............................................................................................................................. 15 Şekil 8. Sentrifugal pompa (Medtronic - Biomedicus 540).................................................................. 16 Şekil 9. KPB’a inflamatuar yanıt .......................................................................................................... 19 Şekil 10. Bender Gestalt görsel motor algılama testi (BG).................................................................. 33 Şekil 11. Stroop Testi TBAG formunun kartları ................................................................................. 35

V

KISALTMA LİSTESİ

AKK : Aortik Kross Klemp

ACT : Activated Clotting Time

ASD : Atriyal Septal Defekt

BGT : Bender Gestalt Görsel-Motor Algılama Testi

BSA : Vücut Yüzey Alanı

Ca : Kalsiyum

DHCA : Derin Hipotermik Dolaşım Arresti

DKBS : Düşük Kalp Debisi Sendromu

FiO2 : İnspire Oksijen Fraksiyonu

KPB : Kardiyopulmoner Bypass

GISD-B : Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu

Hb : Hemoglobin

HLHS : Hipoplastik Sol Kalp Sendromu

HT : Hipertansiyon

Hct : Hemotokrit

Mg : Magnezyum

Na : Sodyum

NMDA : N-Metil-D-Aspartat

OAB : Ortalama Arter Basıncı

PaO2 : Arteryel Kısmi Oksijen Basıncı

PaCO2 : Arteryel Kısmi Karbondioksit Basıncı

PDA : Patent Duktus Arteriyozus

PS : Pulmoner stenoz

SSS : Santral Sinir Sistemi

STP : Stroop testi

TGA : Büyük Damar Transpozisyonu

TOF : Fallot Tetralojisi

TAPVDA : Total Anormal Pulmoner Venöz Dönüş Anomalisi

VSD : Ventriküler Septal Defekt

WCZÖ-R : Wechsler Çocuklar için zeka ölçeği

VI

ÖZET Açık Kalp Cerrahisi Uygulanan Pediatrik Olgularda Kardiyopulmoner Bypass’ın

Kognitif Fonksiyonlara Etkileri

Amaç: Konjenital kalp hastalığı olan 6-17 yaş arası çocuk ve ergenlerde açık

kalp cerrahisinde kardiyopulmoner bypass’ın kognitif fonksiyonlara etkisinin prospektif

olarak araştırılması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: Araştırma grubunu, daha önce bilinen sistemik ve nörolojik

bir hastalığı (hipertansiyon, diabetes mellitus, mental retardasyon) ve geçirilmiş cerrahi

girişim öyküsü olmayan, konjenital kalp hastalığı nedeniyle kardiyopulmoner bypass

uygulanacak 6-17 yaş arasında 25 olgu ve 40 sağlıklı çocuğun oluşturduğu bir kontrol

grubu kullanıldı.

Olguların kognitif fonksiyonları deneyimli nöropsikolog tarafından Wechsler

Çocuklar için zeka ölçeği (WISC-R), Stroop Testi, Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B

Formu (GISD-B) ve Bender Gestalt Test (BGT) psikometrik testleri ile değerlendirildi.

Olgulara açık kalp cerrahisinden 1-3 gün önce kognitif test bataryası aynı sırada

standart yönergelere göre uygulandı. Aynı kognitif test bataryası hastalar açık kalp

cerrahisi geçirdikten 7-18 gün sonra tekrar uygulandı

Bulgular: Kalp hastalığı olan hastalarda, açık kalp cerrahisi kardiyopulmoner

bypass öncesi ve sonrası kognitif test puanlarının karşılaştırılmasında istatistiksel olarak

anlamlı farklılık bulunmadı. Buna karşın, cerrahi öncesi ve sonrası Görsel İşitsel Sayı

Dizileri Testi (GISD-B) puanları incelendiğinde, alt test bileşenin (işitsel yazılı ve

görsel yazılı) kısa süreli bellek performansında, istatistiksel olarak anlamlı düzeyde

artma bulunmasına rağmen bu bulgunun test-tekrar etkisinden kaynaklandığı

düşünülmektedir.

Cerrahi öncesi konjenital kalp hastalığı olan hastalarda kontrol grubundaki

sağlıklı çocuklara göre; seçici dikkat, görsel uzaysal algı ve görsel motor koordinasyon

işlevlerinde anlamlı düzeyde bozukluk tespit edilmiştir. Araştırmamızda, minimum

ph düzeyi, kardiyopulmoner bypas süresi, ekstubasyon süresi ve minimum hematokrit

düzeyinden oluşan risk faktörleri ile nörokognitif test performansı arasında anlamlı

VII

düzeyde pozitif ilişki bulundu. Diğer taraftan, pompa akım hızı ve kross klemp süresi ile

kognitif performans arasında negatif ilişki saptandı.

Sonuç: Konjenital Kalp hastalığı olan çocuklarda kardiyopulmoner bypass’ın

nörokognitif fonksiyonlar üzerine kısa dönemdeki etkisinde anlamlı bir farklılık

bulunmamıştır. Bu sonucun operasyonun sonuçları hakkında aileleri bilgilendirmede ve

kardiyopulmoner bypass cerrahisinin nörokognitif etkisi üzerine tartışmalara katkıda

bulunmada önemli olduğu düşünülmektedir.

Anahtar sözcükler: Konjenital kalp hastalığı, kardiyopulmoner bypass, kognitif

fonksiyonlar

ABSTRACT Effect of Cardiopulmonary Bypass to Cognitive Functions on Pediatric

Cardiovascular Surgery Patients

Objective: The aim of our prospective study was to investigate the effects of

cardiopulmonary bypass surgery on cognitive functions of patients who were diagnosed

as congenital heart disease.

Material and Methods: in the study group, Twenty five cases (6-17 years old)

without any systemic and neurolojik disease (hypertension, diabetes mellitus, mental

retardation) or story of previous surgical intervention, who will have cardiopulmonary

bypass becouse of congenital heart disease and forty cases of healty children as control

group were included.

Whecsler Intelligence Scale for Children Revised (WISC-R), Stroop Test, Visual

Auditory Digit Span Test Fom B (GISD-B), Bender Gestalt Test (BGT) were applied to

all children in two groups by an experienced neuropsychologist. Cognitive functions of

all children in two groups were evaluated 1-3 days before surgery and 7-18 days after

cardiopulmonary surgery.

VIII

Results: Effect of cardiopulmonary surgery on neurocognitive functions such as

visual motor development, visual spatial memory and visual organization, visual

perception, multimodal short term memory, concentration, selective attention and rate

of information processing were not found at significant level in children with congenital

heart disease. On the contrary, in comparison of Visual-Auditory Digit Span Test-B

(VADS-B) scores between before and after surgery, there was found significant positive

effect of short term memory for subtest component. This finding is due to the effects of

the test-retest.

Children with congenital heart diseases were found poorer performance for

selective attention, visual spatial perception, visual motor coordination than healthy

children in control group. Additionally, positive correlation was found between

neuropsychological test performance and risk factors which include minimum pH and

hematocrit level, duration of cardiopulmonary bypass and duration of extubation.

Conclusion: In conclusion, short term negative effects of cardiopulmonary bypass

surgery on neurocognitive functions were not detected in children with congenital heart

diseases. We consider that these data are important in counseling families about

outcomes of surgery and contributing the ongoing debate on cognitive effects of

surgery.

Key words: Congenital heart disease, cardiopulmonary bypass, cognitive functions

IX

1. GİRİŞ ve AMAÇ

Günümüzde KPB, konjenital ve edinilmiş kalp hastalıklarının cerrahi tedavisi

yanında kalp ve solunum fonksiyonlarının geçici olarak desteklenmesi amacıyla yaygın

olarak kullanılmaktadır. Kardiyak cerrahi sonrasında gelişen nöropsikiyatrik

komplikasyonlar, olgu ve ailesi için yaşam kalitesini kötüleştiren, hastanede kalış

süresini uzatan önemli bir sorunu oluşturur.

Yaygın olarak kullanılmasına karşın direkt olarak KPB’a bağlı mortalite oranı

günümüzde % 0,5’in altındadır. Bu ilerleme cerrahi teknik, kardiyak anatomi,

pediyatrik kardiyoloji, görüntüleme sistemleri, temel bilimler, moleküler biyoloji,

anestezi ve yoğun bakım konularında bilgi ve tecrübenin artışı ile birlikte KPB

teknolojisindeki gelişmeler sayesinde olmuştur.1

Kognitif bozukluklar, konjenital kalp hastalığı nedeniyle açık kalp cerrahisine

alınan hastalarda sık görülür. Kardiyopulmoner bypass’da kanın değişik materyaller ile

teması sonucunda vücudun savunma hücreleri ve proteinleri aktive olur. Bunun

sonucunda da bir kısım istenmeyen durum ortaya çıkabilir. Mikroembolizasyon ve

sistemik inflamatuar reaksiyonlara bağlı olarak entelektüel bozukluklar, konfüzyon,

ajitasyon, oryantasyon bozukluğu, bellek kusuru ve nöbetler oluşabilmektedir.2,3

Visconti ve arkadaşlarının 1999 yılında, ASD’li çocuklara kateter ile cerrahi

düzeltme öncesi ve sonrası nörokognitif işlevlerin değerlendirildiği çalışmada cerrahi

sonrasında görsel-uzaysal becerilerde bozukluklar bulunmuştur.4

Stavinoha ve arkadaşlarının, ASD’si olan, 2,5-17 yaş arası, 18 çocuk üzerinde

yaptığı bir araştırmada kardiyopulmoner bypas uygulamasının orta dönemde kognitif

bozukluğa yol açmadığını göstermişlerdir.5

Arteriel switch sonrası okul çağına gelmiş çocuklarda yapılan çalışmalar, motor

ve nörolojik fonksiyon gelişiminin, aynı yaş grubundaki çocuklara oranla daha geri

olduğunu ancak, bilişsel fonksiyonlarda önemli bir fark olmadığını göstermiştir.6

Derin hipoterminin de cerrahi sonrası nörokognitif performansın olumsuz

etkilendiği belirtilmektedir.7 Yapılan diğer bir araştırmada derin hipotermi olmadan

dolaşım durdurması yapılmış, cerrahi öncesi ve sonrası kognitif işlevlerde anlamlı

değişiklik tespit edilmemiştir.5,8

1

TOF veya VSD’nin eşlik ettiği pulmoner dolaşımın PDA aracılığıyla sağlandığı

PA olgularının bir kısmının APKA’ce beslendiği olgularda APKA’ın KPB öncesi

kontrol edilmesinin postoperatif dönemdeki koreatetoz gibi merkezi sinir sistemi

komplikasyonlarını önlediği bildirilmektedir.9

KPB’ın tüm bu zararlı etkileri KPB süresi ile doğru orantılı olarak artar. KPB’ın

150. dakikasından sonra problemlerin klinik olarak görülme ihtimali yüksektir.1

Primer amaç tüm vücut ve dokuların viabilitesinin korunması ve

sürdürülebilmesidir. Bunun için oksijenin sağlanması, karbondioksitin atılması, pH, ısı,

Hct, onkotik basınç, elektrolit, glukoz ve farmakolojik ajanların emniyetli bir şekilde

manüple edilebilmesi önemlidir. KPB in zararlı etkilerini minimalize etmek, tüm vücut

perfüzyonu ve reperfüzyonunu kontrol etmek amacıyla bütün önlemler alınır.

Sistemin sağlıklı olarak çalışması büyük ve ciddi bir takım çalışması gerektirir.

KPB sistemin kurulurken ve fonksiyone ederken kalp cerrahi, anestezist ve perfüzyonist

ve ameliyat hemşiresi birlikte hatasız bir ekip çalışması yapmak zorundadır.

Bu çalışmada amacımız konjenital kalp hastalığı nedeniyle kardiyopulmoner

bypass uygulanacak 6-17 yaş arasındaki olgularda Kardiyopulmoner Bypass’ın Kognitif

Fonksiyonlar üzerine kısa dönemde (operasyon öncesi 1-3 gün - operasyon sonrası 7-18

gün) etkisini araştırmak ve preoperatif kalp hastalıklı çocuklar ile kontrol grubundaki

normal çocukların nörokognitif fonksiyonlarını operasyon öncesinde karşılaştırmaktır.

2

2. GENEL BİLGİ

2.1. Konjenital Kalp Hastalıkları ve Cerrahisi

Pediatrik kalp cerrahisi tarihinde, ilk başarılı ekstrakardiyak onarım. 6 Mart 1937

John Streider ilk kez PDA interrüpsiyonunu gerçekleştirdi. Olgu dördüncü gün

kaybedildi. Bu tarih konjenital kalp cerrahisinin başlangıcı olarak kabul edilir.10 28

Kasım 1944 Alfred Blalock ilk Blalock-Taussig şantını başarı ile gerçekleştirdi.11 5

Nisan 1951 Clarence Dennis 6 yasındaki ASD + konjestif kalp yetersizlikli bir kız

çocuğunu kendi geliştirdiği kalp-akciğer düzeneğini kullanarak opere etti.10 Günümüzde

ise, doğumsal kalp anomalilerine yönelik palyatif ve tam düzeltim ameliyatları, giderek

artan bir yaygınlık ve yükselen başarı oranları ile uygulanmaktadır.

2.1.1. Görülme Sıklığı

Konjenital kalp hastalığı (KKH) sıklığı 1000 canlı doğumda yaklaşık 6’dur. Bu

insidansın her 1000’de 75’ini doğumda var olan ufacık ventriküler septal defektler ve

diğer önemsiz lezyonlar oluşturur.12 Ventriküler septal defekt (VSD), atrial septal defekt

(ASD), patent duktus arteriyozus (PDA), pulmoner stenoz ve koarktasyon tüm

konjenital defektlerin % 60’ını oluşturur. Kardiyovasküler anomalilerin görülme

sıklıkları için şu oranları yaklaşık olarak verebiliriz (Tablo 1);

Tablo 1. Kardiyovasküler anomalilerin görülme sıklıkları 1. Ventriküler Septal Defekt (VSD) % 30,52. Atrial Septal Defekt (ASD) % 9,83. Patent Duktus Arteriosus (PDA) % 9,74. Pulmoner Stenoz (PS) % 6,95. Aorta Koarktasyonu % 6,86. Konjenital Aort Stenozu % 6,17. Fallot Tetralojisi (TOF) % 5,88. Büyük Damarların Transpozisyonu (TGA) % 4,29. Trunkus Arteriosus % 2,210. Triküspit Atrezisi % 1,311. Diğerleri % 16,7

Etyolojide rol oynayan faktörler: kalp anormalliklerinin yüzde 90'ının nedeni

bilinmiyor. Geriye kalan yüzde 10'luk grupta ise hamileliğin ilk 12 haftasında annenin

3

alkol kullanması, ateşli ve döküntülü bir hastalık geçirmesi (maternal rubella, viral

hastalıklar), akne tedavisinde kullanılan retinoik asit içerikli vitaminler ya da epilepsi

ilaçları alması, maternal diyabet, radyasyon, hipoksi sayılabilir. Bununla beraber,

konjenital kalp hastalıklarının çoğu genetik predispozisyon ve çevresel faktörlerin

etkileşiminin sonucudur. KKH üç grup içinde derecelendirilebilir (Tablo 2).

Tablo 2. Konjenital kalp hastalıklarınında derecelendirme, kardiak patoloji ve ortak tedavi

Konjenital Kalp Defekti

Kardiak patoloji Ortak yönetim

Şiddetli konjenital kalp hastalığı

Büyük damar transpozisyonu

Ventriküller ve büyük arterler arasındaki bağlantı terstir

1. aşama: prostoglandin sayesinde PDA açık tutulur ve atrial septum açılır (Rashkind prosedürü) 2. aşama: arterial switch operasyonu

Fallot tetralojisi

VSD, ata biner tarzda aorta ve pulmoner stenoz

<3 ay:şant veya pulmoner kapağın balonla dilatasyonu >3 ay: total cerrahi korreksiyon

Büyük VSD

İnterventriküler septumda her iki ventrikül arasında ilişkiye neden olan bir yada birden fazla deliğin varlığı Büyük defektlerde, defektin çapı aortadan büyük olup defektten geçen kan akımına rezistans oluşmaz.

Cerrahi: VSD nin sentetik materyelli patch ile kapatılması

Hipoplastik sol kalp sendromu

Sol ventrikül gelişmemiştir, büyüklüğü ve fonksiyonel işlevi yaşam için yetersizdir. Mitral kapak, aortik kapak ve assendan aortanın 1. bölümü küçüktür.

Kalp transplantasyonu veya 3 aşamalı operasyon 1. Norwood prosedure 2. Glenn veya hemi-Fontan prosedürü 3. Fontan prosedürü

Orta şiddetli konjenital kalp hastalıkları ASD Sol atriyumla sağ atriyum arasındaki

septumda anatomik geçişe izin veren şant

Cerrahi kapatma veya kateterizasyon yoluyla kapatma

Pulmoner stenoz

Pulmoner kapak kalınlaşmış ve tamamen açılmaz

Balon dilatasyon

Aort stenozu aortik kapak kalınlaşmaya ve kommissüral füzyona bağlı olarak tamamen açılmaz

Yenidoğan: balon dilatasyon veya cerrahi Çocuklarda: genelde asemptomatik. İlk balon dilatasyon, sonra:homogreftle kapak replasmanı, hastanın pulmoner kapağı veya mekanik bir kapakla

Hafif konjenital kalp hastalıkları PDA Ductus arteriozus (pulmoner arterle

aorta arasında yerleşmiş doğum sonrası kısa sürede kapanır)

Kateterizasyon aracılığıyla kapatma

Küçük VSD Bazen asemptomatik Küçük ASD Bazen spontan kapanır Hafif pulmoner stenoz

Bazen asemptomatik

4

Birinci grup şiddetli KKH’ları ki yenidoğan dönemi ve erken bebeklik

dönemindeki şiddetli kalp hastalıklarını içerir. Bunlar uzman kardiyoloji bakım ünitesi

ve belki birçok cerrahi girişim gerektirir. Bu gurupta büyük damar transpozisyonu

(TGA), fallot tetralojisi, hipoplastik sol kalp sendromu ve her 1000 canlı doğumda 2,5

ile 3 oranında bulunabilen geniş VSD oluşturur. İkinci grubu orta şiddetteki KKH’ları

oluşturur, bunlarda uzman bakımı gerektirir fakat birinci gruba göre daha az yoğun

bakım ihtiyacı gerektirir. Bu gurubu her 1000 canlı doğumda 3 oranında görülebilen

hafif veya orta dereceli aort stenozu, pulmoner stenoz ve büyük atriyal septal defekt

(ASD) oluşturur. En büyük gurubu oluşturan hastalar ise en çok asemptomatik ve

sıklıkla erken spontan rezolusyona uğrarlar. Küçük VSD, küçük ASD, küçük PDA ve

hafif pulmoner stenoz bu gurubu oluşturan lezyonlardır. Batı ülkelerinde KKH’ı

bulunan hastaların % 0,3-1 cerrahi tedavi gerektirir. Son yıllarda tıbbi ve teknik

gelişmeler nedeniyle bebeklerin cerrahi morbiditesi dramatik bir şekilde azalmıştır.12

2.1.2. Pediyatrik Kardiyovasküler Fizyoloji

Fetüste oksijen ve tüm metabolik değişim plasenta yoluyla olur. Fetüste en yüksek

parsiyel O2 basıncı 30-36 mmHg ile plasentadan umblikal ven ile gelen kandır (Şekil 1).

Şekil 1. Fetal dolaşım

5

Fetüste umblikal vendeki kanın yaklaşık % 50’si duktus venozus yoluyla

karaciğere uğramadan geçer (Diğer % 50’si ise hepatik portal venle birlikte, kapiller bir

sistemle karaciğere dağılır. Oradan da hepatik venler yolu ile yeniden vena kava

inferiora karışır). Duktus venozusun açık olması sayesinde yüksek O2 konsantrasyonuna

sahip kanın (% 26-28) vena kava inferior’a (VCİ) ve buradan sağ atriyuma geçmesi

sağlanır. Sonuçta VCİ kanının 1/3’ü, VCİ ağzındaki bir kapakçık (Eustachian kapağı)

tarafından patent foramen ovaleye (PFO) ve buradan sol atriyuma yönlendirilir. Sol

atriyumdan sol ventriküle geçen yüksek PaO2’li kan aortaya, buradan da koroner

arterlere, serebral dolaşıma, baş, boyun ve üst ekstremitelere gider.

Vena kava süperior (VCS) kanında PaO2 12-14 mmHg’dır. Bu kanın çoğu, sağ

atriyumdan, sağ ventrikül ve ana pulmoner arter ve PDA yoluyla inen aortaya giderken,

VCS kanının ancak % 3’ü foramen ovalenin yapısından dolayı foramen ovaleden sola

geçer (Şekil 2).

Şekil 2. Normal dolaşım ve fetal dolaşım

Akciğerler solunuma başlamadığından, pulmoner arterler daralmış, pulmoner

vasküler direnç yüksektir. Bu nedenle düşük saturasyonlu (% 18-22) sağ ventrikül-

pulmoner arter kanının yaklaşık % 10’u akciğerlere, geri kalanı ise inen aortaya ulaşır.

İnen aorta kanının 2/3’lük kısmı ise internal iliak arterden ayrılan iki adet umblikal arter

ile rezistansı çok düşük olan plasentaya döner. Kalanı da gövdenin alt tarafını

kanlandırır.

6

Böylece satürasyonu nispeten yüksek kan (sol ventrikül kanı sağ ventriküle göre

% 25-30 daha satüre kan taşır.) koroner arterlere, beyne ve üst ekstremitelere gider.

Beyin, kalp ve kollar daha satüre kanla beslenirken daha az satüre kan, batın ve alt

ekstremiteye gider; bunun da çoğu oksijenlenmek için tekrar plasentaya geri döner.

Aorta ve pulmoner arter fetal hayatta aynı basınca maruz kaldığından, aynı

histolojik yapıya sahiptir. Doğumdan sonra pulmoner vasküler direnç ve pulmoner

basınç düştüğünden, ilk yıl içinde pulmoner arter duvarı da giderek incelir.

Doğumda her ventrikülün belli bir damar yatağına döküldüğü bir seri dolaşım

olur. Doğumla beraber plasentanın ayrılması ve akciğerlerin ventile edilmesi bu seri

dolaşımın hızla yerleşmesini sağlar. Erişkin dolaşımının sağlanması için fötal kanalların

kapanması gerekir. Kompleks nörokimyasal ve hormonal etkenler, bu şantların

kapanmasını etkiler. Asidoz, sepsis, hipotermi, hipoksi ve hiperkarbi bu şantların

yeniden açılmasına ve fötal dolaşımın devam etmesine neden olabilir. KKH nedeniyle

ileri derecede hasta olan yenidoğanların çoğunda bu tetikleyici faktörlerin bir veya

birden fazlası vardır. Bazı durumlarda fötal dolaşım kanallarının açık kalması yararlı,

hatta yaşam için şart olabilir.

Yenidoğanda duktusunda fonksiyonel kapanma duktus duvarının düz kasının

kasılması ile, genellikle hayatın ilk günlerinde oluşur. Normal miyadındaki yenidoğanda

duktusun kalıcı anatomik kapanması ise genellikle yaşamın 2-3. haftalarındadır.

İntrauterin dönemde, sağ atriyum basıncı sol atriyum basıncına göre daha yüksek

olduğu için, VCİ kan akımı foramen ovaleyi açık tutacak şekildedir. Plasentanın

çıkarılması, sağ kalbe venöz dönüşü belirgin olarak azaltarak sağ atriyum basıncını

düşürür. Ayrıca, ventilasyon pulmoner arter ve venöz kan akımlarında belirgin artışa yol

açarak sol atriyum basıncını arttırır. Sonuç olarak, foramen ovalenin flep benzeri

kapağında fonksiyonel kapanma olur. Embriyonel foramen ovalenin fonksiyonel

kapanması ilk 24 saatte, yapısal kapanması ise 4 ile 6 haftada gerçekleşir. Foramen

ovale normal erişkinlerde % 20, 5 yaşından küçük çocuklarda ise % 50 oranında açık

kalabilir.13 Umblikal kan akımının azalması sonucunda duktus venozus yaşamın 1.

haftasında fonksiyonel, 3. ayında ise anatomik olarak kapanır ve yerinde ligamentum

venozum kalır.

Doğumda alveoler ventilasyonun başlaması ile küçük pulmoner damarların

mekanik kompresyonu azalır ve PaO2 artar. Sonuç pulmoner vasküler dirençte dramatik

7

düşmedir. Fötal ve yenidoğan akciğerlerinin küçük arterlerinin morfolojik

incelenmesinde mediadaki düz kas tabakasının kalın olduğu görülmüştür. Takip eden

haftalar ve aylar içinde pulmoner damarlarda yeniden yapılanma oluşur. En belirgin

değişiklik mediadaki düz kas tabakasının incelmesidir. Bu olay, yaşamın 6. ayına kadar

pulmoner vasküler rezistansın normal erişkin düzeylerine yaklaşacak şekilde azalmasını

sağlar. Pulmoner matürasyon, konjenital kalp hastalıkları gibi patolojik durumlarda

belirgin olarak değişir. Yenidoğan kalbi afterload uyumsuzluğuna daha hassastır. Bu

nedenle çıkım yolu direncinin artması durumunda atım hacmini güçlükle devam

ettirebilir. Aynı zamanda preload rezervi de sınırlıdır. Kontraktilite kapasitesi

azalmıştır. Yenidoğan ventrikül kompliyansı düşüktür ve kalsiyum transport sistemi

immatürdür. Doğumda sempatik innervasyon tam olarak gelişmemiştir. Bunun sonucu

olarak, miyokarddan lokal nörepinefrin salınımı kontraktiliteyi, sistemik dolaşımdaki

artmış katekolamin düzeylerinden daha az arttırır. Ancak parasempatik sistem doğumda

tamamen fonksiyoneldir. Yenidoğan miyokardı erişkin kalbine göre anaerobik

metabolizmaya daha fazla bağımlıdır. Bu mekanizma, yenidoğan miyokardını

hipoksinin etkilerine daha dayanıklı yapar.

Konjenital kalpteki yapısal anomalileri fizyolojik özellikleri açısından şant

lezyonları, obstruktif lezyonlar ve regürjitan lezyonlar olmak üzere 3 ana grupta

sınıflandırmak mümkündür. Bu gruplardan herbiri en azından üç patofizyolojik

durumdan birini taşır (ventrikül volüm yükü, ventrikül basınç yükü veya hipoksemi).14

Konjenital kalp hastalıklarını cerrahi ile ilgili olarak pratikte 5 ana grupta

incelemek mümkündür (Tablo 3).

Tablo 3. Konjenital kalp hastalıklarının cerrahisi ile ilgili olarak pratikte

1 Obstrüktif lezyonlar (Basınç Artışı) PS-MS-AS-AK-IAA 2 Sol-Sağ şantlar (Asiyanotik grup) (Volüm

Artışı) PDA-ASD-VSD-AVKD

3 Sağ-Sol şantlar (Siyanotik grup) (Volüm Artışı)

TOF-PA ile VSD-Triküspit Atrezisi-Ebstein Anomalisi

4 Komplex malformasyonlar (Basınç + Volüm Artışı)

ÇÇSV-Tek Ventrikül-TGA-TAPVD-Trunkus Arteriozus-Hipoplastik sol kalp

5 Diğer nadir lezyonlar MS: mitral stenoz, AS: aort stenozu, AK: aort koaktasyonu, IAA: interrupted aortik ark, AVKD: atrio-ventriküler kanal defekti, PA:

pulmoner atrezi, ÇÇSV: çift çıkımlı sağ ventrikül

8

2.1.2.1. Şant Lezyonları

Şant; kalbin odacıkları arasındaki intrakardiyak veya aort ve pulmoner arter

arasındaki ekstrakardiyak bağlantı ile kanın bir dolaşım sisteminden diğerine geçişidir.

- Basit şantlar: Şantlaşma, bir dolaşım sistemine gelen venöz kanın arteriyel çıkış

yoluyla aynı dolaşım sistemine tekrar gelmesidir.15 Şant yoluyla oluşan kan akımının

yönünü şantın iki tarafındaki rezistansın miktarı ile şant açıklığının çapı belirler.

Pulmoner vasküler rezistans, sistemik vasküler rezistanstan düşük olduğunda soldan

sağa şantlar görülür. Kan doğrudan akciğerlere akarak pulmoner kan akımında artışa yol

açar. Sonuçta, pulmoner sirkülasyonda konjesyon, sol ventrikül volüm ve iş yükünde

artış, pulmoner vasküler rezistansta progresif artış gerçekleşir. Pulmoner vasküler

rezistans, sistemik vasküler rezistanstan yüksek olduğunda pulmoner kan akımı azalır.

Sonuçta, pulmoner kan akımındaki azalma sistemik hipoksemi ve siyanoza yol açar.

Sağ ventrikül ejeksiyonuna karşı rezistansın yüksek olması, ventrikülde basınç yükünün

oluşmasına, uzun dönemde ise ventrikül disfonksiyonu ve yetersizliğine neden olur.

- Kompleks şantlar: Bu gruba giren lezyonlar, siyanotik konjenital kalp

hastalıklarının en büyük grubunu oluştururlar. Bu defektlerde pulmoner ve sistemik

dolaşımlar arasındaki karışım, iki dolaşımdaki oksijen saturasyonunun birbirine yakın

olmasına neden olacak kadar büyüktür. Pulmoner/sistemik akım oranları (Qp/Qs) şantın

büyüklüğüne değil, doğrudan vasküler rezistanslar ile akıma karşı obstrüksiyonun

miktarına bağlıdır.

2.1.2.2. Obstrüktif Lezyonlar

Sağ veya sol ventrikülün çıkım yolunda darlık oluşturan kardiyak anomalilerdir.

Örnek olarak; aort stenozu, pulmoner stenoz, aort koarktasyonu, interruption ve

hipoplastik sol kalp sendromu sayılabilir. Bunların en önemli fizyolojik sonucu,

obstrüksiyon proksimalindeki ventriküllerin basınç yüküne maruz kalmasıdır.

Kalbin sol tarafındaki ciddi obstrüksiyonlarda, sistemik perfüzyon, sağ

ventrikülden PDA yoluyla olan desatüre kan akımına bağlıdır. Bu hastalarda ciddi sol

kalp yetersizliği, hipotansiyon, sistemik hipoksemi, koroner perfüzyonda azalma

görülür.

9

Kalbin sağ taraflı lezyonlarda ise pulmoner kan akımı aortadan PDA yoluyla

geçen kanla olur. Bu hastalarda ise, pulmoner kan akımında azalma, sağ ventrikül

disfonksiyonu ve sistemik hipoksemi olur.

2.1.2.3. Regürjitan Lezyonlar

Primer konjenital defekt olarak regürjitan lezyonların tek örneği triküspid kapağın

Ebstein anomalisidir. Regürjitan lezonların fizyolojik sonuçları, dolaşımda volüm

yüklenmesine neden olarak ventrikül dilatasyonu ve yetersizliğine neden olmalarıdır.

2.2. Kardiyopulmoner Bypass (Ekstrakorporeal Dolaşım)

Kalbin, pompa işlevinin ve kan-gaz arasındaki değişimin vücut dışında geçici bir

süre ile kalp-akciğer makinesi denilen bir sistemle gerçekleştirilmesi olayına “KPB” ya

da “Ekstrakorporeal Dolaşım” denir. Açık kalp cerrahisi pompa ve oksijenlenmiş kanın,

fizyolojik ihtiyaçları uygun karşılayabilecek şekilde düzenlenmesini gerektirir. İlk suni

kalp-akciğer makinesi 1885’ de Frey ve Gruber tarafından yapılmıştır. John ve Gibbon

“kalp-akciğer makinesinin” (Extracorporeal dolaşım) ilk başarılı kullanımını 1953

yılında gerçekleştirmişlerdir.2

Kardiyopulmoner bypass’ta kullanılan kalp akciğer makinesinin hastaya

bağlanması; Kan, yerçekimi etkisiyle kalp-akciğer makinesine drene olur. Burada yapay

bir akciğer boyunca hareket eder (bubble veya membran oksijenatör) ve genellikle bir

roller ya da sentrifugal pompa vasıtasıyla assendan aortaya yerleştirilmiş bir kanül

yoluyla arteryel sisteme pompalanarak geri döner (Şekil 3).

10

Şekil 3. Kardiyopulmoner bypasta kullanılan kalp akciğer makinesinin hastaya bağlanması

2.2.1. Kalp Akciğer Makinesinin Temel Elamanları

2.2.1.1.Venöz Kanüller

Venöz kanüller extrakorporal dolaşıma veya pompa oksijenatör sistemine

hastadan yer çekimine bağlı kanın drenajını sağlarlar. Tek kanül veya “two stage” kanül

kullanıldığında kanül, sağ atrium apendajına doğru olacak şekilde sağ atriuma

yerleştirilir. Çift kanül kullanıldığında kanüller, sağ atriuma purse string dikişler

konularak süperior ve inferior vena cava‘ya konulur. Koroner sinüse drene olan Sol

superior vena cava’nın bulunduğu durumlarda üçüncü venöz kanül sağ atriumdan

koroner sinüs yolu ile drenajı sağlar (Tablo 4).

11

Tablo 4. Pompa debisi ve hasta vücut yüzey alanına (BSA) göre arterial ve venöz kanül çapları

BSA (m2)

DEBİ (2,4

lt/dk/m2)

AORTA mm

FEM AR (fr)

FEM VEN (fr)

SVC (fr)

İVC (fr)

TEK VENÖZ (fr)

0,25-0,30 600-720 3,0 6 12 12 16 18 0,31-0,38 744-912 3,0 6-8 12 12 16 18 0,39-0,46 936-1104 3,0 8 12-14 16 16 18 0,47-0,52 1128-1248 3,8 8-10 14 16 18 20 0,53-0,58 1272-1392 3,8 10 14 18 18 20 0,59-0,67 1416-1608 3,8 10-12 16 18 20 22 0,68-0,71 1632-1704 4,5 12 16 20 20 24 0,72-0,75 1728-1800 4,5 12-14 18 20 22 24 0,76-0,84 1824-2016 4,5 14 18 22 22 24 0,85-0,92 2040-2208 4,5 14 20 22 24 24 0,93-0,96 2232-2304 5,2 14 20 22 24 28 0,97-1,19 2328-2856 5,2 16 22 24 24 28 1,29-1,30 2880-3120 5,2 16 24 24 24 32 1,31-1,34 3144-3216 6,5 16-20 28 24 24 32 1,35-1,55 3240-3720 6,5 16-20 28 24 28 40/32 1,56-1,67 3744-4008 6,5 20 28 28 28 40/32 1,68-1,70 4032-4080 6,5 20 30 28 32 40/32 1,71-1,96 4104-4704 8 22 30 30 32 50/36 1,97-2,15 4728-5160 8 24 30 30 32 50/36

Vücut yüzey alanı (BSA); BSA = (boy . kilo) / 3600’ün kare kökünü alınarak hesaplanır.

2.2.1.2 Oksijenatörler

Akciğerlerin görevini yapan cihazdır. Buradaki amaç; kanı geniş bir yüzeyde

tutarak daha fazla hava ile temasını sağlayıp iyi oksijenlenmesini gerçekleştirmektir.

Oksijenatörler, atmosfere açık olduğundan tüm gaz değişimi atmosferik basınçta oluşur.

Pediyatrik kalp cerrahisinde rutin kullanılan hollow-fiber veya flat-sheet türü

mikroporöz membran oksijenatörlerdir.16 Non-poröz silikon membran oksijenatörler ise

uzun süreli ektrakorporeal membran oksijenasyon desteği (ECMO) için tercih edilir.

Günümüzde buble oksijenatörler ve membran oksijenatörler olmak üzere iki tip

oksijenatör kullanılmaktadır (Tablo 5).

Bubble Oksijenatörler

Bubble (kabarcık) oksijenatörlerde oluşturulan küçük hava kabarcıkları, kan

içindeki küçük hollerden geçer. Oksijen direkt sistemik venöz kanla difüzyon sahasında

karşılaşır. Kabarcıklar ne kadar küçük, kanla temas yüzeyi ne kadar büyük olursa kan /

gaz arasındaki dengelenme o kadar fazla olur. Kandaki bu kabarcıklar daha sonra

köpüklenmeyi önleyen bir ajan (yüklü bir silikon polimer) tarafından temizlenir. Gaz

değişimi her bir bubble etrafında oluşan ince film tabakasında olur. Karbondioksit

12

bubble içine diffüze olur O2 ise kana geçer. Kan elementlerini tahrip etmesi ve hava

embolisi oluşturabilmesi yönünden dezavantajları da bulunmaktadır (Şekil 4).

Kardiotomi rezervuarı

Venöz filtre

Venöz kan girişi

Seviye göstergesi

Venöz çıkış

Oksijenatör

sistemi

Rezervuar

Isı değiştirici

Şekil 4. Bubble oksijenatör

Membran Oksijenatör

Membran oksijenatörlerde mikroporlu polipropilen bir membran kanı ve gazı

birbirinden ayırır. Silikon kauçuk ya da mikroporlu polipropilen (0,3- 0,8 µm porlar)

içeren ince bir membran olarak serpiştirilmiş halde akciğerleri taklit ederler.

Günümüzde membran oksijenatörler bubble oksijenatörlerin yerini çoktan almıştır.

Oksijenatörlerin en popüler dizaynı bir hard-shell jacket içinde giriş ve çıkış

manifoldlarına birleştirilmiş (120 - 200 µm) çapında hollow fiber demetlerini kullanır.

Arteryel kısmi karbondioksit basıncı (PCO2) hava-oksijen karıştırıcısının gaz akımı

(flow) ile kontrol edilirken, arteryel kısmi oksijen basıncı (paO2) inspire oksijen

fraksiyonu (FiO2) ile kontrol edilir (Şekil 5).

13

Şekil 5. Hollow fiber membran oksijenatör ve ısı değiştirici ünitesi

Tablo 5. Hasta ağırlığına göre seçilecek oksijenatör ve tübing setleri

Tubing set Hasta ağırlığı (kg)  Oksijenatör  Arteryel (inç)  Venöz (inç) < 4 Capiox Baby Rx 3/16 ¼

4,1 – 9 Capiox Baby Rx ¼ ¼

9,1 – 20 Capiox SX 10 Minimax plus

1/4 (> 16 kg: 3/8) 3/8

20,1 – 40 Capiox SX 10 Dideco 705 3/8 3/8

> 40 Affinity Evocompactflo 3/8 ½

2.2.1.3. Isı Değiştiriciler (Heat Exchanger)

Isı değiştiriciler CPB’ta hasta kanının aktif olarak ısıtılması ve soğutulması

yoluyla sistemik hipotermi elde etmek için kullanılan cihazlardır (Şekil 6).

Şekil 6. Isı değiştiricisi (Stockert II)

14

2.2.1.4. Pompa

Ameliyat sırasında kalbin görevini üstlenen pompalar, vena cavalardan gelen ve

venöz rezervuarda toplanan kanı belli bir basınçta ve akım hızında oksijenatöre,

sonrasında arterial sisteme göndererek oksijenlenmiş kanın hastaya geri dönüşünü

sağlar. Ayrıca ameliyat sahasındaki kanların tekrar aspire edilerek dolaşıma tekrar

verilmesi, sol ventrikülün dekomprese edilmesi, kardiyoplejinin gönderilmesi ve kroner

arterlerin perfüze edilmesini sağlar.

Pompalar non pulsatil (devamlı akımlı) ve pulsatil (kesintili akımlı) akımlı

olabilmektedir. KPB makinalarında pulsatil olmayan akım sağlayan pompalar

kullanılmaktadır. Bu pompalar;

Roller Pompalar

Çift başlıdır, döner başlıkları vardır. Geniş kalın bir tüpün, ana pompa odacığında

sıkıştırılması ile kanın ileri doğru atılması sağlanır. Böylece kesintisiz nonpulsatil akımı

sağlar. Pompanın debisi rollerlerin rotasyon hızı ve içine yerleştirilen tüp setin çapı ile

doğru orantılıdır (Şekil 7).

Şekil 7. Roller pompa (Stockert SIII)

15

Sentrifugal Pompa

Hızla dönen konsantrik koni ya da bıçaklar yardımıyla çalışan kinetik bir

pompadır. Bu çark kanı yüksek hızla çevirir. Yapay girdap prensibi ile çalışır. Koni

Elektromanyetik alanda döner. Bunun dönmesi ile oluşan merkezkaç kuvveti kanı

sirküler olarak dönmeye zorlar ve ileri doğru iter (Şekil 8). Devamlı olarak non pulsatil

akım sağlarlar. Sentrifugal Pompanın Roller Pompaya göre iki üstünlüğü;

1. Geçici obstrüksiyon olsa bile yüksek geri basınç oluşmaz.

2. Tüp kompresyonu olsa bile geniş gaz embolileri oluşmaz.

3. Sol kalp bypassı, geçici ekstrakorporeal yardımcı cihaz ve pompa ile venöz

dönüşün artırılması gereken durumlarda daha üstündür.

Şekil 8. Sentrifugal pompa (Medtronic - Biomedicus 540)

2.2.1.5 Filtreler

Hava ve partiküllü (kemik, doku, yağ parçacıkları) mikroembolileri, kan

elemanlarına zarar vermeden (ve akıma yüksek direnç yaratmadan) yakalamak için

kullanılmaktadır. Arterial hatta bağlanır.

2.2.1.6. Arteriyel Kanül

Arteriyel kanül genellikle asendan aortaya, sağ brakiosefalik trunkusun hemen

proksimaline yerleştirilir. Pediatrik arteryel kanülasyonda internal eksternal çap oranı

yüksek olan kanül yeğlenmelidir. 15 kg altında 1/4, 15-30 kg’da 3/8 inc kullanılması

uygundur (Tablo 5, 6).

16

Kalp- akci makinesiyle masa arasında bağlantıyı kuran hatlardır (Tablo 5, 6).

2.2.1.7 Tubing Set ğer

venöz hat: iç çapının büyüklüğü 1/2 olan venöz hat; venöz rezervuar ve venöz

kanülleri bağlamaktadır.

Arterial pompa hattı: iç çapı 3/8 olan bu hat venöz rezervuar çıkışından pompa

başlığı vasıtasıyla oksijenatörün venöz girişine gelmektedir.

Arterial çıkış hattı; iç çapı 3/8 olan bu hat oksijenatörün arterial çıkışından y

konnektöre oradan da arterial filtreye gelir.

Quick prime hattı; iç çapı 3/8 veya 1/4 olan bu hat venöz rezervuara bağlanarak

prime işlemi için ya da bypass sırasında devrelere hızlı bir şekilde volüm eklemek için

kullanılır.

Gaz hattı; iç çapı 1/4 olan bu hat gaz sistemi ile oksijenatör arasında bağlantı

kurulmasını sağlar.

Vent hattı; iç çapı 1/4 olan bu hat sayesinde kalbin içerisindeki kanın ve hava

kabarcıklarının ortamdan uzaklaştırılması sağlanır.

Tablo 6. Arteriyel ve venöz hat büyüklüğü

Ağırlık Arteriyel (inç) Venöz (inç) 0-3 kg 1/8-3/16 3/16 4-7 kg 3/16 3/16

8-12 kg 3/16 ¼ 13-17 kg ¼ ¼ 17-35 kg ¼ 3/8 35-40 kg 3/8 3/8

>40 3/8 ½

2.2.2. Ekstrakorporal Dolaşıma Bağlı Komplikasyonlar

Kan ve kan ürünlerinin yabancı bir yüzeyle teması, iskemi-reperfüzyon hasarı

sisteme giren hava ve partiküler KPB’ ın istenmeyen etkilerinin oluşmasının temel

nedenleridir.

2.2.2.1.Hematolojik Etkileri

Kanülasyon yapılmadan önce pıhtılaşmayı önlemek amaçlı heparin yapılır.

ACT’nin fazla olmasında intraoperatif organ içi kanamalar, yetersiz nötralizasyonunda

(protamin sülfat) ise postoperatif kanamalar görülebilir. Kanamaların büyük bölümü

17

yetersiz cerrahi hemostaza bağlı olmasına rağmen operasyon sonucu görülen pıhtılaşma

bozukluğuna bağlıda olabilir. KPB sırasında hemodilüsyon nedeniyle trombosit miktarı

yaklaşık % 50 oranında da azalır. Aynı zamanda yabancı yüzeyle temas ve hipotermi

nedeniyle trombositlerde fonksiyon bozukluğu görülür. KPB ‘a girildiğinde kan ve kan

ürünlerinin endotel ile kaplı olmayan yabancı bir yüzeyle temas etmesi nedeniyle

trombositlerin yanısıra kanın diğer şekilli elemanlarının ve kan proteinlerinin hasarı

kaçınılmazdır. Oksijenatör, filtreler, roller pompa ve aspirasyon da kanın hasarına

katkıda bulunur. Eritrosit membranında parçalanma sonucu oluşan hemoliz nedeniyle

hemoglobin açığa çıkar ve hücre içi potasyum miktarı artar.

2.2.2.2.İnflamatuar Etkileri

KPB’ın neden olduğu olumsuz tablonun, immünolojik gelişmelerini henüz

tamamlamamış olan pediyatrik gruptaki hastalarda kalıcı morbidite ve mortalite riski

yaratabileceği bilinmektedir. “Postperfüzyon sendromu,” “kapillary leak syndrome”,

pump poisoning”, veya “sistemik inflamatory response syndrome-SIRS” olarak da

adlandırılan bu tablonun temel nedeni KPB ta yer alan parçaların, yabancı

(nonendotelize) yüzeylerinin vücütta yarattığı yaygın enflamatuar reaksiyondur.1

KPB sırasında kanın yabancı yüzeyle teması, protamin sonrası protamin-heparin

kompleksinin oluşumu ve iskemik miyokardın reperfüzyonu sonrası kompleman sistemi

aktive olur. KPB’ın başlattığı inflamatuvar yanıt sonucu hücre nekrozu ve kapiller

geçirgenlikte artış meydana gelir. Bu durumun klinik yansıması intersitisyel sıvı artışı

nedeniyle ödem ve kalp, akciğer, böbrek, karaciğer, beyin, pankreas gibi organlarda

fonksiyon bozukluğudur. Aktive olan kompleman sistemi C3a trombositleri aktive

ederek agregasyona, mast hücrelerinden ve bazofillerden histamin deşarjına neden

olarak vasküler permeabilitenin artmasına, lökositlerin aktive olup lizozomal enzimler

ve serbest O2 radikalleri salgılanmasına neden olur. Koagulasyon ve fibrinolitik

sistemlerin aktivasyonu trombus oluşumu ve kanamalara neden olabilir. Nötrofiller

kapillerleri obstrukte edip iskemik dokuların reperfüzyonuna engel olabilir (Şekil 9).17

18

Şekil 9. KPB’a inflamatuar yanıt

2.2.2.3. Kalp Üzerine Etkileri

Yapılan cerrahi işlemler, kross klemp sırasında oluşan miyokard iskemisi,

reperfüzyon hasarı, inflamatuvar ve pıhtılaşma sisteminin aktivasyonu KPB sonrası

kardiyak fonksiyonlarda bozulmanın nedenleri arasında sayılabilir. Hücre ölümü

olmadan miyokard depresyonu ve sersemleşmiş miyokard olarak tanımlanan

“Stunning” KBP sonrası ortaya çıkan DKDS’nun önemli nedenlerinden biridir.

Kardiyoplejik arrest sırasında anaerobik miyokard metabolizması devreye girmekte ve

glikolisiz ile asidozla sonuçlanan laktat üretimi oluşur. KBP sırasında oluşan

inflamatuvar yanıt ve nötrofil aktivasyonu miyokard ödemini artırır. Bu artışın önemli

sebepleri plazma kolloid ozmotik basınçtaki azalma, yüksek koroner perfüzon basıncı,

ventriküllerin distansiyonu ve ventriküler fibrilasyondur. X-klemp süresince kaçınılmaz

olarak miyokardiyal stunning meydana gelir.18

2.2.2.4. Akciğerlere Etkileri

KPB sırasında prime solüsyonu nedeniyle hemodilüsyon oluşmakta ve plazma

onkotik basıncı düşmektedir. Bu durum akciğerde interstiyel aralıkta sıvı birikimine

neden olur. Pompaya albumin eklenerek onkotik basınç düşüşü azaltılabilir. Pompa

sırasında sol kalbin iyi vent edilmemesi durumunda pulmoner venöz basınç artarak

akciğer ödemine neden olur. Postoperatif akciğerlerde atelektazi sık karşılaşılan

19

durumlardan biridir. KPB sırasında akciğerler genellikle söndürülmekte ya da sabit veya

aralıklı şişirilmektedir. Bu durum atelektazi gelişimine katkıda bulunmaktadır. KPB tip

2 alveol hücrelerinin sayısını ve surfaktan yapımını azaltmaktadır. Azalan surfaktan

postoperatif atelektazi gelişiminde rol oynar.

2.2.2.5. Böbreklere Etkileri

Açık kalp cerrahisi sonrasında karşılaşılan en ciddi komplikasyonlardan biri akut

böbrek yetmezliğidir. Yaş, preoperatif böbrek hastalığı, diyabet, hipertansiyon ve sol

ventrikül ejeksiyon fraksiyon düşüklüğü KPB sonrası böbrek fonksiyonlarında bozulma

eğilimini artırmaktadır. KPB sonrası gelişen böbrek yetmezliğinde birçok etkenin rolü

vardır. KPB sırasında düşük perfüzyon basıncı ve pulstatil olmayan akım böbrek kan

akımını azaltarak renin salınımını ve anjiyotensin II yapımını arttırır. KPB sırasında

meydana gelen periferik vasküler rezistans artışı nedeniyle böbrek kan akımı % 30

azalmaktadır. KPB sırasında hemodilüsyon, yüksek perfüzyon basıncı, pulstatil akım,

renal dozda dopamin infüzyonu lasix ve mannitol uygulanması böbrek fonksiyonlarını

korur.

2.2.2.6. Santral Sinir Sistemine Etkileri

KPB sonrasında görülen nörolojik komplikasyonlar önemli morbidite ve mortalite

nedenlerinden biridir. Nörolojik hasar mortalite oranını artırdığı gibi hastanın yaşam

kalitesinin bozulmasına, hastanede kalış süresinin uzamasına neden olur. Serebral kan

akımındaki değişiklikler, serebral reperfüzyon hasarı, embolik olaylar ve inflamatuvar

yanıt KPB sonrası görülen nörolojik komplikasyonların bilinen en yaygın nedenleridir.

Kalıcı nörolojik hasarın en önemli nedeni hava ve partikül embolileridir. Hava embolisi

kanda hızlı erimeyen azot nedeniyle oluşur. KPB’ın arter hattına hava girmesi veya

açılan kalp boşluklarında havanın yetersiz çıkarılması nedeniyle serebral hava embolisi

oluşur. KPB sırasında koagülasyon bozukluklarına bağlı olarak serebral kanamalar

nedeni ile nörolojik hasar oluşabilir. Hipotermi sonucu hızlı ısınma nörolojik hasarın

diğer bir nedenidir. Hipotermik KPB sırasında kan asit-baz dengesi nörolojik sistemi

etkiler. Hipotermide CO2’in solubilitesi artar ve pCO2 azalır. pH-stat yöntemine

hipotermi sırasında pH artışına ve pCO2’in düşüşüne izin verilir. Yetişkinlerde alfa-stat

20

uygulamalarının beynin otoregülasyonunu daha iyi koruduğu gözlenmiştir. Bununla

beraber pediatriklerde ise pH-stat yönteminin iyi sonuç verdiği gözlenmiştir.

Her zaman kalıcı etkiler bırakmasada neokortex, hipokampus ve sitriatumda

iskemik hasara bağlı olarak özellikle derin hipotermi ve sirkulatuar arrrest uygulanan

hastalarda % 25’lere varan oranlarda nöbetler, felçler, motor mental-kognitif

bozukluklar, korea–atetoz görülebilir. Glutamat’ın, N-metil-D-aspartat reseptörüne

(NMDAR) bağlanması nörolojik hasara neden olur. İskemiye bağlı olarak hücre içinde

proteaz, fosfolipaz, deoksiribonükleaz aktive olarak serbest radikaller ortaya çıkar,

intrasellüler kalsiyum birikir ve hücre hasarı oluşur. İskemide fare hipokampusunde

extrasellüler glutamatın arttığı ve sirkulatuar arrest sonrasında en yüksek NMDAR

konsantrasyonu olan bölgelerde hasar ihtimalinin en yüksek olduğu bulunmuştur.

Mikroembolilerin de morbiditeye katkıda bulunduğu düşünülmektedir.19

2.2.2.7. Gastrointestinal Sisteme Etkileri

Kanama sıklıkla 1.-5. haftalar arasında olur ve genellikle üst GİS‘ te

gastroduodenum bölgesindedir. KPB sonrası görülen sık komplikasyonlar GİS kanması,

pakreatit, ülser perforasyonu, mezenterik iskemi, ileus, kolesistit, divertikülit ve

karaciğer yetmezliğidir. KPB sonrası karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme sıklığı

% 25-35’tir. Postoperatif dönemde bu bozulmanın tam nedeni karaciğer

hipoperfüzyonu, hemoliz, sistemik inflamatuvar yanıta bağlı oluşabilir. Özellikle kalp

yetmezliği, şişmanlık, operasyondan önce heparin kullanımı, masif kan tranfüzyonu ve

böbrek yetmezliği KPB sonrası hiperbilirubinemi sıklığını arttırır. Karaciğerde

sentezlenen pıhtılaşma faktörlerinin (fibrinojen, protrombin, Faktör V, VII, IX ve X)

azalması sonucu kanama görülebilir. Postoperatif dönemde komplikasyonları azaltmak

için hastaya bol hidratasyon sağlanmalı ve karaciğere toksik ilaç verilmemelidir.

2.2.2.8. Endokrin Sisteme Etkileri

Tiroid, paratiroid, hipofiz, adrenal bezler ve pankreas KPB ‘tan etkilenmektedir.

KPB sırasında heparin, hemodilüsyon, kanın yabancı yüzeyle teması, nonpulsatil akım,

hipotermi ve akciğerlerin söndürülmesi normal nörohormonal cevabı değiştirmektedir.

Antidiüretik hormon (ADH) veya vazopressin özellikle KPB’ın başlangıç aşamasında

salgılanması artar. Antidiüretik etkisi nedeniyle böbrekten su atılımını azaltır. KPB

21

sırasında yetersiz insülin salınımı, hipotermi nedeniyle glikozun kullanımının azalması,

efinefrin ve kortizol gibi hormonların artması sonucu kan glikoz düzeyi artar. Hipotermi

sırasında insülin cevabı azalırken ısınma sırasında artmaya başlar. Açık kalp

cerrahisinde hiperglisemi diyabetik olan ve olmayan hastalarda morbidite ve mortaliteyi

arttıran risk faktörlerinden biridir. Hipergliseminin kalp ve beyin üzerine olumsuz

etkileri vardır ve KPB sonrası bu organlara ait komplikasyonları arttırır. Kan iyonize

kalsiyum konsantrasyonu paratiroid hormon tarafından düzenlenmektedir, düzeyi

KPB’ın başlarında hemodilüsyon ile azalmakta, sonra konpansatuvar olarak

artmaktadır. KPB sırasında kan kalsiyum ve magnezyum düzeyi azalır. Protaminin

hipokalsemik etkisi vardır.

2.3. KPB sırasında Kognitif Fonksiyonu Etkileyen Faktörler

Standardize edilmiş ekipman veya kriterlerin olmaması nedeniyle ekstrakorporeal

dolaşım sırasında santral sinir sistemi (SSS) monitorizasyonu oldukça zordur. KPB ve

cerrahi teknikler ile anestezik yaklaşımdaki büyük iyileşmelere ve ilerlemelere rağmen

SSS’ne ait komplikasyonlar, yaygın bir problem olarak varlığını sürdürmektedir.

Günümüzde KPB sonrası, mortalite ve morbidite genel olarak azalırken nörolojik

komplikasyonlara bağlı mortalite ve morbidite göreceli olarak artış göstermekte ve

nöropsikiyatrik komplikasyonların insidansı % 80’lere ulaşmaktadır. Nöropsikolojik

disfonksiyonların etyolojisi tam olarak saptanamamıştır ve multifaktöryel olduğu kabul

edilmektedir. Bu nöropsikolojik bozuklukların büyük bir kısmını kognitif

fonksiyonlardaki bozulmalar oluşturmaktadır ve bunların yaklaşık % 35’i bir yıldan

fazla sürmektedir.20

2.3.1. Preoperatif Faktörler

2.3.1.1. Cerrahi Öncesi Nörodavranışsal Anormalliklerin İnsidansı

Preoperatif nörodavranışsal değerlendirmeler ve konjenital kalp defekti olan yeni

doğanlarda nörolojik muayene grupların yarısından daha fazlasında anormallikler

olduğunu açığa çıkarmıştır. Bu anormallikler; hipotoni, hipertoni, sinirlilik, motor

asimetri, emme yokluğu ve yetersiz ayarlanmış davranışsal durum organizasyon

profilleri içerir (durumlar arasında düzgün ve organize geçişler yapılır. Örneğin

22

ağlamaya, uyarıya, uyanıklığa, uykuya). Beslenme güçlükleri daha yaygın olmakla

birlikte, mikro veya makrosefali ve nöbetler vardır. Bu çocuklarda beyin hasarı

oluşumunda, ameliyat öncesi nörodavranışsal anormalliklerin sıklığı daha çok dikkat

gerektirir. Ancak, ameliyat öncesi nöropsikolojik işlevlerin değerlendirmesi çok zordur.

Kritik konjenital kalp defektlerinin bazı formları, doğumdan sonra saatler hatta haftalar

içinde onarılmış olmalıdır ve tam zamanında doğmuş sağlıklı yenidoğanda bile

fonksiyonel test tamamlanmış olmalı. 12

2.3.1.2. Genetik

Çocukların genetik tarama raporunu içeren birkaç çalışma, konjenital kalp

hastalıklarının % 5-8 kadarının kromozomal anormallikler sonucu olduğunu, genetik

mutasyonlardan en sık Down sendromu ve 22q11.2 delesyonlarının görüldüğünü

göstermektedir. Yaklaşık olarak tüm konjenital kardiak malformasyonların % 15-20’de

22q11.2 delesonu mevcuttur; bu genetik sendrom kardiyolojide kalp defektlerinin en sık

etyolojik nedenlerindendir.21 çünkü bu genetik sendromlar zeka ve nöropsikolojik

defisitleri içerdiği gibi etiyoloji araştırılmasında da önemlidir. Risk faktörü olarak

Apolipoprotein E polimrfizmine sahip kişilerde santral sinir sistemi hasarı sonrası daha

kötü nörolojik sonuçlar olduğu gösterilmiştir. Konjenital kalp defekti nedeniyle opere

edilen yaşı 6 aydan daha küçük çocuklarda APOE genotipi belirlenenlerde kardiak

cerrahi sonrası 1 yaşındakilerde daha düşük psikomotor gelişim indeksi olmasında

APOE E2 allelinin önemli bir etkisi olduğunu göstermiştir. Bu bulgu ırk,

sosyoekonomik durum, kardiak defekt ve derin hipotermik kardiak arrest kullanımından

bağımsızdır. Bu APOE genotip-çevre etkileşimi göstermesi konjenital kalp hastalıkları

için cerrahi sonrası gelişimsel sonuçlarının bazı kişilerdeki varyasyonu genetik

polimorfizmle açıklanabilir. Bu çocukların daha geniş nörogelişimsel değerlendirme

APOE genotipinin etkisi uzun dönem sonuçları daha ileriki yaşlarda aydınlatılacaktır.22

2.3.1.3. Prematürite

Konjenital kalp defektli çocuk gruplarında düşük doğum ağırlığı veya

prematüritenin kesin insidansını gösteren çalışma yoktur. Konjenital kalp hastalığı

cerrahisi sonrası nörogelişimsel sonuç üzerindeki çalışmalarda sadece düşük doğum

ağırlığı (<2500 gr) ve düşük gestasyonel yaş (<32 hafta) dışlama kriteri olarak düzensiz

23

bahsedilmiş. Prematürite ve düşük doğum ağırlığı kognitif defisitler ile sıklıkla

ilişkilidir, böylece dışlama kriteri olarak kullanılmalıdır veya olası şaşırtıcı değişken

olarak çalışmaya dahil edilmelidir.23

2.3.1.4. Yapısal Beyin Hasarı

Ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntülemede, siyanotik kalp hastalığı veya

konjestif kalp yetmezliği olan 5-15 çocuk beyin anormallikleri gösterdi. Tüm lezyonlar

(ventrikülomegali ve serebral atrofi) subklinik idi.24 Düşük kalp debisi gibi

hemodinamik bozukluklar zayıf beyin gelişimi, embolik infarktüs, serebrovasküler

tromboz ve abse formasyonu ile ilişkili olabilir.25 2002 yılında, bir MRI çalışmasında

konjenital kalp cerrahisi öncesi ve sonrası değerlendirme yapıldı. Ameliyat öncesi

muayeneler hastaların % 16’da periventriküler lökomalazi ve % 2’de infarktüs mevcut

olduğunu açığa çıkardı. Ameliyat sonrası, yeni lezyonları veya ameliyat öncesi

lezyonların kötüleşmesi deneklerin % 67’de bulundu.26

2.3.1.5. Hastalığın Şiddeti

Diagnostik parametrelerdeki subjektiflikten dolayı çeşitli konjenital kalp

defektlerinin şiddetindeki farklılık hızlarını ortaya koymak zordur. 2001 yılında işaretler

ve belirtilerden doğan tıbbi rejim ve ventrikül fizyolojisi değerlendirilmiş, New York

Üniversitesi pediatrik kalp yetmezliği indeksinin çocuklarda kalp yetmezliği şiddetinin

değerlendirilmesi için güvenilir bir araç olduğu ortaya çıkmıştır.27 İkinci bir ölçüt olarak

New York kalp birliği çocuğun fonksiyonel durumunu sınıflandırır. Başlangıçta,

sınıflandırma sadece yetişkinler için vardı ama 2001 yılında çocuklarda kullanımı için

değişiklik yapıldı.28 1960’lardaki çeşitli çalışmalarda asiyonotik konjenital kalp

defektleri ile karşılaştırıldığında siyanotik konjenital kalp defektleri olan çocuklarda

düşük IQ skorları, kaba motor becerilerde, algısal motor becerilerde ve görsel reaksiyon

süresinde düşük performans gösterdiği bulundu.29,30 Ancak diğer çalışmalar bu bulguları

onaylamadı.31 Genel olarak araştırmacılar hipoplastik sol kalp sendromlu çocukların

diğer konjenital kalp defektli çocuklardan bilişsel sonuçları üzerinde daha kötü

sonuçları olduğunu kabul ederler.32 Ne yazıkki bu ayrımlar hastalığın şiddetini dikkate

alan standart değildir ve tanımlarına bağlı araştırmacı tarafından kullanılan farklı

sınıflandırmalar ortaya çıkabilir, araştırma sonuçlarında genelleme yapmak zor.

24

2.3.1.6. Operasyon Yaşı

Yenidoğanda stabil olmayan kalp durumu genellikle acil tedavi gerektirir. Belirli

kalp defektleri, ancak hipoksik durumu uzatan sonraki hayatında tamir edilir. Siyanotik

kalp defektleri için düzeltici ameliyat yaşı ve IQ skorları arasında önemli bir negatif

korelasyon kanıtlanmıştır.33 Yenidoğanda cerrahinin diğer avantajları büyük bebeklere

göre postoperatif nöbet insidansının daha düşük olmasıdır.34 Çalışmalardaki bu tip

sonuçlar cerrahı mümkün olduğunca erken operasyona sevk eder. Buna karşın başka bir

çalışma TGA ve TOF’lu çocuklarda operasyonu geciktirmenin intellektüel gelişime ters

bir etkisi olmadığını göstermiştir.35

Tartışmalı bir faktör olmasına rağmen bir çok araştırmacı artan yaş ile

postoperatif kognitif veya nörolojik disfonksiyon arasında anlamlı bir korelasyon

olduğunu belirtmektedirler.20 Bir çalışmada, 60 yaşından büyük olgularda

nöropsikiyatrik komplikasyon riskinin 60 yaşından küçük olgulardakinden 4 kat fazla

olduğu bildirilmiştir.36 Ancak altta yatan mekanizma tam olarak bilinmemektedir.

2.3.2. İntraoperatif Faktörler

2.3.2.1. Devamlı Düşük-Akımlı Kardiyopulmoner Bypass’a Karşı Derin

Hipotermik Sirkülatuar Arrest

Derin hipotermide dolaşım durmasıyla birlikte, cerrahın katater ve kandan

arındırılmış bir alanda çalışması mümkün oldu. 1953 yılında, 5 yaşındaki bir çocuğun

ASD’sinin yüzeyel soğutma ile dolaşımım 5 dakika 30 saniye kesilmesiyle başarılı

şekilde kapatıldığı raporlandı.37 Daha sonra, prensipler beyin sıcaklığını 20 derece veya

altına düşürerek sirkulatuar arrest süresinin uzatılması için genişletildi. Hayvan

çalışmalarında 20 derecede 60 dakikalık sirkulatuar arrestin serebral hasara yol açtığına

dair bulgu bulunamamıştır. Hamsterlarda daha sonra yapılan çalışmada güvenli sürenin

30 dakika veya maksimum 45 dakika olduğu raporlandı.38 Sonunda gerçek güvenli

periodun 18 C de 20 dakika veya daha kısa süre olduğu gösterildi.39

Yenidoğanlarda ve infantlarda kompleks KKH’nın cerrahi tedavisinde derin

hipotermik dolaşım arrestinin (DHCA) rutin kullanımı hakkında tartışmalar devam

etmektedir. DHCA’in göreceli olarak “güvenli” olduğu bir zaman aralığı olsa da,

uzamış DHCA uygulamasının nörolojik komplikasyonlarda anlamlı artışlara sebep

25

olduğu gösterilmiştir. Teorik olarak tercih edilebilir bir seçenek olabilen selektif

bölgesel / serebral perfüzyon teknikleriyle beraber kontinü CPB, çoğu merkezde

kompleks yenidoğan cerrahileri sırasında DHCA kullanımının yerine geçmiştir.

2.3.2.2. Derin Soğutma Sırasında pH Yönetimi: pH-Stat Yöntemine Karşı

Alfa

Hipotermi sırasında uygulanacak kan gazı stratejisi önemlidir. Alfa-stat ve pH-stat

olmak üzere iki tür strateji vardır. Alfa-stat’ta pompaya CO2 eklenmez ve ısıya bağlı

olarak düzeltme yapılmaz. Bu yöntemde enzimatik işlevler daha iyi devam eder. pH

stat’ta ise pompaya CO2 eklenerek farklı ısılarda da pH sabit tutulur. Bu stratejide

hidrojen iyonları birikir, CO2 depoları artar ve derin hipotermide mikrosirkülatuar pH

giderek daha asidotik olur. Başlangıç dönemlerinde hücre içi pH’nın da asidotik olduğu

düşünülüyordu, ancak sonraki çalışmalar hücre içi pH’nın sadece hafif değişiklikler

gösterdiğini kanıtladı.40

Erişkinlerde yürütülen çalışmalar alfa-stat stratejide nörolojik ve nörofizyolojik

sonuçların daha iyi olduğunu göstermiştir. Ancak hafif ve orta derecedeki hipotermide

strateji çok büyük önem arzetmezken derin hipotermide önem kazanmaktadır.41

Çocuklarda yapılan çalışmalar erişkinlerdeki kadar net sonuçlar vermemiştir. Alfa-stat

stratejisinin hücre içi elektromekanik nötralliteyi devam ettirerek, normal hücre

işlevlerinin devamı açısından ve myokard korunması ve kontraktilite açısından önemli

olduğunu vurgulayan çalışmalar vardır.42 pH stat döneminde serebral kan akımı

matabolik gereksinmeden daha fazladır. Ama bu stratejiye karşı olanlar serebral kan

akımının yüksek oluşunun mikroemboli ve serebral ödem riskini artırdığını ileri

sürmektedir.43 pH-stat strateji taraftarları ise sirkülatuar arrest yapılmadan önceki

dönemde görülen kan akımı artışının daha iyi ve homojen beyin koruması sağladığını

söylemektedir. Bu stratejide beyin kan akımının daha fazla kısmı talamus, beyin sapı ve

serebellum gibi derin beyin yapılarına yönelir.44

Ama başka çalışmalar beynin metabolik düzelmesinin alfa-stat stratejide daha iyi

olduğunu göstermiştir. Bu nedenle bazı araştırmacılar soğumanın ilk 10 dakikasında

pH-stat daha sonraki dönemde ise alfa-stat uygulamanın daha iyi sonuç verdiğini

belirtmişlerdir. Bu uygulama hayvan çalışmalarında en iyi metabolik düzelmeyi

sağlayan yöntem olarak belirlenmiştir.45 Erişkin ve çocuklar arasında gözlenen farklılık

26

her iki stratejinin özellikle beyin kan akımı üzerindeki etkisine bağlıdır. Erişkinde

serebral olayın en sık nedeni embolidir ve serebral kan akımının alfa-stat stratejide daha

az oluşu beyni koruyucu etki yapmaktadır. Buna karşılık çocuklarda beyin olaylarının

en sık nedeni hipoperfüzyondur ve pH-stat stratejide beyin kan akımının artmış olması

beynin daha homojen soğutulmasına oksijen gereksinmesinin daha iyi azaltılmasına ve

beynin hipoksiyi daha iyi tolere etmesine neden olmaktadır. Özellikle çok gelişmiş

aortopulmoner kollateralleri olanlarda beynin soğutulması zor olduğundan pH-stat

strateji daha iyidir.46

Pediatrik cerrahi hastalarda CPB ve hipotermi yöntemleri kullanılarak yapılan

ameliyatlarda optimal pH tedavisinin ne olduğu kesinlik kazanmamıştır. İkna edici

klinik verilerden çok hayvan deneylerine dayanan verilere göre, açık kalp ameliyatı

yapılan pediatrik hastalarda dolasım arresti veya düşük akımlı CPB için uygulanan derin

hipotermi sırasında pH stat stratejisi kan gazlarını takip etmek için en tercih edilen

yöntem olmuştur. Parsiyel karbondioksit basıncı (PCO2), 20’nin altındaki derecelerde

önemli şekilde düşmesine rağmen daha yüksek ısılarda pH’da çok az değişiklik

olmaktadır. Hafif ya da orta derece hipotermi ile yapılan ve DHCA yerine selektif

perfüzyonun tercih edildiği kompleks prosedürlerde açık kalp ameliyatlarının çoğu için

alfa-stat stratejisi uygun görünmektedir.

2.3.2.3. Hemodilüsyon

Erişkinlerden rölatif olarak daha az kan hacmi olan yenidoğan ve infantlarda CPB

sistemi önemli ölçüde hemodilisyona neden olur. CPB başlangıç sıvı hacmi yenidoğan

kan hacminin yaklaşık 3 katıdır. Glukoz depoları daha azdır ve hipoglisemi riski

yüksektir.

Hipotermik KPB süresince kan içermeyen priming solüsyonuyla sağlanan

hemodilüsyon, hipotermiye sekonder gelişen, kan akışkanlığındaki artışın zararlı

etkilerini azaltır. Hemodilüsyonla mikrosirkülasyon daha iyi sürdürülür. Aşırı

hemodilüsyon ise nöropkognitif fonksiyonların postoperatif olarak bozulmasına neden

olmaktadır. Ayrıca postoperatif nörokognitif bozulma saptanan hastalarda, nörokognitif

olarak bozulma olmayan hastalardan daha düşük Hb değerleri saptanmıştır.47 CPB

sırasında Hb değerlerinin 7-9 g/dl arasında tutulması önerilirken, güvenli hemoglobin

sınırının değeri tam olarak açıklığa kavuşmamıştır.

27

CPB sırasında hemodilüsyon doku oksijenlenmesini kritik şekilde sınırlar.

Özellikle beyne giden oksijen önemlidir. Açık kalp cerrahisi geçiren yenidoğanlarda

yeni yapılan randomize bir klinik çalışmada CPB sırasında yaygın olarak kullanılan ve

güvenli olduğu düşünülen hematokrit seviyesinin % 20’ye yakın hemodilüsyonunun,

bozulmuş postoperatif hemodinami ile bağlantılı olduğu ve % 30’a yakın hematokrit ile

değeri karşılaştırıldığında 1 yaş gelişimsel skorlarında anlamlı derecede bozulma

meydana getirdiği görülmektedir.48

2.3.2.4. Oksijenatör ve Filtreler

Yetişkin araştırmalardan elde edilen verilerde mikro emboli, özellikle kabarcıklar

ve küçük particullü maddelerin retina ve beyin mikrodolaşımı içine girdiği ve orda

kalabildiği bununda kötü nöropsikolojik sonuç ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

membran oksijenator ve hat filtre kullanımının Nöropsikolojik sonuç üzerine etkisi

halen tartışmalıdır. Kardiyak cerrahi sonrası ekstrakorporeal membran oksijenasyonu

(ECMO) ile desteklenen bebeklerden yaşayanların % 75’nin nöromotor sonuçları

normalken % 50’nin bilişsel sonuçlarının normal olduğu gösterilmiştir.49

Hipotansiyon

İntraoperatif hipotansiyon ve serebral hipoperfüzyon, postoperatif nörolojik

bozukluğun potansiyel bir kaynağı olarak görülmektedir. Her ne kadar kardiyak cerrahi

işlemler sonrasında görülen serebrovasküler olayların sebebi olarak hipotansiyona bağlı

global hipoperfüzyonu gösteren yeni çalışmalar varsa da son zamanlarda bu fikre ters

düşen daha büyük çalışmalar yapılmıştır. Nitekim ortalama arter basıncı (OAB) ile

kognitif bozulma arasında bir korelasyon saptanmadığını belirten yayınlar vardır.50,51

Sıcaklık

KPB sırasında sistemik ve özellikle de serebral oksijen tüketimini azaltmak ve

aort klempi sırasında miyokard hipotermisini sürdürmeye yardımcı olmak için sistemik

hipotermiden faydalanılır. KPB sırasında genellikle orta derecede (25-28ºC) hipotermi

kullanılır. KPB sırasında soğurken ve ısınırken vücut ısısı ile kan ısısı arasında 10

dereceyi geçmeyen ısı farkı korunur.

28

Tablo 7. Uygulanan hipotermiye göre istenilen Htc ve pompa debisi değerleri

Hipotermi (°C) İstenilen Htc (%) Debi (lt/dk/m2) 32 – 36 30 – 32 2,4 – 2,6 28 – 31 25 – 28 1,8 – 2,2 24 – 27 22 – 25 1,6 – 2,0 17 – 23 20 – 22 1,4 – 1,8

Sıcaklığın kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi hala tartışmalı bir konudur. Bir

grup çalışmada hipotermi koruyucu bir faktör olarak gösterilirken başka bir grup

çalışmada normotermi veya ılımlı hipoterminin koruyucu olduğu ve hipoterminin bir

risk faktörü olabileceği belirtilmektedir.52 Bir çalışmada kognitif bozulmanın

normotermik KPB sonrasında görüleceği bildirilmiştir.53 Ancak başka bir çalışmada ise

tam bir paralellik bulunmamasına rağmen hipoterminin serebral koruyucu bir faktör

olabileceği ifade edilmektedir.54

KPB ve Süresi

Uzun KPB süresinin de SSS disfonksiyonu insidansındaki artışla birlikte

olduğunu bildirenler vardır.55 Kuroda ve arkadaşları da uzun süreli KPB sonucunda

embolik olayların insidansındaki artışın, SSS komplikasyonlarına katkıda bulunan

faktörlerden biri olduğunu belirtmiştir.56 Ancak KPB ile SSS komplikasyonları arasında

ilişki olmadığını belirten yayınlar da mevcuttur.57

Embolik Olaylar; Hava Embolisi

KPB sırasında oluşan mikroembolizasyon üzerinde durulması gereken önemli

konudur. Mikroembolizasyon KPB’ın ilk 5-10 dakikasında en yüksek düzeyde

gerçekleşir. Gaz baloncukları, oksijenaröterlerden gelen partiküller, trombosit

agregatları, fibrin agregat parçaları, denatüre protein parçaları, şilomikronlar

mikroembolizasyona neden olabilecek elemanlardır.1

Sistemik ve pulmoner dolaşımlar arasında intra veya ekstrakardiyak şantlar

bulunması ve erişkinlere oranla kalbin içerisinde daha fazla girişim ve düzeltme

yapılma gereksinmesi çocuklarda hava embolisi riskini artırır.58 pH-stat kan gazı

stratejisi kullanılan olgularda da beyin dolaşımı genel olarak artmıştır ve bu da beyne

daha fazla embolik hava ve partikül gitmesine neden olabilir. Transkranial Doppler

çalışmaları ile multple emboli saptanan çalışmalar da vardır.

29

Diğer; Operasyonda kullanılan anestezi yöntemi ve anestezik ilaçlar da kognitif

bozukluğa yol açan faktörler olarak gösterilmektedir. Yöntem olarak genel anestezinin,

ilaç olarak ise atropin ve benzodiazepinlerin kognitif bozukluğa yol açtığı

belirtilmektedir. Bu bozukluk özellikle hafızada belirgindir.59

2.3.3. Postoperatif Faktörler

2.3.3.1. Operasyonların Sayısı

Mantıklı olarak, ard arda yapılan operasyonlardan sonra nöropsikolojik sonuçlar

için risk artmıştır. Kompleks konjenital kalp defektleri (örneğin, hipoplastik sol kalp

sendromu) bir çokçocuk için Fontan prosedürü kesin cerrahi tedavi haline gelmiştir. Bu

çocuklar genellikle birden fazla kalp ameliyatı geçirmiştir. Derin hipotermik

sirkulatuvar arrest altında operasyonu yapılan çocukların, ameliyat öncesi beklenenden

biraz daha düşük IQ puanları olduğu gösterilmiştir. Ancak, ek palyatif işlemlerin

entellektüel performans üzerindeki etkisini ayırmak bu çalışma kapsamında değildi.60

2.3.3.2. Kalp Damar Cerrahisi Yoğun Bakımda Kalma Süresi

Yoğun bakım ünitesinde kalış süresi çocuğun ameliyat sonrası iyileşme sürecini

yansıtmaktadır. Hipotansiyon veya hipoksi gibi çeşitli olaylar nedeniyle ameliyat

sonrası hastanede uzun kalış süresi kognitif sonuçları olumsuz olarak etkileyebilir.

Kardiyak yoğun bakım ünitesinde postoperatif uzun kalmanın gerçekten 8 yaşındaki

çocuklarda daha kötü kognitif fonksiyonlar ile ilişkili olduğu gösterildi.61

2.3.3.3. Test Yaşı

Test yaşı konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda nörogelişimsel çalışmalarda

önemli bir rol oynayabilir. Asiyanotik grub ve siyanotik grup arasında kognitif

fonksiyon farklılıkları raporlanmıştır. İkinci grupta kötü performans bildirilmiştir.

Dikkat çekecek derecede, Yaş ile kognitif fonksiyonlardaki bozulmanın artacağı, bu

farklılık sadece siyanotik gruplu büyük çocuklarda gösterildi.31

30

2.3.3.4. Klinik ve EEG-Nöbetleri

Beyin hasarı şu an için infant kalp cerrahisinde en önemli ve yaygın

komplikasyondur. Beyin hasarını minimalize etmek veya önlemek amacıyla uygulanan

nörolojik koruyucu stratejilerin etkilerini monitorize etmek bir ön koşuldur ve bunun

sağlanması için nörofizyolojik monitorizasyon şarttır. Bundan dolayı, near infrared

spektroskopi, transkraniyel Doppler teknolojisi ve bispektral index monitorizasyonu

pediatrik kalp cerrahisinde artan şekilde kullanılmaktadır. Ancak tüm bu teknikler, en

iyi ihtimalle en çok ilgili olduğumuz konu yani bölgesel DO2 ölçümü yerine yedek

vazifesi görmektedir. Pediatrik kalp cerrahisinde koma ve nöbet monitorizasyonu

yapmak için elektroensefalografi kullanılmaktadır. Epilepsi nöbetleri kompleks çocuk

kalp hastalıkları için ameliyat olan yenidoğanların % 11’inde görülür ve sadece akut

geçici nörolojik disfonksiyonla değil aynı zamanda uzun vadeli nörolojik sonuçlarla da

bağlantılıdır.62

Büyük damar transpozisyonu yapılan 1 ve 2,5 yaşındaki çocuklarda postoperatif

klinik ve EEG ile gösterilmiş nöbetler kötü nöro gelişimsel davranışlarla ilişkilidir.63

Diğer; Bunlar, eğitim düzeyi intraoperatif ve CPB sırasında oluşan PaO2

düşüklüğü, hastane yatış süresi ve hipokapni ile serebral vazokonstriksiyona neden olan

hiperventilasyon kognitif bozukluğa yol açan faktörler olarak gösterilmektedir.57

2.4. Kognitif Fonksiyonlar

Kognitif fonksiyon (bilişsel işlev) terimi dikkat, bellek, algılama, sıralama,

planlama, bilgi işleme ve problem çözme gibi birçok zihinsel işlevi kapsamaktadır .

Kognitif fonksiyonları değerlendiren testler ve değerlendirdikleri bilişsel işlevler (Tablo

8);

Tablo 8. Kognitif fonksiyonları değerlendiren testler ve değerlendirdikleri bilişsel işlevler

a. Bellek, çalışma belleği ve öğrenme Minimental durum testi (MMDT), WCZÖ-R, BGT b. Dikkat Sayı menzili testi (digit span test), GİSD Testi B Formu

i. iz sürme testi(trail making test) c. Dil işlevleri ii. stroop testi i. verbal akıcılık testi ii. stroop testi d. Frontal aks testleri iii. iz sürme testi

e. Emosyonel durum i. Beck depresyon ölçeği

31

2.4.1. Bender Gestalt Görsel Motor Algı Testi

Bender Gestalt Görsel-Motor Algılama Testi (BG) her birinde geometrik şekil

bulunan 9 karttan oluşmaktadır. İlk kart A olarak adlandırılmış diğer kartlar ise 1’den

8’e kadar numaralandırılmıştır. BG Testinde çocuğa her birinde geometrik şekil bulunan

dokuz kartı sırası ile çizmesi istenmiştir. BG Testinin puanlanmasında ise en sık

kullanılan Koppitz puanlama sistemi kullanılmaktadır. Bu puanlama sistemine göre

şekillerde yapılan her bir hataya “1” puan verilmektedir. Testten alınabilecek en yüksek

puan 30’dur.

BG Testi görsel motor fonksiyonlar ve bununla ilişkili olarak bellek, zaman ve yer

kavramı, organizasyon yeteneğini, nörolojik ve duygusal bozuklukları değerlendirmek

amacıyla kullanılmaktadır.64,65 Bender Gestalt Görsel-Motor Algılama Testinin Türk

çocukları üzerindeki norm değerleri kentte ve kırsal kesimde yaşayan çocuklardan elde

edilmiştir.

Türk standardizasyon çalışmasında test tekrar test güvenirliği 0,73-0,97 ranjı

arasında değişmektedir.66

Beyindeki bozuklukları teşhis etmek amacıyla kullanılır. Çocuklarda geriliği,

regresyonu, fonksiyon kaybını ve organik beyin hasarlarını saptamaya yönelik

gelişimsel bir testtir. Ayrıca kişilik sapmalarını bulmaya yardımcı olan bir testtir. Testte

süre sınırı yoktur. Yetenek testleri içinde psikomotor, kişilik testleri içinde ise klinik

testleri olarak sınıflandırılır. 5 yaş ile 10 yaş 11ay arasındaki çocuklara uygulanır.

Bireysel bir test olup bir oturumda bir kişiye uygulanır. Bireylerden sırayla verilen 9

geometrik şekli çizgisiz beyaz kağıda aynen çizmeleri istenir. Bir kağıt yeterli olmakla

birlikte zeka geriliğine sahip ve duygusal yönden problemi olan çocuklar için birden

fazla kağıt kullanılabilir (Şekil 10).

32

Şekil 10. Bender Gestalt görsel motor algılama testi (BG)

2.4.2. Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş For (WISC-R)

Wechsler tarafından 1949 yılında geliştirilen Wechsler Çocuklar İçin Zeka

Ölçeği’nin (WISC) gözden geçirilmiş şekli olan WISC-R ölçeği,67 sözel ve performans

olmak üzere iki bölümden oluşmaktadır. Bu bölümlerden herbirinde altışardan toplam

oniki alt test bulunmaktadır. Sözel Bölüm, sırasıyla, Genel Bilgi, Benzerlikler,

Aritmetik, Sözcük Dağarcığı, Yargılama ve Sayı Dizilerinden oluşmaktadır. Performans

Bölüm ise yine sırasıyla, Resim Tamamlama, Resim Düzenleme, Küplerle Desen, Parça

Birleştirme, Şifre ve Labirent alt testlerinden oluşmaktadır. Ancak, WISC-R’ın

uygulama formunda değerlendirmenin, Sayı Dizisi ve Labirent alt testi dışarıda

bırakılmasının önerildiği şekilde puanlar, dört performans alt test ve beş sözel alt test

olmak üzere toplam dokuz alt testten hesaplanmıştır.

Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş Formunda bireyin bir alt

testten aldığı puan, o alt testin maddelerine verilen puanların toplamından oluşur. Elde

edilen ham puanları, çocuğun takvim yaşına uygun standart puanlara çevirebilmek için,

dört ayrı yaş dilimlerine göre düzenlenmiş olan tablolardan yararlanılır.68 Sözel alt

testlerin puanlarının toplamından, bireyin Sözel Zeka Bölümü (ZB) puanı ve

performans alt testlerin puanlarının toplamından Performans Zeka Bölümü puanı elde

edilir. Sözel ve Performans Zeka Bölümleri puanlarının toplanmasından da Toplam

Zeka Bölümü puanı elde edilir. Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş

Formunun Türk çocukları üzerinde standardizasyonu Savaşır ve Şahin (1982) tarafından

gerçekleştirilmiştir.68 Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş Formuna

33

göre Toplam Zeka Bölümü puanı 80-89 arasında olanlar donuk normal zeka 90-110

arasında olanlar normal zeka düzeyinde kabul edilmektedir.

2.4.3. Stroop Testi

Stroop Testi seçici dikkat ve frontal lob fonksiyonlarını değerlendirmenin yanı

sıra dikkat edilen uyarıcılarla edilmeyenlerin paralel işlenmesi yeteneğini, bilgi-işleme

hızını ve otomatik işaretlerin bozucu etkisine karşı koyabilme (enterferans) yeteneğini

de değerlendiren bir nöropsikolojik testtir.69-71 Stroop Testi’nin birinci ve ikinci alt

testleri sözcük okuma, üçüncü ve dördüncü alt testler ise renk isimlendirme alt

testleridir.93

Stroop Testi TBAG Formu beş bölüm halinde uygulanmıştır. Bu bölümler ve ilgili

kartlar, uygulama sıralarına göre şöyledir: Siyah olarak basılmış renk isimlerinin

bulunduğu kartın (1. Kart) okunduğu 1. Bölüm; farklı renklerde basılmış renk

isimlerinin bulunduğu kartın (2. Kart) okunduğu 2. Bölüm; renkli basılmış dairelerin

bulunduğu karttaki (3. Kart) şekillerin renginin söylendiği 3. Bölüm; renk ismi olmayan

nötr kelimelerin bulunduğu karttaki (4. Kart) kelimelerin renginin söylendiği 4. Bölüm

ve farklı renklerde basılmış renk isimlerinin bulunduğu 2. Karttaki kelimelerin

renklerinin söylendiği 5. Bölüm, Tablo 9’de görüldüğü gibi, Stroop Testi TBAG

Formunun uygulanmasında 2. Kart, iki kez (2. ve 5. Bölümler) kullanılmaktadır.73

Stroop Testi TBAG Formundaki 4 kartın her birinden üç tür puan hesaplanmıştır.

Bunlar, testin uygulanması süreci içinde deneğe “Başla” komutunun verilmesinden

kartın son maddesinin okunmasına/söylenmesine kadar geçen süre, hata sayısı ve

deneğin düzelttiği tepkilerinin sayısıdır. Sonuç olarak, her bir bölümden süre, düzeltme

ve hata puanları elde edilmiştir.

Stroop Testi TBAG Formu olarak adlandırılmış olan bu nörospsikolojik testte 4

uyarıcı kart ve 5 bölüm bulunmaktadır. STP kartları, STP’nin alttestleri ile yerine

getirilen görevler, sırasıyla Şekil 12 ve Tablo 9’de gösterilmektedir. Bozucu etki, 5.

bölümde (2. kart) ortaya çıkmaktadır.

34

Şekil 11. Stroop Testi TBAG formunun kartları

Tablo 9. Stroop testi TBAG formundaki alt testler ve yerine getirilen görevler

Bölümler Uyarıcılar Uyarıcı Kartın Kapsamı Görev 1. Bölüm 1. Kart Siyah basılmış renk isimleri Renk isimlerini okuma 2. Bölüm 2. Kart Farklı renkte basılmış renk isimleri Renk isimlerini okuma 3. Bölüm 3. Kart Renkli basılmış daireler Rengi söyleme 4. Bölüm 4. Kart Renkli basılmış nötr kelimeler Rengi söyleme 5. Bölüm 2. Kart Farklı renkte basılmış renk isimleri Rengi söyleme

2.4.4. Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu (GİSD-B)

Standardizasyonu yapılan ilk nöropsikolojik test, frontal lobun fonksiyonu olan

“kompleks” dikkati ve kısa-süreli bellek kapasitesini ölçen GİSD-B’dir.74

GİSD-B ülkemizde kısa-süreli bellek kapasitesinin multimodal (uyarıcıların hem

görsel hem de işitsel olarak sunulması, tepkilerin hem sözlü hem yazılı olarak alınması)

ölçen tek testtir ki bu özellik, örneğin Özgül Öğrenme Bozukluğunun değerlendirilmesi

açısından çok önemlidir.

Dört alt testten oluşan bir ileri doğru sayı dizileri testidir. Kısa süreli bellek uzamı

başta olmak üzere, dikkat ve konsantrasyonu da ölçmektedir. Dört alt testin her biri 2

basamaklı dizilerden 9 basamaklı dizilere kadar 8’er sayı dizisinden meydana gelir.

Sunum ve tepki modalitelerine bağlı olarak İşitsel Sözel, Görsel Sözel, İşitsel Yazılı,

Görsel Yazılı olarak adlandırılan dört alt testten oluşur. GİSD-B testinden elde edilen

toplam puan, her alt testten alınan puanların (akılda tutulan en uzun sayı dizisi)

aritmetik toplamına eşittir. Buna göre testten alınabilecek en düşük toplam puan 0, en

yüksek puan ise 36’dır. Test-tekrar test tekniği ile hesaplanan güvenilirlik katsayısı

0,84’dür.75

35

36

3. GEREÇ ve YÖNTEM

3.1. Hastaların Seçimi

Bu çalışma, Eylül 2009 ile Haziran 2010 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi

Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı ile Pediatrik Nöroloji Bilim Dalı

tarafından yürütüldü. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi

Kliniğinde, konjenital kalp hastalığı nedeniyle açık kalp cerrahisi uygulanan çocuklarda

KPB’ın kognitif fonksiyonlara etkisinin olup olmadığını araştırmak için 6-17 yaş arası

toplam 25 vakada prospektif olarak uygulanacak. Çalışmamıza 6-17 yaş arası görme

kaybı olmayan, renk körlüğü bulunmayan, mental retarde olmayan hastalar alındı.

Hastalara ameliyattan 1-3 gün önce yaşına uygun psikometrik fonksiyon testleri

uygulandı. Zeka testinden 80 ve üzeri puan alan hastalar çalışmaya dahil edildi.

Fakülte etik kurul izni alınarak, elektif konjenital kalp cerrahisi uygulanacak 6-17

yaş arasındaki hastalar çalışma kapsamına alındı.

3.2. Bilgi Formu

Açık Kalp Cerrahisi Geçiren Çocuklarda Kardiyopulmoner Bypass’ın Kognitif

Fonksiyonlara Etkisi

Hasta ve/veya Hasta Yakını Onay Formu

Kanın, kalp-akciğer makinesi ile karbondioksitten arındırılarak ve

oksijenlendirilerek vücudun diğer organlarına pompalanması suretiyle kalp ve akciğerin

devre dışı bırakılmasına kardiyo-pulmoner bypass denilir. Bu yöntem kullanılarak

yapılan kalp ameliyatlarına açık kalp ameliyatı denilir. Planlanan cerrahi girişim

sırasında karşılaşılabilecek ciddi riskler çocuğunuzun yaşı, genel durumu ve kalp

probleminin ciddiyeti ile ilişkilidir.

Dr Bahattin Çiftçi açık kalp cerrahisi geçiren çocuklarda, kardiyopulmoner

bypass’ın kognitif fonksiyonlara etkisinin olup olmadığını inceleyen bir çalışma

yönetmektedir. Bu çalışma sırasında tedavi için gerekli olan standart uygulamalar ve

takipler dışında deneysel amaçlı bir uygulama yapılmayacaktır.

Bu çalışma sırasında aşağıdaki veriler kaydedilecektir.

- Cerrahi girişim öncesi ve sonrası kognitif fonksiyon testleri

37

- pH

- Hemotakrit düzeyi

- Vücut ısısı

- Kardiyopulmoner bypass süresi

- Kross klemp süresi

- Tamir süresi

- Yoğun bakımda kalma süresi

- Solunum cihazında kalma süresi

- Hastanede kalma süresi

Kaydedilen veriler hasta mahremiyetini koruyacak şekilde kişisel bilgiler

kodlanarak saklanacaktır. Sonuçlar bilimsel bir dergide hastanın kişisel bilgileri

belirtilmeden yayınlanabilir. Araştırmaya katılmayı kabul etmeyebilir veya katılsanız da

istediğiniz zaman vazgeçebilirsiniz. Araştırmaya katılmayı kabul etmemeniz hastanızın

tedavisini hiçbir şekilde etkilemeyecektir.

Yukarıdaki bilgiyi okudum ve anladım/yukarıdaki yazı bana ……………

…………………tarafından okundu, bende dinledim ve anladım. Hastamın çalışmaya

katılmasına izin veriyorum/ vermiyorum

………./………./200

Hasta İsmi:

Dosya Numarası:

Hastadan Sorumlu Yakını: İmza:

3.3. Preoperatif Dönem

Hastalar cerrahi girişimden 1-3 gün öncesinde psikometrik fonksiyon testleri ile

değerlendirildi.

Uygulanacak işlemler ebeveynlerine anlatıldı. 6 Saat açlık sonrası, hastalar

operasyondan 30 dakika önce ameliyathane preoperatif hazırlık odasına getirildi.

38

3.4. İntraoperatif Dönem

Çalışmaya alınan bütün hastalara premedikasyon amacıyla 2 mg/kg ketamin

intravenöz (iv) uygulandıktan sonra hastalar operasyon odasına alındı. Standart I ve II

derivasyonlarında EKG ve periferik arter satürasyonu izlenmeye başlandı. Sol radial

arter perkütan kateterize edilerek invaziv arter monitörizasyonu sağlandı ve yine aynı

monitör ile bağlantıları takiben sistolik, diastolik ve ortalama arter basınçları izlenmeye

başlandı. Arteriyel kateterizasyondan sonra olgulara kas gevşekliği sağlamak amacıyla

vekuronyum bromür (0,1 mg/kg iv.) verildikten 3-4 dk. sonra yeterli kas gevşekliği

oluşmasını takiben oral endotrakeal entübasyon yapıldı. Kas gevşekliğinin devamı,

veküronyum bromürün aralıklı dozları (0,025 mg/kg) ile sağlandı.

Anestezi idamesinde sevofluran (% 0,5-% 2) % 50 O2 ve % 50 N2O karışımı

içerisinde kullanıldı. Sevofluran konsantrasyonu ortalama arter basıncı ve kalp hızı

normal değerlerinin ± % 20 sınırları içinde tutacak şekilde titre edildi. Hastalar, 10-12

ml/kg tidal volüm ve PaCO2 değerini 30-35 mmHg aralığında tutacak solunum sayısı ile

ventile edildiler. Tüm hastalara CPB öncesinde % 5 dekstroz 0,45 NaCL solüsyonu 10

mL/kg/saat olarak uygulandı.

Anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyonu takiben 10-15 Trandelenburg

pozisyonuna alınan hastaların sağ internal jügüler venleri üç lümenli silikon kateter ile

kateterize edildi. İdrar kateteri ve sıcaklık propları (rektum ve özefagus) yerleştirildi.

Anestezi indüksiyonu ve solunumun sağlanmasını takiben nazofarenks ve rektuma birer

termal alıcı konarak vücut sıcaklığı monitörize edildi 50-100 mg/kg İV seftriakson

uygulaması yapıldı. Santral venöz basınç, vücut sıcaklığı ve saatlik idrar çıkışı

monitörize edildi. Tüm hastalara cilt ve cilt altı insizyonuna başlandıktan hemen sonra

0,1 mg/kg morfin HCl iv. olarak uygulandı. Hastaların ACT kontrol değerleri ölçüldü.

Ölçülen ACT değeri normal sınırlarda ise (90-140 saniye); 3 mg/kg dozunda heparin

santral ven yoluyla uygulanarak antikoagülasyon sağlandı. ACT değeri 450 saniyenin

üzerine çıktığında aort kanülasyonuna izin verildi. ACT değerinin 450 sn’nin altında

kaldığı olgularda heparin (1 mg/kg) ilavesi yapıldı. Vena kavaların kanülasyonundan

sonra CPB başlatıldı. Aortaya kross klemp (AKK) konulmadan hemen önce

ventilasyon sonlandırıldı. CPB esnasında hafif-orta derece (28-32ºC) hipotermi

uygulandı. Tüm olgularda CPB nonpulsatil akımlı roller pompa ile sağlandı ve

membran oksijenatör kullanıldı. İntrakardiyak cerrahinin tamamlanmasından sonra

39

intrakardiyak hava çıkarıldı ve aort AKK’i kaldırıldı, ventilasyona (% 50-100

oksijen/hava karışımı) başlandı. Kross klemp kaldırıldığında ventrikül fibrilasyonu

gelişen olgularda % 2’lik lidokain (1 mg/kg), iv kullanıldı ve internal defibrilatör

kaşıkları ile defibrile edilerek kalbin çalışması sağlandı. Normotermi sağlanıp yeterli

doluş basınçları elde edildikten sonra CPB sonlandırıldı. Yeterli doluş basınçlarının elde

edilemediği olgularda dopamin infüzyonu (3-5 mcg/kg/dk) planlandı. Venöz

dekanülasyonu takiben heparinin etkisini nötralize etmek için 5 mg/kg protamin sülfat

santral venöz yoldan uygulandı ve ACT değerinin 90-140 saniye olması sağlandı.

Protamin uygulaması sonrasında hastaların hct değerlerini % 30’da tutmak amacıyla

kan ya da plazma ve sıvı replasmanı yapıldı. Kanama kontrolü tamamlanıp sternum

kapatılırken, olgularda 0,05 mg/kg morfin HCl uygulandı. Operasyonun

tamamlanmasının ardından anestezi uygulaması sonlandırıldı. Kas gevşekliği,

prostigmin (0,05 mg/kg) ve atropin sülfat (0,015 mg/kg) kombinasyonunun iv

uygulaması ile sonlandırıldı. Olgular entübe halde, portabl mekanik ventilatör

desteğinde Kalp ve Damar Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesine nakledildi. Yeterli spontan

solunum ve havayolu reflekslerinin varlığı görüldüğünde hastalar yoğun bakımda

ekstübe edildiler. Ekstübasyon kararı vermede; basit emirlere yanıt alınması,

orofaringeal sıcaklığın 36,5°C’den fazla olması, hemodinamik stabilite olması, kontrol

edilemeyen aritmilerin olmaması kriterlerine dikkat edildi. Ayrıca arteriyel kan gazı

analizlerinde; pH’nın 7,30’dan fazla olması, FiO2 % 50’den az iken PaO2’nin 60

mmHg’den yüksek olması, PaCO2’nin 45 mmHg’den düşük olması şartı arandı.

Ekstübe edilen tüm olgulara, postoperatif emezisi önlemek amacıyla metoklopramid

uygulandı.

3.5. Postoperatif Dönem

Yoğun bakıma alınan olgularda sürekli SpO2, EKG, invaziv arter ve ven

basınçları izlemeye alındı. Akciğer grafisi çekilerek toraks ve kalp değerlendirildi.

3.6. Nöropsikolojik Değerlendirme

Olgular, operasyondan 1-3 gün önce görülerek, kognitif fonksiyonlar için

değerlendirildi ve kaydedildi. Aynı işlem postoperatif 7-15 günde tekrarlandı. Olgularda

nöropsikolojik test olarak: Wechsler Çocuklar için zeka ölçeği (WCZÖ-R), Stroop testi

40

TBAG formu (STP), Bender-Gestalt Testi, Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu

(GISD-B)’dan yararlanıldı.

3.7. İstatiksel Analiz

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17.0 paket programı kullanıldı. Kategorik

ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli

yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin

gruplar arasında karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Gruplar arasında

sürekli ölçümlerin karşılaştırılmasında varsayımların sağlanması durumunda Bağımsız

gruplarda T testi (Student T Testi), varsayımların sağlanmaması durumunda ise Mann

Whitney U testi kullanıldı. Gruplar arasında sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında

Spearman Korelasyon test istatistiği kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi

0,05 olarak alındı.

41

4. BULGULAR

4.1. Demografik Bulgular

Çalışma Nisan 2009 ile Temmuz 2010 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi

Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Çocuk Kalp ve Damar Cerrahisi kliniğinde konjenital

kalp hastalığı nedeniyle KPB kullanılarak opere edilen yaşları 6 ile 17 arasında

değişmekte olan 25 çocuğun 12’sı (% 48,0) kız, 13’ü (% 52,0) erkek ve 40 sağlıklı

çocuktan oluşan kontrol grubunun 23’ü (% 57,5) kız, 17’si (% 42,5) erkek olan çocuklar

üzerinde yapılmıştır. Hasta grupları ve kontrol grubu arasında cinsiyet açısından

istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p =0,429 Tablo 10).

Tablo 10. Çocukların tanı yaşı ile cinsiyetleri arasındaki ilişki

≥6 kontrol P Cinsiyet n % n % Erkek 13 52,0 23 57,5 Kadın 12 48,0 17 42,5 0,429

Çalışmamızda 6 yaş üstü konjenital kalp hastalığı olan 25 çocuğun 9’u ASD, 5’i

ventriküler septal defect, 3’ü subaortik membran ve 2’si VSD - subaortik membran, 3’ü

fallot tetralojisi, 2’si pulmoner atrezili vsd, 1’i pulmoner venöz dönüş anomalisi tanısına

sahipti (Tablo 11).

Tablo 11. 6 yaş üstü konjenital kalp hastalıklı çocukların tanı ve operasyon prosedürü

>7 Tanı Cerrahi işlem

N

Pulmoner Atrezili VSD VSD kapama. Pulm Valv Kondüit 2 Fallot Tetralojisi Tüm düzeltme 3 Pulmoner Venöz Dönüş Anomalisi Tüm düzeltme 1 VSD VSD kapama 5 ASD ASD kapama 8 Subaortik Membran Membran rezeksiyonu 3 VSD, Subaortik Membran Membran rezeksiyonu, VSD kapama 2 ASD, Triküspit Valv Prolapsusu ASD kapama, Triküspit Annüloplasti 1 Toplam 25

42

4.2. Operasyona Ait Bulgular

Tablo 12. Cerrahi ilişkili risk faktörleri

YAŞ 6-17 n=25

Ort±S.S Med(min-max) Boy 136,88±15,71 135(115-163) Ağırlık 30,61±11,22 26(16-51) BSA (m²) 1,10±0,26 1,0(0,74-1,53) Tmrt 165,24±53,83 160(87-266) KPBT 85±48,98 65(30-199) KKT 53,28±36,67 40(15-167) Minmph 7,29±0,04 7,3(7,22-7,38) Minhtk 25,94±2,12 26(22-31) Lwsttemp(rec) 32,92±3,31 34(23-36) Flow rate(lt/dk) 2633,92±627,52 2400(1776-3670) Ekstübasyon(st) 4,84±1,06 5(3-8) Y.B. süresi(gün) 2,28±0,73 2(1-4) Taburcu (gün) 8,92±1,44 8(7-12)

Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi

Operasyona alınan hastalarda kross klemp süresi ortalama 53,28 (15-167), KPB

süresi ortalaması 85 (30-199) flow rate ortalama 2633,92 (1776-3670), minimum htk

ortalama 25,9 (22-31), minimum pH ortalama 7,29 (7,22-7,38), en düşük rectal ısı

ortalama 32,92 (23-36), ekstübasyon süresi ortalama 4,84 (3-8) olarak gözlendi (Tablo

12).

Tablo 13. Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile kontrol grubunun nörokognitif stroop testi süresi arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi

Stroop Kontrol Ort±S.S

Med(min-max)

Preop Ort±S.S

Med(min-max)

Postop Ort±S.S

Med(min-max)

p Kontrol ve

preop

P Preop ve postop

B1 süre 14,68±11,06 11(8-74)

25,24±19,14 17(8-70)

21,64±17,02 17(8-65)

0,001 0,106

B2 süre 14,87±10,76 11,5(7-78)

24,68±18,42 19(8-65)

25,84±19,83 16(8-70)

0,003 0,171

B3 süre 17,28±5,11 16(10-35)

23,12±10,96 18(12-45)

22,6±11,01 18(12-45)

0,041 0,493

B4 süre 27,33±11,46 25(12-63)

31,20±15,02 33(3-65)

29,36±11,95 30(15-54)

0,321 0,286

B5 süre 37,05±16,05 33(20-111)

40,76±11,84 41(23-71)

37, 84±14,11 40(21-70)

0,114 0,117

43

Açık kalp cerrahisine alınan aocuklar ile kontrol grubunun nörokognitif stroop

testi süresi arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, hastaların preoperatif Stroop testi

1.bölüm süre ortalaması 25,2 sn (min:8 max:70), 2.bölüm süre ortalaması 24,6 sn

(min:8 max:65), 3.bölüm süre ortalaması 23,1 sn (min:12 max: 45), 4.bölüm süre

ortalaması 31,2 sn (min:3 max:65), 5. bölüm süre ortalaması 40,7 sn (min:23 max: 71);

hastaların postoperatif Stroop testi 1.bölüm süre ortalaması 21,6 sn (min:8 max: 65),

2.bölüm süre ortalaması 25,8 sn (min:8, max:70), 3.bölüm süre ortalaması 22,6

sn(min:12 max:45), 4.bölüm süre ortalaması 29,6 sn (min:15 max:54), 5.bölüm süre

ortalaması 37,8 sn (min:21 max:70) idi. Hastalar preoperatif ve postoperatif Stroop testi

bölüm süreleri açısından kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı

(p>0,05) (Tablo 13)

Kontrol grubundaki hastaların ise 1.bölüm süre ortalaması 14,6 sn (min:8 max:

74), 2.bölüm süre ortalaması 14,8 sn (min:7 max: 73), 3.bölüm süre ortalaması 17,2 sn

(min: 10 max: 35), 4.bölüm süre ortalaması 27,3 sn (min: 12, max: 63), 5. bölüm süre

ortalaması 37 sn (min: 20, max: 111) idi. İstatistiksel olarak konjenital kalp hastalıklı

çocuklar ile kontrol grubu stroop testi 1. 2. 3. bölüm süreleri arasında anlamlı fark

bulunurken (p<0,05), 4. ve 5. bölüm süreleri arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık

bulunmadı (p>0,05) (Tablo 13).

Tablo 14. Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile kontrol grubunun nörokognitif stroop testi hata sayısı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi

Stroop Kontrol Ort±S.S

Med(min-max)

Preop Ort±S.S

Med(min-max)

Postop Ort±S.S

Med(min-max)

p Kontrol ve

preop

p Preop ve postop

B1 Hata sayısı 0±0 0(0-0)

0,12±0,33 0(0-1)

0±0 0(0-0)

0,026 0,083

B2 Hata sayısı 0±0 0(0-0)

0±0 0(0-0)

0,24±0,66 0(0-2)

1,000 0,083

B3 Hata sayısı 0±0 0(0-0)

0±0 0(0-0)

0±0 0(0-0)

1,000

B4 Hata sayısı 0,05±0,22 0(0-1)

0,24±0,72 0(0-3)

0,08±0,40 0(0-2)

0,280 0,103

B5 Hata sayısı 0,13±0,33 0(0-1)

0,52±0,92 0(0-3)

0,92±1,19 0(0-3)

0,720 0,057

Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile kontrol grubunun nörokognitif stroop

testi hata sayısı arasındaki ilişki incelendiğinde; İstatistiksel olarak preop konjenital

kalp hastalıklı çocuklar ile kontrol grubu stroop testi B1Hata sayısı arasında anlamlı

fark bulunurken (p<0,05), B2, B3, B4 ve B5 hata sayıları arasındaki ilişki istatistiksel

44

olarak anlamlı değil idi (p>0,05). Açık kalp cerrahisine alınan çocukların preop ve

postop nörokognitif stroop testi hata sayıları arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı

değil idi (p>0,05) (Tablo 14).

Tablo 15. Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile kontrol grubunun nörokognitif stroop testi düzeltme sayısı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi

Stroop Kontrol Ort±S.S

Med(min-max)

Preop Ort±S.S

Med(min-max)

Postop Ort±S.S

Med(min-max)

p Kontrol ve

preop

p Preop ve postop

B1düzeltme

sayısı

0,10±0,49 0(0-3)

0,44±0,82 0(0-3)

0,64±1,22 0(0-4)

0,110 0,435

B2 düzeltme sayısı

0,13±0,40 0(0,-)

0,44±0,65 0(0-2)

0,96±1,34 0(0-5)

0,120 0,012

B3 düzeltme sayısı

0,77±0,89 1(0-3)

1,12±1,51 1(0-7)

0,84±1,60 0(0-7)

0,452 0,148

B4 düzeltme sayısı

1,25±1,27 1(0-6)

1,28±1,40 1(0-5)

1,44±1,45 1(0-5)

0,938 0,582

B5 düzeltme sayısı

2,10±1,66 2(0-7)

3±2,68 2(0-9)

3,52±2,24 3(0-8)

0,335 0,279

Açık kalp cerrahisine alınan çocukların cerrahi işlem öncesi ve sonrası stroop testi

düzeltme sayısı arasındaki ilişki incelendiğinde; bu ilişkiler, açık kalp cerrahisine alınan

çocuklarda bölüm 2’de düzeltme sayısı için istatistiksel olarak anlamlı iken diğerleri

için değil idi (p< 0,05) (Tablo 15).

Tablo 16. Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile kontrol grubunun gısd-b puanlaması arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi

GISD-B Kontrol Ort±S.S

Med(min-max)

Preop Ort±S.S

Med(min-max)

Postop Ort±S.S

Med(min-max)

p Kontrol ve

preop

p Preop ve postop

İşitsel sözel 4,05±1,13 4(2-7)

4,32±1,07 4(3-7)

4,68±1,57 4(3-7)

0,464 0,059

Görsel sözel 4,22±1,16 4(2-7)

4,16±1,07 4(3-6)

4,16±1,11 4(3-6)

0,688 1,000

İşitsel yazılı 4,16±0,74 4(3-5)

4,16±0,75 4(3-5)

4,52±0,92 4(3-6)

0,408 0,017

Görsel yazılı 4,20±1,25 4(2-7)

4,2±1,26 4(2-7)

4,64±1,35 4(3-7)

0,857 0,018

Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi (GISD-

B) puanlaması arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, konjenital kalp hastalıklı

çocukların preoperatif işitsel sözel puan ortalaması 4,32 (min: 3, max: 7), görsel sözel

puan ortalaması 4,2 (min: 3 max: 6), işitsel yazılı puan ortalaması 4,2 (min: 3 max: 5),

görsel yazılı puan ortalaması 4,2 (min: 2 max: 7), çocukların postoperatif işitsel sözel

45

puan ortalaması 4,7 (min: 3 max: 7), görsel sözel puan ortalaması 4,2 (min: 3 max: 6),

işitsel yazılı puan ortalaması 4,5 (min: 3 max: 6), görsel yazılı puan ortalaması 4,6 (min:

3 max: 7) idi. Bu ilişkiler istatistiksel olarak incelendiğinde işitsel yazılı ve görsel yazılı

alt grup testler için anlamlı idi (p: 0,017, p: 0,18). Preoperatif konjenital kalp hastalıklı

çocukların kontrol grubu ile ilişkisi değerlendirildiğinde; GISD-B işitsel sözel, görsel

sözel, işitsel yazılı, görsel yazılı alt grup testler istatistiksel olarak anlamlı değil idi

(p>0,05) (Tablo16).

Tablo 17. Açık kalp cerrahisine alınan çocukların wechsler zeka ölçeği testi ile arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi

WISC-R Kontrol Ort±S.S

Med(min-max)

Preop Ort±S.S

Med(min-max)

Postop Ort±S.S

Med(min-max)

p Kontrol ve

preop

p Preop ve postop

Sözel puan - 85,44±10,49 87(64-108)

87,72±13,50 87(58-111) - 0,134

Performans puan - 83,92±12,48

84(72-107) 85,52±11,62 81(72-107) - 0,300

Toplam puan - 83,20±11,16 83(69-106)

85,64±12,96 84(66-109) - 0,071

Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile Wechsler Zeka Ölçeği arasındaki ilişki

incelendiğinde konjenital kalp hastalıklı çocukların sözel puanın ortalaması preoperatif

85,4 (min: 64 max: 108), postoperatif 87,7 (min: 58 max: 111), performans puanın

ortalaması preoperatif 83,9 (min: 72, max: 107), postoperatif 85,5 (min: 72 max: 107)

idi, toplam puanın ortalaması preoperatif 83,2 (min: 69, max: 106), postoperatif 885,6

(min: 66 max: 109) idi. Bu ilişkiler istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05)

(Tablo 17).

Tablo 18. Açık kalp cerrahisine alınan çocukların wechsler zeka ölçeği alt grup testleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi

WISCR

Kontrol Ort±S.S

Med(min-max)

Preop Ort±S.S

Med(min-max)

Postop Ort±S.S

Med(min-max)

p Kontrol ve

preop

p Preop ve postop

genel bilgi - 6,72±2,44 7(1-10)

6,60±2,94 7(2-11) - 0,657

Yargı - 8,16±2,22 8(5-14)

8,37±2,26 8(6-14) - 0,096

Aritmetik - 8,24±1,81 8(5-14)

8,04±1,74 8(5-12) - 0,693

Benzerlik - 8,12±1,94 8(4-12)

9,24±2,82 9(5-16) - 0,009

sayı dizileri - 8,08±1,96 8(4-13)

8,40±2,20 8(3-13) - 0,465

46

Açık kalp cerrahisine alınan çocukların ile Wechsler Zeka Ölçeği alt grup testleri

arasındaki ilişki incelendiğinde, hastaların preoperatif Wechsler genel bilgi puan

ortalaması 6,7 (min: 1 max: 10), yargı puan ortalaması 8,2 (min: 5 max: 14), aritmetik

puan ortalaması 8,2 (min: 5 max: 14), benzerlik puan ortalaması 8,1 (min: 4 max: 12),

sayı dizileri puan ortalaması 8,1 (min: 4 max: 13) iken, hastaların postoperatif Wechsler

genel bilgi puan ortalaması 6,6 (min: 2 max: 11), yargı puan ortalaması 8,4 (min: 6

max: 14), aritmetik puan ortalaması 8,0 (min: 5 max: 12), benzerlik puan ortalaması 9,2

(min: 5 max: 16), sayı dizileri ortalaması 8,4 (min: 3 max: 13) bulundu. Bu ilişkilerden

sadece Wechsler benzerlik puan ortalaması istatistiksel olarak anlamlı iken (p: 0,009),

diğerleri istatiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 18).

Tablo 19. Açık kalp cerrahisine alınan çocukların wechsler zeka ölçeği alt grup testleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi

WISC-R Kontrol Ort±S.S

Med(min-max)

Preop Ort±S.S

Med(min-max)

Postop Ort±S.S

Med(min-max)

P Kontrol ve preop

p Preop ve postop

Resim tanımlama

- 6,72±2,94 7(2-13)

7,00±2,90 8(1-12)

- 0,669

Resim düzenleme

- 7,21±1,88 7(2-10)

7,63±1,33 7(6-10)

- 0,119

Küp desenleri

- 8,24±3,05 8(4-17)

8,04±1,81 8(5-14)

- 0,714

Parça birleştirme

- 7,66±1,88 7,5(4-11)

8,00±1,32 8(6-10)

- 0,286

Şifre - 8,16±2,29 8(3-13)

8,84±3,67 8(3-18)

- 0,180

Açık kalp cerrahisine alınan çocukların ile Wechsler Zeka Ölçeği alt grup testleri

arasındaki ilişki incelendiğinde, preoperatif hastaların wechsler resim tanımlama puanı

6,7 (min: 2 max: 13), resim düzenleme 7,2 (min: 2 max: 10), küplerle desen 8,2 (min: 4

max: 17), parça birleştirme 7,7 (min: 4 max: 11), şifre çözme 8,2 (min: 3 max: 13); aynı

hastaların postoperatif, wechsler resim tanımlama puanı 7,0 (min: 1 max: 12), resim

düzenleme 7,6 (min: 6 max: 10), küplerle desen 8,0 (min: 5 max: 14), parça birleştirme

8,0 (min: 6 max: 10), şifre çözme 8,8 (min: 3 max: 18) idi. Bu ilişkiler istatistiksel

olarak anlamlı değil idi (p=0,66, p=0,11, p=0,71, p=0,29, p=0,18, Tablo 19).

47

Tablo 20. Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ve kontrol grubunun bender gestalt testi puanı arasındaki ilişki değerlendirilmesi

Kontrol Ort±S.S

Med(min-max)

Preop Ort±S.S

Med(min-max)

Postop Ort±S.S

Med(min-max)

p Kontrol ve preop

p Preop ve postop

BENDER puan

6,93±3,92 6,5(1-16)

16,68±7,91 18(3-26)

15,96±7,47 18(3-28)

0,0001 0,408

Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile Bender Gestalt testi ile görsel motor algı

puan ilişkisi incelendiğinde, konjenital kalp hastalıklı çocukların preoperatif ortalaması

16,7 (min: 3, max: 26), postoperatif ortalaması ise 15,9 (min: 3 max: 28) idi. Kontrol

grubunun ortalaması ise 6,9 (min:1 max:16) idi. Kontrol grubu ile preoperatif kkh lı

çocuklar arasında Bender Gestalt Testi puan ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulundu

(p:0,0001), kkh lı çocukların preoperatif ve postoperatif ilişkiler istatistiksel olarak

anlamlı değil idi (p=0,408 Tablo 20).

Tablo 21. Postop stroop testi süresi ve risk faktörleri arasındaki önemli korelasyonlar

Postop

strop

süre

(n=25)

yas

Tm

rt

Cpb

t

Kkt

Min

ph

Min

htk

Lw

stte

mp

(rec

)

Flow

rate

(lt/d

k)

Ybs

üres

i

(gün

)

ekst

bsyn

t(st

)

B1 -0,699** 0,170 0,117 0,391 -0,434* 0,034 -0,191 -0,453* -0,056 0,047

B2 -0,660** 0,141 -0,010 0,351 -0,391 0,132 -0,205 -0,497* 0,046 0,111

B3 -0,717** 0,020 0,146 0,307 -0,123 0,184 -0,004 -0,657** 0,109 0,194

B4 -0,657** 0,132 0,131 0,283 -0,107 0,246 0,049 -0,621** 0,160 0,219

B5 -0,580** 0,055 0,122 0,220 0,064 0,248 0,251 -0,535** 0,110 0,359

Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi

Açık kalp cerrahisine alınan çocukların risk faktörleri ile korelasyonu. Tek

değişkenli Spearman korelasyon analizlerinde yaş, Aortik kross klemp ve

Kardiyopulmoner bypass süreleri, en düşük pH, en düşük hemotakrit, en düşük ısı,

pompa akım hızı, ekstübasyon süreleri ve yoğun bakımda kalma süreleri kognitf

fonksiyon testleri ile ilişkileri değerlendirildi. Çocukların tanı yaşı StroopTesti süreleri

(B1, B2, B3, B4, B5) ile çok güçlü ters ilişkilidir. Minumum ph StroopTesti B1 süresi

ile ters koreledir. Pompa akım hızı StroopTesti B1, B2 süreleri ile ters ilişkili, B3, B4,

B5 süreleri ile negatif yönde daha güçlü koreledir (Tablo 21).

48

Tablo 22. Postop Stroop testi hata sayısı ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar Postop hata sayısı (n=25)

yas

Tm

rt

Cpb

t

kkt

Min

mph

min

htk

Lw

stte

mp

(rec

)

Flow

rate

(lt

/dk)

Ybs

ürsi

(g

ün)

Eks

tbsy

nt

(st)

B1

B2 -0,307 0,385 0,256 0,368 -0,318 0,026 -0,134 -0,222 -0,122 -0,201 B3

B4 0,028 0,227 0,312 0,312 -0,299 0,258 -0,282 0,198 0,234 0,364

B5 -0,259 0,321 0,431* 0,378 -0,125 0,067 0,141 -0,142 0,050 0,157

Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi Korelasyon analizlerinde Kardiyopulmoner bypass süresi ile postoperatif Stroop

Testi B5 hata sayısı arasındaki ilişki pozitif yönde koreledir (Tablo 22).

Tablo 23 Postop Stroop testi düzeltme sayısı ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar

Postop düz sayı (n=25)

yas

Tm

rt

Cpb

t

kkt

min

mph

Min

htk

Lw

stte

mp

(rec

)

Flow

rate

(lt

/dk)

Ybs

üres

i (g

ün)

Eks

tbsy

nt

(st)

B1 -0,495* 0,098 -0,199 -0,012 -0,175 0,426* -0,218 -0,410* 0,080 0,134

B2 -0,339 0,254 0,226 0,451* -0,392 -0,055 -0,270 -0,388 0,115 -0,048

B3 0,361 0,125 0,225 0,152 0,047 -0,023 -0,151 0,283 0,181 0,138

B4 0,194 0,178 0,376 0,304 0,004 0,083 0,027 0,115 0,247 0,212

B5 -0,198 0,020 -0,035 0,026 0,186 0,301 0,258 -0,415* 0,045 0,124

Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi Korelasyon analizlerinde yaş ile postop stroop testi B1 düzeltme sayısı arasında

ters korelasyon var. KKT ile postop stroop testi B2 düzeltme sayısı arasında pozitif

yönde ilişki var. Minm htk ile postop stroop testi B1 düzeltme sayısı arasında pozitif

ilişki var. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop stroop testi B1 ve B5 düzeltme sayısı

arasında ters koreledir.(Tablo 23)

Tablo 24. Postop GISD-B testi ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar

Postop

GISD-B

(n=25)

yas

Tm

rt

Cpb

t

Kkt

Min

mph

Min

htk

Lw

stte

mp

(rec

)

Flow

rate

(lt/d

k)

Ybs

ürsi

(gün

)

Eks

tbsy

nt

(st)

İşitsel sözel 0,436* 0,013 0,116 -0,070 -0,033 -0,288 -0,065 0,545** -0,111 -0,423*

Görsel sözel 0,528** -0,149 -0,006 -0,342 0,328 -0,096 0,009 0,498* 0,011 -0,247

İşitsel yazılı 0,196 -0,156 0,038 -0,135 0,021 -0,256 0,084 0,262 -0,310 -0,381

Görsel yazılı 0,418* -0,048 -0,026 -0,300 0,183 -0,224 0,028 0,540** -0,108 -0,330

Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi

49

Korelasyon analizlerinde risk faktörleri ile postop GISD-B puanlaması arasındaki

ilişki değerlendirildiğinde çocukların tanı yaşı ile işitsel sözel ve görsel yazılı puanları

arasında pozitif yönde korelasyon varken, görsel sözel puanları ile pozitif yönde çok

güçlü korelasyon var. Pompa akım hızı (flow rate) işitsel sözel ve görsel yazılı puanları

arasında pozitif yönde çok güçlü korelasyon, görsel yazılı puanları ile pozitif yönde

korelasyon var. Ekstubasyon süresi ile işitsel sözel puanları arasında negatif yönde

korelasyon vardır (Tablo 24).

Tablo 25. preop ve postopWISC-R zeka ölçeği ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar

WISC-R n=25 ya

s

Tm

rt

Cpb

t

kkt

min

ph

Min

htk

lwst

mp(

rec)

Flow

rate

(lt

/dk)

Ybs

ürsi

(g

ün)

Eks

tbsy

nt

(st)

Preop

Sözel bölüm -0,650** -0,211 -0,100 0,030 -0,095 -0,010 0,036 -0,434* -0,207 -0,370

Performans bölüm

-0,699** 0,023 -0,264 0,017 -0,027 0,196 0,145 -0,493* -0,007 -0,190

Toplam zeka -0,763** -0,121 -0,206 0,021 -0,070 0,100 0,115 -0,516** -0,121 -0,313

Postop

Sözel bölüm -0,736** -0,013 -0,088 0,087 -0,150 0,136 0,027 -0,519** -0,093 -0,387

Performans bölüm

-0,681** 0,056 -0,105 0,033 -0,091 0,108 0,113 -0,408* -0,097 -0,305

Toplam zeka -0,757** 0,028 -0,046 0,133 -0,175 0,144 0,053 -0,511** -0,084 -0,302

Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi,

Korelasyon analizlerinde risk faktörleri ile WISC-R puanlaması arasındaki ilişki

değerlendirildiğinde çocukların tanı yaşı ile preop ve postop WISC-R sözel puan,

performans puan ve toplam puan ortalamaları arasında negatif yönde daha güçlü

korelasyon var. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop WISC-R sözel puan ve

performans puan ortalamaları arasında negatif yönde korelasyon varken, toplam puan

ortalamaları arasında negatif yönde çok güçlü korelasyon var (Tablo 25).

50

Tablo 26. Preop ve postop wechsler zeka ölçeği alt grup testleri ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar (1)

WISC-R n=25 ya

s

Tm

rt

Cpb

t

kkt

Min

ph

Min

htk

Lw

stte

mp

(rec

)

Flow

rate

(lt

/dk)

Ybs

üres

i (g

ün)

Eks

tbsy

nt

(st)

Preop

Genel bilgi

-0,715** -0,182 -0,182 0,039 -0,064 0,009 0,091 -0,421* -0,123 -0,307

Yargılama -0,589** -0,286 -0,338 -0,169 0,063 0,160 0,125 -0,364 -0,037 -0,206

Aritmetik ortalama

-0,409* -0,129 -0,121 0,018 -0,073 0,116 -0,011 -0,130 -0,085 -0,269

Benzerlik-ler

-0,483* -0,176 -0,112 -0,076 -0,047 0,126 0,035 -0,325 -0,033 -0,288

Sayı dizileri

-0,381 -0,389 -0,136 -0,140 0,127 0,032 0,016 -0,408* -0,140 -0,240

Postop

Genel bilgi

-0,701** -0,155 -0,191 0,076 -0,154 0,058 0,121 -0,458* -0,182 -0,276

Yargılama -0,632** -0,172 -0,219 -0,068 0,005 0,213 0,014 -0,438* 0,085 -0,189

Aritmetik ortalama

-0,410* -0,102 -0,019 -0,082 0,149 -0,067 0,220 -0,257 -0,150 -0,298

Benzerlik-ler

-0,437* 0,073 -0,027 0,011 -0,202 0,142 -0,155 -0,284 0,040 -0,283

Sayı dizileri

-0,522** -0,056 -0,001 -0,010 0,143 0,096 0,300 -0,384 -0,227 -0,408*

Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi

Korelasyon analizlerinde risk faktörleri ile WISC-R puanlaması arasındaki ilişki

değerlendirildiğinde çocukların tanı yaşı ile preop ve postop WISC-R genel bilgi puan

ortalaması ve yargı puan ortalaması ve postop sayı dizileri ortalaması arasında negatif

yönde daha güçlü korelasyon varken, preop ve postop WISC-R aritmetik puan

ortalaması benzerlik puan ortalaması arasında negatif yönde korelasyon var. Pompa

akım hızı (flow rate) ile postop WISC-R genel bilgi puan ortalaması ve yargı puan

ortalamaları arasında negatif yönde korelasyon var. Ekstubasyon süresi ile postop

WISC-R sayı dizileri ortalaması arasında negatif yönde korelasyon var (Tablo 26). Tablo 27. Preop ve postop wechsler zeka ölçeği alt grup testleri ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar (2)

WISC-R (n=25)

yas

Tm

rt

Cpb

t

Kkt

Min

ph

Min

htk

lwst

mp(

rec

)

Flow

rate

(lt

/dk)

Ybs

ürs

(gün

)

Eks

tbsy

t (s

t)

Preop

Resim tanımlama

-0,227 0,185 -0,087 -0,023 -0,074 -0,132 0,052 -0,047 -0,183 -0,445*

Resim düzenleme

-0,514* -0,199 -0,427* -0,228 0,283 -0,023 0,460* -0,209 -0,150 -0,201

Küp desenleri

-0,779** -0,016 -0,202 0,073 0,025 0,246 0,230 -0,661** -0,081 -0,215

Şifre -0,544** -0,123 -0,317 -0,163 0,183 0,286 0,226 -0,505* -0,123 -0,180

Parça birleştirme

-0,705** -0,002 -0,271 0,019 -0,110 0,379 -0,045 -0,465* -0,128 -0,226

Postop

Resim tanımlama

-0,422* 0,275 0,096 0,186 -0,349 -0,130 -0,041 -0,068 -0,206 -0,141

51

Tablo 27’nin devamı Resim düzenleme

-0,596** 0,012 -0,247 -0,092 0,121 -0,094 0,290 -0,238 -0,109 -0,153

Küp desenleri

-0,698** 0,025 -0,198 -0,053 0,154 -0,043 0,227 -0,511** -0,049 -0,371

Şifre -0,521** -0,121 -0,192 0,007 -0,081 0,094 0,161 -0,295 -0,283 -0,305

Parça birleştirme

-0,693** 0,069 0,031 0,046 0,006 0,487* 0,159 -0,571** 0,128 0,165

Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi

Korelasyon analizlerinde risk faktörleri ile WISC-R puanlaması arasındaki ilişki

değerlendirildiğinde çocukların tanı yaşı ile preop ve postop WISC-R’i alt grup testleri

arasındaki ilişki wechsler resim düzenleme ve resim tanımlama arasında negatif yönde

korelasyon varken, preop ve postop WISC-R küplerle desen, şifre çözme, parça

birleştirme arasında negatif yönde çok güçlü korelasyon var. Pompa akım hızı (flow

rate) ile postop WISC-R küplerle desen ve parça birleştirme arasında negatif yönde çok

güçlü korelasyon var (Tablo 27).

Tablo 28. Preop ve postop bender gestalt testi puanı ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar

Bender

puan

(n=25) Yas

Tm

rt

Cpb

t

Kkt

min

ph

Min

htk

lwst

mp(

rec)

flow

rate

(lt/d

k)

ybsü

rsi(g

ün)

Eks

tbsy

t(st

)

Preop

Bender -0,450** -0,132 -0,277 -0,011 0,100 0,276 0,301 -0,746** 0,004 0,080

Postop

Bender -0,656** -0,104 -0,073 0,114 0,125 0,221 0,253 -0,742** -0,080 0,072

Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi

Korelasyon analizlerinde risk faktörleri ile Bender Gestalt Testi puanlaması

arasındaki ilişki değerlendirildiğinde çocukların tanı yaşı ile preop ve postop Bender

Gestalt Testi puanı arasındaki ilişki negatif yönde çok güçlü korelasyon var. Pompa

akım hızı (flow rate) ile postop Bender Gestalt Testi puanı arasında negatif yönde çok

güçlü korelasyon var (Tablo 28).

52

5. TARTIŞMA

Araştırmamızda, açık kalp cerrahisi uygulanan 6-17 yaş arası çocuklarda

Kardiyopulmoner Bypass’ın Kognitif Fonksiyonlar üzerine kısa dönemde (operasyon

öncesi 1-3 gün ile operasyon sonrası 7-18 gün) etkisi araştırılmıştır. Bu çalışmada,

konjenital kalp hastalıklı 6 yaş üstü çocuklar ile kontrol grubundaki normal çocukların

nörokognitif fonksiyonları operasyon öncesinde karşılaştırıldı.

Nörokognitif fonksiyonların değerlendirilmesinde, WISC-R zeka ölçeği ile zeka,

Stroop testi ile seçici dikkat, GISD-B testi ile multimodal kısa süreli bellek ve Bender

Gestalt testi ile görsel-motor algı değerlendirildi. Bu çalışmada Konjenital kalp hastalığı

olan çocuklarda; yaş, kardiyopulmoner bypass süresi, aort kross klemp süresi, tamir

süresi, en düşük hemotokrit, ısı, ph, ekstübasyon ve yoğun bakımda kalma süresinden

oluşan parametrelerin nörokognitif fonksiyonlar ile ilişkileri birebir incelendi.

Kognitif bozukluklar, konjenital kalp hastalığı nedeniyle açık kalp cerrahisine

alınan hastalarda sık görülür. Kardiyopulmoner bypass’da kanın değişik materyaller ile

teması sonucunda vücudun savunma hücreleri ve proteinleri aktive olur.

Mikroembolizasyon ve sistemik inflamatuar reaksiyonlara bağlı olarak entelektüel

bozukluklar, konfüzyon, ajitasyon, oryantasyon bozukluğu, bellek kusuru ve nöbetler

oluşabilmektedir.3

Araştırmamızın bulguları, daha önce Visconti ve arkadaşlarının 1999 yılında,

ASD’li çocuklara kateter ile cerrahi düzeltme öncesi ve sonrası nörokognitif işlevlerin

değerlendirildiği çalışmanın bulgularından farklılık göstermektedir.4 Daha önce yapılan

bu çalışmada cerrahi sonrasında görsel-uzaysal becerilerde bozukluklar bulunmasına

rağmen bizim çalışmamızda görsel uzaysal algı ve görsel motor entegrasyon becerilerini

ölçen Bender Gestalt Testi puanlarında cerrahi öncesi ve sonrası arasında anlamlı

farklılık saptanmadı. Bu araştırmadan farklı olarak, çalışmamızda 6 yaş üstü konjenital

kalp hastalığı olan 25 çocuğun 9’u ASD, 5’i ventriküler septal defect, 3’ü subaortik

membran ve 2’si VSD - subaortik membran, 3’ü fallot tetralojisi, 2’si pulmoner atrezi,

1’i pulmoner venöz dönüş anomalisi tanısına sahipti.

Son zamanlarda, Stavinoha ve arkadaşlarının, ASD’si olan, 2,5-17 yaş arası, 18

çocuk üzerinde yaptığı bir araştırmada cerrahi öncesi ve cerrahiden 9-10 ay sonrasında

çocukların nörokognitif değerlendirmeleri yapılmıştır.5 Kognitif değerlendirmede

53

kognitif ve akademik başarı test bataryası içeren Yetenek Ölçekleri uygulanmıştır.

Araştırma sonucunda da toplam puanların, cerrahi öncesi elde edilen 90,08 puandan

93,1’e arttığı görülmüştür. Stravinoha ve arkadaşlarının bu çalışmasının sonucu, okul

çocuklarında kardiyopulmoner bypas uygulamasının orta dönemde kognitif bozukluğa

yol açmadığını göstermiştir. Bu bulgu, araştırmamızın sonuçlarını desteklemektedir.

Benzer şekilde, araştırmamızda erken dönemde kardiyopulmoner bypass geçiren okul

çocuklarında anlamlı düzeyde dikkat bozuklukları bulunmadı. Buna karşın, Operasyon

öncesi ve sonrası Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi (GISD-B) puanları incelendiğinde,

yazılı anlatım alt testlerinin (işitsel yazılı ve görsel yazılı) bulunduğu bölümün

performansında, yani kısa süreli bellekte ameliyat sonrasında istatistiksel olarak anlamlı

düzeyde iyileşme görülmüştür. Fakat bu bulgunun test-tekrar etkisinden kaynaklandığı

düşünülmektedir. Çünkü araştırmamızda, kognitif testler açık kalp cerrahisinden 1-3

gün önce ve cerrahi sonrası 7-18 gün sonra tekrar uygulanmıştır. Testler arasındaki

sürenin kısa olmasından dolayı hatırlama ve öğrenme olasıdır. Araştırmamızdaki

çocukların zeka puanları incelendiğinde; sözel zeka puanı, performans zeka puanı ve

toplam zeka puanlarında cerrahi sonrasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Sadece

Sözel Zeka Bölümü alt testlerinden biri olan Benzerlikler alt testinde anlamlı farklılığın

bulunması tesadüfe yada test-tekrarına bağlı bir bulgudur. Diğer yandan, araştırma

sonuçlarımızı destekleyen daha önce yapılan araştırmalar olduğu gibi,76,5 desteklemeyen

araştırmalarda vardır. Bulgularımıza göre, spesifik cerrahi risk faktörleri

(kardiyopulmoner bypas süresi, aortik kros klemp süresi, minimum pH düzeyi,

minimum hematokrit düzeyi, ekstübasyon süresi) ve genel olarak kompleks cerrahi

girişim tekniğinin uygulanması cerrahi sonrasında nörokognitif performansta anlamlı

bir değişikliğe neden olmamıştır. Çalışmamızı desteklemeyen araştırma sonuçları ile

sonuçların uyumsuz bulunması bir dizi teknik farklılıklar ile açıklanabilir. Bunlardan

birincisi, şimdiki cerrahi ve anestezi tekniklerindeki gelişmeler yıllar öncesi tekniklerin

sonuçları ile kıyaslanamayacak kadar ilerlemiş olmasıdır. İkincisi, yapılan

araştırmalarda farklı cerrahi tekniklerin uygulanmasıdır. Çalışmamızda orta düzeyde

hipotermide tam akışlı kardiyopulmoner bypas uygulamamıza karşılık, daha önce

yapılan bir çok çalışmada derin hipotermik dolaşım durdurması (arest) yapılmıştır.

Derin hipoterminin de nörokognitif işlevleri olumsuz etkilediği bilinmektedir, buna

bağlı olarakta cerrahi sonrası nörokognitif performansın olumsuz etkilendiği

54

belirtilmektedir.7,77 Diğer taraftan, çalışmamızı destekleyen araştırmalarda derin

hipotermi olmadan dolaşım durdurması yapılmış, cerrahi öncesi ve sonrası kognitif

işlevlerde anlamlı değişiklik tespit edilmemiştir.8,5 Üçüncü olarak, daha önce yapılan

çalışmaların çoğunluğu okul çocuğu yerine, yenidoğan ve süt çocuğu döneminde

yapılmıştır. Araştırmalar göstermektedir ki, açık kalp ameliyatı sonrası merkezi sinir

sistemi hasarı (örneğin; periventriküler lökomalazi) yenidoğan dönemde daha büyük

çocuklarda daha yaygındır.76,78 Bu nedenle, daha küçük yaşta kalp cerrahisi, daha

sonraki gelişim dönemlerine göre gelişmemiş beyinde daha büyük etki yaratarak

nörokognif fonksiyonlarda bozukluklara neden olabilmektedir. Son olarak, daha önce

yapılan bir çok çalışmada da cerrahi öncesi nörokognitif değerlendirme yapılmadığı için

kognitif bozuklukların daha önceden var olmadığı bilinmemektedir. Bu doğrultuda,

konjenital kalp hastalığı olan 6 yaş üzeri çocuklarımızın kognitif performansı cerrahi

öncesinde, kontrol grubundaki sağlıklı çocuklarınki ile karşılaştırıldı. Bu bağlamda,

hasta grubumuzda kontrol grubuna göre; seçici dikkat, görsel uzaysal algı ve görsel

motor koordinasyon işlevlerinde anlamlı düzeyde bozukluk tespit edilmiştir. Buna

karşılık, kısa süreli bellek işlevinde anlamlı bir bozukluk bulunmamıştır. Daha önce

yapılan bazı çalışmalarda da, kalp cerrahisinin öncesinde nörokognitif bozukluklar

belirtilmiştir.79,80,31 Bu nedenle, konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda açık kalp

cerrahisi olmasa bile kognitif bozukluklar zaten var olabilmektedir.

Arteriel switch sonrası okul çağına gelmiş çocuklarda yapılan çalışmalar, motor

ve nörolojik fonksiyon gelişiminin, aynı yaş grubundaki çocuklara oranla daha geri

olduğunu ancak, bilişsel fonksiyonlarda önemli bir fark olmadığını göstermiştir.6

Günümüzde düşük akımlı kardiyopulmoner bypass, derin hipotermi ve sirkülatuar

arrestin daha az kullanıldığı düşünüldüğünde, sonuçların da daha iyi olacağı

düşünülebilir.

Çalışmada, cerrahi öncesinde hasta seçiminde konjenital kalp hastalığı dışında

nörokognitif fonksiyonları etkileyebilecek bozukluklara (diyabet, mental retardasyon,

nörolojik bozukluk, kronik hastalıklar) sahip olan hastalar çalışmaya alınmadı. Hasta

seçimindeki dışlama ölçütleri bulgularımızı açık bir şekilde yorumlamamıza olanak

sağlamıştır.

Araştırmamızda, kognitif fonksiyonlar ile risk faktörleri arasındaki ilişki

Spearman korelasyon analizi ile incelendiğinde; minimum pH düzeyi, kardiyopulmoner

55

bypass süresi, ekstubasyon süresi ve minimum hematokrit düzeyi ile nörokognitif test

performansı arasında anlamlı düzeyde pozitif ilişki bulundu. Diğer taraftan, pompa

akım hızı ve kross klemp süresi ile kognif performans arasında negatif ilişki saptandı.

literatürde bu bulgularımızı destekleyen araştırmalar bulunmaktadır. Literatürde, açık

kalp cerrahisinin orta ve uzun dönem etkilerinin incelendiği araştırmalara göre, cerrahi

öncesinde, cerrahi sırasında ve cerrahi sonrasında çoklu risk faktörleri birbiri ile ilişkili

olarak merkezi sinir sistemini özelliklede dikkat, davranış, yönetici işlevler, elle yazı

yazma ve okul performansını olumsuz etkilemektedir.81 Bundan ötürü, cerrahi öncesi

siyanotik ve asiyanotik kardiyak defektlerin olduğu alt gruplar karşılaştırılarak siyanotik

etkilerde değerlendirilmelidir. Bu açıdan, araştırmamızın bir eksikliği siyanotik

defektler yönünden alt grupların oluşturulup karşılaştırılmamasıdır. Ayrıca,

kardiyopulmoner bypass sırasında hayati organ desteğinden dolayı embolik hasar,

serebral hipoperfüzyon ve sistemik inflamatuar tepki oluştuğu, derin hipotermili

kardiyak arestin ise uzamış serebral iskemi ve serebral metabolizmada bozukluğa yol

açabildiği bilinmektedir. Bunların yanı sıra, soğutma ve yeniden ısıtma, aortopulmoner

kollateraller, pH, hct, glikoz düzeyi ve ultrafiltrasyon gibi faktörlerde nörogelişimsel

sonuçları etkileyebilmektedir.82,83

Sonuç olarak, konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda kardiyopulmoner

bypass’ın nörokognitif fonksiyonlar üzerine kısa dönemde etkisinde anlamlı bir farklılık

bulunmamıştır. Bu sonucun operasyonun sonuçları hakkında aileleri bilgilendirmede ve

kardiyopulmoner bypass cerrahisinin nörokognitif etkisi üzerine tartışmalara katkıda

bulunmada önemli olduğu düşünülmektedir.

56

6. SONUÇLAR

1. Hasta grupları ve kontrol grubu arasında cinsiyet açısından istatistiksel olarak

anlamlı fark yoktu. (p =0,429) (Tablo 10).

2. Hastalar preoperatif ve postoperatif Stroop testi bölüm süreleri açısından

kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. (p>0,05)(Tablo 13).

3. İstatistiksel olarak konjenital kalp hastalıklı çocuklar ile kontrol grubu stroop

testi 1. 2. 3. bölüm süreleri arasında anlamlı düzeyde daha kötü performans bulunurken

(p<0,05), 4. ve 5. bölüm süreleri arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı

(p>0,05) (Tablo 13).

4. Operasyon öncesi ve sonrası Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi (GISD-B)

puanları incelendiğinde işitsel yazılı ve görsel yazılı alt testleri performansında ameliyat

sonrasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde iyileşme görülmüştür.

5. Preoperatif konjenital kalp hastalıklı çocukların kontrol grubu ile ilişkisi

değerlendirildiğinde; GISD-B işitsel sözel, görsel sözel, işitsel yazılı, görsel yazılı alt

grup testler istatistiksel olarak farklılık bulunmadı (p>0,05) (Tablo 16).

6. Konjenital kalp hastalıklı çocuklarının operasyon sonrasında WISC-R Zeka

Ölçeği’nin Sözel zeka puanı, performans zeka puanı ve toplam zeka puanlarında anlam

farklılık saptanmadı. Sadece WISC-R’ın benzerlik alt test puanında anlamlı düzeyde

artma bulunmuştur.

7. Bender Gastalt testi puanları incelendiğinde, operasyon öncesi ve sonrasında

istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaz iken; konjenital kalp hastalığı olan

çocuklar kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde daha kötü performans göstermiştir.

8. Spearman korelasyon analizlerinde, çocukların yaşları ile Stroop Testi süreleri

(B1, B2, B3, B4, B5) negatif yönde güçlü bir ilişki bulunmuştur. Minumum pH düzeyi

Stroop Testi B1 süresi ile ters koreledir. Pompa akım hızı Stroop Testi B1, B2, B3, B4,

B5 süreleri ile negatif yönde daha güçlü korele bulunmuştur.

9. Kardiyopulmoner bypass süresi ile postoperatif StroopTesti B5 hata sayısı

arasındaki ilişki pozitif yönde koreledir.

10. KKT ile postop Stroop Testi B2 düzeltme sayısı arasında pozitif yönde ilişki

vardır.

57

11. Minm htk ile postop stroop testi B1 düzeltme sayısı arasında pozitif ilişki

vardır.

12. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop stroop testi B1 ve B5 düzeltme sayısı

arasında ters korelasyon vardır.

13. Çocukların yaşı ile işitsel sözel ve görsel yazılı puanları arasında pozitif yönde

korelasyon varken, görsel sözel puanları ile pozitif yönde çok güçlü korelasyon

bulunmuştur.

14. Pompa akım hızı (flow rate) işitsel sözel ve görsel yazılı puanları arasında

pozitif yönde çok güçlü korelasyon, görsel yazılı puanları ile pozitif yönde korelasyon

vardır.

15. Ekstubasyon süresi ile işitsel sözel puanları arasında negatif yönde korelasyon

bulunmaktadır.

16. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop WISC-R sözel puan ve performans

puan ortalamaları arasında negatif yönde korelasyon varken, Toplam puan ortalamaları

arasında çok güçlü negatif yönde korelasyon vardır.

17. Çocukların yaş grubu ile preop ve postop Bender Gestalt Testi puanı arasında

negatif yönde çok güçlü bir korelasyon bulunmuştur.

18. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop Bender Gestalt Testi puanı arasında

negatif yönde çok güçlü korelasyon vardır.

58

7. KAYNAKLAR

1. Paç M ve ark. Kalp ve Damar Cerrahisi. 1. ci baskı, Ankara: Özyurt matbaacılık, 2004.1265-1275. 2. McGiffin DC, Kirklin Ki. Cardiopulmonary bypass for cardiac surgery. in Sabiston DC, Jr., Spencer

FC. Surgery the Chest. 61h ed, yol İİ, Philadelphia: WB Saunders, 1256-1271, 1995. 3. Arrowsmith JE et al. Central nervous system complications of cardiac surgery Br J Anaesth 2000;

84: 378-93. 4. Visconti K, Bichell DP, Jonas RA. Developmental outcome after surgical versus interventional

closure of secundum atrial septal defect inchildren. Circulation. 1999;100(suppl II):II-145–II-150. 5. Stavinoha PL, Fixler DE, Mahony L. Cardiopulmonary bypass to repair an atrial septal defect does

not affect cognitive function inchildren. Circulation 2003;107(21):2722–5. 6. Hövels-Gürich HH et al. Cognitive and motor development in preschool and school aged children

after neonatal arteriel switch operation. J Thorac Cardiovasc Surg, 114:578-85, 1997. 7. Bellinger DC et al. Developmental and neurologic status of children after heartsurgery with

hypothermic circulatory arrest or low-flow cardiopulmonary bypass. N Engl J Med 1995;332:549–555.

8. Mahle WT et al. The short term effects of cardiopulmonary bypass on neurologicfunction in children

and young adults. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:920–925. 9. Castenada AR, Jonas RA, Mayer JA, Hanley FL. Tetrlogy of Fallot. Cardiac surgery of the

neonate and infant. Philedelphia; WB Saunders Company, 215-34, 1994. 10. Edmunds, Cardiac Surgery in Adult, McGraw-Hill 1997, New York, p.9,11 11. Kaiser LR et al. Mastery of Cardiothoracic Surgery, Lippincott-Raven, 1998, pp. 635 12. M.Miatton, D.DeWolf, K.François, E.Thiery G.Vingerhoets Neurocognitive Consequences of

Surgically Corrected Congenital Heart Defects: A Review Neuropsychology Review Springer Science+Business Media, Inc.2006;10.1007/s11065-006-9005-7

13. Flyer D. Report on the New England Regional Infant Cardiac Program. Pediatrics 1980; 65:375-461. 14. Lake CL. Anesthesia for Patients with Congenital Heart Disease. In: Kaplan JA. Ed. Cardiac

Anesthesia. 4.th Edition. W.B.Saunders Company. Philadelphia. 1999; 785-820.

59

15. Greeley WJ, Steven JM, Nicolson SC, Kern FH. Anesthesia for Pediatric Cardiac Surgery. In: Anesthesia. Ed.by: Miller RD. Fifth Edition. Churchill Livingstone.2000; 1805-47

16. Duran E. Kalp ve Damar Cerrahisi. 1. Baskı, İstanbul: Ulus Matbaacılık, 2004. 256. 17. Lan G et al. Postoperative Cognitive Dysfunction After Cardiac Surgery, Chest 2005;128;3664-3670. 18. Paç M ve ark. Kalp ve Damar Cerrahisi. 1. ci baskı, Ankara: Özyurt matbaacılık, 2004.115-145 19. Schmitt B, Bauersfeld U, Fanconi S. The effect of the N-mhyl-D-aspartate receptor antagonist

dextromethorphan on periorative brain injury in children undergoing cardiac surgery with cdiopulmonary bypass: resultsofapilotstudy. Neuropediatr 28(4):191-7, 1997.

20. Herrmann M et al. Neurobehavioral outcome prediction after cardiac surgery Stroke 2000: 31: 645-

50 21. Colemann, K. Genetic counseling in congenital heart disease. Critical Care Nursing Quarterly, 2002;

25(3), 8–16. 22. Gaynor et al. Apolipoprotein E genotype and neurodevelopmental sequelae of infant cardiac surgery.

Journal ofThoracic and Cardiovascular Surgery, 2003; 126, 1736–1745. 23. Miatton D et al. Neurocognitive Consequences of Surgically Corrected Congenital Heart Defects: A

Review M. Neuropsychol Rev 2006; 16:65–85 s 7.9 24. McConnell et al. Magnetic resonance imaging of the brain in infants and children before and after

cardiac surgery. A prospective study. American Journal of Diseases inChildren, 1990; 144(3), 374–378.

25. Miller, G., Vogel, H. Structural evidence of injury or malformationsin the brains of children with

congenital heart disease. Seminars in Pediatric Neurology, 1999; 6, 20–26. 26. Mahle et al. An MRI study of neurological injury before and after congenital heart surgery.

Circulation, 2002; 106(suppl I), I109–I114. 27. Connolly et al. The New York University Pediatric Heart Failure Index: A new method of

quantifying chronic heart failure severity in children. Journal of Pediatrics, 2001; 138(5), 644–648. 28. Bruns et al. Carvedilol as therapy in pediatric heart failure: An initial multicenter experience. Journal

of Pediatrics,2001;138(4), 505–511. 29. Rosenthal, A. Visual simple reaction time in cyanotic heart disease. American Journal of Diseases in

Children, 1967; 114, 139–143.

60

30. Silbert et al. Cyanotic heart disease and psychological development.Pediatrics, 1969;43(2), 192–200. 31. Wray, J., Sensky, T. Congenital heart disease and cardiac surgery in childhood: effects on cognitive

function and academic ability. Heart, 2001; 85(6), 687–691. 32. Miller et al. Outcome after open-heart surgery in infants and children. Journal of Child Neurology,

1996; 11, 49–53. 33. O’Dougherty et al. Cerebral dysfunction after chronic hypoxia in children. Neurology, 1985; 35, 42–

46. 34. Newburger et al. A comparison of the perioperative neurologic effects of hypothermic circulatory

arrest versus low-flow cardiopulmonary bypass in infant heart-surgery. New England Journal of Medicine, 1993; 329(15), 1057–1064

35. Oates et al. Intellectual function and age of repair in cyanotic congenital heart disease. Archives of

Disease in Childhood, 1995;72(4), 298–301. 36. Herrmann M et al. Neurobehavioral outcome prediction after cardiac surgery Stroke 2000; 31: 645-

50 37. Tardiff B, Newman M, Saunders A. Apolipoprotein E allele frequency in patient with cognitive

deficits following cardiopulmonary bypass Circulation 1994; 90 (suppl): 201. 38. Lewis, F. J., Taufic, M.Closure of atrial septal defects with the aid of hypothermia: Experimental

accomplishments and the report of one successful case. Surgery, 1953; 32, 52–59. 39. Treasure et al. The effect of hypothermic circulatory arrest time on cerebral function, morphology

and biochemistry. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1983; 86, 761– 770. 40. Scallan, M. J. H. Brain injury in children with congenital heart disease. Paediatric Anesthesia, 2003;

13, 284–293. 41. Stephan 1-1, Weyland A, Kazmaier S. Acid-base management during hypothermic cardiopulmonary

bypass does not affect cerebral metabolism but does affect blood tlow and neıırological outcome. Br J Anaesth 1992;69:5 1-7.

42. Aoki M, Nomura F, Stromski ME. Effects of p11 on brain energetics after hypothermic circulatoıy

arrest. Ann Thorac Surg 1993;55:1093-l 103 43. Skaryak LA, Chai PJ, Kem Fil. illood gas managernent and degree of cooling: Effects on cerebral

metabolism hefore and after circulatory arrest. J Thorac CardiovascSurg 1995; 110:1649-1657

61

44. Swain IA, McDouald TJ, Robbins RC, Balaban RS. Relationship of cerebral and myocardial intıacellutar pH to blood pH during hypothermia. Am J Physiol 1991; 260:H1640. H1644.

45. Kirshbom PM, Skaryak LA. DiBernardo LR. pH-stat cooling improves cerebral metabolic

recovery after ciıculatory arrest in a piglet model of aorto-pulmonary collaterais. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111:147-157.

46. Kurth CD, O’Rourke MM, O’flara IB. Cornparison of pH-stat and alpha-stat cardiopulmonary

bypass on cerebrd oxygenation and blood flow in relation to hypothernıic circulatory arrest in piglets. Anesthesiology 1998; 89:110-118.

47. DuPlessis Al, Jonas RA, Wypij D. Perıoperative effects of alpha-stat versus pH-stat strategies for

deep hypotheıtıdc’ cardiopulmonary bypass in infants. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114:990-1001.

48. Shaw PJ, Bates D, Cartille NEF. An analysis of factors predisposing to neurotical injury in patient

undergoing coronery bypass operation Q J Med 267: 633-646, 1989. 49. Hamrick et al. Neurodevelopmental outcome of infants supported with extracorporeal membrane

oxygenation after cardiac surgery. Pediatrics, 2003; 111(6), E671–E675. 50. Newman MF, Kramer D, Croughwell ND. Differential age effects of mean arterial pressure and

rewaming on cognitive dysfunction after cardiac surgery Anesth Analg 1995; 81: 236-42 51. Kramer DC, Stanley TE, SandersonI. Failure demonstrate relationship between mean arteriel

pressure during cardiopulmonary bypass and cognitive dysfunction Anesthesiology 1994; 81: A156. 52. Gill R, Murkin JM. Neuropsychologic dysfunction after cardiac surgery: What is the problem? J

Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10: 91-8. 53. Schell RM, Stanley T, Crougwell N. Temparature during cardiopulmonary bypass and

neuropsychologic outcome Anesthesiology 1992; 77: A119. 54. Kaukinen L, Porkkala H, Kaukinen S. Release of brain-specific creatine kinase and neuron-specific

enolase into cerebrospinal fluid after hypothermic and normothermic cardiopulmonary bypass in coronary artery surgery Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 361-8.

55. Roth DLW, Rothstein P, THOMAS SJ. Anesthesia for cardiac surgery ın: Barash PG (ed) Clinical

Anesthesia 3 rd edition, Lippincott-raven, New York, 1996, s 852-3. 56. Kuroda Y, Uchimoto R, Kaieda R. Central nervous system complications after cardiac surgery: A

comparison between coronary artery bypass grafting and valva surgery Anesth Analg 1993; 76: 222-7. 57. Selnes OA, Goldsborough MA, Borowicz LM. Determinants of cognitive chabge after coronary

artery surgery: a multifactorial problem Ann Thorac Surg 1999; 67: 1669-76.

62

58. Kutsal A, Ersoy Ü, Ersoy F Yeniay T, Bakkaloğlu A, Bozer AY. Complement activation during

cardiopulmonary bypass. J Cardioıasc Surg 1989; 30:359-63. 59. Newman MF, Croughwell ND, Blumenthal JA. Predictors OF Cognitive Decline After Cardiac

Operation Ann thorac surg 1995; 59: 1326-30. 60. Uzark ve ark. Neurodevelopmental outcomes in children with Fontan repair of functional single

ventricle. Pediatrics, 1998; 101(4), 630–633. 61. Newburger et al. Length of stay after infant heart surgery is related to cognitive outcome at age 8

years. Journal ofPediatrics, 2003; 143, 67–73. 62. Dodds C, Allison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient. Br J Anaesth 1998;

81: 449-462. 63. Rappaport et al. Relation of seizures after cardiac surgery in early infancy to neurodevelopmental

outcome. Circulation, 1998; 97, 773–779. 64. Piotrowski C.A review of the clinical and research use of the Bender-Gestalt test.Percept Mot Skills

1995; 81: 1272-1274. 65. Koppitz A. The Bender Gestalt Test For Young Children, New York, Grune and Stratton, 1964; 20. 66. Yalın A, Sonuvar B. Beş Farklı Organik Grupta Bender Gestalt Testinin Uygulanması (in Turkish).

Psikoloji Dergisi 1997; 21: 83-85 67. Wechsler D.WISC-R Manuel for The Wechsler Intelligence Scale For Children Revised. New York:

Psychological Corporation, 1974. 68. Savaşır I, Şahin N. Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği (WISC-R), Türk Psikologlar Derneği,

Ankara, 1995. 69. Stroop JR. Studies of interference in serial verbal reactions. J Exp Psychol1985;18:643-662. 70. Golden CS.Stroop Color and Word Test: A Manual for Clinical and Experimental Uses. Chiago:

Stroelting Go, 1978. 71. MacLeod CM. The Stroop task: The “gold standard” of attentional measures. J Exp Psychol

Gen1992;121:12-14. 72. Karakaş S, Kafadar H. Bilişsel sürelerin değerlendirilmesinde nöropsikolojik testler: bellek ve

dikkatin ölçülmesi. Şizofreni Dizisi1999: 4132-4152.

63

73. Karakaş S, ve ark. Stroop Testi TBAG Formu: Türk kültürüne standardizasyon çalışmaları,

güvenirlik ve geçerlik. Klinik Psikiyatri Dergisi1999; 2;75-88. 74. Karakaş S, Yalın A. Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formunun 13-54 yaş grupları üzerindeki

standardizasyon çalışması. Türk Psikoloji Dergisi, 1995; 10 (34), 20-31. 75. Karakaş S, Yalın A. Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi-B Formu. Ankara: Medikomat, 1993. 76. Rachel van der R et al. Open-heart surgery at school age does not affect neurocognitive functioning

European Heart Journal 2008; 29, 2681–2688. 77. Bellinger DC et al. Neurodevelopmental status at eight years in children with dextro-transposition of

the great arteries: The Boston Circulatory Arrest Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1385–1396.

78. Galli KK et al. Periventricular leukomalacia is common after neonatalcardiac surgery. J Thorac

Cardiovasc Surg 2004;127:692–704. 79. Limperopoulos C et al. Neurodevelopmental status of newborns and infants with congenitalheart

defects before and after open heart surgery. J Pediatr 2000;137:638–645 80. Wray J, Sensky T. Controlled study of preschool development after surgery forcongenital heart

disease. Arch Dis Child 1999;80:511–516. 81. Wernovsky G. Current insights regarding neurological and developmental abnormalities in children

and young adults with complex congenital cardiac disease. Cardiol Young 2006;16(Suppl 1):92–104. 82. Du Plessis AJ. Mechanisms of brain injury during infantcardiac surgery. Semin Pediatr Neurol

1999;6:32– 47. 83. Scallan MJ. Cerebral injury during paediatric heart surgery: perfusion issues. Perfusion 2004;19:221–

8.

64

8. ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Bahattin Çiftçi

Doğum Tarihi ve Yeri : 01.01.1971/ŞANLIURFA

Medeni Durumu : Evli

Adres : Mahfesığmaz mah. 79049 sok. polen apt. no: 7

Çukurova / ADANA

Telefon : 5324145063

E. posta : bciftci@cu.edu.tr

Mezun Olduğu Tıp

Fakültesi : Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Görev Yerleri : Mesude perek sağlık ocağı / AKSARAY

Dernek üyelikleri : Ulusal Vasküler Cerrahi Derneği

Yabancı Dil : İngilizce

65