Dr Diego Collarini

Casa di Cura Sanatorio Triestino

SICM – Società Italiana di Chirurgia della ManoSIA – Società Italiana di Artroscopia

ARTROSCOPIA DI POLSOIndicazioni e limiti

L'artroscopia di polso e delle piccole articolazioni è stata proposta per la prima volta da Chen nel 1979.

Il fiorire dell'interesse in questo campo è però iniziato negli anni '80, mostrando la suamassima crescita nel decennio successivo: in questi anni il confronto con le tecnicheradio-diagnostiche invasive e non si è rivelato a favore dell'artroscopia, in quanto lavisione diretta della patologia non lasciava dubbi diagnostici.

Le radiografie dinamiche, la cineradiografia, la fluoroscopia, l'artrografia, la TAC e laRMN hanno dimostrato un incremento di interesse, ma i miglioramenti non hannoraggiunto un'accuratezza diagnostica pari a quella dell'artroscopia.

L'artrotomia del polso, infine, è certamente altrettanto sicura come l'artroscopia ma è unaprocedura chirurgica non scevra da rischi, con periodo di immobilizzazionepostoperatorio, fase riabilitativa prolungata e possibile rigidità e dolore residuo.

Il limite dell'artroscopia e' comunque quello di poter verificare e trattare solopatologie intra-articolari o ad origine articolare.

Le indicazioni all'artroscopia di polso sono diagnostiche e chirurgiche: tutti i polsidolorosi, sia acuti che cronici, devono però passare prima attraverso un attento iterclinico e radiodiagnostico.

La presenza di un dolore cronico al polso, specialmente a livello dorso-ulnare, puòrisultare come esito a distanza di un banale trauma.

L'esame clinico, comprendente la palpazione per possibili tumefazioni e localizzazioni

L'esame radiografico può mostrare solo alterazioni della componente ossea: adesempio la presenza di un plus ulnare può esser estremamente suggestiva per unapossibile lesione associata del legamento triangolare.

Le radiografie dinamiche e la fluoroscopia possono dimostrare solo indirettamentesegni di instabilita' del polso, ma non possono visualizzare direttamente le lesionilegamentose o della fibrocartilagine triangolare.

La possibilità di inserire un secondo strumento palpatore ha permesso diaggiungere alla visione diretta degli elementi anatomici anche lapossibilità di apprezzarne consistenza, dimensioni e sede di lesione.Permette, inoltre, di evidenziare lesioni del TFCC non a tutto spessoreche l'artrografia e la RMN non riescono a mettere in evidenza.

L'artroscopia offre, quindi, indubbi vantaggi: permette un completamentodiagnostico migliore rispetto agli esami precedenti, ha costi minoririspetto alla RMN, fornisce ovvie possibilità di trattamento ed è l'unicoesame in grado di garantire una visione diretta degli elementi anatomicinonchè di apprezzarne la consistenza.

tempus regit actum

Riteniamo, infine, doveroso affermare chel'accostamento a questa tecnica sia possibile solo ad unchirurgo della mano con dimostrata esperienza inchirurgia del polso, poichè il riscontro artroscopico diuna patologia deve essere prima di tutto interpretato ecapito, quindi risolto. Inoltre, un adeguato trattamentopuò richiedere, talvolta, una conversione chirurgica sianella stessa seduta operatoria che a distanza.

ARTROSCOPIA DI POLSO

Vantaggi

- visione diretta delle lesioni (solo patologie intra-articolari!)

- precisione diagnostica (maggiore rispetto a Rx, artrografia, TC e RM)

- meno rischiosa di una artrotomia

- permette un recupero funzionale rapido

- ridotti i rischi di rigidità e dolore postoperatorio

ARTROSCOPIA DI POLSO

Svantaggi

- Trattamento delle sole patologie articolari

- Lunga curva di apprendimento

PRINCIPI DI TECNICA

PORTALI ARTROSCOPICI (accessi di entrata al polso)

sono prevalentemente dorsali e suddivisi per:

ARTROSCOPIA radio-carpica

via 1-2

- utilizzata per la resezione delle cisti dorsali e la resezione della stiloide radiale

- usata raramente per vicinanza con rami del nervo radiale e arteria radiale

ARTROSCOPIA radio-carpica

via 3-4

- non presenta particolari

rischi (rare lesioni dell’ELP)

- usata come via di elezione

per introduzione dell’ottica

ARTROSCOPIA radio-carpica

via 4-5

- senza particolari rischi

- usata frequentemente

ARTROSCOPIA radio-carpica

via 6R

- senza particolari rischi

- via di scelta per lesioni

della FCT

ARTROSCOPIA radio-carpica

via 6U

- rischiosa per il ramo

sensitivo del nervo ulnare

- talvolta usata come sede

d’ingresso del liquido di

lavaggio

Visione del legamento del Testut dal portale 3-4

Visione dei legamenti radio-carpici dal portale 3-4

RSC = legamento Radio-Scafo-Capitato

RLP = legamento Radio-Luno-Piramidale

RSL = legamento Radio-Scafo-Lunato

Visione della radio-carpica dal portale 6-U

S = Scafoide

L = Semilunare

SL = Legamento Scafo-Lunato

FS = Fossetta radiale per lo Scafoide

FL = Fossetta radiale per il Semilunare

Visione del legamento scafo-lunato dal portale 3-4

Visione (A) e palpazione(B) della TFCC dal portale 6-R

Visione e palpazione del leg. luno-piramidaledal portale 4-5

ARTROSCOPIALESIONI DEL COMPLESSO DELLA FIBROCARTILAGINE

TRIANGOLARE(TFCC)

TFCC - anatomiaFCT = fibrocartilagine triangolare

EUC = tendine dell’EUC (nella sua guaina)

LLP = Leg. Luno-Piramidale

LUL = Leg. Ulno-Lunato

RPS = Recesso Pre-Stiloideo

RUD/D = Leg. RUD dorsale

RUD/V = Leg. RUD palmare

SU = Stiloide Ulnare

U = Ulna

R = Radio

S = Semilunare

P = Piramidale

TFCC - anatomia

Vascolarizzazione TFCC

TFCC - biomeccanica

- Mantiene la connessione tra radio e ulna durante la prono-supinazione (articolazione anatomicamente incongruente)

- Consente il trasferimento dei carichi assiali tra il comparto ulnare del carpo e l’ulna (40% del carico complessivo del polso)

Tipo I - traumatiche Tipo II - degenerative

ARTROSCOPIATIPO I - TRAUMATICHE

CLASSE A – Perforazione centrale

Trattamento

debridement artroscopico

CLASSE B – Avulsione ulnare Legamentosa

Ossea

Trattamento

Sutura artroscopica

Reinserzione ossea (a cielo aperto o artroscopica)

Sottotipi classe B

- Lesione distale

- Lesione prossimale

- Lesione completa

CLASSE C – Avulsione distale

Trattamento

Shrinkage artroscopico

Sutura artroscopica

Ricostruzione a cielo aperto

CLASSE D – Avulsione radiale

Trattamento

Debridement artroscopico

Reinserzione ossea

- a cielo aperto

- artroscopica

Legamentosa Ossea

ARTROSCOPIATIPO II - DEGENERATIVE

CLASSE A – Assotigliamento senza perforazione del disco articolare

Trattamento

Debridement artroscopico

Wafer resection

- artroscopica

- a cielo aperto

CLASSE B – Usura centrale + condromalacia semilunare e testa dell’ulna

Trattamento

Recentazione disco articolare +

Wafer resection

- artroscopica

- a cielo aperto

CLASSE C – Perforazione centrale + condromalacia semilunare e testa dell’ulna

Trattamento

Recentazione disco articolare +

Wafer resection

- artroscopica

- a cielo aperto

CLASSE D – Classe C + lesione porzione prossimale del legamento luno-piramidale

Trattamento

Recentazione disco articolare +

Wafer resection +

Debridement ulnocarpica

CLASSE E – Artrosi ulno-carpica + lacerazione del legamento luno-piramidale

Trattamento

Accorciamento diafisario dell’ulna +

Debridement ulno-carpica

TFCC

- Anamnesi (evento traumatico scatenante o esordio subdolo)

- Dolore al compartimento ulnare, esacerbato dalla prono-supinazione

- Sensazione di click o scroscio intra-articolare

- Impotenza funzionale nella prono-supinazione contrastata (cedimenti antalgici se instabilità)

TFCC

Esame clinico (in supinazione, prono-supinazione intermedia e pronazione)

- Limitazione della prono-supinazione

- Deficit doloroso di radio-ulnarizzazione (se coesistenza di conflitto ulno-carpico)

- Segno della fovea

- Valutazione della stabilità della RUD

- Test della “farfalla”

- Test del tasto di pianoforte

- Test del cameriere

TFCC

Segno della fovea

Area di dolorabilità elettiva a livello della depressione presente sul bordo ulnare del polso (va ricercata nelle tre posizioni di rotazione)

TFCC

Valutazione stabilità della RUD

Si esegue la traslazione A-P del radio rispetto all’ulna (sempre nelle tre posizioni):

- Traslazione ampia e arresto duro: lassità congenita

- Traslazione ampia e arresto molle: lacerazione legamenti RUD

TFCC

Test della farfalla (valuta l’instabilità della RUD)

Arti a 45°, gomito esteso e prono-supinazione intermedia

Test + se comparsa di dolore o della sensazione tipica del Pz. nei casi di cedimento del polso

TFCC

Test provocativi di sovraccarico ulno-carpico

Sono + specialmente nel tipo 1 A e nel tipo 2 di Palmer

- Test del tasto di pianoforte

- Test del cameriere

TFCC

Test del tasto di pianoforte

Si deprime palmarmente la testa dell’ulna mentre si esercita una controspinta sul pisiforme

Test + se comparsa del tipico dolore lamentato dal Pz.

TFCC

Test del cameriere

Si esercita un carico assiale sul carpo deviato ulnarmente mentre si porta l’avambraccio dalla supinazione alla completa pronazione

Test + se comparsa del tipico dolore lamentato dal Pz.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Rx P-A (con polso in prono-supinazione intermedia)

Segni di potenziale instabilità RUD

- Frattura alla base stiloide ulnare

- Distacco osseo alla base della fovea ulnaris

- Allargamento spazio interosseo RUD

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Rx P-A (con polso in prono-supinazione intermedia)

Misura della varianza ulnare

Instabilità RUD se > 5 mm

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Rx P-A (con polso in prono-supinazione intermedia)

Alterazioni degenerative cistiche o sclerotiche del semilunare e della testa dell’ulna sono presenti nei casi di conflitto ulno-carpico avanzato

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Rx P-A a pugno chiuso e pronato (valutazione dinamica)

Si evidenzia la massima migrazione prossimale del radio rispetto all’ulna, quadro patognomonico di conflitto ulno-carpico

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

TC

- Congruenza della RUD

- Profondità incisura sigmoidea

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Artrografia

Ormai in disuso, sostituita dalla RMN e, soprattutto, dall’artroscopia

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

RMN tradizionale

Il suo utilizzo per la diagnosi delle lesioni della TFCC è controverso, poiché i risultati possono essere estremamente variabili in termini di sensibilità e specificità (il 25% e il 50%, rispettivamente, nei confronti dell’artroscopia)

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

RMN ad alta risoluzione

Accuratezza del 97% rispetto all’artroscopia

TFCC – ARTROSCOPIA

STRUMENTARIO

Sistemazione dei canestri

e della torre di trazione

Regolazione della

distrazione a 15 libbre

Portale 3-4 - ottica

Identificazione tubercolo del Lister Marcatura tubercolo del Lister

Portale 3-4 - ottica

Metodo del “soft-box” Metodo dei “tre cerchi”

Portali 3-4 – ottica e 6R - strumentario

Marcatura EUC Marcatura testa ulna

Portali 3-4 – ottica e 6R - strumentario

grazie per l’attenzione