1

T.C.

Sağlık Bakanlığı

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Şef: Doç. Dr. Aysu SAY

ÇOCUK POLİKLİNİĞİMİZE BAŞVURAN HASTALARDA HIZLI TEST İLE

İNFLUENZA TANISI

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Cem Paketçi

İSTANBUL – 2008

  2

TEŞEKKÜR

Hastanemizde uygun bir eğitim ve çalışma ortamı sağlayan Başhekimimiz

Sayın Doç.Dr. Ayşenur CELAYİR’e;

Uzmanlık eğitimim süresince klinik bilgi ve deneyimlerini aktararak

yetişmeme katkıda bulunan değerli hocam Sayın Şef Doç. Dr. Aysu SAY’a; tüm

bilgi ve deneyimlerinden faydalanma imkanı sağlayan Sayın Şef Doç. Dr.

Abdulkadir BOZAYKUT’a, Sayın Şef. Prof. Dr. Fahri OVALI’ya ve Sayın Şef

Uzm. Dr. Feyza YILDIZ’a, asistanlık eğitimimin ilk yıllarındaki katkılarından

dolayı emekli şefimiz Sayın Uzm. Dr. Savaş İNAN’a;

Her zaman destek ve ilgilerini esirgemeyen Şef muavinlerimiz Sayın

Uzm. Dr. Meral İNALHAN ve Sayın Uzm. Dr. Feray GÜVEN’e, çalışmamda

desteğini esirgemeyen Prof. Dr. Selim BADUR’a, klinik uzmanlarımıza ve

birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum sevgili asistan doktor

arkadaşlarıma teşekkür ederim.

Dr. Cem Paketçi

  3

İÇİNDEKİLER

I. Giriş ve Amaç…………………………………………….1

II. Genel Bilgiler…………………………………………….2

III. Gereç ve Yöntemler…………………………………….32

IV. Bulgular……………………………………………….. 33

V. Tartışma………………………………………………...40

VI. Sonuçlar………………………………………………...46

VII. Özet……………………………………………………..47

VIII. Kaynaklar……………………………………………...48

  4

KISALTMALAR

ABS: Akut Bakteriyel Sinüzit

AOM: Akut Otitis Media

CF: Kompleman Fiksasyon

CMV: Sitomegalovirüs

CO2: Karbondioksit

CRP: C-Reaktif Protein

DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü

ELISA: Enzyme Linked Immunsorbent Assay

EOM: Efüzyonlu Otitis Media

GAS: A Grubu Beta Hemolitik Streptokok

GBS: Guillian Barre Sendromu

HI: Hemaglütinasyon İnhibisyon

HSV: Herpes Simpleks Virüs

IF: İmmünfloresan

IL6: İnterlökin 6

INF-a: İnterferon alfa

İBH: İnfluenza Benzeri Hastalık

MDCKC: Madin-Darby köpek böbrek hücreleri

NaCl: Sodyum Klorür

OM: Otitis Media

PCR: Polimerase Chain Reaction

RIA: Radioimunoassay

RSV: Respiratuar Sinsityal Virüs

RTPCR: Reverse Transkriptaz Polimerase Chain Reaction

SIADH: Uygunsuz Antidiüretik Hormon Salınımı Sendromu

SLE: Sistemik Lupus Eritematozus

  5

TRFIA: Time-Resolved Immun Fluoresence

ÜSYE: Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu

VZV: Varisella Zoster Virüs

  1

1.GİRİŞ ve AMAÇ

İnfluenza A ve B virüsleri, yüksek morbidite ve mortalite ile sonuçlanabilen

epidemiler yapabilen solunum yolunun önemli enfeksiyonlarından sorumlu viral etkenleridir.

Ani başlayan yüksek ateş, öksürük, halsizlik, miyalji ve baş ağrısı gibi belirtilerin görüldüğü

influenza virüs enfeksiyonları oldukça bulaşıcı olup, toplumda hızlı yayılım gösterirler (1, 2).

Yaşlı bireyler, küçük çocuklar, kalp ve akciğer yetmezliği benzeri kronik hastalığı

olanlar ve immün sistemi baskılanmış kişiler, influenza virüs enfeksiyonlarının

komplikasyonları açısından yüksek risk grubunu oluştururlar. Her yıl dünyada çocukların

yaklaşık % 20’sinde, erişkinlerin ise % 10’unda semptomatik influenza A ve B virüs

enfeksiyonları gelişmektedir. Bu enfeksiyonların erken tanısı, gereksiz antibiyotik

kullanımının azaltılmasını ve zamanında, uygun antiviral terapinin uygulanmasını

sağlamaktadır (3, 4, 5).

Erken tanının önemine rağmen influenza virüs enfeksiyonlarının klinik ayrımı, grip

hastalığında görülen ve sitokin cevabının neden olduğu ateş, öksürük, halsizlik gibi özgül

olmayan semptomların diğer solunum yolu virüs enfeksiyonlarında da meydana gelmesinden

dolayı oldukça zordur. Bu durumda hasta bireyin tedavisi ve salgınların kontrolünün

sağlanmasında, influenza virüsünün kesin tanısına imkan veren laboratuvar tetkiklerine

başvurulmaktadır (3, 6).

Hastanemiz polikliniğine Mart ve Nisan aylarında üst solunum yolu şikayetleri ile

gelen 0 – 14 yaşları arasındaki çocuklarda influenza A ve B virüslerinin tanısında hızlı tanı

testlerinin klinik kullanımdaki önemini belirlemeyi amaçladık.

  2

2.GENEL BiLGiLER

2.1. İNFLUENZA VİRÜSÜNÜN TARİHÇESİ Tarihte ilk defa M.Ö. 412 yılında Hipokrat ve Livy tarafından grip epidemisi

bildirilmiştir (7, 8). İlk influenza pandemisine ait kayıtlar 1580 yılına aittir. Bu pandemiden

sonra 31 pandemi tanımlanmıştır. 1918 - 1919 yıllarındaki pandemi en büyük olanıdır ve 40

milyon kişinin ölümüne yol açmıştır. Bu pandemide dünyanın % 20 - 40’ının etkilendiği

düşünülmektedir. İnfluenza A virüsü Smith tarafından 1933’te, influenza B virüsü Francis

tarafından 1939’da influenza C virüsü Taylor tarafından 1950’de izole edilmiştir. Burnet,

1936 yılında virüsü embriyonlu tavuk yumurtasında üretmiştir. 1941’de Hirst virüsün

hemaglütinasyon özelliğini tanımlayarak, hastalığı geçirenlerde gelişen hemaglütinasyonu

inhibe eden antikorların ölçümüne olanak veren testlerin geliştirilmesine öncülük etmiştir. Bu

yöntemle, serolojik arkeoloji adı verilen, eski pandemilere neden olan influenza tiplerini

aydınlatmak mümkün olabilmiştir. İlk influenza aşısı 1940 yılında geliştirilmiştir (9).

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1948 yılında virüsün hızlı yayılması, sık antijenik

değişikliğe uğraması nedeniyle, dünya çapında influenza virüs sirkülasyonunu ve yeni

antijenik yapıya sahip virüs izolasyonlarını incelemek, ilgili laboratuarlara duyurmak ve

gelecek influenza mevsiminde üretilecek aşı kompozisyonunu önerebilmek için bir iletişim

ağı kurmuştur (8, 10, 11).

2.2. İNFLUENZA VİRÜSÜNÜN YAPISI VE ÇOĞALMASI İnfluenza virüsleri Orthomyxoviridae ailesinden, 80 - 120 nm çapında, sferik ve

filamentöz yapıda, negatif polariteli tek sarmallı RNA içeren virüslardır. Nükleokapsid ve

matriks proteinlerine göre üç antijenik tipi vardır. İnfluenza A ve B sekiz segmentli, influenza

C yedi segmentli bir genoma sahiptir. Segmentli genom yapısı rekombinasyon ve yeni

influenza alt tiplerinin sentezine olanak verir. Virüslerin yapısı ve farklılıkları tablo - 1’de

gösterilmiştir.

 

  3

Tablo 1 ‐ İnfluenza Virüslerinin Karşılaştırılması 

İNFLUENZA A İNFLUENZA B İNFLUENZA C

Genetik Yapı 8 gen segmenti 8 gen segmenti 7 gen segmenti

Yapı 10 viral protein

M2 yapısı

11 viral protein

NB yapısı

9 viral protein

HEF yapısı

Konakçılar İnsan, domuz, kuş, at Sadece insan İnsan, domuz

Epidemiyoloji Antijenik şift ve drift Sadece antijenik drift Sadece antijenik drift

Klinik Özellikler Pandemi Epidemi/Endemi Sporadik

İnfluenza A virüsünün sekiz yapısal, iki yapısal olmayan olmak üzere toplam 10

proteini vardır. Üç büyük RNA segmenti PB1, PB2 ve PA olarak adlandırılan polimeraz

proteinlerini kodlar. Orta büyüklükteki üç RNA segmentinden biri RNA sentezinde rol alan

nükleoproteinlerini (NP) ve diğer ikisi hemaglütinin (HA) ve nöraminidaz (NA) olarak

isimlendirilen zarf glikoproteinlerini kodlamaktadır. Zarfın iç kısmında matriks proteinleri

(M1 ve M2) bulunur ve bu proteinler tipe özeldir (8, 10). İnfluenza A virüsünün gen ve

proteinleri tablo - 2’de gösterilmiştir.

Tablo ‐ 2 influenza A Virüsünün Gen ve Proteinleri 

RNA Segment

Numarası Gen Protein Fonksiyon

1-2-3 PB1, PB2, PA RNA Polimeraz RNA transkripsiyonu

4 HA Hemaglutinin Hedef hücreye

bağlanma ve füzyon

5 NA Nöraminidaz Sialidaz aktivitesi

6 NP Nükleoprotein RNA sentezi

M1 Matriks Proteini Yapısal protein,viral

yapıların bir araya

toplanması7

M2 Matriks 2 Proteini İyon kanalı oluşturmak,

amantadinin hedefi

NS1 Yapısal olmayan

protein

Çekirdekten mRNA

taşınmasının kontrolü 8 NEP(NS2) Nükleer taşıyıcı protein

  4

Elektron mikroskobisinde; virüsün dış yüzeyini çevreleyen glikoprotein yapıda sivri

çıkıntılar mevcuttur. Bu çıkıntılardan çubuk şeklinde olanlar hemaglütinin olarak

adlandırılırlar. Konakçı hücresine bağlanma ve füzyondan sorumlu hemaglütinin, her biri

80.000 molekül ağırlığında üç polipeptitin birleşmesiyle oluşmuştur. Bugüne kadar influenza

A virüsü için 15 ayrı hemaglütinin (HA1 - HA15) tanımlanmış olup sadece üç hemaglütinin

tipi (H1, H2, H3) insanlarda önemli enfeksiyonlara neden olmuştur. İnfluenza B virüsünde tek

çeşit HA yapısı bulunmaktadır. Hemaglütinasyon inhibisyon antikorları (HAI), viral

infektiviteyi nötralize eder ve insanlarda influenzaya karşı bağışıklığı sağlar (8, 10, 12, 13,

14).

Dış yüzeyde bulunan glikoprotein yapılardan mantar şeklinde olanları nöraminidaz

olarak tanımlanır. Her biri 58.000 molekül ağırlığında dört polipeptitin birleşimi ile oluşan

nöraminidaz; sialik asit içeren glikoproteinlerden terminal sialik asit ayrımını katalize eden bir

enzimdir. Nöraminidaz solunum yollarındaki müsin tabakayı, nöraminik asidi ayrıştırarak

uzaklaştırır. Böylece HA’lerin konak hücresine bağlanmasını kolaylaştırır. Ayrıca olgun

virüsün hücreden tomurcuklanmasında rol alır. İnfluenza A virüsü için 9 (NA1 - NA9),

influenza B virüsü için ise bir NA tipi tanımlanmıştır. İnfluenza C virüslerinde ise sadece

hemaglütinin - nöraminidaz füzyon (HEF) glikoproteinleri mevcuttur.

İnfluenza virüsler N.asetil nöraminik asit (NANA) içeren konak hücre reseptörlerine,

HA'leri ile bağlanır. Hücreye giriş; plazma membranının, viral zarfın erimesi ve hemaglütinin

ayağının açılımı sonucu oluşan endozomlar vasıtası iledir. Replikasyonu için konak hücre

mRNA’sı gereklidir. Nükleokapsid hücre nükleusunda sentezlenir, diğer viral proteinlerin

sentezi ise sitoplazmada gerçekleşir. Olgun virüs lipid zarfını konak hücreden alarak

tomurcuklanır ve hücreyi terk eder. Tek bir replikasyon döngüsü 4 - 6 saatte tamamlanır (15,

16).

2.3. KONAK SEÇİMİ VE SINIFLANDIRMA İnfluenza A virüsü insan, domuz, at, kuş ve deniz memelilerinde, influenza B sadece

insanda, influenza C ise insanlardan başka domuzlarda da hastalık yapar (9).

İnfluenza A virüsleri HA ve NA yüzey glikoproteinlerine göre alt tiplere ayrılır.

İnfluenza A virüslerinde onbeş HA ve dokuz NA tipi saptanmıştır. İnsanlardan izole edilen

influenza A virüslerinde, sadece HA 1, 2 ve 3, NA 1 ve 2 saptanmıştır.

  5

İnfluenza A virüslerinin adlandırılmasında klasik olarak influenza tipi, izole edildiği

canlı türü (insandan izole edilmişse belirtilmez), ilk izolasyon yeri, suş sayısı, ilk izolasyon

yılı ve HA ve NA alt tipleri parantez içerisinde gösterilir.

İnfluenza B ve C aynı şekilde isimlendirilir, ancak HA ve NA alt tipleri olmadığından

belirtilmez. Örnek:

A / Johannesburg / 33 / 94 (H3N2)

A / Domuz / Taiwan / 1 /70 (H3N2)

B / Beijing / 184 /93

2.4. EPİDEMİYOLOJİ

İnfluenza virüsü bütün dünyada her yaşta insanı etkisi altına alabilen, ciddi mortalite

ve morbidite ile gidebilen enfeksiyonlara neden olur. Solunum yollarını tutan virüsler

arasında antijenik değişime uğrayabilen tek virüstür (9).

İnfluenza, hastaların öksürme, hapşırma ve konuşma sırasında çevreye saçtıkları virüs

içeren küçük partiküllerin solunması ile bulaşır. Bulaşmış el ve cansız nesnelerle temas

sonucu da hastalık bulaşabilir ancak bu olasılık daha azdır. Çocuklar erişkinlere göre virüsün

yayılımına daha çok katkıda bulunmaktadırlar (9).

İnfluenza toplumda genellikle U tipi epidemik eğriye neden olur. Yani en yüksek atak

hızı çocuklarda görülürken, mortalite oranı yaşlılarda ve özel risk gruplarında en fazladır.

Her yıl okul öncesi ve okul çağı çocuklarının % 15 - 42’si influenza virüsü ile enfekte

olmaktadır. İnfluenza sezonu sırasında çocukların % 6 - 29’u influenza nedeniyle hastaneye

başvururken; özellikle 2 yaş altı grupta hastaneye yatış oranı % 20’lere kadar çıkmaktadır (17,

18).

2.4.1. Epidemik İnfluenza İnfluenza salgınının tek bir yerleşimde olması anlamına gelmektedir. Epidemiler

ansızın başlar, 2 - 3 haftada en üst noktaya ulaşır ve 5 - 6 hafta devam eder (19).

Epidemi çocuklarda solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle okul devamsızlıklarının

artması ile fark edilir. Bu olay epideminin ilk göstergesidir. Erişkinlerde aynı nedenle işe

gelememe, pnömoni olgularında ve buna bağlı ölümlerde artma daha geç saptanan bir

bulgudur. Epidemi ve pandemiler virüsün sık rastlanan antijenik değişimlerine bağlı olarak,

duyarlı kişilerin hastalanması sonucunda ortaya çıkar. Antijenik değişim influenza A’da sık

  6

görülür. İnfluenza B ve C’de daha az oranda saptanır.

Epidemiler kuzey yarımkürede Aralık - Nisan aylarında görülürken, güney

yarımkürede Mayıs - Eylül aylarında meydana gelir. Bu mevsimsel değişikliğin nedeni açık

değildir. Ancak uygun çevresel koşulların virüsün devamlılığını sağlaması ya da kış aylarında

ev içi geçişin artması değişikliğin sebebi olabilir (10, 14, 20 21).

Epidemiler sırasında genellikle tek influenza suşu hakimdir. Ancak nadiren iki farklı

suş veya iki farklı subtip eş zamanlı etkinlik gösterebilir. Araştırmalara göre suşlar arasında

mortalite oranları açısından farklar bulunmaktadır. Örneğin H3N2 suşu ile oluşan epidemiler

H1N1 suşu veya influenza B virüsü ile oluşanlara göre daha yüksek mortalite oranları ile

seyretmektedir (9).

2.4.2. Pandemik İnfluenza İnfluenza pandemileri, dünya çapında hızlı bir yayılım gösteren ve popülasyonun

bağışık olmadığı yeni bir virüsün ortaya çıkması ile meydana gelir.

Epidemilerin aksine pandemiler her mevsimde görülebilir ve özellikle genç erişkinler

olmak üzere her yaş grubunda yüksek mortalite hızı ile seyredebilir (9, 22, 23).

2.4.3. Antijenik Drift Bir influenza alt tipinde her yıl veya birkaç yılda bir görülen daha çok HA olmak

üzere HA ve NA glikoproteinlerinde nokta mutasyonu sonucu minör değişiklikler ve sonuçta

yeni suşlar ortaya çıkar (10, 13). Antijenik drift epidemilere yol açar. İnfluenza A ve B tipinde

görülür (8).

2.4.4. Antijenik Şift Virüste yeni bir yüzey glikoproteininin ortaya çıkmasıyla yeni bir influenza A alt

tipinin oluşmasına antijenik şift denir. Yeni oluşan alt tipte eski suşa göre % 20 - 50 oranında

farklı bir aminoasit dizilimi saptanır. Antijenik şift sadece influenza A tipinde görülür ve

pandemilerin habercisidir. Antijenik şift gelişiminde çeşitli varsayımlar öne sürülmüştür.

İnfluenza A virüsü kuş, domuz, at gibi memelilerde de hastalık yapmaktadır. Antijenik şift

öncesi hayvanlarda influenza epidemilerinde artma saptanmıştır. 18. ve 19. yüzyılda insan

epidemilerinden önce atlarda, son pandemilerde ise domuz ve kuşlarda salgınlar bildirilmiştir.

1957 influenza A (H2N2) ve 1968 influenza A (H3N2) pandemi suşlarında, HA, NA ve

polimeraz genlerinde kuş influenza virüslerine ait genetik yapılar saptanmıştır. Kuş virüsleri,

  7

insanları nadiren infekte eder. Domuzlar hem kuş hem de insan influenza virüsleri için

reseptörlere sahiptir. Antijenik şift'in domuzlarda insan ve kuş virüsleri arasında genetik

alışveriş sonucu gerçekleştiği düşünülmektedir. İkinci bir olasılık; domuz ve kuş influenza

virüslerinin, insanları infekte edebilecek bir özellik kazanmasıdır. 1918 pandemisinin domuz

influenza virüsünün insanlara bulaşması sonucu ortaya çıktığını gösteren serolojik kanıtlar

vardır. Hayvan kökenli virüslere ait genellikle yerel kalan salgınlar da mevcuttur. ABD’de

Fort Dix'te 1976 yılında H1N1 domuz virüsüne ait bir salgın saptanmıştır. 1997 yılında Hong

Kong’ta bir kuş influenza virüsü olan influenza A (H5N1) ile, 18 olguyu kapsayan, bazıları

ölümcül sonuçlanan küçük bir salgın gelişmiştir. Bu salgında insandan insana bulaşma

gösterilememiş, hastalardan kuşlarla temas öyküsü alınmıştır (24). Bu salgınla ilgili daha

sonra yapılan retrospektif bir analizde iki sağlık personelinde, serokonversiyonla belirlenen

insandan insana bulaşmayı gösteren kanıtlar elde edilmiştir. Kuş kökenli bu influenza suşunun

pandemik potansiyel taşımasından endişe edilmektedir (25).

İlk büyük pandemi dalgasını genellikle daha küçük şiddette birkaç dalga izlemekte,

toplumda bağışıklık geliştikten sonra virüste minör antijenik değişiklikler (antijenik drift)

saptanmaktadır.

Son on yılda İzmir, İstanbul ve Ankara’da yapılan, viral kültür ve serolojik

araştırmaların ışığında ülkemizde influenza A (H3N2) ve influenza A (H1N1) suşlarının ve

influenza B suşlarının hastalık oluşturduğu saptanmıştır (26, 27, 28, 29).

2.5. PATOGENEZ

İnfluenza virüsünün kuluçka süresi 1 - 3 gündür. İnfluenza virüsü üst ve alt solunum

yolları epitel hücrelerini infekte eder. Başlıca kirpikli epitelyum hücreleri olmak üzere,

alveoler hücreler, muköz gland hücreleri ve makrofajlar infekte olur. Bu hücrelerde virüs 4 - 6

saat sonra çoğalmaya başlar. Hücrelerde nekroza yol açar. Hastalığın ciddiyeti

sekresyonlardaki virüs miktarı ile ilişkilidir. Virüsün yayılımının en yüksek olduğu günlerde,

salgıdaki virüs yoğunluğu ile hastalığın şiddeti arasında bir paralellik olduğu

düşünülmektedir. Bronş epitel hücrelerinde nekroz ve siliyer aktivitenin bozulması,

akciğerlerin mekanik temizlenme fonksiyonlarının azalmasına ve bakterilerin ikincil

yerleşimine zemin hazırlar. Siliyer aktivitenin yeniden normale dönüşü iki haftayı alır.

İnfluenzada beyaz küre sayı ve konfigürasyonuna belirgin bir etki görülmemekle birlikte

hücrelerde fonksiyonel kayıplar meydana gelebilir. Örneğin nötrofillerin kemotaksis ve

fagositozu ile alveoler makrofajların fagositik fonksiyonları da bozulduğundan bakteriyel

  8

enfeksiyonlara bağlı komplikasyonlar sık görülür. Solunum sekresyonları ile virüs atılımı beş

gün sürer (30, 31). Küçük çocuklarda ve hastalığı şiddetli geçirenlerde, virüs yayılımı daha

uzun sürebilir.

Epitel hücreleri virüs ile enfekte olduğunda interlökin - 6 (IL - 6) ve interferon - a

(INF - a) salınır. Sitokinlerin salınımı ile klinik semptomlar, mukus üretimi ve ateş ortaya

çıkar.

İnfluenzada serum ve solunum sekresyonlarında HA ve NA antikorları saptanır.

Bağışıklık bu antikorların özgüllüğü ve düzeyi ile ilişkilidir. Düşük düzeyde antikoru olan

kişilerde asemptomatik enfeksiyon görülürken, yüksek düzeyde özgül antikoru olanlar

hastalıktan korunurlar. Matriks proteinleri ve nükleokapsit antikorları korumada etkin

değildir. İnfeksiyona hücresel immünite gelişmesi proliferatif ve sitotoksik T lenfositler ve

NK hücrelerinin aktivitelerine bağlıdır. İnterferon, hücresel immün yanıt ve nonspesifik

inflamatuar yanıt hastalığın iyileşmesinde önemli rol oynar (9, 24, 30, 32).

2.6. KLİNİK BELİRTİ ve BULGULAR

Titreme ile yükselen ateş, baş ağrısı, miyalji, halsizlik, iştahsızlık, fotofobi ve

balgamsız öksürük sık saptanan semptomlardır. Göz hareketleriyle ağrı saptanması tipik bir

bulgudur. Ayrıca gözlerde yanma ve yaşarma da görülebilir. Ateş 38°C üzerinde olup

genellikle 2 - 5 gün sürer. Ayrıca boğaz ağrısı ve boğazda yanma, burun akıntısı ve

tıkanıklığı, ses kalınlaşması ve kuru öksürük saptanabilir. Öksürük 4 - 7 gün devam edebilir

(24).

Fizik muayenede hastalar septik görünümde, yüz kırmızı, cilt sıcak ve nemlidir.

Konjunktivalar, burun ve boğaz hiperemiktir. Sağlıklı erişkinlerde influenza hafif hastalık

tablosu şeklinde veya asemptomatik geçirilebilir (24).

Küçük çocuklarda genellikle farenjit, eritem, tonsillerin büyümesi, kusma gibi

belirtiler görülebilir. Krup özellikle influenza A enfeksiyonlarında sadece çocuklarda görülen

bir tablodur. İshal ve karın ağrısı özellikle B tipi influenzada ve çocuklarda sıktır (24).

İnfluenza A ve B bağışıklık sistemi bozulmuş olan hastalarda, özellikle kemik iliği ve organ

transplantasyonu yapılan hastalarda ağır seyreder. Pnömoniler önemli bir ölüm nedenidir.

Nazokomiyal influenza bu hastalarda sık görülür (24).

  9

2.6.1. Akut Nazofarenjit (Soğuk Algınlığı)

Etiyoloji

Çocuklarda en çok rastlanan enfeksiyon hastalığıdır (33, 34 35, 36). Başta rinovirüsler

olmak üzere 150’den fazla virüs akut nazofarenjite neden olur (33, 34, 35, 36, 37, 38).

Virüslerin 1/3’ünden fazlasını rinovirüsler oluşturur. Enfeksiyona yol açan başlıca bakteri

grubu ise A grubu streptokoklardır (GAS) (38, 39, 40, 41, 42, 43). Corynebacterium

diphteaeriae, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae de

etken olabilen diğer bakterilerdir (38, 39, 40, 42, 43, 44). Haemophilus influenzae,

Steptococcus pneumoneiae ve Staphylococcus aureus üst solunum yollarında sekonder

enfeksiyon etkenleridir ve komplikasyonların gelişmesine yol açarlar (39, 40). Bulaşma hava

yolu (aerosol) veya sekresyon teması yoluyla damlacık enfeksiyonuyla olur (33, 35, 36, 45).

Bulaştırıcılık özellikle enfeksiyonun ilk 3 gününde en fazladır, 7 - 10 günden sonra azalır.

Çocuklar yaklaşık yılda 3 - 6 kez akut nazofarenjit geçirirler (34, 38). 3 ay - 3 yaş

arasında hastalığa yakalanma olasılığı daha fazladır. Kalabalık yaşama koşullarında

enfeksiyon sıklığı artar. Beslenmesi bozuk olan çocuklarda enfeksiyon ve pürülan

komplikasyonlar daha sık görülür (33, 34, 46). Çocuklar enfeksiyonu genellikle ev halkından

alırlar (34, 36, 53).

Klinik

İlk semptom boğazda kaşıntı hissidir, hapşırma sık görülür. Özellikle nazal

semptomlar ön plandadır. Tek veya iki taraflı burun akıntısı (rinitis), burunda konjesyon ve

bol ince seröz akıntı vardır, bazen mukoid karakter alabilir. Koku alma duyusu azalır.

Konjunktivit, boğaz ağrısı, kuru öksürük, orofarengeal hiperemi, baş ağrısı, başta ağırlık hissi,

hafif ateş, kas ağrısı olabilir (33, 34, 36, 37, 38, 40).

Komplikasyonlar

Hastalığın kataral döneminde nekroze olan mukozal dokularda pnömokok, GAS, H.

İnfluenza ve stafilokok gibi bakteriler üreyerek çeşitli komplikasyonlara yol açabilirler. Süt

çocuklarının % 25’inde komplikasyon olarak otitis media (OM) gelişir (33). Ateşin devam

ettiği her vakada otit düşünülmelidir. Servikal lenf düğümlerinde şişme ve süpürasyon diğer

bir komplikasyondur. Mastoidit, peritonsiller veya periorbital sellülit, sinüzit gelişebilir.

  10

Ayrıca larenjit, bronşit, bronşiyolit ve pnömoni gibi alt solunum yollarına ilişkin

komplikasyonlar da meydana gelebilir (33, 34, 35).

Tedavi

Hastalığın spesifik bir tedavisi yoktur. Semptomatik tedavi uygulanır (33, 34, 36, 37,

38, 40, 47). Ateş için asetaminofen ya da ibuprofen yararlı olabilir (38, 36). Süt çocuklarında

serum fizyolojikli burun damlaları faydalı olabilir (28, 33, 36). Antihistaminikler siliyer

aktiviteyi azalttığı ve mukus atılımını geciktirdiği için kulanılmamalıdır (38, 40).

Antibiyotiklerin rutinde yeri yoktur. Erken antibiyotik tedavisi gelişecek bakteriyel

komplikasyon riskini azaltmaz. Antibiyotiklerin kullanılmaması hastaları dirençli bakterilerle

oluşacak infeksiyonlardan korur. Ailelerin soğuk algınlığında antibiyotik kullanmaması

yönündeki eğitim tedavinin en önemli bölümünü oluşturur (38, 40, 45).

2.6.2. Akut Tonsillofarenjit

Tanım

Farenksin ve tonsillerin akut enfeksiyonudur. Tonsillit, tonsillofarenjit, farenjit ve

nazofarenjit tanılarının hepsini içerir. Tonsillektomi olması hastalığın sıklığını ve

komplikasyonlarını etkilemez (34). Hastalık 1 yaşın altında nadirdir, en sık 4 - 7 yaşta görülür

(33, 34, 48).

Etiyoloji ve Epidemiyoloji

Tonsillofarenjit olguları çoğunlukla kış aylarında görülür. Virüslerden Rinovirüsler,

ilkbahar ve sonbaharda, Coronavirüsler kış aylarında sık görülür. İnfluenza, Aralık - Nisan

aylarda salgınlara neden olur. GAS’a bağlı tonsillofarenjit olgularına ise en sık erken ilkbahar

ve kış aylarında rastlanır (34, 48, 49). Bu enfeksiyonların ana kaynağı çocuklar olup, aynı

evde yaşayan aile bireylerinde enfeksiyonun yayılması önemli bir epidemiyolojik özelliktir

(48, 49). Farenjit tek başına olabileceği gibi OM, sinüzit ya da bronşit gibi diğer

enfeksiyonlarla da beraber görülebilir. Tanı boğaz kültürü ya da antijen tespitine dayandırılır

(34, 35, 38, 42, 50). Üç yaşın altındaki çocuklarda enfeksiyon hemen her zaman viral

nedenlidir (34, 48). A grubu beta hemolitik streptokoklar en sık neden olan bakteriyel ajandır

(33, 34, 35, 39, 42, 47, 42).

  11

Klinik

Semptom ve bulgular, neden olan etkenlere göre farklılık gösterir. Bakteriyel farenjitin

kliniği yaşa göre değişebilir (42, 51). Viral ve Grup A Streptokok’a bağlı tonsillofarenjit

klinik olarak ayırt edilemez (34, 49).

Viral Tonsillofarenjit

Başlangıç nispeten sessizdir. Ateş, halsizlik, iştahsızlık ve boğaz ağrısı başlangıçta

bulunabilir. Ancak boğaz ağrısı daha çok semptomlar ortaya çıktıktan sonra belirir ve 2 - 3.

günlerde en belirgindir (49). Ses kısıklığı ve rinit sıktır. Farenks enflamasyonu hastalığın en

şiddetli döneminde dahi hafiftir. Hastalık 24 saatten kısa seyirli olabileceği gibi 5 gün kadar

uzun da olabilir (34, 40, 49).

Streptokokkal Tonsillofarenjit

İki yaşından büyük çocuklarda sıklıkla baş ağrısı, karın ağrısı ve kusma ile birlikte

başlar. Ateş genellikle ilk 12 saat içinde belirir ve 40°C’ye kadar yükselebilir. Hastaların

1/3’ünde tonsiller büyümüştür. Eksüdasyon ve farenkste eritem görülür (38). Ateş 1 - 4 gün

devam eder, ağır vakalarda hastalık 1 - 2 hafta kadar sürebilir (34).

Hastalığın en önemli bulguları, lenfadenomegali olsun veya olmasın tonsillerde ve

tonsil pililerinde hiperemi, yumuşak damakta peteşi ve folliküler eksüdasyondur (38). Ancak

bu bulgular streptokoklara bağlı hastalık için tanı koydurucu olmayıp diğer viral farenjitlerde

de oluşabilir. Streptokoklara bağlı tonsillofarenjitin akut dönemi kısa sürer ve kendi kendine

iyileşir (34, 38, 40).

Tanı ve Ayırıcı Tanı

Tanıda en önemli amaç tedavi gerektirmeyen viral tonsillofarenjit olgularını, GAS’a

bağlı akut tonsillofarenjit olgularından ayırt etmektir. Periferik kan beyaz küre sayımı,

eritrosit sedimantasyon hızı ve C - Reaktif Protein (CRP) gibi akut faz reaktanlarının tanı ve

ayırıcı tanıda değeri yoktur. Hem bakteriyel hem de viral hastalıkların seyri sırasında

lökositoz görülebilir ve bu laboratuar bulgusu nonspesifiktir (34). Viral ve GAS farenjiti

klinik olarak birbirinden güvenilir bir şekilde ayırt edilemediğinden dolayı akut

tonsillofarenjitli hastalarda GAS enfeksiyonunun olup olmadığı boğaz kültürü ve/veya hızlı

antijen testleri ile gösterilmelidir (38, 42, 50).

  12

Akut streptokok tonsillofarenjiti tanısında boğaz kültürü “altın standart”dır (33, 34, 38

42, 48, 50). Pozitif boğaz kültürü, streptokok enfeksiyonunu gösterebilir, ancak sağlıklı

çocukların boğaz kültürlerinde GAS’ların sık rastlanılan mikroorganizmalar oldukları da

unutulmamalıdır (34). GAS taşıyıcı olan bir kişi viral farenjit geçirdiğinde bu durum tanı

karmaşasına yol açabilir. Bu nedenle, farenks enfeksiyonu olan bir çocukta GAS izole

edilmesi enfeksiyonun nedeninin bu mikroorganizma olduğunun kesin kanıtı değildir. Agar

kültür besiyerindeki koloni sayısı da, enfeksiyon ile taşıyıcılığı birbirinden ayırt ettirmez (34).

Tedavi

Viral tonsillofarenjitlerde tedavi semptomatiktir ve antibiyotik tedavisi gereksizdir.

Tedavi edilmese bile akut GAS tonsillofarenjitli olguların çoğu kendi kendine düzelir. Akut

GAS tonsillofarenjitinin tedavisinde asıl amaç, çocukları akut romatizmal ateş ve

poststreptokoksik glomerülonefrit gibi ciddi non-pürülan komplikasyonlardan korumak

olduğu kadar, hastalığın yayılmasını önlemek ve süresini kısaltmaktır (34, 48).

GAS tonsillofarenjitinin tedavisinde penisilin ilk seçilecek ilaçtır (33, 34, 42, 49, 52,

53). GAS’a karşı penisilin direnci literatürde rapor edilmemiştir (34). Leblebicioğlu H.

tarafından yapılan bir çalışmada Türkiye’de penisilin direncinin % 1 olduğu gösterilmiştir

(54). Bakteriyel eradikasyon için oral penisilin tedavisi en az 10 gün sürdürülmelidir. Tek doz

benzatin penisilinin kas içi enjeksiyonu da bakteriyel eradikasyonda etkili bulunmuştur (34,

49). Penisiline alerjisi olan hastalarda eritromisin oral yolla 10 gün süreyle verilebilir.

Alternatif olarak azitromisin 5 gün veya klaritromisin 10 gün süreyle oral yoldan kullanılabilir

(33, 34, 42, 49, 55).

2.6.3. Otitis Media

Tanım

Otitis media, orta kulak boşluğunda sıvı (efüzyon) biriktiğini belirten bir tanımlamadır

(34, 56, 57). Ateş, ağrı gibi akut semptomlar eşlik ediyorsa akut otitis media (AOM), eğer

bu belirtiler yok ise efüzyonlu otitis media (EOM) terimi kullanılmaktadır. Otitis Media

tanımlaması hem AOM hem de EOM’yı kapsamaktadır. Çünkü her ikisinde de genellikle bir

patojen saptanmaktadır (34, 56, 57). Otitis Media her yaşta görülmesine rağmen erken

çocukluk döneminde ‘üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sık hekime başvuru

nedenidir (34, 58, 59).

  13

Etyoloji

Tüm yaş gruplarında orta kulak hastalığı patogenezindeki en önemli faktör, östaki

borusu işlevindeki anormalliklerdir (56). AOM’nın % 80 - 85’inden bakteriler sorumludur

(33, 40, 43, 60). Tüm çocukluk döneminde en sık görülen patojen % 30 - 50 oranında

Streptococcus pneumoniae'dır (38, 43, 60, 61). 5 yaşın altındaki çocuklarda ise % 20 - 30

oranında Haemophilus influenzae ön plana geçer. Moraxella catarrhalis ise % 10 - 20

oranında görülür (62, 63). A grubu beta hemolitik streptokoklar (% 1 - 5) ve Staphylococcus

aureus (% 1’den az) enfeksiyona neden olan diğer mikroorganizmalardır (38, 43). Viral

etkenler ise RSV, rinovirüs, adenovirüs, influenza virüstür (43, 62, 63, 64).

Otitis media, viral hastalıkların sık olduğu kış mevsiminde, ilkbaharın ilk aylarında, iyi

olmayan sosyoekonomik koşullarda, kreş ve yuva koşullarında, yapay beslenenlerde, kuru

emzik kullananlarda daha sık görülür (33). Geçirilen üst solunum yolu enfeksiyonları

(ÜSYE), allerji, adenoid vejetasyon, immun yetersizlik durumları, damak yarığı gibi

kraniofasiyal anomaliler OM’ya zemin hazırlar (33, 34).

Klinik

Akut Otitis Media tanısı genellikle hastalığa ait klinik belirtiler ve özellikle otoskopik

bulgularla belirlenir (33, 65, 66). AOM’da genellikle, birkaç gün öncesinden ÜSYE öyküsü

ve/veya kliniği olan bir çocukta aniden gelişen kulak ağrısı, ateş ve işitme kaybı vardır (34,

43, 58). Ateş, AOM’lı çocukların 1/3 ile 2/3’ünde meydana gelir, ancak 40°C üzerindeki bir

ateş halinde bakteriyemi ya da bir komplikasyon düşünülmelidir. İrritabilite, letarji, kulak

çekiştirme, kulak akıntısı, anoreksi, kusma ve ishal eşlik edebilir (34, 43, 58, 62, 67).

Tanı

AOM ve EOM tanısında pnömatik otoskopi altın standarttır (38, 43, 58, 62, 63, 65,

68).

Komplikasyon ve sekeller

1-İşitme kaybı: Efüzyonlu otitis media sırasında gelişen iletim tipindeki işitme kaybı,

genellikle tedavi ile düzelir. Ancak bazen inflamatuar süreç kulak zarında ve orta kulakta

fibrozise ve kalsifikasyona neden olarak timpanoskleroza yol açar. Böylece kalıcı tipte

sağırlık gelişir.

  14

2-Perforasyon: İnfeksiyon sırasında gelişen doku nekrozu sonucu kulak zarı perfore olabilir.

Bu perforasyon bazen çok küçüktür ve enfeksiyonun kontrol altına alınmasıyla spontan olarak

iyileşir. Daha büyük perforasyonlar veya tüberküloz otitine bağlı olarak gelişen küçük, ancak

çok sayıdaki perforasyonlarda genellikle spontan düzelme olmaz.

3-Kolesteatom

4-Fasiyal paralizi

5-Labirentit

6-Mastoidit

7-Petrosit

8-Menenjit: Akut otitis media’nın en sık rastlanan nörolojik komplikasyonu menenjittir.

Daha çok tanı ve tedavinin geciktiği durumlarda görülür. Bu tür menenjitte olağan nörolojik

komplikasyonlarla birlikte sinirsel tipte ağır bir işitme kaybı görülür. Sağırlıkla sonuçlanan

menenjitin en sık rastlanılan etkeni H. İnfluenza’dır (33, 34, 69, 70).

Tedavi

Akut otitis media’da tedavinin amacı primer enfeksiyonun giderilmesinin yanı sıra

işitme kaybı ve konuşma bozukluğu gibi komplikasyonların önlenmesidir. AOM doğal

seyrinde % 86 - 92 oranında iyileşir. Amoksisilin ampirik tedavide ilk seçilecek antibiyotiktir.

Amoksisilin yerine ampisilin de tercih edilebilir (33, 34, 38, 62, 66). AOM’da ABD’de

standart tedavi 10 gündür, Fransa’da 8 gün, İngiltere’de ise 5 gün önerilmektedir. 5 günlük

oral sefalosporinler, tek doz seftriakson, 5 günlük azitromisin tedavileri, 10 günlük

amoksisilin tedavisine eşdeğer bulunmuştur (56). Ateş ve şiddetli ağrının 24 - 48 saatten fazla

sürdüğü OM vakalarında parasentez yapılmalıdır (33, 34). Bilateral miringotomi ile birlikte

timpanostomi tüpü yerleştirme alternatif cerrahi yaklaşımlardır (62, 63). Çocuklara tüp,

profilaktik tedaviye bir kış sezonunda iki kez yanıt vermeyen veya son 6 yılda altıdan fazla

OM geçirenlere ve kronik EOM tanısı alanlara takılır (57). Antipiretikler, analjezikler

destekleyici tedavide kullanılabilirler. Ancak antihistaminiklerin, dekonjestanların ve

kortikosteroidlerin AOM tedavisinde etkinliği gösterilmemiştir (62, 63).

  15

2.6.4. Akut Rinosinüzit

Tanım

Sinüzit, paranazal sinüslerin viral, alerjik veya bakteriyel nedenlere bağlı

enflamasyonu olarak tanımlanır (34, 66). Sinüzit, viral ÜSYE’lerin en sık görülen

komplikasyonudur ve viral ÜSYE’lerin % 5 - 10’unda gelişir (65, 66). İki haftadan daha uzun

süredir devam eden, burun akıntısı ve devamlı öksürük ile karakterize dirençli üst solunum

yolu enfeksiyonu bulguları olan çocuklarda akut sinüzit düşünülmelidir ( 65, 66).

Sinüzite neden olan enflamasyon burun mukozasını da etkilediği için “rinosinüzit”

terimi akut bakteriyel sinüziti (ABS) daha iyi tanımlar (33, 34, 66, 71). Gündüz öksürüğü,

burun akıntısı ve burun tıkanıklığı gibi belirtilerin 10 günden uzun sürmesi ve 30 günden önce

kaybolması durumunda ABS, 4 - 12 hafta sürüp geçmesi durumunda subakut bakteriyel

sinüzit, 12 haftadan daha uzun sürerse kronik sinüzitten söz edilir (34, 40, 43, 72).

Etyoloji

Akut sinüzitte S.pneumonia, M.catarralis, H.influenza, kronik sinüzitte S.aureus ve

anaeroblar rol oynar (33, 35, 38, 66, 73, 71, 73). S.pneumonia bütün yaş gruplarında en sık

görülen patojendir ve çocukluk çağında bakteriyel etkenlerin % 35 - 42’sini oluşturur.

H.influenza ve M.catarralis’in prevalansı % 21 - 28 civarındadır. Viral etkenler RSV,

influenza ve rinovirüsler hastaların % 10’unda görülür (65, 66).

Klinik

Bakteriyel sinüzit nonspesifik semptomlar gösterdiğinden sıklıkla atlanabilir ya da

tedavisiz kalabilir (31, 44). Akut bakteriyel sinüzit tanısı, üst solunum yolu belirtileri ile

başvuran çocukta belirtilerin sebat etmesi veya şiddetli olması gibi klinik kriterlere dayanır.

Viral ÜSYE sırasında belirtilerin 10 günden fazla devam etmesi bakteriyel komplikasyonu

düşündürür. 10 günden fazla sürüp 30 günden sonra kaybolan nazal veya postnazal akıntı,

gündüz öksürüğü sinüzitin en önemli iki bulgusudur (33, 35, 38, 42, 44, 65, 66, 73, 74, 75,

76). Şiddetli belirtiler, hasta görünümlü bir çocukta 39°C’den yüksek ateş ve 3 - 4 günden

uzun süren pürülan burun akıntısıdır (43, 76, 77). Sinüzitte özellikle akşamları yattığı zaman

belirginleşen öksürük ve nazal akıntı tipiktir (33, 40, 42, 43, 44, 65, 66, 76, 78). Büyük

çocuklarda, adelosanlarda sinüsler üzerinde hassasiyet, diş ağrısı, baş ağrısı, halitozis gibi

bulgular tanıyı pekiştirir (33, 40, 42, 65, 66).

  16

Tanı

Sinüzitte tanı, devamlı ve şiddetli ÜSYE semptomlarına sahip çocuklarda klinik

kriterlere göre değerlendirilir. Öykü ve fizik muayene bulgularının yanı sıra

transilluminasyon, standart radyolojik incelemeler, sinüs aspirasyon kültürü, tomografik

incelemeler tanıyı doğrulamada kullanılır (38, 65, 66, 76). Normal koşullarda steril kabul

edilen sinüs boşluklarının zaman zaman komşuluğundaki nazofarenks mukozası flora

bakterileri ile kontamine olduğu göz önüne alınırsa, paranazal sinüs boşluğunda 10.4/ml veya

daha fazla bakteri üretilmesi ABS tanısı için altın standarttır (34, 43).

Yapılan çalışmalar, klinik sinüzit bulgusu olan çocuklarda 6 yaşın altında sinüs

grafisinin % 90 civarında, 6 yaş üzerinde ise % 70 oranında patolojik saptandığını

göstermiştir. Bu nedenle klinik olarak akut sinüzit tanısı konulan bir çocukta komplikasyon

düşünülmediği takdirde tedaviye başlamak için sinüs grafisinin çekilmesi şart değildir (34).

2.6.5 Krup Sendromları

Larinks ve trakeanın inflamatuar reaksiyonlarına krup sendromları denir. Akut

başlayan inspiratuar stridor, boğuk ses ve havlar tarzda öksürük ile karakterizedir. Öncelikle

enfeksiyonlar olmak üzere, mekanik veya allerjik nedenlerle de meydana gelebilir (33, 34, 35,

40, 79). Öksürük metalik nitelikte olup tipik olarak fokların bağırışmasına benzer (40). Krup

Anglosakson dilinde ‘kropan’yani ‘yüksek sesle ağlamak’anlamını taşır (34). Bu hastalıklar

grubu içinde laringotrakeit, spazmodik krup, akut epiglottit, laringotrakeobronşit ve

laringotrakeobronkopnömoni yer alır (34, 38).

Akut Laringotrakeobronşit (Viral krup)

Çocukluk yaş grubunda en sık rastlanan krup nedenidir, genellikle ÜSYE’yi izler, 3 ay

ile 5 yaş arası erkek çocuklarda en sık rastlanır. Krup çocukluk çağının alt solunum yolu

enfeksiyonlarının % 15 kadarını oluşturur. Vakaların % 65 - 75’inde parainfluenza (en sık

tip1) virüsleri rol oynar. RSV, İnfluenza A ve B, Adenovirüs ve kızamık virüsleri sorumlu

diğer etkenlerdir (33, 34, 38, 40, 79). En ciddi krup tablosu İnfluenza A enfeksiyonu ile

ilişkilidir (34, 35). M. Pnömoniae da kruplu çocuklarda ender olarak izole edilir (34, 38).

Tüm solunum yolu enfeksiyonlarında olduğu gibi enfeksiyon, farenks ve burun

epitelinde virüsün replikasyonu ile başlar, trakea, larenks ve bazen bronş epiteline doğru

  17

yayılır. Trakeanın duvarlarında gelişen diffüz inflamasyon, mukozal eritem ve ödeme bağlı

olarak vokal kord hareketleri kısıtlanır. Larenks altındaki subglottik trakea bölgesi çocuklarda

solunum yollarının en dar yeridir ve sert kıkırdak dokusundan oluşur. Bu nedenle en ufak

şişme hava akımını önemli ölçüde azaltır, daralan hava yolundan havanın geçmesi inspiratuar

stridora, şişen vokal kordlar ise sesin kalınlaşmasına yol açar. Hastalık ilerledikçe mukus

sekresyonu artar, trakea lümeni fibrinöz eksüda ve psödomembran ile daha da daralır.

Histolojik olarak larenks ve trakeada belirgin ödem ve hücresel infiltrasyon görülür (34).

Subglottik bölge, viral inflamasyona bağlı ödem nedeniyle obstrüksiyonun en sık oluştuğu

yerdir (33, 38, 40, 66, 79).

Tipik olarak burun akıntısı, farenjit, öksürük, hafif ateş gibi nonspesifik viral ÜSYE

bulgularıyla başlar. 12 - 48 saat içinde solunum yolu obstrüksiyonuna ait belirtiler yani

karekteristik havlar gibi öksürük, sesin kabalaşması ve inspiratuar stridor başlar (33, 34, 40,

80). Tam hava yolu obstrüksiyonu nadirdir, hastalığın seyri ve obstrüksiyonun ciddiyeti

oldukça değişkendir. Olguların % 90’ından fazlasında tablo hafiftir, genellikle 3 - 7 günde

düzelir. Ateş sıktır, genellikle 39°C’nin altındadır. Semptomlar ajitasyon ve ağlama ile

artabilir ancak postür ile ilgisi yoktur (34, 79). Şiddetli vakalarda siyanoz, hava açlığı, burun

kanadı solunumu, suprasternal, infrasternal ve interkostal çekilmeler görülebilir (33, 34, 38,

66, 79). Öksürüğün olması ve salya artışının gözlenmemesi viral krupu epiglottitden ayırmada

oldukça yararlıdır (38).

Viral krup tanısı primer olarak öykü ve fizik muayene bulgularına dayanır, laboratuar

bulguları tanıda pek yardımcı değildir (34, 40, 79). Ön - arka boyun grafisinde subglottik

alanda hava gölgesinde daralma gözlenir (kilise kulesi bulgusu, kalem ucu manzarası) (33, 34,

40, 66, 79). Radyolojik görüntülemeye sadece atipik kliniği olan ve solunumu stabil olan

çocuklarda başvurulmalıdır (34, 40). Laringoskopi yapılırsa subglottik ödem gözlenir. Direkt

inspeksiyon kruptan şüphe edilen bazı hastalarda gerçekte epiglottitin varlığını tesbit

edebilmek için gereklidir (38).

Tedavi hipoksinin düzeltilmesi, hidrasyonun sağlanması ve üst havayollarının

nemlendirilmesi ilkesine dayanır (33, 35, 79). Solunum eforunu azaltmak amacıyla çocuklar

mümkün olduğunca sakin tutulmalıdır (66). Serin buhar havayolu sekresyonlarını nemlendirip

viskozitesini azaltır ve mukozayı nemlendirir. Bu tedavi en basit ve güvenilir yöntemdir (34,

40). Ancak bronşiyolit komponenti olan krup vakalarında bronkospazma yol açabilir, bu

nedenle solunum sıkıntısı artarsa buhar tedavisi durdurulmalıdır. Ayrıca buhar, iritasyon ve

reaktiviteye neden olabilecek mentol gibi kokulu maddeler içermemelidir (34). Ağır

obstrüksiyon gelişen vakalarda nebülizatörle rasemik epinefrin tedavisi uygulanır.

  18

Bulunamıyorsa L epinefrin kullanılabilir (33, 34). Tedavide steroidlerin yeri tartışmalıdır.

0,3mg/kg/gün tek doz parenteral kullanılabilir. Tedaviye cevap vermeyen vakalarda

endotrakeal entübasyon gerekebilir. Tedavide antibiyotiklerin yeri yoktur (33, 35, 38, 66).

Son yıllarda sık krup geçiren çocuklarda daha sonra hava yolu hiperreaktivitesi gelişme

olasılığının arttığı bildirilmektedir (33, 38). Dört aylıktan küçük hastalarda ya da

semptomların 1 haftadan daha uzun devam ettiği hastalarda dikkatli bir şekilde laringoskopi

yapılmalıdır, çünkü başka bir lezyonun olması ihtimali yüksektir (subglottik stenoz veya

hemanjiyom) (81).

2.6.6 Akut Bronşiyolit

Bronşiyolit, özellikle iki yaşın altındaki infantlarda küçük hava yollarının inflamatuar

daralması sonucu gelişen, hışıltı (wheezing) ile giden bir hastalık olarak tanımlanır (33, 82,

83, 84). Büyük çocuklar ve erişkinler bronşiyol düzeyinde daralma ve ödemi daha iyi tolere

ederler, bu nedenle bu yaş grubunda benzer tablonun oluşması beklenmez (25). Bronşiyolit 2

yaş altı en sık gözlenen alt solunum yolu enfeksiyonudur (84).

Etiyoloji ve Epidemiyoloji

Hastalığın en sık nedeni respiratuar sinsityal virüstür (RSV). Bu nedenle hastalığın

epidemiyolojisi, klinik özellikleri ve tedavisi RSV’nin özelliklerini yansıtır. Etkenler

sıklıklarına göre aşağıdaki gibi sıralanabilir (33, 82, 83, 84).

1. RSV: En sık (% 50).

2. Parainfluenzavirüs % 25.

3. Adenovirüs % 5.

4. M.pneumoniae % 5 büyük çocuklarda.

5. İnfluenza virüs % 5.

6. Rinovirüsler % 5.

7. Enterovirüsler % 2.

8. Herpes simpleks virüsler % 2.

9. Kabakulak virüsü % 1’in altında.

10. Diğer % 8. (B.pertusis, B.parapertusis, Pnömokok, P.karinii).

Ülkemizde yapılan bir çalışmada hastalığın sıklığı % 8 olarak belirlenmiş, bu

hastaların % 25’inin hastaneye yatırılarak tedavisi gerekmiştir. ABD’de 1 yaş altında akut

  19

bronşiyolit sıklığı % 12 olarak belirlenmiştir. Bronşiyolit kendini sınırlayan bir hastalıktır. 24

aylıktan küçüklerde hastalığın ortalama süresi 12 gündür (25).

Patofizyoloji

Bronşiyolitte temel patoloji solunum yolları epitelinin nekrozudur. Goblet

hücrelerindeki proliferasyon artmış mukus sekresyonuna yol açar, lenfosit infiltrasyonu ve

submukozal ödem gelişir. Oluşan inflamasyon sonucunda bronşiyollerde ödem ve

obstrüksiyon gelişir. Değişik derecelerde ve yama tarzında tıkanmalar akciğerin bazı

bölgelerinde atelektaziler oluştururken diğer bölgelerde aşırı havalanmaya neden olur (33, 82,

83, 84). Havayolları dar ve kollateral ventilasyonu yetersiz olan infantlar bu hastalıktan en sık

etkilenen gruptur (25). Sonuçta ventilasyon perfüzyon dengesi bozulur, hipoksemi gelişir, ağır

hastalar dışında CO2 birikimi genellikle oluşmaz (33, 83, 84).

Klinik Bulgular

Bebeklere virüs genellikle hafif solunum yolu hastalığı olan daha büyük çocuklar ve

erişkinlerden bulaşır. Kuluçka süresini (2 - 5 gün) takiben seröz burun akıntısı ve hapşırma ile

hafif bir ÜSYE şeklinde başlar. Hastalık % 40 oranında alt solunum yollarına ilerler.

Öksürük, dispne, beslenme güçlüğü, hışıltı ortaya çıkar. Hastalığın ağır seyrettiği vakalarda

taşipne, çekilmeler, irritabilite ve siyanoz görülebilir (33, 82, 84). Özellikle 3 aylıktan küçük

çocuklarda bronşiyolit seyri sırasında apne görülebilir. Yüzde 20 sıklıkta santral tipte ve uyku

sırasında gözlenir. RSV’nin etken olduğu hastalarda AOM gelişebilir (25).

Hastalık sıklıkla birkaç günde düzelir. İlk geçirilen enfeksiyon daha ağır seyretmeye

meyillidir (82, 84). Fizik muayene bulguları; taşipne, ekspiryumda uzama, taşikardi, ateş,

burun akıntısı, çekilmeler, hışıltı, sibilan ronküsler ve rallerdir (33, 82, 83, 84). Miyokardit,

supraventriküler taşikardi, ventriküler disritmi, uygunsuz antidiüretik hormon salınımı

sendromu (SIADH) solunum sistemi dışı bulgulardır (82). Hastaneye yatırılan vakaların % 7 -

15 kadarında mekanik ventilasyon gerekebilir. Endikasyonları; hiperkapni, hipoksi, siyanoz,

kardiak atım hızının dakikada 200’den fazla olması, solunum yetersizliği, periferik perfüzyon

bozukluğu ve letarjidir (83).

  20

Laboratuvar Tetkikleri

Radyolojik incelemede; akciğerde havalanma artışı, diyafragmada düzleşme,

kardiyotorasik oranda azalma, atelektazi ve konsolidasyon gözlenebilir. Lateral grafide göğüs

ön - arka çapın arttığı belirlenir (33, 83, 84). Nazal salgılarda RSV antijeni araştırılır,

duyarlılık ve özgünlük % 90’dır. Tanıda altın standart nazofaringeal sürüntüden viral

kültürdür (82, 85).

Hastalığın ağırlığı wheezing ve retraksiyon varlığı ile ilişkili değildir. Transkutanöz oksijen

satürasyon ölçümü hastalığın ağırlığını belirlemek açısından iyi bir indikatördür. Satürasyon

düşüklüğü taşipnenin derecesiyle korele olmasına karşın wheezing ve retraksiyonlarla ilişki

bulunamamıştır. Oksijen satürasyonu % 92’nin altında ise sıklıkla hastaneye yatış gerekir

(82).

Tedavi

Dakika solunum sayısı yüksek, oksijen satürasyonu % 92’nin altında, kronik akciğer

hastalığı, konjenital kalp hastalığı ve pulmoner hipertansiyonu olan hastalar hastaneye

yatırılarak tedavi edilmelidir. Tedavinin esası iyi oksijenizasyon ve hidrasyonu

sağlayabilmektir (33, 82, 83, 84).

Sıvı tedavisi: Sıvı alımı azaldığından, taşipne ve ateş nedeniyle sıvı kayıplarından dolayı

hastalarda hafif bir dehidratasyon bulınmaktadır. Tedavinin ilk basamağı kaybedilen sıvıyı

yerine koymaktır. Hastalık boyunca yeterli bir hidrasyon sağlanmalıdır (33, 82, 85).

Oksijen tedavisi: Oksijen satürasyonu % 92’nin altında ise mutlaka uygulanmalıdır,

satürasyon oksijen vermeksizin % 94’ün üstünde oluncaya kadar verilmelidir (82, 84).

Hastaların çoğunda % 35 - 40 konsantrasyonda nemlendirilmiş oksijen yeterlidir. Kronik

obstrüktif akciğer hastalığı öyküsü olmayan bebeklere solunumu önemli ölçüde

baskılamayacak kadar yüksek konsantrasyonda oksijen korkmadan güvenle uygulanabilir.

Buna karşın bronkopulmoner displazili hastalarda CO2 retansiyonu bulunabilir ve bu

hastalarda hipoksi solunumun temel uyaranı olduğundan yüksek konsantrasyonlu oksijen

daha fazla CO2 retansiyonuna yol açabilir (84).

Bronkodilatatör tedavi: Bronşiyolit havayollarında ödem ile karakterizedir, bronkospazm

göreceli olarak minör bir role sahiptir. İpratropium bromid önerilmez. Beta agonistlere ise 15

- 30 dakikada cevap alınmazsa tekrarlanması önerilmez. Birçok çalışmada rasemik epinefrinin

klinik düzelme sağladığı ve hastaneye yatışı önemli ölçüde azalttığı bildirilmektedir. Nebulize

epinefrin uygulanmış ve klinik bulgularda düzelme izlenmiş hastalarda kullanılabilir. Ancak

bazı hastalarda nebulize epinefrin uygulamasının hava yolu direncini azaltıp, solunum

  21

mekaniklerini düzeltmesine karşın arteryal oksijenizasyon ve ventilasyonu bozduğu

gösterilmiştir. İnhale steroidin klinik skor ve hastanede kalış süresine etkisi yoktur.

Denendikten sonra 60 dakika içinde cevap alınmazsa tekrarlanması gereksizdir (82, 84, 85).

Antibiyotik: Bakteriyel bir odak saptanmadıkça kullanılmamalıdır (33, 83, 85).

Buhar verilmesinin bir yararı gösterilmemiştir. Çünkü sekresyonları inceltecek

düzeyde su küçük hava yollarına ulaşamaz (84). NaCl ile aerosol tedavi ve göğüs fizyoterapisi

önerilmez (82).

Ribavirin: RSV, influenza, parainfluenza, adenovirüs gibi birçok virüse etkin bir antiviraldir.

Ribavirin kullanma endikasyonları; 6 haftadan küçük hastalar, konjenital kalp hastaları,

bronkopulmoner displazili, kistik fibrozlu, immun yetmezliği olan transplantasyon hastaları,

prematüreler ve durumu ağır olan tüm hastalardır (82, 83).

2.6.7. Pnömoni

Pnömoni, akciğer parankim dokusunun infeksiyöz ve noninfeksiyöz etkenlerle oluşan

inflamasyonudur (33, 86, 87, 88, 89). Pnömonilerin çoğunun nedeni mikroorganizmalardır,

ancak aspirasyon (gıda, mide içeriği), yabancı cisim, ilaçlar, lipidli maddeler, hidrokarbonlar,

radyasyon hipersensivitesi gibi noninfeksiyöz nedenler de pnömoniye yol açabilirler (86, 87).

Etiyoloji

Sınıflama (33, 86)

• Bakteriler (Pnömokok, streptokok, stafilokok, klebsiella, tüberküloz)

• Virüsler (İnterstisyel pnömoni, dev hücreli pnömoni, influenza)

• Mantarlar (Aspergilloz, histoplazmoz, kriptokokkoz)

• Diğerleri (P.karinii, Q ateşi, mikoplazma, nokardiya)

• Aspirasyon pnömonileri (Amnios sıvısı, mekonyum, besin, yabancı cisim, hidrokarbonlar)

• Löffler pnömonisi

• Hipoplastik pnömoni

  22

Pnömonilerde etkenler yaşa göre gruplandırılabilir (86, 87, 89, 90):

Yenidoğan: Grup B streptokoklar (en sık), gram negatif bakteriler (E.coli, K.pneumonia,

L.monositogenez, S.aureus, C.trachomatis, virüsler (CMV, HSV), anaerob bakteriler

2 ay - 5ay: Virüsler (RSV, influenza, parainfluenza, adenovirüs, S.pneumonia, H.influenza,

S.aereus, grup A streptokoklar, mikobakteriler, B.pertussis)

5 yaş - 9 yaş: S.pneumonia, M.pneumonia, C.pneumonia, S.aureus, grup A streptokoklar,

virüsler, mantarlar

10 yaş üzeri: S.pneumonia, M.pneumonia , C.pneumonia

Pnömoniler anatomik tutulum ve radyolojik görünümlerine göre sınıflandırılabilirler (33, 86,

88, 90):

1. Lober - alveoler pnömoni (S.pneumonia)

2. Lobuler - bronkopnömoni (S.pneumonia, Hib, klebsiella, grup B streptokoklar, S.aereus,

E.coli)

3. İnterstisyel - viral pnömoniler (RSV, CMV, Adenovirüs, İnfluenza A ve B, Parainfluenza,

Rinovirüs, Coronavirüs, Herpesvirüs, Enterovirüsler)

Pnömoniler klinik bulgularına göre 3 ana grupta sınıflandırılabilirler (87):

I.Toplum kökenli pnömoniler:

A. Tipik Pnömoniler: Akut, gürültülü başlangıç, ani ateş yükselmesi, öksürük, pürülan

balgam, fizik muayenede ral ve ronküslerin bulunması, radyolojik olarak lober konsolidasyon

ve lökositozla karekterizedir.

B. Atipik Pnömoni: Okul çağı çocuklarında sıklıkla karşımıza çıkan subakut bir başlangıç,

kuru mukoid balgam, öksürük hırıltılı solunum gibi yakınmalarla karakterize ve radyolojik

olarak bilateral interstisyel bronkopnömonik tutulum gösteren, laboratuvar olarak lökositozun

belirgin olmadığı, akciğer dışı sistemik organ tutulumlarının da olduğu pnömonilerdir.

II. Hastane kökenli pnömoniler: Hastaneye yattıktan ya da taburcu olduktan 48 - 72 saat

sonra başlayan, bilinen herhangi bir hastalığın prodromunda olmayan hastalarda ateş,

öksürük, solunum sistemi sekresyonlarında artma ile akciğer grafisinde yeni infiltrasyonlarla

karakterize pnömonidir.

III. Bağışıklığı baskılanmış çocuklarda görülen pnömoniler: Bunlar primer veya sekonder

immün yetmezlikte ortaya çıkan pnömonilerdir.

  23

Patoloji ve Patogenez

Normal şartlarda alt solunum yolları sterildir. İnfeksiyöz ajanlar alt solunum yollarına

inhalasyon yoluyla üst solunum yollarındaki floranın aspirasyonu ya da daha az sıklıkla kan

yoluyla ulaşırlar. Akut pulmoner enfeksiyonun gelişmesi organizmanın savunma sisteminde

meydana gelen bir defekt ya da çok sayıda virülan mikroorganizmanın akciğerlere

ulaşmasıyla olur. Akciğerlerin savunma sistemini anatomik, mekanik bariyerler, humoral ve

hücresel immünite ve fagositik aktivite oluşturur (86, 87).

Mekanik savunma: Partiküllerin filtrasyonu, hapşırma, öksürük, bronkospazm, epitel

bariyeri ve müküs tabakası, mukosilier sistem.

Fagositik savunma: Makrofajlar ve nötrofiller.

İmmün savunma: Humoral immünite; B lenfositler, spesifik antikor oluşumu, fagositozun

güçlendirilmesi ve akut inflamatuar cevabın başlatılması. Hücresel immünite; Makrofaj

fonksiyonlarının güçlendirilmesi, subakut, kronik ve granülamatöz inflamatuar cevabın

başlatılması.

Mikroorganizmanın üst solunum yollarındaki epitel yüzeyine tutunması ve çoğalması

kolonizasyon ve ardından enfeksiyon gelişmesi için ilk aşamadır. Akciğerlerdeki enfeksiyon

süreci basamakları başlangıç, amplifikasyon ve rezolüsyon olarak 3 evrede gerçekleşir.

Başlangıçta konak savunmasını geçen bakteriler siliatoksin, pnömolizin ve

endotoksinleri ile solunum yolları epitelinde hasara yol açarak inflamasyonu başlatırlar.

Ardından bölgeye nötrofil göçü gerçekleşir. Amplifikasyon döneminde aktive olmuş

nötrofiller bakterileri fagosite eder ve salınan interlökinlerle daha fazla nötrofil olay yerine

gelir. Nötrofillerden kaynaklanan elastaz ile epitel hücreleri hasar görür. Rezolüsyon

döneminde tüm bakteriler fagosite edilmiştir, inflamasyon söner. Tüm bunların sonucunda

epitel hasarı sonlanır, tamir başlar (87).

Özellikle pnömokoksik pnömonide yukarıda sayılan inflamasyon basamakları ile ilgili

olarak akciğer parankiminde 4 hastalık evresi görülür (87):

1.Konjesyon: İlk 24 - 48 saatte görülen vazodilatasyon ve ödeme bağlıdır

2.Kırmızı hepatizasyon: Konjesyon, alveol içine sızan fibrinöz eksüda ve hücre infiltrasyonu

nedeniyle akciğer sertleşir, karaciğere benzer.

3.Gri hepatizasyon: 3. ve 4. gündeki fibrin ve artmış lökositlere bağlıdır.

4.Rezolüsyon: Makrofajların ölü hücreler ve fibrinden oluşan debrisi temizleme evresidir.

Viral pnömonide virüsler, bronşiyoller ve alveoler parankimde inflamasyon ve

harabiyet meydana getirirler, parenkimde fokal nekroz alanları ve çok sayıda alveol içini

döşeyen kalın hiyalen membranlar tipiktir (90).

  24

Klinik Bulgular

Genellikle pnömonilerde viral ve bakteriyel pnömoni ayrımını klinik olarak

yapabilecek kesin kriterler yoktur. Ancak viral pnömonilerde klinik semptomlar akciğer

bulgularının yanısıra üst solunum yollarına ait bulgularla birliktedir. Bakteriyel pnömonilerde

ise başlangıç daha ağır ve gürültülü bir tabloyla ortaya çıkar (87, 88).

Başlıca Klinik Bulgular:

Ateş: Özellikle bakteriyel pnömonilerde ani başlayan ateş 39°C ve üzerindedir. Viral

pnömonilerde ise 38,5°C civarında bir ateş vardır (86, 87, 90).

Öksürük: Viral ve mikoplazma pnömonilerinde persistan niteliktedir. Genellikle rezolüsyon

döneminde prodüktif bir nitelik alır (89, 91).

Balgam çıkarma: Rezolüsyon döneminde sıkça ortaya çıkar. Ancak küçük çocuklar balgamı

yutarlar ve gayta ile çıkarırlar (87, 88).

Karın ağrısı ve bulantı: Bakteriyel pnömonilerde daha sıktır. Miyalji, nezle ve konjuktivit

daha çok viral ve mikoplazma pnömonilerine eşlik eder (87, 88).

Hışıltı (wheezing): Daha çok viral ve mikoplazma pnömonileriyle görülür (88, 89, 91).

Burun kanadının solunuma katılımı ve interkostal retraksiyonlar: Tüm pnömonilerin

özellikle ağırlık derecesini belirleyicidir (86, 87).

Yüzeyel solunum: Ağır olgularda ortaya çıkar (87).

Siyanoz: Hipoksi özellikle ağır pnömonilere eşlik eder (33, 87).

Takipne: Üst solunum yolu enfeksiyonları ile alt solunum yolu imfeksiyonlarının ayırımında

en temel bulgudur. 1 yaş altında > 50 - 60/dk, 1 yaş üzerinde > 40/dk solunum sayısı takipne

olarak kabul edilmektedir (87, 88).

Fizik Muayene Bulguları

Palpasyonda tek taraflı vibrasyon torasikte azalma, parapnömonik effüzyonu

düşündürmelidir (87). Perküsyonda, başlangıçta parçalı matite alınabilir. Oskültasyonda

lezyon alanında solunum seslerinde azalma, konsolidasyon döneminde tuber sufl, diğer

dönemlerde ince ve orta raller ve ronküsler duyulur (87, 90). Fizik muayenede takipne, ral,

ateş ve solunum seslerinde azalma olmaması % 100 spesifite ile pnömoniyi ekarte ettirir (86).

Fizik muayene bulguları ön planda tanı koymada çok değerlidir. Özellikle takipnenin varlığı

tanı koyduran değerli bir bulgudur (87).

  25

Laboratuvar Bulguları

Bakteriyel pnömonilerde lökositoz, periferik kanda nötrofili, toksik granülasyon olur.

CRP ve sedimentasyon yükselmiştir (86). Kan kültürü % 10 - 20 vakada pozitif olabilir.

Plevra materyalinde etken üretilebilir. Mikoplazma ve viral pnömonilerde lökosit normaldir,

CRP ve sedimentasyon hafif artabilir. Solunum yolu sekresyonlarında virüs veya mikoplazma

gösterilebilir (86, 88).

Radyolojik Bulgular

Akciğer grafisi (PA, yan) sıklıkla kullanılır. Çok değerli bir yöntemdir. Viral,

bakteriyel ayrımı yaptırmaz, ancak bazı ajanlara spesifik bulgular olabilir (87, 91). Pnömokok

ve Hib’de; lober, segmental konsolidasyon, atipik pnömonide; diffüz yamalı bronkopnömoni

veya perihiler infiltrasyon, hiperaerasyon vardır (86). S.aureus’da ise pnömotosel, abse,

plevral effüzyon, piyopnömotoraks vardır. Viral etkenlerde havalanma artışı, perihiler

infiltrasyon ve peribronşiyal kalınlaşma ile atelektazi olabilir (87, 90). BT, MR, USG,

sintigrafik yöntemler rutinde önerilmezler ancak komplike ve tedaviye yanıt vermeyen

olgularda kullanılmalıdırlar (87).

Tedavi

Pnömonide antimikrobiyal tedavi seçimi hastanın tanısına, hikayesine, fizik muayene

bulgularına ve akciğer grafisine göre belirlenir (86, 87, 88, 91). Solunum distresi, klinik

tablonun şiddeti, toksik görünüm, konak durumu, epidemiyolojik faktörler, hastanın yaşam

koşulları, mevsim faktörleri göz önüne alınarak tedavinin oral veya parenteral yapılacağına

karar verilir (86, 87).

Pnömoni düşünülen hastanın yatırılarak tedavi endikasyonları şunlardır (86, 87, 89):

• Bebeğin yaşı: 2 aydan küçük tüm bebekler hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir.

• Hangi yaşta olursa olsun respiratuar distresin olması (taşipne, dispne, siyanoz).

• Altta yatan başka bir hastalığın bulunması (Kistik fibroz, konjenital kalp hastalığı,

diyabetes mellitus, ağır malnütrisyon, kronik böbrek hastalığı vb.).

• Nekrotizan pnömoni düşünülmesi (Stafilokoksik veya A grubu streptokoklarla oluşmuş).

• Plevral sıvı, pnömotosel, abse, atelektazi, multilober tutulum, hızlı radyolojik progresyon.

• Oral 48 saatlik tedaviye rağmen düzelmeyen veya kötüleşen hastalar.

• Tekrarlayan pnömoniler.

• Sosyal endikasyon.

  26

Hastanın yaşı da göz önüne alınarak, olası etkenlere yönelik, ampirik antibiyotik

tedavisi başlanır. Tedaviye 48 saatte klinik yanıt alınamazsa, yani ateş düşmez ve solunum

sıkıntısı devam ederse, hastanın olası komplikasyonlar (ampiyem, apse, perikardit,

pnömotosel, pnömotoraks, sepsis) ve tedavi yetersizliği açısından değerlendirilmesi ve yeni

tedavilerin planlanması gerekir. Yeterli yanıt alınamayan hastalarda ayırıcı tanıda tüberküloz,

yabancı cisim aspirasyonu, anatomik defektler, kistik fibroz, immotil silia sendromu, immün

yetersizlik vb. durumlar düşünülmeli ve bunlara yönelik araştırmalar yapılmalıdır (90).

Klinik olarak iyi cevap alınan pnömonide antimikrobiyal tedavi klinik cevabın

görülmesinden en az 3 gün sonra kesilebilir. Komplikasyonsuz bir pnömonide ortalama

antimikrobiyal tedavi süresi 10 - 14 gündür. Pulmoner komplikasyon geliştiyse (plevral sıvı,

ampiyem) tedavi süresi 2 - 4 hafta, eğer stafilokok pnömonisi ise 3 - 4 hafta tedavi

verilmelidir (86, 87).

Viral pnömonilerde tedavi semptomatiktir. Oksijen ve sıvı replasmanı uygulanır.

Bronkospazm varsa beta agonist kullanılır (33, 90). Asiklovir (VZV, HSV’de), gansiklovir

(CMV’de), amantadin ve rimantadin (influenzada), ribavirin (influenza, RSV, HSV’de)

denenebilir (90).

2.7.TANI

2.7.1. Virüs İzolasyonu Virüs, hastalığın ilk üç gününde burun, boğaz sürüntüsü, burun yıkama sıvıları ve

balgamdan izole edilebilir. Örnekler taşıma besiyerinde laboratuvara ulaştırılmalıdır. Rhesus

maymun böbrek hücreleri ve Madin - Darby köpek böbrek hücreleri (MDCKC) uygun doku

kültürleridir. Üreme sitopatik etkinin saptanması, tavuk veya kobay eritrositleri ile yapılan

hemadsorbsiyon testi ile saptanır. En erken üreme süresi üç gündür. Beş veya yedi günde

üreme beklenebilir. Virüs embriyonlu yumurta amniyotik sıvısında da üretilebilir.

İmmünfloresan (IF) testlerle, tipe özgül antikorlar kullanılarak tip tayini, hemaglütinasyon

önleyen antikorlar kullanılarak Hemaglütinasyon inhibisyon (HI) veya IF test ile alt

tiplendirme yapılır (9, 30).

2.7.2. Viral Antijenlerin Tayini Shell viral hücre kültürlerinde ekimden bir, iki gün sonra IF ve ELlSA yöntemleri ile

viral antijenler saptanabilir. Solunum sekresyonlarında viral antijenler IF, TRIFA (time -

resolved immun fluoresence assay), RIA ve ELlSA yöntemleri ile belirlenebilmektedir.

  27

ELlSA yöntemi ile bir saatten kısa bir süre içinde, hücre kültürlerine yakın özgüllük ve

duyarlılıkla tanı koymak mümkündür. Ayrıca PCR yöntemi ile virüs RNA’sı örneklerde

saptanabilir (9).

2.7.3. Serolojik Tanı Bu tanı yöntemi genellikle epidemiyolojik çalışmalar için kullanılır. Akut ve

konvalesan serumlarda yapılan serolojik antikor testleri duyarlı ve özgül kompleman

fiksasyon (CF), alt tiplere özgül HI testleri ile 10 - 20 gün ara ile alınan serum örneklerinde

dört kat ve üzeri titre artışı tanı koydurucudur. Tip ve alt tiplere özgül EIA testleri de

mevcuttur. Serolojik testlerde kullanılacak antijenlerin son epidemilerden izole edilmiş

suşlardan veya mevcut epidemiden sorumlu virüs suşundan hazırlanması gerekir.

2.8. TEDAVi

2.8.1. Antiviral Tedavi Amantadin ve rimantadin hidroklorid, influenza A virüsünün M2 proteininine

bağlanarak, iyon kanalı oluşmasını inhibe etmekte ve pH’ı düşürerek ribonükleoprotein

yapımını ve uncoating aşamasını engellemektedir. Benzer iyon kanalları influenza B ve

influenza C virüslerinde de olmasına karşın bu ilaçlar tedavi dozlarında sadece influenza A

virüsüne etkilidirler.

Amantadin ve rimantadin, semptomların başlangıcından sonra 48 saat içinde

başlanırsa, ateş süresini 24 saatin altına kısaltmakta, virüs sekresyonunu azaltmaktadır (22,

24). Yapılan çalışmalarda komplike olmayan H3N2’li olgularda amantadin küçük hava

yollarında görülen fonksiyon bozukluğunu, daha hızlı iyileştirmektedir (9).

İlaçlara karşı direnç gelişimi ilaçların kullanımını sınırlandırmaktadır. Direnç, M2

proteininde nokta mutasyonu sonucu gelişir. İlaca dirençli virüslerin % 1 civarında olduğu

tahmin edilmektedir.

İlaçlar aşısız ya da geç aşılanan yüksek risk grubunda bulunanlar, risk grubuna bakım

veren kişiler, immün yetmezlikli hastalar ve influenza aşısı için kontrendikasyonu

bulunanlarda proflaksi amacıyla önerilir.

Nöraminidaz aktivitesini inhibe eden sialik asit analoğu iki ilaç influenza tedavisinde

kullanılmaya başlanmıştır. Bunlardan ilki zanamivir olup inhalasyon formunda influenza A ve

B’ye etkilidir. 48 saat içinde başlanan zanamivirin influenzalı hastalarda çabuk bir antiviral

  28

etki sağladığı, viral yükü azaltarak, semptom süresinde 4 - 5 günlük bir kısalma sağladığı

bildirilmektedir (80). Profilaktik olarak beş gün verilen inhalasyon formundaki zanamiviri

etkin bulan bir çalışma bulunmaktadır (92).

Oseltamivir fosfat bir NA inhibitörüdür. Bu ilacın, semptomların başlangıcından sonra

36 saat içinde başlandığında sağlıklı erişkinlerde başlıca sinüzit ve bronşit komplikasyonlarını

% 50 azalttığı saptanmıştır (9). İlaçların tedavi ve profilakside önerilen dozları tablo 3’te

gösterilmiştir. İlaçların kullanımı bir yaşın altında önerilmemektedir.

Tablo 3: İnfluenzada Antiviral İlaçlar (93, 94, 95, 96, 97) 

Amantadin Rimantadin Zanamivir Oseltamivir

Virüs Tipi İnfluenza A İnfluenza A İnfluenza A/B İnfluenza A/B

Uygulama Oral, 2 - 7 gün Oral, 2 - 7 gün İnhalasyon,5gün Oral, 5 gün

Yaş (Tedavi) >1 yaş >13 yaş >7 yaş >1 yaş

Doz (Tedavi) 5mg/kg/g, 2DB1 5mg/kg/g, 2DB1 10 mg/12 saat 4mg/kg/g, 2DB3

Yaş (Profilaksi) >1 yaş >1 yaş Verilmez >13 yaş

Doz (Profilaksi) 5mg/kg/g, 2DB2 5mg/kg/g, 2DB2 - 75 mg/g, 1DB

 1:1 - 9 yaşta maksimum 150 mg/g, >10 yaşta maksimum 200 mg/g, Rimantadin >13 yaşta 200

mg/g, 2DB. 2: Tedavi ile aynı doz veya >20 kg çocukta 100 mg/g, 2DB, oral 3: 12 satte bir 2 mg/kg/doz, (Maksimum 75 mg/doz). Oseltamivir 1 - 12 yaş arasında: <15 kg;

30 mg/doz x 2, 15 - 23 kg; 45 mg/doz x 2, 24 - 40 kg; 6 mg/doz x 2, <40 kg; 75 mg/doz x 2,

>13 yaş 75 mg/doz x 2

  29

2.9. KORUNMA

2.9.1. İnfluenza Aşıları İnaktif aşılar influenzadan korunmada etkinliği kanıtlanmış olan aşılardır.

İnaktif, tüm virüsü içeren ve influenza subunit (split) aşıları klinik kullanımdadır.

İnfluenza aşısının hangi virüs suşları ile hazırlanacağı DSÖ tarafından her yıl yeniden

belirlenir. Gerek canlı gerekse inaktif aşıların içerisinde o sezon dolaştığı tahmin edilen iki

influenza A alt tipi (H1N1 ve H3N2) ve influenza B suşları yer almaktadır. Aşı, salgında

saptanan virüslerle antijenik benzerlik gösteriyor ise % 50 - 80 korunma sağlanabilir. Sağlıklı

erişkinlerde aşı ile sağlanan koruyucu antikor düzeyi influenza A için % 80’in üzerinde

saptanmıştır (98).

Yıldan yıla influenzanın klinik ve sosyoekonomik etkileri değişse de, dolaşan suşların

virulansı, epidemik salgınlara yol açabilmesi nedeniyle ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Farklı

coğrafik bölgelerde yapılan topluma dayalı çalışmalarda influenza epidemilerinin özellikle

okul öncesi ve okul çağı çocuklarında olduğu gösterilmiştir (% 45 - 50). Yine hastaneye yatış

ve polikliniğe başvuru oranları açısından ele alındığında da influenza ciddi bir problem olarak

karşımıza çıkmaktadır. Neuzil ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmaya göre 6 aydan küçük

çocuklar grubunda her yüz çocuktan 24’ü, 6 - 11 ay arası grupta ise her yüz çocuktan 23’ü

influenza nedeniyle hastaneye başvurmaktadır. Ek olarak influenza sezonunda 2 yaş altı

çocuklarda hastaneye yatış oranı 12 kat artmaktadır (40). Yapılan çalışmalar göstermektedir

ki; influenza aşısı hastalığın görülme sıklığını, komplikasyonlarını, ÜSYE nedeniyle

hastaneye başvuru ve yatış oranlarını azaltmaktadır. Nichol ve arkadaşlarının yaptığı

çalışmada aşının ÜSYE sıklığını % 25, ÜSYE nedeni ile hastaneye başvuru sıklığını ise % 44

oranında azalttığı gösterilmiştir (5). Aşının direkt yararları dışında enfeksiyon geçiren

çocuğun okul günü kaybını engelleme ve hasta çocuğun anne - babasının iş günü kaybını

engelleme gibi indirekt yararlarının olduğu da bir gerçektir. Aşının etkinliği 65 yaş üzerinde

de gösterilmiştir (99).

Aşı, influenza komplikasyonlarının sık görüldüğü risk gruplarına ve bu hastalara

hastalık bulaştırma olasılığı yüksek olan kişilere önerilir (Tablo 4).

  30

Tablo 4. influenza Aşısı için Hedef Gruplar

A

- İnfluenzaya bağlı komplikasyon gelişimi açısından yüksek riskli grup

- 65 yaş üzerinde olanlar

- Kronik pulmoner veya kardiyovasküler hastalığı olan çocuk ve erişkinler

- Astım

- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

- Kistik fibroz

- HİV enfeksiyonu olanlar

- Bakımevlerinde bulunanlar

- Kronik metabolik hastalıklar (Diyabet vb.)

- Kronik böbrek yetersizliği

- Orak hücreli anemi ve diğer hemoglobinopatiler

- İmmünsüprese hastalar veya immünsüpresif ilaç kullananlar

- Gebeler

- 6 ay - 18 yaş arası, sürekli aspirin tedavisi almakta olan çocuklar

B

- Yüksek riskli kişilere enfeksiyonu bulaştırma riski olanlar

- Doktor, hemşire ve diğer sağlık personeli

- Bakımevlerinde çalışanlar

- Yüksek riskli hastalarla teması olabilecek diğer kişiler

- Yüksek riskli hastanın diğer aile bireyleri (çocuklar dahil)

 

İnaktive aşılar enfeksiyon yeteneği kaybolmuş suşlardan oluşur ve tam virion, split ya

da alt - birim olmak üzere üçe ayrılırlar. Tam virion aşılar virüsün tüm yapılarını içerirken;

split aşılar, HA, NA ve matriks proteinlerini, alt-birim aşılarsa sadece HA ve NA'ı içerir.

Canlı attenüe aşılarda ise virüslerin replikasyon yetenekleri mevcuttur. Split aşıların yan

etkisinin az olması sebebiyle 13 yaş altındaki çocuklara genellikle bu gruptan aşı

önerilmektedir.

Ayrıca risk grubu olmayan ancak influenza olmak istemeyen 6 aydan büyük herkese

aşı yapılabilir (72, 99, 100).

İnfluenza aşısı erişkin ve büyük çocuklara deltoid kasa, küçük çocuklara ise bacak ön

dış kısmına kas içi uygulanır. Erişkinlere 0,5 ml’lik tek doz yeterlidir. Dokuz yaşından

küçüklere bir ay sonra 2. bir doz önerilmektedir. Ancak bir önceki sezonda aşılanma öyküsü

  31

varsa tek doz aşı da yeterli olabilir. Üç yaşından küçüklere 0,25 ml’lik iki doz yeterlidir. 13

yaşından küçük çocuklara tam virüs aşısı önerilmemektedir. İnaktif influenza aşıları

embiryonlu tavuk yumurtasından hazırlanmaktadır. Bu nedenle yumurtaya anaflaksi tipinde

allerjisi olanlarda kontrendikedir (101). Enjeksiyon bölgesinde ağrı, duyarlılık gibi yerel yan

etkilerin küçük çocuklarda görülme sıklığı % 6 civarındadır (102). Ateş, miyalji, letarji,

bulantı, başağrısı ve soğuk algınlığı benzeri sistemik yan etkileri de görülebilir. Özellikle iki

yaş altı çocuklarda ateş görülme sıklığı % 10 - 35 civarındadır ve en sık ilk 6 - 24 saat içinde

çıkar. 1976 yılında kullanılan aşılardan sonra Guillain Barre Sendromu (GBS) açısından

aşılananların aşılanmayanlara oranla 6,2 kat daha fazla risk altında olduğu ileri sürülmüştür.

Ancak split aşılarda bu oran 1/1.000.000'dan düşüktür. HIV enfeksiyonu olan hastalarda

aşıların etkisi kafa karıştırıcıdır. Bazı çalışmalar viral replikasyonun aşılamadan sonra iki

hafta arttığını ve CD4+ lenfositlerin azaldığını göstermesine karşın bazıları aşılama öncesi ve

sonrası fark gösterememişlerdir. Ancak genel yaklaşım immünizasyonun yararının riskleri

gözardı ettirebileceği yönündedir.

Kronik böbrek hastalarında, renal transplant hastalarında siklosporin kullananlarda aşı

yanıtı, immün süpresyonla ilişkili olarak düşüktür. Yan etkiler sağlıklı kişilerdeki gibidir.

Romatoid artrit, SLE ve multipl sklerozlu hastalarda, aşı hastalık alevlenmesine yol

açmamaktadır.

İnfluenza aşısı için aşılanma sırasında belirgin ateşli hastalık, altı aydan küçük olmak,

yakın zamanda GBS öyküsü olmak ve gebeliğin ilk trimestrinde olmak, göreceli

kontrendikasyonları oluşturmaktadır. Tek mutlak kontrendikasyon ise yumurtaya karşı

anaflaktik reaksiyon gelişimidir.

İnfluenza aşısının her yıl, influenza mevsimi başlamadan önce, ekim, kasım aylarında

uygulanması önerilmektedir.

2.9.2. Canlı Atenüe influenza Aşıları Canlı atenüe influenza aşılarının intranazal uygulanması, pratik bir özelliğidir. Ayrıca

mukoza immunitesini uyararak, doğal enfeksiyona yakın bir bağışıklık sağlamaktadır.

Atenüasyon işlemi, olarak soğuğa uyarlama en çok kabul gören işlemdir. Çalışmalar canlı /

soğuğa uyarlanmış aşıların küçük çocuklarda ve erişkinlerde yararlı olabileceğini, yaşlılarda

ise inaktif aşılarla birlikte korunmayı arttırabileceğini göstermektedir.

 

 

  32

3. GEREÇ ve YÖNTEMLER

Çalışma, Mart 2008 – Nisan 2008 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk

Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde gerçekleştirildi. Çalışma öncesinde Zeynep

Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’na çalışma

hakkında ayrıntılı bilgi verilerek onay alındı. Çalışmaya alınan tüm vakaların ebeveynlerine

çalışmayla ilgili ayrıntılı bilgi verilerek çalışmaya katılıp katılmak istemedikleri soruldu.

Çalışmaya gönüllü olarak katılmayı kabul eden ebeveynlere aydınlatılmış hasta onam formu

okutuldu ve dolduruldu.

Çalışmaya acil polikliniğimize, son üç gün içerisinde başlayan, başka nedenle

açıklanamayan ani başlangıçlı ateş (>38°C) ve öksürük ve/veya boğaz ağrısı ile karakterize

şikayetlerle başvuran 0 – 14 yaşları arasındaki çocuk hastalar alındı.

Çalışmaya alınan hastaların anamnez formları doldurularak burun sürüntüsü, tekniğine

uygun olarak, alındı ve Clearview Exact Influenza A&B (Inverness Medical) ile çalışıldı.

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS

(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalışma

verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma)

yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında influenza görülen olgu sayısı azlığı sebebiyle

gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin

karşılaştırılmasında ise Ki - Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında,

anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

  33

4. BULGULAR

Çalışma, Mart 2008 – Nisan 2008 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk

Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde toplam 100 çocuk üzerinde yapılmıştır.

Olguların yaşları 1 ay ile 13.5 yaş arasında değişmekte olup ortalama 5 yaş 7 ay ± 3 yaş 7 ay

idi.

Tablo 1: Demografik özelliklerin dağılımı

  Min – Max  Ort±SD 

Yaş  1 ay – 13 yaş 6 ay  5 yaş 7 ay ± 3 yaş 7 ay 

Başvuru  tarihinden örnek alımına kadar geçen 

süre (saat) 9 – 69   33.60 ± 13.61 

    n  % 

Kız  47  47.0 

Cinsiyet 

Erkek   53  53.0 

 

  Başvuru tarihinden örnek tarihine kadar geçen süre 9 saat ile 69 saat arasında

değişmekte olup ortalama 33,60 ± 13,61 saattir. Çalışmaya alınan çocukların % 47’si kız; %

53 erkektir.

  34

 

Şekil 1: Olguların cinsiyetlere göre dağılımı 

Tablo 2: Hastalık belirtilerinin dağılımı 

  n  % 

Ateş   97  97.0 

Öksürük   73  73.0 

Miyalji   36  36.0 

Baş ağrısı   25  25.0 

Nazal akıntı   58  58.0 

Nazal Obstrüksiyon   29  29.0 

Akut solunum Yetmezliği  ‐  ‐ 

 

  Hastalık belirtilerinden ateş % 97; öksürük oranı % 73; miyalji % 36; baş ağrısı % 25;

nazal akıntı % 58 ve nazal obstrüksiyon % 29 oranında görülmüştür. Akut solunum

yetersizliği hiçbir olguda görülmemiştir.

Cinsiyet Dağılımı

Kız 47,0%

Erkek 53,0%

  35

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ateş

Öksürük

Miyalji

Baş ağrısı

Nazal akıntı

Nazal Obstrüksiyon

Hastalık Belirtilerine Göre Dağılım

oran (%)

 

Şekil 2: Hastalık belirtilerine göre dağılımlar 

Tablo 3: Öyküsünde grip aşısı ve ev / okul ortmında benzer hastalık görülme oranları dağılımı 

  n  % 

Grip aşısı   12  12.0 

Ev / okul ortamında benzer hastalık   50  50.0 

 

  Olgular arasında influenza aşısı uygulananların oranı % 12 iken; % 50 olgunun ise ev

/ okul ortamında benzer hastalık öyküsü bulunduğu belirlenmiştir.

 

 

  36

0

10

20

30

40

50

Grip Aşısı Benzer Hastalık 

Şekil 3: Öyküsünde grip aşısı, eşlik eden hastalık ve ev / okul ortamında  benzer hastalık görülme 

oranları dağılımı 

 

Tablo 4: İnfluenza durumuna göre dağılımlar 

    n  % 

Var  5  5.0 İnfluenza 

Yok  95  95.0 

A  1  20.0 İnfluenza Tipi 

(n=5)  B  4  80.0 

 

  İnfluenza olguların % 5’inde görülmektedir. İnfluenza görülen olguların % 20’si A tipi

% 80’i B tipinde idi.

 

  37

İnfluenza

Var5,0%

Yok95,0%

 

Şekil 4: İnfluenza durumuna göre dağılım 

 

Tablo 5: İnfluenza durumuna göre demografik özelliklerin dağılımı 

İnfluenza  

Var   Yok   

Ort±SD  Ort±SD 

•p 

Yaş  

(Medyan)  

8 yaş 5 ay±2 yaş 1 ay 

(8 yaş) 

5 yaş 5 ay±3 yaş 6 ay 

(5 yaş 7 ay) 0.063 

Başvuru tarihinden örnek tarihine 

kadar geçen süre (saat) (Medyan) 

30.60 ± 8.84 

(26) 

33.75 ± 13.83 

(31)  0.646 

  n (%)  n (%)  ♦p 

Kız   3 (%60.0)  44 (%46.3) Cinsiyet Erkek   2 (%40.0)  51 (%53.7) 

0.664 

• Mann Whitney U test 

♦ Ki kare test 

 

  38

  İnfluenza görülen olguların yaşları daha yüksek bulunmasına rağmen bu istatistiksel

olarak anlamlı değildir (p>0,05).

Başvuru tarihinden örnek alma tarihine kadar geçen süreler influenza pozitifliği esas

alındığında anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).

İnfluenza pozitifliğine göre cinsiyetler arasında da anlamlı farklılık görülmemektedir

(p>0,05).

 

Tablo 6: İnfluenza durumuna göre hastalık belirtilerinin değerlendirmesi 

İnfluenza  

Var   Yok   

n (%)  n (%) 

♦p  

Ateş   5 (%100,0)  92 (%96,8)  1.000 

Öksürük   4 (%80,0)  69 (%72,6)  1.000 

Miyalji   3 (%60,0)  33 (%34,7)  0.348 

Baş ağrısı   3 (%60,0)  22 (%23,2)  0.098 

Nazal akıntı   3 (%60,0)  55 (%57,9)  1.000 

Nazal obstrüksiyon   1 (%20,0)  28 (%29,5)  1.000 

♦ Ki kare test 

İnfluenza pozitif sonucuna göre olgular değerlendirildiğinde ateş ve öksürük görülme

oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0,05); Miyalji influenza

görülen olgularda daha yüksek oranda görülmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı

değildir (p>0,05).

Başağrısı yine influenza görülen olgularda daha yüksek oranda görülmesine rağmen

istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05).

İnfluenza pozitif sonucuna göre nazal akıntı ve nazal obstrüksiyon görülme oranları

arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0,05).

 

  39

Tablo 7: İnfluenza durumuna göre öyküsünde grip aşısı, eşlik eden hastalık ve ev / okul ortamında 

benzer hastalık görülme oranları değerlendirmesi 

İnfluenza  

Var   Yok   

n (%)  n (%) 

♦p 

Grip aşısı   0 (%0,0)  12 (%12,6)  1.000 

Ev ve okul ortamında benzer hastalık  5 (%100,0)  45 (%47,4)  0.029* 

♦ Ki kare test, * p<0.05 

İnfluenza bulunma durumuna göre öyküsünde grip aşısı yapılma oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0,05).

İnfluenza görülen olgularda ev ve okul ortamında benzer hastalık görülme oranı da

anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p<0,05). 

0

20

40

60

80

100

Var Yok

İnfluenza

Benzer Hastalık

oran (%)

 

Şekil 5: Ev / okul ortamında benzer hastalık  oranlarının influenza durumuna göre dağılımı 

  40

5. TARTIŞMA 

İnfluenza benzeri hastalığa neden olabilen etkenlerin başlıcaları influenza virüsleri,

parainfluenza virüsleri, adenovirüsler, RSV, rinovirüsler, Chlamydia pneumoniae ve

Mycoplasma pneumoniae’dır. Bunların arasında influenza virüsünün ayırt edilebilmesi

önemlidir, çünkü influenzanın morbiditesi ve özellikle risk gruplarında mortalitesi yüksektir

ancak aşı ile önlenmesi ve özgül tedavisi mümkündür (105). Yalnız klinik bulgulara

dayanarak tanı koyabilmek her zaman mümkün olmayabilir, çünkü diğer solunum yolu

virüsleri benzer bulgulara yol açabilirler, ayrıca bulgular yaşa ve virüs alt tipine göre

değişkenlik gösterebilir (106, 107).

İnfluenza ile ilgili epidemiyolojik verilerin hızlı elde edilebilmesi için erken tanınması

gereklidir. Bu da hızlı tanı testlerinin tercih edilmesine yol açmaktadır (108). Toplumda

influenza virüs enfeksiyonunun yayıldığı biliniyorsa, ateş ve öksürük gibi bulguların

varlığında influenza tanısını doğru olarak koyabilme olasılığının % 80’lere ulaştığı

bildirilmektedir (105, 109). Ancak bu olgu tanımlamalarının negatif tahmin değeri ve

özgüllüğü fazla yüksek değildir. Boivin ve arkadaşları 72 saatten kısa süreli “influenza

benzeri hastalık” (İBH) bulgularıyla gelen hastalarda olgu tanım kriterlerini araştırmışlar ve

38°C üzerinde ateş ve öksürüğün negatif tahmin değerinin % 40 ve özgüllüğünün % 55

olduğunu bildirmişlerdir. Yazarlar atipik başlangıçlı olgularla grip sezonunun başlangıcındaki

olgularda hızlı tanı testinin çok yardımcı olabileceğini ileri sürmüşlerdir (10). Seçilmiş

olgularda özgül antiviral tedavinin ilk 48 saatte başlandığında yararlı olması hızlı tanı

koymanın başka bir gerekçesidir (110). Ancak antiviral tedavi kullanımında gereksiz bir artışa

neden olmamasına dikkat edilmelidir.

Taşbakan ve arkadaşları klinik olarak influenza düşünülen 100 erişkin hastanın

28’inde hızlı tanı testi ile influenza A/B saptadıklarını bildirmişlerdir. Bu çalışmada influenza

olan ve olmayan hastalar arasında semptomlar açısından farklılık görülmemiştir (111). Biz

influenza tanı testi pozitif bulunan olgularımızda miyaljinin, test sonucu negatif grupla

karşılaştırıldığında anlamlı şekilde sık görüldüğünü belirledik. Bazen ve özellikle influenza B

enfeksiyonundan birkaç gün sonra akut miyozit gelişebilir, baldır ağrısı, yürümede ağrı

olabilir (112). Çalışmamızda miyaljiye sık rastlanması ve vakalarda ağırlıklı olarak influenza

B saptanmış olması bu komplikasyonun özelikle influenza B enfeksiyonlarında önemli

olabileceğini düşündürmektedir.

Hızlı tanı testleri ile nazofaringeal yıkama suyunda, boğaz ve burun sürüntü

örneklerinde sadece influenza A, ayırım yapılmaksızın influenza A veya B, ayırım yapılarak

  41

influenza A ve B antijenleri saptanabilir. Virüs kültürü ve/veya PCR ile karşılaştırıldığında bu

testlerin çoğunun duyarlılığı % 72 - 96, özgüllüğü ise % 76 - 99 civarındadır (113, 114).

İnfluenza prevalansının ≥ % 10 olduğu dönemlerde hızlı tanı testlerinin pozitif tahmin

değerinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir (115). Kullandığımız test, influenza A ve B’yi

ayrım yaparak saptayabilmektedir. Çocuklarda uygulama kolaylığı açısından boğaz değil

burun sürüntüsü tercih edildi. Bu çalışmada virüs kültürü veya diğer tanı yöntemleri

kullanılmadı. Bunlar yapılabilseydi daha fazla influenza olgusunun yakalanabileceğini

düşünüyoruz.

Aslan ve ark.’nın 2006 yılında yaptığı çalışmada, İnfluenza virüs pozitifliği

kesinleşmiş olgularda görülen semptomlar arasında, yüksek ateş ve öksürük belirtilerinin

anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüştür. Buna göre grip hastalığının klinik ön tanısında

sık kullanılan ani başlayan yüksek ateş ve öksürük kombinasyonu, kesinleşmiş laboratuvar

verileriyle karşılaştırılmış ve bu belirtilerin yaş gruplarına göre duyarlılık ve özgüllüğü

saptanmaya çalışılmıştır. Ateş+öksürük kombinasyonunun duyarlılığının % 47 - 100 oranları

arasında, özgüllüğü ise % 23.5 - 70 oranları arasında olduğu belirlenmiş, en düşük özgüllük

oranına 0 - 4 yaş grubunda rastlandığı görülmüştür (% 23.5 - % 33.5) (116). Bizim

olgularımızda da en sık gözlenen bulgular sırası ile ateş (% 97), öksürük (% 73), miyalji (%

36) idi.

Ülkemizde yapılan çok merkezli bir çalışmada 2003 - 2004 döneminde bütün

hastaların % 31’inde İBH saptandığı (n: 37921), merkezi laboratuara ulaşan örneklerde 0 - 14

yaş grubu çocuklarda % 34 oranında influenza A izole edildiği bildirilmiştir. Aynı çalışmada

2004 - 2005 döneminde toplam 38798 hastanın % 26’sına İBH tanısı konulduğu, 0 - 14 yaş

grubunda 78 olguda (% 25) influenza A, 1 olguda (% 0.3) influenza B izole edildiği rapor

edilmiştir. İnfluenza olgularının en sık görüldüğü dönem yılın 51. ve 4. haftaları arasındadır

(117).

Türkiye 2004 - 2005 grip sürveyansı sonuçlarına göre İBH tanısı alan hasta

örneklerinde influenza A % 18.8, influenza B ise % 3 oranında saptanmış. İnfluenza A için

en sık oranlar sırası ile Ocak ve Aralık’ta saptanırken; influenza B izolasyonlarının tümü (%

100) Mart ayında gerçekleşmiştir. Bu bulgular çalışmamızda karşılaştığımız oranlar ile

örtüşmektedir.

Günümüzde grip hastalığının klinik tanısı halen standardize edilmediği için çeşitli

ülkeler arasında farklı vaka tanımlarına rastlanmaktadır. Bu farklılık çeşitli sürveyans

sistemlerinden elde edilen bulguların karşılaştırılmasını zorlaştırmaktadır. Ülkelerin vaka

tanımı ile verilerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada en duyarlı vaka tanımının ABD’de (% 85)

  42

yapıldığı, bunu Yeni Zelanda (% 67), İtalya (% 66), Kanada’nın (% 49) izlediği görülmüştür.

Japonya’da ise en düşük vaka tanımı duyarlılığı saptanmasıyla birlikte (% 43) en yüksek

pozitif prediktif değer (% 54) elde edilmiştir. Boivin ve ark.nın yaptığı bir çalışmada ise

ateşin tek başına önemli bir gösterge olmadığı özellikle yaşlılarda >38°C ateş, halsizlik ve

öksürük bileşenin grip için önemli bir klinik gösterge olduğu belirtilmiştir. Bununla ilgili

diğer bir çalışmada ise 328 vaka incelenmiş ve İnfluenza virüs saptanan 32 vakada 38°C veya

daha düşük derecede ateş görüldüğü bildirilmiştir (105). Bu çalışmada öksürük ve miyaljinin

viral izolasyon yapılan vakalarda yüksek prediktif değerinin olduğu vurgulanmıştır. Boivin ve

Govaert ise yaptıkları diğer bir incelemede İnfluenza virüs pozitif vakalarda öksürüğün

prediktif değerinin yüksek olduğunu belirtmiş, miyalji için ise böyle bir saptamada

bulunmamışlardır (105).

Çalışmamızda influenza virüs pozitif bulunan hastalarda en sık karşılaşılan

semptomlar ateş ve öksürüktü. Buna benzer bir sonuç Ruest ve ark. tarafından

gerçekleştirilmiş, bu çalışmada ateş+öksürük ile beş yaş altı çocuklarda duyarlılık % 63,

özgüllük % 54 olarak bulunmuştur (118).

Diğer solunum patojenleri ile meydana gelen enfeksiyonların, İnfluenza virüs

enfeksiyonlarından klinik ayrımı zordur. Bu yüzden İnfluenza benzeri hastalıklı bireylerden

elde edilen örneklerden, İnfluenza virüsü açısından negatif bulunmuş olanların, diğer solunum

virüslerini içerme olasılığı yüksektir. Coiras ve ekibi İnfluenza A, B, C, RSV ve

Adenovirüslerin klinik örneklerden eş zamanlı tespiti için, nested - PCR yöntemini

uygulamışlar ve RTPCR, hücre kültürü ve IFA gibi farklı yöntemlerin kombine olarak

çalışılmasıyla, benzer klinik semptomlara neden olan bu virüslerin tanısının optimize

edilebileceğini bildirmişlerdir (119). Bu araştırmada ayrıca eksiksiz bir İnfluenza sürveyans

çalışmasının yapılabilmesi için, salgın yapmamasına rağmen toplumda seroprevalansı yüksek

olan İnfluenza C virüsü tanısının da sürveyans kapsamında olması gerektiği belirtilmiştir.

Günümüzde birçok ticari kit şekli olan hızlı testler özellikle alt solunum yolu

enfeksiyonlu hastalarda, hastane enfeksiyonu salgınlarında ve kapalı toplumlarda görülen

epidemilerde, hasta başında hızlı tanıya imkan vermesi açısından önemlidir. Dünya Sağlık

Örgütü, hızlı testlerin influenza tanısında doğru kullanımı için önerilerde bulunmuştur (120).

Buna göre İnfluenza virüs sürveyansı yapılan bir ülkede İnfluenza virüs aktivitesinin düşük

olduğu zamanlarda hızlı test ile alınan pozitif sonuçlar IFA, viral kültür veya RTPCR ile

konfirme edilmeli; yüksek İnfluenza aktivitesinin olduğu dönemlerde ise, klinik tedavinin

yönlendirilmesinde öncelikli olarak klinik ön tanı ve sürveyans verileri değerlendirilmeli, hızlı

tanı ise sadece tedavi için acil sonuç gereken hastalarda kullanılmalıdır. Yine DSÖ’ne göre

  43

İnfluenza sürveyansının yapılmadığı ülkelerde hızlı testin prediktif değeri bilinemeyeceği

için, insan grip vakalarının tanısında kullanılması önerilmemektedir. Bu ülkelerde hızlı tanı

testi ile elde edilen hem negatif hem pozitif sonuçların diğer testlerle konfirme edilmesi,

konfirmasyon testlerinin gerçekleştirilemeyeceği durumlarda ise örneklerin bir İnfluenza

merkez laboratuvarına gönderilmesi tavsiye edilmektedir.

Hızlı testler ile yapılan birçok çalışmada küçük çocuklarda bu testlerin daha yüksek

pozitiflik oranına sahip olduğu bunun da çocuklarda viral atılımının daha fazla olması ile ilgili

olabileceği bildirilmiştir.

Çeşitli ülkelerde yapılan grip vaka tanımları incelendiğinde oldukça farklı duyarlılık

oranları elde edilmiş olduğu (% 43 - 85), ancak pozitif prediktif değerlere bakıldığında

ülkelerin çoğunda benzer sonuçlar bulunduğu ve pozitif prediktif değerlerin genelde düşük

saptandığı (% 48 - 54) görülmüştür (105).

Grip hastalığının tedavisi için başta nöraminidaz inhibitörleri olmak üzere antiviral

ilaç tedavisi birçok ülkede uygulanmaktadır. Bu antiviraller ancak hastalığın erken evresinde

(belirtilerin başlamasından sonra 36 - 48 saat içinde) başlanıldığında semptomların şiddetini

azaltılmasında ve daha kısa sürede iyileşmenin sağlanmasında ciddi yarar sağlar. Son

zamanlarda geliştirilen hızlı testlerin varlığına rağmen bu testlerin göreceli olarak pahalı

olması, yoğun klinik ortamında uygulama olanağının her zaman bulunamaması ve testlerin

yüksek yalancı pozitiflik oranına sahip olması yüzünden hekimler tarafından gribin klinik

tanısı halen önemini korumaktadır (118).

İnfluenza mevsiminde fokal enfeksiyon bulguları saptanmayan ateşli süt çocuklarının

değerlendirilmesinde influenza hızlı tanı testine yer verilmesi önerilmektedir. Böylece

yapılacak tetkik sayısının, antibiyotik kullanımının ve hastanede gereksiz kalışların azalacağı

bildirilmektedir (121). Benzer sonuçların alındığı başka araştırmalar da vardır (122, 123).

Hızlı tanı testi ile daha önce kesin tanı konulamayan influenza olgularımızı

belirleyebildik. Bu hastaları gereksiz başka incelemelerden, hastanede uzun süre gözlemden

ve antibiyotik tedavisinden koruduk. Sonuç olarak influenzaya poliklinik şartlarında hızla tanı

konabilir, böylece gereksiz laboratuar testlerinin yapılması önlenebilir, antibiyotik kullanımı

azalıp, antiviral tedavi başlanacak hastaların seçimi kolaylaşabilir.

İnfluenza; günümüzde pandemi yapabilme yeteneğinde olan önemli bir bulaşıcı

hastalıktır. Olağan mevsimsel salgınlar sırasında dünya çapında yaklaşık 500 milyon kişi

hastalığa yakalanmakta, bu hastalardan 3–5 milyon kadarı hastane yatışı gerektirecek kadar

hastalığı ağır seyretmekte ve her yıl 250.000–500.000 ölüme yol açmaktadır. Dünya Sağlık

Örgütü tarafından, kendini değiştirerek tamamen farklı bir virüs olarak yeniden ortaya çıkma

  44

yeteneği olan influenza etkeninin, yakın bir gelecekte dünya çapında bir influenza salgınına

(pandemi) yol açabileceği uyarısı ciddiye alınmalıdır. Muhtemel bir influenza pandemisinin,

geçmiş salgınlarla kıyaslandığında daha büyük bir paniğe yol açacağı ve ağır kayıplarla

sonuçlanabileceği tahmin edilmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün “WHO checklist for influenza pandemic preparedness

planning” adlı dökümanında geçen senaryoya göre;

Gelecekte bir gün

Dünya Sağlık Örgütü üyesi olan bir ülkenin kırsal alanındaki iki köyden olağanüstü ağır

seyreden bir solunum hastalığı salgınıyla ilgili bilgiler, ülkenin Sağlık Bakanlığı’na ulaşır.

Bakanlık tarafından konuyu tetkik için bölgeye gönderilen ekip, salgının yaklaşık bir ay önce

başladığını ve 50’den fazla vaka olduğunu saptar. Hastalık her yaş grubunda görülebilmekte

ve halen 20 hasta bölgedeki hastanede yatmaktadır. 5 hasta ise pnömoni ve akut solunum

yetmezliği nedeniyle kaybedilmiştir. Yakın bölgelerdeki araştırmalar artırılır ve o bölgede

yeni vakalar olduğu belirlenir. Bazı hastalardan örnekler toplanır, ulusal laboratuarda

incelenir ve A tipi influenza virüsünün varlığı saptanır. Ancak alt grup tanımı yapılamaz.

Kültürler detaylı analiz için DSÖ referans merkezine gönderilir. Burada bu kültürlerin daha

önce insandan hiç izole edilmemiş bir alt grup, İnfluenza A (H6N1) olduğu anlaşılır. Yapılan

genetik incelemeler viral genlerin birçoğunun bir kuş influenza virüsünden, kalanların da bir

insan suşundan geldiğini gösterir. Bu bilgi, derhal vakaların saptandığı ülkenin Sağlık

Bakanlığı’na iletilir ve aynı zamanda DSÖ’nün Global İnfluenza İzlem Ağı’na bildirilir.

Bölgeye yakın kasaba ve köylerden de vaka bildirimleri olur. Yeni influenza virüsü

tüm büyük gazetelerde manşete çıkar ve televizyon haber programlarının en gözde konusu

olur. DSÖ, ülkelerin influenza sürveyansını ve kontrol aktivitelerini artırmasını ister.

Sürveyans yoğunlaşırken bölgedeki devlet görevlilerine de günlük bilgi akışı sağlanır.

Daha sonraki 2 ayda bu salgın komşu ülkelerde de izlenir. Hastalar her yaştan

insanlarda görülmekle birlikte genç erişkinlerde hastalık daha şiddetli seyretmektedir. Her 20

hastadan biri ölür. Yayılım hızlıdır. Ülkeler seyahat kısıtlamasına gider ve karantina önlemleri

alınır. Eğitim kurumları kapanır. Antiviral ilaç kaynakları kısıtlı olduğundan ve henüz bir aşı

da bulunmadığından geniş çaplı panik başlar.

Bir hafta sonra, salgının görüldüğü ülkelerden gelen ve solunum sistemi bulguları

gösteren havayolu yolcularından H6N1 virüsü izole edildiğine ilişkin raporlar başlar.

Birkaç hafta sonra diğer kıtalardan da ilk yerel salgın haberleri gelir. Okula ve işyerine

devamsızlık giderek artmaya başlar. Sağlık kurumlarının telefonları durmaksızın çalmaktadır.

  45

Basılı ve görsel medyada yeni virüsün yayılımı en önemli haber olmaya devam etmektedir.

İnsanlar aşıyı sabırsızlıkla beklemektedir ancak aşı hâlâ yoktur. Antiviral ilaç

bulunamamaktadır. Emniyet güçleri, kamu hizmeti veren kurumlar ve belediye yetkilileri

öylesine personel sıkıntısı çekmektedir ki, rutin hizmetler ciddi şekilde aksamaktadır. Artık

hastanelerde ve polikliniklerde doktor, hemşire ve diğer sağlık personeli sıkıntısı had safhaya

ulaşmıştır. Sağlık çalışanlarının bir kısmı hastalıkları sebebiyle, bir kısmı da hastalık bulaşma

korkusundan dolayı işlerini gerektiği gibi sürdürmemektedirler. Enfeksiyondan korkulduğu

için kronik hastalığı olan kişiler evden çıkamamaktadır. Yerel hastanelerin yoğun bakım

üniteleri doludur ve pnömoni hastalarının tedavisi için yeterli ventilasyon cihazı yoktur. Anne

ve babalar, çocuklarını hastalandıktan sonraki birkaç gün içinde kaybetmenin şoku içindedir.

Hava trafik kontrolörlerinin devamsızlığı yüzünden birçok önemli havalimanı kapanmıştır.

Sonraki 6–8 hafta içinde pandemi tüm dünyayı silip süpürürken, sağlık ve halka hizmet

kuruluşları çaresiz kalmıştır.

(Bu senaryo Dünya Sağlık Örgütü’nün “WHO checklist for influenza pandemic

preparedness planning” adlı dökümanından alınmıştır.) (103)

Yeni bir influenza pandemisinin kaçınılmaz ve muhtemelen yakın olduğu konusunda

fikir birliği vardır. Salgının bir yıldan az bir sürede tüm dünyaya yayılması ve dünya

nüfusunun yaklaşık % 25’inin salgından etkilenmesi beklenmektedir. Muhtemel bir pandemi

için iyimser senaryolara göre, dünya çapında 233 milyon poliklinik muayenesi, 5.2 milyon

hasta yatışı ve 7.4 milyon ölüm tahmini yapılmaktadır (103).

Ülkemiz açısından düşünüldüğünde ise Sağlık Bakanlığı verilerine göre en ılımlı

senaryoda (atak hızı % 5, hastaneye yatış hızı 0.55, fatalite hızı % 0.37 olarak alındığında) bir

grip mevsiminde 3.600.000 vaka görülebileceği, bunların yarısının hastane ve sağlık

ocaklarına başvurması halinde, toplam 1.800.000 poliklinik başvurusu olacağı, 9.900 kişinin

influenzaya bağlı komplikasyonlar nedeniyle hastaneye yatacağı ve tüm vakalardan

(hastaneye yatan, sağlık kurumuna başvuran ya da başvurmayanlar dâhil) 6.660 influenzaya

bağlı ölüm olayı olabileceği tahmin edilebilir. Hesaplanan en düşük hızların kullanılmasıyla

ortaya çıkan bu veriler, toplumda alınması gereken önlemler için influenza pandemi kontrol

programında öngörü olarak kullanılabilir (104).

  46

6. SONUÇLAR Çalışmada, Mart 2008 – Nisan 2008 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve

Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniğine başvuran ve klinik olarak

İnfluenza Benzeri Hastalık tanısı alan 100 olgu incelendi

1. Başvuru tarihinden örnek alım tarihine kadar geçen süre 9 saat ile 69 saat arasında

değişmekte olup ortalama 33,60±13,61 saattir. Çalışmaya alınan çocukların % 47’si

kız; % 53 erkektir.

2. 5. İnfluenza olguların % 5’inde görülmektedir. İnfluenza görülen olguların % 20’si A

tipi % 80’i B tipindedir.

3. İnfluenza görülen olguların yaşları daha yüksek bulunmasına rağmen bu istatistiksel

olarak anlamlı değildir (p>0,05).

4. Başvuru tarihinden örnek alma tarihine kadar geçen süreler influenza pozitifliği esas

alındığında anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). İnfluenza pozitifliğine göre

cinsiyetler arasında da anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05).

5. Hastalık belirtilerinden ateş % 97; öksürük % 73; miyalji % 36; baş ağrısı % 25; nazal

akıntı % 58 ve nazal obstrüksiyon % 29 oranında görülmektedir. Akut solunum

yetersizliği hiçbir olguda görülmemiştir.

6. İnfluenza pozitifliği esas alındığında ateş ve öksürük görülme oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0,05); Miyalji influenza görülen

olgularda daha yüksek oranda görülmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildir

(p>0,05). Başağrısı yine influenza görülen olgularda daha yüksek oranda görülmesine

rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). İnfluenza durumuna göre nazal

akıntı ve nazal obstrüksiyon görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı

farklılık yoktur (p>0,05).

7. Olgular arasında influenza aşısı uygulananların oranı % 12 iken ; % 50 olgunun ise

ev/okul ortamında benzer hastalık öyküsü bulunduğu belirlenmiştir.

8. İnfluenza görülen olguların öyküsünde grip aşısı yapılma oranları arasında istatistiksel

olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0,05).

  47

9. İnfluenza pozitif olgularda ev ve/veya okul ortamında benzer hastalık görülme oranı

da anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p<0,05).

10. Çalışmamızda Mart – Nisan aylarında influenza sıklığını %5 olarak saptadık ancak bu

konuda daha geniş vaka grupları ile çalışma yapılması gerekli görülmektedir.

11. İnfluenzanın poliklinik şartlarında hızlı tanısı, gereksiz laboratuar testlerinin

yapılmasını önleyebilir, gereksiz antibiyotik kullanımını azaltır, antiviral tedavi

başlanacak hastaların seçimini kolaylaştırır.

ÖZET Influenza virüslerinden kaynaklanan hastalıklar, hafif solunum yolu hastalıklarından

ölümcül viral pnömoniye kadar çeşitlilik gösterir. Aşı ile önlenebildiği gibi tedavisi de

mümkündür. Ciddi hastalıklar genellikle influenza tip A ve tip B'ye bağlı olup, C tipi

genellikle çocuklarda hafif solunum yolu hastalığına neden olur. Influenza'nın semptomatik

tedavisinde ve profilaksisinde kullanılan bazı antiviral maddelerin olması, fakat

kullanımlarının yaşamsal bir tehlike olmadıkça pek tercih edilmemesi, influenza virüslerinin

tanısı için hızlı, spesifik ve duyarlı testlerin çıkmasına neden olmuştur. Virüsün tanısı için

gerekli olan örnekler burun ve boğaz sürüntüleri, nazofaringeal aspirat, balgam ve

bronkoalveolar lavaj gibi örneklerdir.

İnfluenzanın kesin tanısı virüsün hücre kültüründen izole edilmesi ile konulur. Ancak

influenza epidemi ya da pandemisi varlığında hızlı tanı testleri viral hücre kültürü yöntemleri

ile birlikte kullanılabilir. Bu çalışmada, klinik olarak influenza düşünülen 100 hastada (47 kız,

53; erkek, yaş ortalaması 5 yaş 7 ay ± 3 yaş 7 ay) Clearview Exact Influenza A&B Rapid Test

ile influenza oranının tespit edilmesi amaçlanmıştır. Sadece beş olguda test olumlu olarak

değerlendirilmiştir. Hızlı tanı testlerinin kullanımının kolay ve influenza tanısında

kullanılabilir olmasına rağmen her zaman doğru sonuç alınamayabilir. Bu nedenle bu testlerin

ancak tarama amaçlı olarak kullanılabileceği kanısındayız.

 

  48

KAYNAKLAR

1. Cox NJ, Kawaoka Y. Orthomyxoviruses: Influenza. İçinde Mahy BWJ, Collier L,

editors. Topley and Wilson's Microbiology and Microbial Infections. New York:

Oxford University Pres: 1998. pp. 385–433

2. WHO: Report on Global Surveillance of Epidemic-prone Infectious Diseases

http://www.who.int/csr/resources/publications/surveillance/Influenza.pdf

3. CDC: Role of Laboratory Diagnosis. Centers for Disease Control and Prevention

Influenza Flu Homepage. http://www.cdc.gov/flu/professionals/labdiagnosis.htm [93].

4. Cox NJ, Ziegler T. İnfluenza Viruses. İçinde Muray PR, Baron EJ, Jorgensen JH,

Pfaller MA, Yolken RH, editors: Manual of Clinical Microbiology. Washington: ASM

Press; 2003. pp. 1360-67.

5. Hayden FG, Palese P. İnfluenza virus. İçinde Richman D, Whitley RJ, Hayden FG,

editors. Clinical Virology. New York: Churchill Livingston; 1997. pp. 911-42.

6. Zambon M. Laboratory Diagnosis of Influenza. İçinde Nicholson KG, Webster RG,

Hay AJ, editors: Textbook of Influenza. Oxford: Blackwell; 1998. pp. 291-313.

7. Kuszewski K, Brydak L: The epidemiology and history of influenza . Biomed

Pharmacother 54(4): 188-95, 2000.

8. Wright PF, Webster RG: Orthomyxoviruses: Fields virology. Fields BN, Knipe DM,

Howley PM (eds). 4 rd edition. Philadelphia, PA: Lippincott, 2001, P: 1487581.

9. Treanor JJ. Influenza In: Mandeli GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and

Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone; 2005: 1823

10. Artuk Çiğdem: influenza Virusları: Temel ve klinik mikrobiyoloji. Ustaçelebi ş,

Güneş kitapevi. 1999, S: 919-935.

11. sStephenson i, Zambon M: The epidemiology of influenza. Occup Med 52(5):

2417,2002.

12. Louria DB, Blumfeld JL, Ellis JT: Studies on influenza in the pandemic of 19571958:

Part 11- Pulmonary complications of influenza. J Clin Inves 38:213-265, 1959.

13. Nicholson KG, Wood JM, Zambon M: influenza. Lancet 362: 1733-45,2003.

14. Turner D, Wailoo A, Nicholson K, Cooper N, Sutton A, Abrams K: Systematic review

and economic decision modeling for the prevention and treatment of influenza A and

B. http://www.nice.org.uk/pdf/influenzaassrep.pdf (accessed Oct 15,2003).

  49

15. Couch RB. Respiratory virus infections In: Glasso GJ, Whitley RJ, Merigan TC (eds).

Antiviral Agents and Human Viral Diseases Lippincott-Raven Publishers; 1997;

369335-341,1997.

16. Felix A. Sarubbi. influenza: A Historical Perspective. South Med J 96(8): 735-6, 2003.

17. Rennels M.B., Meissner H.C; and the Comittee on Infectious Diseases,American

Academy Of Pediatrics Technical Report Reduction of the Influenza Burden in

Children; Pediatrics 110,6. 1-18 , 2002

18. White T., Lavoie S.,Nettleman MD., Potential Cost Savings Attributable to Influenza

Vaccination of School-aged Children; Pediatrics 103,6. 1-5, 1999

19. Aktaş F, Ulutan F, Artuk Ç ve ark. Hastane personelinde bir influenza epidemisi.

Mikrobiyoloj; Bült 1990; 24:344

20. Advisory Committee on immunization Practices (ACIP): Prevention and control of

influenza. MMWR 53(RR06); 1-40,2004.

21. Kanra G, Kara A: influenza immunizasyonu. Katkı pediatri dergisi, Aşılar. 1998,

19(2-3); S: 234-242.

22. Dolin R. Influenza In: Fauci AS, Martın JB, Braunwald E et al (eds) Harrison's

Principles of Internal Medicine. New York, McGraw Hill Companies; 1998: 1112.

23. Killbourne ED. Perspectives on pandemics: Aresearch agenda. J Infect Dis 1997; 176

(Suppl 1): S 29

24. Smith CB. Influenza viruses In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blocklow NR (eds).

Infectious Diseases. Philadelphia, WB Saunders Company; 2120, 1998

25. Bridges CB, Katz JM, Seto WH et aL. Risk of influenza A (H5N1) infection among

health care workers exposed to patients with influenza A (H5N1), Hong Kong. J Infect

Dis 1997; 176 (SuppI1): S 29.

26. Serter D. Virus, riketsiya ve klamidya Hastalıkları. istanbuL. Nobel Tıp Kitabevleri;

278,1997.

27. Ulutan F, Aktaş F, Artuk Ç ve ark. 1992 kış aylarında Ankara'da influenza'nın durumu

enfeksiyon Derg 1992; 6: 1.

28. Yılmaz N, Aydınuraz N, Artuk Ç. 1996-97 influenza mevsimine ait

seroepidemiyolojik bulgular. Flora 1997;4:247.

29. Yılmaz N, Yıldırım RC, Artuk Ç. Çocuk ve erişkinlerde influenza A ve B virus

antikor seroprevalansının araştırılması Mikrobiyol Bult 1998; 32:329.

30. Clarke LM, Bromberg K. Human respiratory viruses In: Armstrong D, Cohen J eds)

Infectious Diseases London: Mosby Harcourt Publishers Ltd; 1999; section 8: 9.1

  50

31. Hinshaw V.S., Olsen e.w., N Dybdahl-Sissoko, Evans D: Apoptosis: a mechanism of

cell killing by influenza A and B viruses. J ViroI68(6): 3667-3673, 1999

32. lsenberg HO: Hemagglutination inhibition test for the identification of influenza

viruses. Clinical Microbiology Procedures Handbook 1992, S: 2:8.12.1-11.

33. Ertuğrul T, Tanman B. Solunum Sistemi İnfeksiyonları, Neyzi O, Ertuğrul T : Pediatri

Cilt 2. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri 2002: 870-916.

34. Çocuk İnfeksiyon Hastalıkları Derneği: Çocuklarda Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları.

İstanbul, Çocuk İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Yayınları 2002: 3-76

35. Çokuğraş H, Akçakaya N. Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları: Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Cilt 1, Onat T ;İstanbul: Eksen Yayınları 1996 : 515-523;

36. Sarah SL, The common cold, Oski’s Pediatrics Julia AM, Catherine DD, Ralph DF,

Joseph BW, United states of America Lippincott Company 1999: 1275-8

37. Heikkinen T, Jarvinen A, The common cold, Lancet 2003 Jan 4; 361(9351): 51-9

38. Johnson EC, Kelley P, Friedman N, Chan K, Berman S. Ear, nose and throat. Larsen

G, Accurso JF, Deterding RR, Halbower CA, Kerby SG, White CW. Respiratory tract

and mediastinum. In Currrent Pediatric Diagnosis and Treatment 16th ed. 2003: 459-

491, 492 501.

39. Margaret RH, Pharyngitis, Oski’s Pediatrics Julia AM, Catherine DD, Ralph DF,

Joseph BW, United states of America Lippincott Company 1999: 1296

40. Robin T, The ear, nose, pharynx and larynx, Rudolph’s Pediatrics, Rudolph CD,

Rudolph AM United States of America , MCGraw Hill, 2002 :1239-1280

41. Bluestone CD, Stephenson JS, Martin ZM. Ten year review of otitis media Pathogens

Pediatr İnfect. Dis.J. 1992 11(suppl) s7-11

42. Garry Ruoff, Upper respiratory tract infections in family practice, Pediatr. İnfect. Dis.

J. 1998, 17, S:73-8

43. Jeffrey Blummer, Clinical perspectives on sinusitis and otitis media , Pediatr İnf. Dis.

J. 1998, 17, S: 68-72

44. Gienbink GS, , Childhood sinusitis: pathophysiology diagnosis and treatment Pediatr

İnfect. Dis. J. 1994, 13 (suppl) S55-8

45. Cherry JD., The common cold. İN: Feigin RD, Cherry JD, Textbook of pediatric

infectios disease 4th .edition. Philedelphia WB Saunders 1998:128-133

46. Shapira ED, Epidemiyology of acute respiratory infections, Seminar Pediatr İnf Dis J.

1998; 9(1): 31-6

  51

47. Jain N, Lodha R, Kabra SK, Upper respiratory tract infections, lndian J Pediatr 2001

Dec; 68(12): 1135-8

48. Green M, Nonstreptococcal Pharyngitis, Seminars in PlD;1998: 56-59

49. Gerber MA, Diagnosis and Treatment of Group A Streptococcal Pharyngitis. Seminars

in PlD 1998; 42-49

50. Schwartz B, Marcy SmM, Philips WR, Gerber MA, Dowell S, Pharyngitis: principles

of judicious use of antimicrobial agents, Pediatrics 1998,101(suppl)171-4

51. Centor RM. Rouff GE. , İs it strep throat –or not?, Patient Care 1991;25;69-72

52. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM JR, Kaplan EL, Schwartz RH, Diagnosis and

management of gruop A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. İnfectios

Disease Society of America, Clin. İnf. Dis. 1997, 25(3), 574-583

53. Pichichero ME, The rising incidence of penicillin treatment failures in group A

streptococcal tonsillopharengitis; an emerging role for the cephalosporins? Pediatr

İnfect Dis 1991;10 (suppl): S50-5

54. Leblebicioğlu H, Respiratory trct infections :etiology an antimicrobial resistance,

Prognos 1998, 1 (suppl): 3-5

55. Rouff GE, Recurrent streptococcal pharyngitis :using practical treatment options to

interrupt the cycle, Postgrad Med.1996; 99: 211-22

56. Salman N. Akut otitis media tedavisi. Türkiye Klinikleri, Pediatri Özel Dergisi 2004;

2(3): 198-200.

57. Camcıoğlu Y. Tekrarlayan otitler. Panel I. Ulusal Solunum Yolu Hastalıkları Kongresi

10-12 Mayıs 2000 İstanbul: Kongre Kitabı 79-82.

58. Rosenfeld JA, Clarity G, Acute otitis media in children , Prim.Care 1996, 23, 677- 86

59. Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR, Gerber MA ,Schwartz B., Otitis media :

principles of judicious use of antimicrobial agents, Pediatrics 1998, 101(suppl)165-71

60. Faden H, Doern G, Wolf J, Blocker M. Antimicrobial susceptibility of nasopharyngeal

isolates of potential pathogens recovered from infants before antibiotic therapy:

implications for the management of otitis media, Pediatr Infect Dis J 1994 Jul; 13(7):

609-12

61. Oh HM, Upper respiratory tract infections - otitis media, sinusitis and pharyngitis

Singapore Med. J 1995 Aug; 36(4): 428-31

62. Klein JO, Bluestone CD, Otitis media in: Feigin RD, Cherry JD Textbook of Pediatric

İnfectious Disease 4th .edition, Philadelphia, WB Saunders 1998:195-211

  52

63. Berman S, Otitis media , N. Engl J. Med. 1995; 332: 1560-1565

64. Swanson JA, Hoecker Jl, Otitis media in young children, Mayo

Clin.Proc.1996,71,179-83

65. Wald ER, Diagnosis and Managment of sinusitis in children , Seminar Pediatr İnfect

Dis J 1998; 9: 4-11

66. Kenna AM. Upper Respiratory Tract. Orenstein MD. Acute Inflammatory upper

airway obstruction. In Nelson Texbook of Pediatrics, Behrman RE, Kliegman RM,

Jenson HB, editors Philedelphia. W.B. Saunders comp. 16th edition 2000, 1258-1270,

1274-1279.

67. Parsons DS, Wald ER, otitis media and sinusitis: similar diseases, Otolaryngol. Clin.

North Am.1996,29,11-25

68. Rosenfield JA, Clarity G, Acute otitis media in children Prim. Care 1996, 23, 6777-86

69. Manford GW, Potential İnfectious Disease Complications of Upper Respiratory Tract

İnfections, Pediatr İnfect Dis J.1998; 17; s: 79-82

70. Ludman H, Complications of suppurative acut otitis media, Kerr AG., Groves J. Eds

Scotts-Brown’s disease ear, nose and throat 5th. Edition London: Butterworths, 1987:

264-91

71. Conrad DA, Jenson HB, Management of acute bacterial rhinosinusitis., Curr Opin

Pediatr 2002 Feb;14(1):86-90

72. Barry DW, Mayner RE, Hochstein HD: Comparative trial of influenza vaccines II.

Adverse reactions in children and adults. Am J Epidemiol1 04:47-59, 1976.

73. Taghizadeh F, Hadley JA, Osguthorpe JD, Pharmacological treatments for

rhinosinusitis. Expert Opin Pharmacother 2002 Mar; 3(3): 305-13

74. Bishai WR, Issues in the management of bacterial sinusitis, Otolaryngol Head Neck

Surg 2002 Dec; 127(6 Suppl): S3-9

75. Wald ER, Sinusitis in children , N. Engl.J.Med.1992,326,319-23

76. Ellen RW, Paranasal sinusitis, Oski’s Pediatrics Julia AM, Catherine DD, Ralph DF,

Joseph BW, United States of America, Lippincott Company 1999: 1278-84

77. Wald ER, Sinusitis in infants and children, Ann otol. Rhino. Laryngol. 1992,101,37-

41

78. Pichichero ME, Therapautic considerations for management of otitis media, sinusitis

and tonsillopharyngitis, Pediatr.Astma Allergy İmmunol.1992; 6; 167-74

  53

79. Kanra G. Üst solunum yolu enfeksiyonları. İnfeksiyon Hastalıkları, Kanra G, Akalın

HE. Güneş Kitabevi 1993: 66-91.

80. Boivin G, Goyette N, Hardy i et aL. Rapid antiviral effect of inhaled’zanamivir in the

treatment of naturally occurring influenza in otherwise healthy adults. J Infect Dis

2000; 181:1471.

81. Bilge I. Çocuklarda üriner sistem enfeksiyonlarına yaklaşım: Doğrular ve yanlışlar.

Çocuk Dergisi/The journal of the child, Eylül 2001;1(3): 241-147.

82. Karaman Ö. Viral pnömoniler ve bronşiyolit, çocukluk çağı pnömonileri, 39. Türk

Pediatri Kongresi 17-22 Haziran 2003-Kapadokya: Kongre Kitabı 260-66.

83. Öneş Ü. Çocuklarda akut bronşiyolitler, 3. Ulusal Çocuk İnfeksiyon Hastalıkları

Kongresi. 7-10 Mayıs 2003 İzmir: Kongre Kitabı. 29-31.

84. Öztürk F. Akut bronşiyolit. Klinik Pediatri, Çizgi Tıp Yayınevi 2002; 1(1): 5-8.

85. American Academy of Pediatrics. Respiratory syncytial virus. In: Pickering LK, ed.

2003 Red Book: Report of the Commitee on infectious diseases. 26th ed. Elk Grove

Village, IL 2003; 523-528.

86. Akçakaya N. Pnömoni, Türkiye Klinikleri Özel Dergisi 2004; 2(3): 207-209.

87. Kiper N, Tanaç R, Akçakaya N. Pnömonilerde patogenez, pnömonilerin klnik ve

laboratuar tanısı, pnömonilerde tedavi prensipleri, pnömonilerde güncel yaklaşım.

Panel 4. 25. Pediatri günleri, 16-18 Nisan 2003 İstanbul: Kongre kitabı 89-98.

88. Karaman Ö, Baki A, Salman N. Pnömonilerde etyopatogenez, tanı yöntemleri, tedavi

I. Ulusal Solunum Yolu Hastalıkları Kongresi 10-12 Mayıs 2000 İstanbul: Kongre

Kitabı 12-17, 20.

89. Güler N, Demir E. Toplum kökenli pnömonilerde etyoloji ve tanı yöntemleri, tedavi

seçenekleri 38. Türk Pediatri Kongresi 10-14 Haziran 2002 İstanbul: Kongre Kitabı

243-255.

90. Çokuğraş H. Bakteriyel pnömoniler, çocukluk çağı pnömonileri, 39. Türk Pediatri

Kongresi 17-22 Haziran 2003 Kapadokya: Kongre Kitabı 251-254.

91. Kuyucu N. Çocuklarda toplum kökenli pnömoni, 3. Ulusal Çocuk İnfeksiyon

Hastalıkları Kongresi 7-10 Mayıs 2003 İzmir: Kongre Kitabı 41-44.

92. Short-term treatment with zanamivir to prevent influenza: Results of a

placebocontrolled study. Clin Infect Dis ; 30: 587, 2000

  54

93. American Academy of Pediatrics: Influenza, “Pickering LK (ed): Red Book: 2003

Report of the Committee on Infectious Diseases, 26 baskı, s.382-91,

AmericanAcademy of Pediatrics, Elk GroveVillage, IL(2003).

94. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases: Reduction of the

influenza burden in children, Pediatrics 2002;110 (6): 1246-52.

95. Burroughs M, Horga MA, Murrel MT, Moscona A: Respiratory infections,

“GershonAA, Hotes PJ, Katz SL (eds): “Krugman’s Infectious Diseases of Children.

11. baskı” kitabında s.493-529, Mosby Co, St Louis (2004).

96. Can Çalışkan S, Çelebi S, Hacımustafaoğlu M: Bursa’da influenza virus

enfeksiyonlarının değerlendirilmesi, 4. Ulusal Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları

Kongresi, Özet kitabı s.277, P-67, İstanbul (2005).

97. Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Derneği: Çocuklarda Üst SolunumYolu Enfeksiyonları

Çalışma Grubu Raporu, s. 1-17. Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Derneği Yayınları,

İstanbul (2002).

98. Şenol E, Yetkin A, Artuk ç, Aktaş F, Ulutan F. Sağlık personelinde influenza aşısının

etkinliğinin araştırılması. enfeksiyon Derg 1996; 10: 21.

99. Nichol KL, Mragolis KL, Wuorenma J: The efficacy and cost effectiveness of

vaccination against influenza among elderly persons living in the community. N Engl

J Med 331:778-784,1994.

100. Akın L. Grip aşısı: T Klin Pediatri Özel 2: 992-6, 2004.

101. James JM, Zeiger RS, Lester MR: Safe administration of influenza vaccine to

patients with egg allergy. J Pediatr 133: 624-8, 1998.

102. Wright PF, Cherry JD, Foy HM: Antigenicity and reactogenicity of influenza

A USSR/77 virus vaccine in a children- amulticentered evalution of dosage and safety.

Rev infect 616-625, 1997.

103. WHO Checklist For Influenza Pandemic Preparedness Planning.

WHO/CDS/CSR/GIP/2005.4

104. T.C Sağlık Bakanlığı, Pandemik İnfluenza Ulusal Faaliyet Planı. 2006

105. Boivin G, Hardy I, Tellier G, Maziade J. Predicting influenza infections during

epidemics with use of a clinical case definition. Clin Infect Dis 2000; 31: 1166-9.

106. Call SA, Vollenweider MA, Hornung CA, Simel DL, McKinney WP. Does this

patient have influenza? JAMA 2005; 293: 987-97.

  55

107. Neuzil KM, Zhu Y, Griffin MR, et al. Burden of interpandemic influenza in

children younger than 5 years: a 25-year prospective study. J Infect Dis 2002; 185:

147-52.

108. Wunderli W, Thomas Y, Muller DA, Dick M, Kaiser L. Rapid antigen testing

for the surveillance of influenza epidemics. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 295-300.

109. Monto AS, Gravenstein S, Elliott M, Colopy M, Schweinle J. Clinical signs

and symptoms predicting influenza infection. Arch Intern Med 2000; 160: 3243-7.

110. Uyeki TM. Influenza diagnosis and treatment in children: a review of studies

on clinically useful tests and antiviral treatment for influenza. Pediatr Infect Dis J

2003; 22: 164-77.

111. Işıkgöz-Taşbakan M, Sipahi OR, Pullukçu H ve ark. Poliklinik hastalarında

influenza hızlı tanı testi. Klimik Dergisi 2006; 19: 10-12.

112. American Academy of Pediatrics: Red Book: 2006 Report of the Committee on

Infectious Diseases, 27th Edition, s.401, AmericanAcademy of Pediatrics, Elk

GroveVillage, IL(60007 - 1098).

113. Poehling KA, Zhu Y, Tang YW, Edwards K. Accuracy and impact of a point-

of-care rapid influenza test in young children with respiratory illnesses. Arch Pediatr

Adolesc Med 2006; 160: 713-8.

114. Chan KH, Maldeis N, Pope W, et al. Evaluation of the Directigen FluA+B test

for rapid diagnosis of influenza virus type A and B infections. J Clin Microbiol 2002;

40: 1675-80.

115. Grijalva CG, Poehling KA, Edwards KM, et al. Accuracy and interpretation of

rapid influenza tests in children. Pediatrics 2007; 119: e6-11.

116. Aslan SS. İnfluenza Virüsünün Tanısında Hücre Kültürü, Hızlı Test, Real Time

PCR Yöntemlerinin Karşılaştırılması ve İzole Edilen Virusların Tiplendirilmesi 2006

117. Önal A, Aslan S, Bozkaya E ve Badur S. Turkiye’de 2003-2004 ve 2004-2005

yıllarında grip sürveyansı ve izole edilen influenza virüs suşlarının tiplendirimi.

Klimik Dergisi 2006; 19: 3-9.

118. Ruest A, Michaud S, Deslandes S, Frost EH. Comparison of the Directigen Flu

A+B Test, the QuickVue infl uenza test, and clinical case definition to viral culture

and reverse transcription-PCR for rapid diagnosis of infl uenza virus infection. J Clin

Microbiol 2003; 41: 3487–3493.

119. Coiras MT, Perez-Brena P, Garcia ML, Casas I. Simultaneous detection of

influenza A, B, and C viruses, respiratory syncytial virus, and adenoviruses in clinical

  56

samples by multiplex reverse transcription nested-PCR assay. J Med Virol 2003;

69:132-144.

120. WHO: WHO recommendations on the use of rapid testing for influenza

diagnosis July 2005, WHO Situation Reports 2005.

121. Benito-Fernandez J, Vazquez-Ronco MA, Morteruel-Aizkuren E, Mintegui-

Raso S, Sanchez-Etxaniz J, Fernandez-Landaluce A. Impact of rapid viral testing for

influenza A and B viruses on management of febrile infants without signs of focal

infection. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 1153-7.

122. Abanses JC, Dowd MD, Simon SD, Sharma V. Impact of rapid influenza

testing at triage on management of febrile infants and young children. Pediatr Emerg

Care 2006; 22: 145-9.

123. Bonner AB, Monroe KW, Talley LI, Klasner AE, Kimberlin DW. Impact of

the rapid diagnosis of influenza on physician decisionmaking and patient management

in the pediatric emergency department: results of a randomized, prospective,

controlled trial. Pediatrics 2003; 112: 363-7.