dr. claudio navarrete dpto de enfermedades digestivas clínica alemana de santiago – universidad...
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Estenosis de la vía biliarEstenosis de la vía biliar
TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTRATAMIENTO ENDOSCOPICODr. Claudio Navarrete Dr. Claudio Navarrete
Dpto de Enfermedades DigestivasDpto de Enfermedades DigestivasClínica Alemana de Santiago – Universidad del DesarrolloClínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo
ESTENOSISESTENOSISBILIARBILIAR
CIRUGIA ENDOSCOPICA BILIARCIRUGIA ENDOSCOPICA BILIAR
Litiasis biliarLitiasis biliar 16.335 16.335
Ictericia obst. neoplásica 4.564Ictericia obst. neoplásica 4.564
Pseudoquiste páncreas 118Pseudoquiste páncreas 118
Fístula biliar 195Fístula biliar 195
Estenosis benigna biliar 343Estenosis benigna biliar 343
Total (terapéuticas) (88.1%) 18.982Total (terapéuticas) (88.1%) 18.982
ERCP Diagnósticas (11.8 %) 2.542ERCP Diagnósticas (11.8 %) 2.542
TOTALTOTAL 21.52421.524
ESTENOSIS BENIGNA DE LA ESTENOSIS BENIGNA DE LA VÍA BILIARVÍA BILIAR
Indicaciones de Cirugía ClásicaIndicaciones de Cirugía Clásica
Estenosis total (sección – ligadura – clip)Estenosis total (sección – ligadura – clip)
Fracaso de reparación previa (Y de roux)Fracaso de reparación previa (Y de roux)
Fracaso de tratamiento endoscopicoFracaso de tratamiento endoscopico
CIRUGÍACIRUGÍABueno Re-estenosisBueno Re-estenosis
ResultadosResultados 75 – 83% 20% 75 – 83% 20%
Los fracasos se presentan habitualmente Los fracasos se presentan habitualmente antes de 2 añosantes de 2 años
Mortalidad de la cirugía: 3.2 a 27%Mortalidad de la cirugía: 3.2 a 27%(La mayoría en pacientes con daño hepático(La mayoría en pacientes con daño hepático
con hipertensión portal) con hipertensión portal)
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Colangiografía EndoscópicaColangiografía Endoscópica
PrótesisPrótesis
BalónBalón
ENDOSCÓPICOENDOSCÓPICO
Éxito técnico 94%Éxito técnico 94%
Éxito precoz 91%Éxito precoz 91%
Éxito a 5 años 85%Éxito a 5 años 85%
Complicación 9%Complicación 9%
ENDOSCOPÍAENDOSCOPÍA
Técnica pasivaTécnica pasiva
Resultados menos dependientes del Resultados menos dependientes del operador operador
Opinión del pacienteOpinión del paciente
Problemas médicos legalesProblemas médicos legales
117 (6.0%)
901 (46.0%)
608 (31.0%)333 (17.0%)
Obstrucción Neoplásica BiliarObstrucción Neoplásica Biliar¿Dónde?¿Dónde?
Nº= 1.959
CIRUGIA ENDOSCOPICA BILIARCIRUGIA ENDOSCOPICA BILIAR
Litiasis biliarLitiasis biliar 16.335 16.335
Ictericia obst. neoplásica 4.564Ictericia obst. neoplásica 4.564
Pseudoquiste páncreas 118Pseudoquiste páncreas 118
Fístula biliar 195Fístula biliar 195
Estenosis benigna biliar 343Estenosis benigna biliar 343
Total (terapéuticas) (88.1%) 18.982Total (terapéuticas) (88.1%) 18.982
ERCP Diagnósticas (11.8 %) 2.542ERCP Diagnósticas (11.8 %) 2.542
TOTALTOTAL 21.52421.524
IntroducciónIntroducción
La obstrucción biliar neoplásica tiene muy mal La obstrucción biliar neoplásica tiene muy mal pronósticopronóstico
Cirugía resectiva (única alternativa de Cirugía resectiva (única alternativa de
curación) curación) nono es opción terapéutica cuando es opción terapéutica cuando:: Enfermedad avanzada local o a distanciaEnfermedad avanzada local o a distancia Paciente en malas condiciones generales Paciente en malas condiciones generales
World Gastroenterology News Vol.8,Issue 1,2003World Gastroenterology News Vol.8,Issue 1,2003
ResecciónResección 10 - 40% 10 - 40%
5 años sobrevida5 años sobrevida 0 - 30% 0 - 30%
100 ptes.100 ptes. 40 resección 40 resección
30% (5 años) 12 ptes30% (5 años) 12 ptes
88% PALIATIVO88% PALIATIVO
¿Qué Tratar?¿Qué Tratar?
ColangitisColangitis
PruritoPrurito
Ictericia?Ictericia?
DolorDolor
Obstrucción DuodenalObstrucción Duodenal
ColangitisColangitis13%13% de los pacientes sin de los pacientes sin
intervención previaintervención previa
96% Ictericia96% Ictericia 97% Coluria97% Coluria 72% Dolor72% Dolor
(Ictericia neoplásica sin (Ictericia neoplásica sin colangitis 38% dolorcolangitis 38% dolor))
PruritoPrurito71.4 % de los pacientes71.4 % de los pacientes
Alivio de SíntomasAlivio de Síntomas
24 hrs. 83% de los pacientes24 hrs. 83% de los pacientes48 hrs. 87% de los pacientes48 hrs. 87% de los pacientes1 semana 6% de los pacientes1 semana 6% de los pacientes
¿la mejor paliación?¿la mejor paliación?
CONCLUSIONES CONCLUSIONES (21 estudios controlados aleatorios)(21 estudios controlados aleatorios)
Los stents endoscópicos son preferibles a laLos stents endoscópicos son preferibles a la
cirugía en la paliación de la ictericia obstructiva cirugía en la paliación de la ictericia obstructiva distal maligna por Ca de páncreasdistal maligna por Ca de páncreas
Los stents metálicos difieren de los plásticos Los stents metálicos difieren de los plásticos sólosólo
en cuanto a la obstrucción biliar recurrenteen cuanto a la obstrucción biliar recurrente La elección de stents plásticos o metálicos La elección de stents plásticos o metálicos
depende de la sobrevida esperada de los pacientesdepende de la sobrevida esperada de los pacientes
Tipos de prótesisTipos de prótesis
MaterialMaterial : plásticas: plásticas
metálicasmetálicas
DiseñoDiseño : rectas: rectas
pigtail pigtail
DiámetroDiámetro : 7 Fr. – 10 Fr.: 7 Fr. – 10 Fr.
8 - 10 mm8 - 10 mm
Factores que inciden en la selección Factores que inciden en la selección de la endoprótesis:de la endoprótesis:
Tiempo de sobrevidaTiempo de sobrevida Ubicación de la obstrucciónUbicación de la obstrucción Infiltración duodenalInfiltración duodenal Resecabilidad dudosaResecabilidad dudosa Colangitis asociadaColangitis asociada Factores económicosFactores económicos
Prótesis MetálicasPrótesis Metálicas
Tumores del colédoco distal y peri ampulares Tumores del colédoco distal y peri ampulares
con sobrevida estimada > a 6 mesescon sobrevida estimada > a 6 meses
Migración u oclusión precoz prótesis plásticaMigración u oclusión precoz prótesis plástica
Colangitis aguda al momento de colangiografíaColangitis aguda al momento de colangiografía
Infiltración duodenal al momento ERCPInfiltración duodenal al momento ERCP
Sobrevida menor a 6 mesesSobrevida menor a 6 meses– Tumores de la vía biliar proximal - Vesícula
Dificultad técnica mayor para instalar stentDificultad técnica mayor para instalar stent
Potencial tratamiento quirúrgico del pacientePotencial tratamiento quirúrgico del paciente
Prótesis PlásticasPrótesis Plásticas
la mejor paliaciónla mejor paliación
Prótesis biliar
Prótesis duodenal
Obstrucción DuodenalObstrucción DuodenalHasta 15% PacientesHasta 15% Pacientes
Paliación con prótesis Paliación con prótesis de la obstrucción neoplásicade la obstrucción neoplásica
de la vía biliarde la vía biliar
TUMORES PERIAMPULARESTUMORES PERIAMPULARES
Tumores Peri-ampularesTumores Peri-ampulares
Tratamiento EndoscópicoTratamiento Endoscópico
Diagnóstico - EtapificaciónDiagnóstico - Etapificación
• DiagnósticoDiagnóstico– Biopsia Endoscópica– Punción con aguja guiada por
Endosonografía
La biopsia con mejor La biopsia con mejor rendimiento diagnóstico es la rendimiento diagnóstico es la ampulectomíaampulectomía
• Etapificación (TNM)Etapificación (TNM)– ERCP
–Endosonografia – TAC– RMN– Manos del Cirujano
Cuando son positivos se Cuando son positivos se puede estar muy seguro de puede estar muy seguro de ello, pero tienen altas tasas ello, pero tienen altas tasas de “falsos negativos”de “falsos negativos”
• Cercanía del transductorCercanía del transductor
• Tumores pequeños, < 2 cm Tumores pequeños, < 2 cm
• FNA FNA – histología – histología del tu o de adenopatíasdel tu o de adenopatías
• Sospecha clínica con Eco, TAC y/o RM (-) Sospecha clínica con Eco, TAC y/o RM (-)
• Descartar patología benigna : litiasis, panc crDescartar patología benigna : litiasis, panc cr
Ventajas EUSVentajas EUSTumor Pequeños Páncreas y Vía Tumor Pequeños Páncreas y Vía
BiliarBiliar
Training Center Latinoamericano de Endoscopía Digestiva – Ictericia Obstructiva y EUS
oncología quirúrgicaoncología quirúrgica
• La resección es el único tratamiento curativoLa resección es el único tratamiento curativo• Se requiere al menos una radicalidad suficiente Se requiere al menos una radicalidad suficiente
para asegurar:para asegurar:– La resección quirúrgica del tumor primario macro y
microscópico.
– La resección quirúrgica de la enfermedad ganglionar considerada como un avance local de la enfermedad.
• Mayor agresividad, mayor radicalidadMayor agresividad, mayor radicalidad
La cirugía endoscópica debe ser La cirugía endoscópica debe ser igualmente oncológicaigualmente oncológica
Limitaciones oncológicas de la cirugía endoscópica Limitaciones oncológicas de la cirugía endoscópica
• ¿Qué tan lejos se puede llegar para asegurar un ¿Qué tan lejos se puede llegar para asegurar un adecuado margen?adecuado margen?– Crecimiento intraductal: Es difícil asegurar margen libre si
penetra mas de 1 cm
• ¿Qué nivel de profundidad se asocia a metástasis ¿Qué nivel de profundidad se asocia a metástasis ganglionares y contraindica la resección endoscópica?ganglionares y contraindica la resección endoscópica?– Solo el Ca in situ no tiene riesgo de metástasis ganglionares
Conclusión Conclusión
Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la resección endoscópica esta indicada en:la resección endoscópica esta indicada en:
– Enfermedad Benigna– Cancer “in situ” sin crecimiento intraductal– Cáncer avanzado no susceptible a PD (Paliacion)
Indicaciones conservadoras de cirugía endoscópicaIndicaciones conservadoras de cirugía endoscópica
Ca Periampular – Factores Ca Periampular – Factores Asociados con el pronósticoAsociados con el pronóstico
• Clasicos:Clasicos:– Ictericia
– Tamaño tumoral
– Nivel del T
– Estado nodal
– Radicalidad de la resección?
• EmergentesEmergentes– Grado de diferenciación
– Invasión linfo Vascular
– Marcadores tumorales• MK-1
• E.cadherina
• Beta-catenina
• KL-6 mucina
• Cox-2
T. Mizuno BJS 2006; 93: 221-5T. Mizuno BJS 2006; 93: 221-5
Tumores T1
43% sin MicroinvasiónLinfo vascular
SinMetastasis Ganglionares
Con metastasisganglionares
57% con MicroinvasiónLinfo vascular
Evidencia reciente sugiere que la mayoría de Evidencia reciente sugiere que la mayoría de carcinomas T1´ no tienen metástasis ganglionarescarcinomas T1´ no tienen metástasis ganglionares
Sobrevida de los T1 según la presencia de microinvasión
Linfovascular
100%
82%
100
10
10%
18%
90
90%
Conclusión Conclusión
Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la resección endoscópica podría considerarse curativa en:resección endoscópica podría considerarse curativa en:
– Enfermedad Benigna– Cancer “in situ”
– Cáncer temprano:• T1• Bien o moderadamente diferenciado• Sin microinvasión linfovascular
¿Cambia la sobrevida remover los ganglios en un T1?
Introducción del concepto de Ca tempranoIntroducción del concepto de Ca temprano
Sobrevida en Pacientes sin ganglios comprometidos Sobrevida en Pacientes con compromiso ganglionar
Radicalidad quirúrgicaRadicalidad quirúrgica
Conclusión Conclusión
Tal y como ha ocurrido con otros Tal y como ha ocurrido con otros tumores, para el cáncer ampular es tumores, para el cáncer ampular es
cuestinado el impacto de la cuestinado el impacto de la linfadenectomia en la sobrevida a 5 años, linfadenectomia en la sobrevida a 5 años, y esto podría indicar que el alcance del y esto podría indicar que el alcance del
tratamiento resectivo no empeora ni tratamiento resectivo no empeora ni mejora si permanecen ganglios “in situ”mejora si permanecen ganglios “in situ”
Pronóstico del “temprano” según el estado nodal Clasificación TNM - UICC / AJCCClasificación TNM - UICC / AJCC
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
IIII T4 Cualquier N M0
V Cualquier T Cualquier N M1
…………El desafio inmediato de la resección endoscópica son los T1El desafio inmediato de la resección endoscópica son los T1
Conclusión Conclusión
El mas importante factor de riesgo El mas importante factor de riesgo asociado con mal pronóstico inclusive si asociado con mal pronóstico inclusive si
se trata de tumores T1,se trata de tumores T1,
es el compromiso ganglionar.es el compromiso ganglionar.
Están cambiando los paradigmas?Están cambiando los paradigmas?
• Mayor agresividad, mayor radicalidadMayor agresividad, mayor radicalidad
• Mayor agresividad, mayor justificación de Mayor agresividad, mayor justificación de “otras” terapias“otras” terapias
Conclusión Conclusión
Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la resección endoscópica podría considerarse curativa en:resección endoscópica podría considerarse curativa en:
– Enfermedad Benigna– Cancer “in situ”
– Cáncer temprano:• T1• < 2 cm• Bien o moderadamente diferenciado• Sin microinvasión linfovascular
¿Cambia la sobrevida remover los ganglios en un T1?
Introducción del concepto de Ca tempranoIntroducción del concepto de Ca temprano
US abdominal
litiasis no litiasis o incierto
ERCP litiasis EUSterapéutica
tumor
resecable no resecable
completar etapificación ERCP TAC,otro paliativa
Op
Ictericia Obstructiva
H.Dancygier, Biliäres Systemen Endoskopische Sonographie in der Gastroenterologie,1997.