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Diabetes mellitus – Update 2009
Dr. Bruno MüllerEndokrinologie und Diabetologie
Thunstrasse 133005 Bern
Therapie des Diabetes und seiner Komplikationen
Update 2009
Diabetes mellitus – Update 2009
Dr. Bruno MüllerEndokrinologie und Diabetologie
Thunstrasse 133005 Bern
www.DerEndokrinologe.ch
Diabetes mellitus – Update 2009
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• Therapieziele – was wissen wir aktuell besser?
• Antidiabetika – gibt es neue Therapie-Möglichkeiten?
• Gesicherte Therapie-Algorithmen – rücken sie näher?
Diabetes mellitus – Update 2009
Dr. Bruno MüllerEndokrinologie und Diabetologie
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In der Pipeline:
- Glukokinase Aktivatoren
- Glukagon Antagonisten
- Sirtuine-Sirtuine sind Enzyme, welche in Bakterien, Hefen, Würmern, Insekten,
Säugetieren und Menschen vorkommen. Sie werden für die Regulierung
von Alterungsvorgängen, Transkription, Apoptose und Stress-Resistenz
verantwortlich gemacht. Es handelt sich um Histon-Deacetylasen
(HDAC) der Klasse III, welche acetylierte Lysinreste in Proteinsubstraten
wie z. B. Histonproteine über einen NAD+-abhängigen Mechanismus
deacetylieren
• Antidiabetika in der Entwicklung/klinischen Testung
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I Therapieziele
II AntidiabetikaII Antidiabetika
III AlgorithmenIII Algorithmen
• Verlauf 10 Jahre nach Ende der UKPDS-Studie
• HbA1c-Unterschiede verschwanden im 1. Jahr nach Studienende
• Studienpatienten: 1. Durchschnittsalter 54 J.2. neu diagnostizierter Diabetes
Legacy-Effekt
NEJM, 359:1577-89, 2008
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I Therapieziele
II AntidiabetikaII Antidiabetika
III AlgorithmenIII Algorithmen
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I Therapieziele
II AntidiabetikaII Antidiabetika
III AlgorithmenIII Algorithmen
• Hypertonus-Arm der Studie:
Legacy-Effekt
• Unterschiede verschwanden nach 2 Jahren
• Sign. Unterschiede in klin. Endpunkten ebenso!
Diabetes mellitus – Update 2009
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I Therapieziele
II AntidiabetikaII Antidiabetika
III AlgorithmenIII Algorithmen
„Advanced“-Effekt?
I Advance-Studie
• 11140 Pat. für 5 Jahre behandelt:
• Ziel-HbA1c < 6,5 in Interventionsgruppe
• Alter: 66 Jahre
• Diabetesdauer 8 Jahre
• BMI: 28
• HbA1c: 7,2
NEJM, 358:2260-72, 2008
Diabetes mellitus – Update 2009
Dr. Bruno MüllerEndokrinologie und Diabetologie
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I Therapieziele
II AntidiabetikaII Antidiabetika
III AlgorithmenIII Algorithmen
„Advanced“-Effekt?
I Advance-Studie
Diabetes mellitus – Update 2009
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I Therapieziele
II AntidiabetikaII Antidiabetika
III AlgorithmenIII Algorithmen
„Advanced“-Effekt?
I Advance-Studie
• Senkung der Nephropathie um 21 %• keine Senkung von
1. Gesamtmortalität o. 2. makrovaskulären Ereignissen
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I Therapieziele
II AntidiabetikaII Antidiabetika
III AlgorithmenIII Algorithmen
„Advanced“-Effekt?
Accord-Studie
NEJM, 358:2545-59, 2008
• 10251 Pat. für 3,4 Jahre behandelt:
• Ziel-HbA1c < 6,0 in Interventionsgruppe
• Alter: 62 Jahre
• Diabetesdauer 10 Jahre
• BMI: 32
• HbA1c: 8,1
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Dr. Bruno MüllerEndokrinologie und Diabetologie
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I Therapieziele
II AntidiabetikaII Antidiabetika
III AlgorithmenIII Algorithmen
„Advanced“-Effekt?
Accord-Studie
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I Therapieziele
II AntidiabetikaII Antidiabetika
III AlgorithmenIII Algorithmen
„Advanced“-Effekt?
Accord-StudieKomb.: MI, SA, KV-Tod
Diabetes mellitus – Update 2009
Dr. Bruno MüllerEndokrinologie und Diabetologie
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I Therapieziele
II AntidiabetikaII Antidiabetika
III AlgorithmenIII Algorithmen
„Advanced“-Effekt?
Kein günstiger kardiovaskulärer/Mortalitäts-Effekt
in späterem Krankheits-Stadium bei aggressiver
HbA1c-Senkung
Dluhy RG and McMahon GT. N Engl J Med 2008; 358:2630-2633.
Differences between the ACCORD and ADVANCE studies Characteristic ACCORD ADVANCE
Baseline data •Participants, n 10 251 11 140
•Mean age (y) 62 66
•Duration of diabetes (median [ACCORD]/mean [ADVANCE]) (y)
10 8
•Mean HbA1C at baseline (%) 8.1 7.2
•History of macrovascular disease (%)
35 32
*The comparison between the intensive and the standard arms was significant. Adapted from the New England Journal of Medicine. ©2008 New England Journal of Medicine.
Dluhy RG and McMahon GT. N Engl J Med 2008; 358:2630-2633.
Differences between the ACCORD and ADVANCE studies Characteristic ACCORD ADVANCE
Intervention
•Target HbA1C value (%) <6.0 <6.5•Mean duration (y) 3.4 5.0•Treatments at study completion (intensive vs standard) (%) Insulin 77 vs 55 41 vs 24 Metformin 95 vs 87 74 vs 67 Secretagogue (sulfonylurea or glinide) 87 vs 74 94 vs 62 TZD 92 vs 58 17 vs 11 Incretin 18 vs 5 Not reported Statin 88 vs 88 46 vs 48 Any antihypertensive 91 vs 92 89 vs 88 ACE inhibitor 70 vs 72 Not reported Aspirin 76 vs 76 57 vs 55
*The comparison between the intensive and the standard arms was significant. Adapted from the New England Journal of Medicine. ©2008 New England Journal of Medicine.
Dluhy RG and McMahon GT. N Engl J Med 2008; 358:2630-2633.
Differences between the ACCORD and ADVANCE studies
Characteristic ACCORD ADVANCE
Outcome (intensive vs standard)
•Median HbA1C at study end (%) 6.4 vs 7.5* 6.4 vs 7.0*
•Death from any cause (%) 5.0 vs 4.0* 8.9 vs 9.6
•Death from cardiovascular cause (%) 2.6 vs 1.8* 4.5 vs 5.2
•Nonfatal MI (%) 3.6 vs 4.6* 2.7 vs 2.8
•Nonfatal stroke (%) 1.3 vs 1.2 3.8 vs 3.8
•Major/severe hypoglycemia (%/y) 3.1 vs 1.0* 0.7 vs 0.4
•Weight gain (kg) 3.5 vs 0.4 0.0 vs -1.0*
•Current smoking (%) 10 vs 10 8 vs 8
*The comparison between the intensive and the standard arms was significant. Adapted from the New England Journal of Medicine. ©2008 New England Journal of Medicine.
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I TherapiezieleI Therapieziele
II Antidiabetika
III AlgorithmenIII Algorithmen
Inkretin-Wirkung
Entnommen der website: http://www.incretin.com.tw/secure/GIP_GLP-1/role_of_incretins.html
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I TherapiezieleI Therapieziele
II Antidiabetika
III AlgorithmenIII Algorithmen
A Sitagliptin Steckbrief, Januvia
The new kids on the block
Applik./Dosierung: p.o., 1 x 100 mg
Wirkung: HbA1c ↓, Gewicht ↔, Ø Hypo
NW: Übelkeit, Schläfrigkeit, GI-Beschwerden, cave: Überempfindlichkeitsreaktionen
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I TherapiezieleI Therapieziele
II Antidiabetika
III AlgorithmenIII Algorithmen
B Vildagliptin Steckbrief, Galvus
The new kids on the block
Applik./Dosierung: p.o., 2 x 50 mg
NW: Übelkeit, Schwindel, GI-Beschwerden, cave: Hepatotoxizität
Wirkung: HbA1c ↓, Gewicht ↔, Ø Hypo
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I TherapiezieleI Therapieziele
II Antidiabetika
III AlgorithmenIII Algorithmen
C Steckbrief Exenatide, Byetta
Applik./Dosierung: s.c., (2 x 5 µg), 2x 10 µg
NW: Übelkeit, Schwindel, GI-Beschwerden, cave: hämorrhagische Pankreatitis
Wirkung: HbA1c ↓, Gewicht ↓, Ø Hypo
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I TherapiezieleI Therapieziele
II Antidiabetika
III AlgorithmenIII Algorithmen
Langwirksames Exenatide
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I TherapiezieleI Therapieziele
II Antidiabetika
III AlgorithmenIII Algorithmen
Langwirksames Exenatide
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I TherapiezieleI Therapieziele
II AntidiabetikaII Antidiabetika
III Algorithmen
Ind., Rote Liste online, Gliptin:
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Thunstrasse 133005 Bern ADA-EASD
Diabetes Care, Dezember 2008
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I TherapiezieleI Therapieziele
II AntidiabetikaII Antidiabetika
III Algorithmen
Können wir guten Gewissens
Metformin mit einem SH kombinieren?
Laut DMP, Empfehlungen der Diabeteskommission der KVSH, Beratung der AM-Kommission der KVSH und aus Sicht der Gemeinsamen Prüfeinrichtung:„Leitsubstanzen“ vor Insulintherapie
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I TherapiezieleI Therapieziele
II AntidiabetikaII Antidiabetika
III Algorithmen
Mortalität jeglicher Genese
Kardiovaskuläre Mortalität
Kardiovaskuläre Mortalität und KH-Einweisung
Rao, AD et al. Diabetes Care: 2008
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I TherapiezieleI Therapieziele
II AntidiabetikaII Antidiabetika
III Algorithmen
Zieldefinition:- Krankheitsstadium/KV-Komorbidität- Alter
Entscheidungskriterien für die kombinierte antidiabetische Therapie:
Patientenpräferenz u. individuell angemessenes Wirkprofil:- Applikationsart- Hypoglykämie- Gewichtsveränderung- Kardiovaskuläre-/Knochen-/GI-Nebenwirkungen
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