HİPERTANSİYONDA

GÜNCELLEMELERDr. Ferah SÖNMEZ

YETİŞKİN

HİPERTANSİYON

Çocukta

Hipertansiyon

?

Çocukta

Hipertansiyon

Ateroskleroz

Kalp damar hastalıkları

Serebrovasküler hastalıklar

EPİDEMİYOLOJİ

• Çocukta genel %1-5 (YD:%2,5)

– <6 yaş ikincil nedenler Flynn.Hypertension,2012

• Yetişkin %33

Go. Circulation,2014

BİRİNCİL KAN BASINCI

YÜKSEKLİĞİ

ORANINDA ARTIŞ

Çocukluk şişmanlığı

(%15)

(>12yaş ve 6-12 yaş)

Hareketsiz yaşam

Kötü beslenme

Falkner. Hypertension,2015

1988-2008 Deneyimleri:

Erkeklerde %15,8 den %19,2’ye

Kızlarda %8,2’den %12,6’ya artış

Rosner. Hypertension, 2013

VKİ lerinde düzelme ile KB da %40 düzelmeDong.Am J Hypertens,2013

• Aydın’da 1348 (6-15 yaş)

– % 83.3 daha önce KB hiç ölçülmemiş

– % 13,4 HTA

– Sistolik ve diyastolik KB

ile vücut kitle indeksi bağıntılı

Turk J Fam Med and Primary Care, 2007

• Risk altındaki çocukların

saptanması

• Yetişkin hipertansiyonun

azalması

• Yetişkin kardiyo ve

serebrovasküler hastalıklarının

azalması

• Çocukluk şişmanlığının

saptanıp, önlenmesi

• Hipertansiyona neden olan

hastalıkların erken tanı ve

tedavisi

• Hipertansiyonun neden

olacağı böbrek

hasarlanması ve

yetmezliğinin önlenmesi

ÇOCUKLARDA HİPERTANSİYON SAPTANMASI

NEDEN ÖNEMLİ?

ÇOCUKTA

HİPERTANSİYON???

• Hafif kan basıncı yükseklikleri bilinenden sık

– Sağlıklı çocuklarda düzenli kan basıncı izlemi???

• Yetişkin hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalıkları

çocuklukta başlıyor

– Çocuk ve yetişkin hipertansiyonunda ayrı ayrı

kılavuzlar hazırlıyor???

• Çocuklarda gözlemsel, girişimsel, çok merkezli

araştırmalar ???

Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

GÜNCELLEMELER

• Tanım

• Nedenleri

• Ölçüm ve değerlendirme yöntemleri

• Hedef organ hasarları (HOH)

• Kan basıncına etki eden faktörler

• Tedavi ve izlem

• Öneriler

Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

2004

2004

2009

•

• 1977 ve 1987’de ‘Task Force’ çalışma sonuçlarına göre oluşturulan normal kan basıncı değerleri vardır.

– National Heart , Lung, and Blood Institute. Report of the Second Task Force of Blood Pressure Control in children.

Pediatrics 1987.

1-17 yaş arası çocuklarda boy persentillerine göre sistolik ve diyastolik 90

ve 95 persantil kan basıncı değerleri. (61.206 Amerika ve 28.043 Avrupa)

– A Working group Report from National High Blood Educattion Program. Pediatrics 1996.

Boy Persentili Boy Persentili(Sistolik KB mmHg) (Diyastolik KB mmHg)

Yaş K.B.%

5p 10p 25p 50p 75p 90p 95p 5p 10p 25p 50p 75p 90p 95p

1 50 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42

90 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56

95 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60

99 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67

Kan basıncı yüksekliği sınıfı Çocuklar için tanımı

Normal <90 persentil

Prehipertansif ≥90 ve <95 persentil

Evre 1 hipertansiyon 95-99 persentil+ 5 mmHg

Evre 2 hipertansiyon >99persentil+ 5 mmHg

Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

ÇOCUKTA HİPERTANSİYON

TANIMI

• Dinleme yöntemi ile en az 3 kez ölçümü sonrası

• Sistolik ve/veya Diyastolik kan basınçlarının

• Kalıcı olarak >95 yüzde birlik dilimde olması

Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

Modifiye Task Force

(4. Rapor)Kan basıncı yüksekliği sınıfı SKBve/veyaDKB persentil

Normal <90 persentil

Yüksek normal ≥90 ve <95 persentil

≥120/80 ( <90p olsa bile )

Evre 1 hipertansiyon 95-99 persentil+ 5 mmHg

Evre 2 hipertansiyon >99persentil+ 5 mmHg

• Oskültasyon ile

– Civalı çalışan

• Altın standard

• Çevresel toksisite

– Aneroid (Havalı)

• 6 ayda bir kalibrasyon

• Osilometrik

– Titreşimlere göre KB’nı

hesaplar

– Ölçene bağlı hatalar daha az

– Çocuk için Doğrulma

(validation)

• www.dableducational.org

Cushing.Bostton

Med Surg J. 1903

Kapur. Evaluation of hypertension in children. Curr

Hypertens Rep 2013

SİSTOLİK KAN BASINCI

(Korotkoff 1)

DİYASTOLİK KAN BASINCI

(Korotkoff 5)

• Ölçüm üç kere tekrarlanmalıdır

4. rapor , 2004

• Eğer 0’a kadar ses duyulursa Korotkoff 4

• Titreşim yöntemi ile hipertansiyon

saptananlarda dinleme yöntemi ile

doğrulanmalı

Çocuklarda kan basıncı

nasıl ölçülmelidir?

4x8cm, 6x12 cm, 9x18cm

4. rapor , 2004

• Kan basıncı yüksekliği riski taşıyan

çocuklarda her kontrolde

• > 3 yaş yıllık olağan kontrol sırasında– Nelson Textbook, 2007

– A Pocket Guide to- Blood Pressure Measurement in

Children , 2007

From the National High Blood Pressure Education Program Working

Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents

Çocuklarda Kan Basıncı

ne zaman ölçülmelidir?

Her Kontrolde

Kan basıncı ölçümü

• Organ ve kemik iliği nakli

• Hipertansiyon yapan ilaç ve durumlar

• Diabetes mellitus

• Obesite

• Hiperlipidemi (aile / çocuk)

• Anne babada hipertansiyon

• Birinci derece akrabalarda miyokart

enfarktüsü / inme

• Periyodik olarak yüksek kan basıncı olanlar

• Hipertansiyona neden olacak böbrek

hastalığı olanlar

• Skar, Polikistik böbrek

• At nalı böbrek, Böbrek nakli

> 3 Yaş

• Erken/düşük doğum

• Yoğun bakımda izlenme öyküsü

• Umblikal arter kateterizasyonu

• Doğumsal kalp hastalığı

• Bilinen böbrek hastalığı veya ürolojik anomali

• İdrar yolu enfeksiyonu, hematüri, proteinüri

• Antihipertansif alanlar

• Kan basıncını artıran ilaç alanlar

• Nörofibramatosis

• Tüberoskleroz

• Kafa içi basınç artışı

< 3 Yaş

EVDE KAN BASINCI

ÖLÇÜMÜ

• Titreşimlere göre SKB ve DKB

hesaplanır

• SKB 10mmHg daha yüksek !

• DKB 5 mmHg daha yüksek !

Arch Pediatr Adoles Med, 2001

• Manuel ölçümden daha iyi

• YİKB(ambulatuvar) değerinde

• Gündüz istirahatte ölçüldüğü

için YİKB dan daha iyi

Delikanlımız

solak

6-7 gün sabah akşam ölçüm ve

kayıt önerisi

Yaşam içi (Ambulatuvar)

Kan Basıncı (YİKB) ölçümü

• Tanı ve izlemde öneriliyor

– KB yüksek çocuk sayısı

yetişkine göre az

– Maliyet yarar analizi uygun

• Uygulama

– Aynı kişi tarafından ölçülmeli

– Kullanılmayan kola

– 15-60 dk da bir ölçüm

– 24 saat (6 saat yeterli ?)

– Günlük tutulması• Uyku ve uyanıklık dönemleri

• Yemek

• İlaç alma saatleri

• Ağlama gibi değişkenler

• Gece ve gündüz kan basıncı

ortalaması

• Beyaz önlük hipertansiyonu

• Maskeli hipertansiyon

• Kan basıncı yükü

• Uykuda KB düşmesi (Dipper)

özelliğinin belirlenmesi

Flynn.J Clin Hypertens,2012

Flynn.Pediatr Nephrol,2011

Jones. Pediar Nephrol,2011

Lurbe.Hypertens,2009

Zanchetti.J Hypertens,2009

Urbina.Hypertension,2008

YİKB DEĞERLENDİRİLMESİ

YİKB ÖLÇÜM ÖNERİLERİ

ENDİKASYONLAR

• Tanı için

– Beyaz önlük

– Maskeli

• Tedaviye başlamadan önce ve

izleminde

• Evre 2 hipertansiyon

• Semptomatik olanlar

• Tip 1 Diabet

• Kronik böbrek hastalığı

• Uyku bozuklukları

• Organ nakilleri sonrası

• Hedef org hasarı(HOH) olanlarda

• Otonom disfonksiyon

• Kateşolamin salgılayan tümör

şüphesi

SORUNLAR• Çocuklar için kılavuzlar (endikasyon) ?

• <120 cm kısa KBH lı çocuklar ?

• Etnik farklılıklar?

• DKB da fazla değişkenlik yok

• YİKB ölçülen çocukları yetişkin dönem KVH

prognozları?

• Normal KB ve beyaz önlük HTA + >25 KB

Yükü ?

• Uygulama kullanım güçlüğü

– Aynı kişi tarafından

– Doğrulama yapılmalı

– Oskültatif olanlar zor

Flynn. Hypertension ,2014

Flynn.J ClinHypertens,2012

Flynn.Pediatr Nephrol,2011

Jones. Pediar Nephrol,2011

Lurbe.J Hypertens,2009

Zanchetti.J Hypertens,2009

Urbina.Hypertension,2008

Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

Teknik Özellikler Klinik Özellikler

Üstünlük Sakınca Üstünlük Sakınca

Klinik Kan

basıncı ölçümü

Güvenilir normal

verinin olması

Beyaz önlük etkisi,

sınırlı sayıda ölçüm

Oskültasyon Korotkoff

seslerinin

doğrudan

ölçümü

Sık ayar yapma

gerekliliği

Girişimsel değil, kolay

uygulanır, kolay

taşınabilir

Gözlemci ön yargısı,

Hızlı hava söndürme

Ondalıkta hata

Beyaz önlük h.

Ossilometrik Kullanımı

kolay

Dolaylı ölçüm Gözlemci önyargısı yok,

çocuğun dikkatini daha

iyi dağıtabilme

Sınırlı sayıda kaynak

Evde kan

basınıcı

ölçümü

Aletin maliyeti, ayar

ve ölçüm tekniğinin

kontrolünün

olmaması

Çok sayıda ölçüm,

hastalığın izlemine

hastanın da katılımı,

beyaz önlük etkisinin

olmaması

Eğitim gerekliliği,

kaynak veri eksikliği,

yanlış kayıt, kaygıya

yol açabilmesi

YİKB Ölçümü Maliyeti yüksek,

hastanın her zaman

uygun pozisyonda

olmaması

Kısa sürede çok sayıda

ölçüm, beyaz önlük ve

maskeli hipertansiyon ve

hipotansiyonun

belirlenmesi, uykuda

değerlendirme olanağı

Rahatsız edici bir

ölçüm şekli, hastanın

uyumu gerekli, düzenli

bakım gerekliliği,

normal verilerin az

sayıda ve belli

bölgedeki çocuklardan

elde edilmiş olması

BEYAZ ÖNLÜK

HİPERTANSİYONU

• KB yüksek saptananlarda– KB≥95 p (>95)

• YİKB normal ise– KB<95 p

– 4. report. Pediatrics, 2004

• %1-60 ( %22-36)– Örneklem özellikleri farklı

– Çocuklar daha aktif

– Kaynak değerlerin doğruluğu?

• Yetişkinde KVH riski – Normal KB olanlara göre

yüksek

– Kalıcı hipertansiyona göre düşük

• Artmış SVH ve karotis intima kalınlığı ile birlikte

MASKELİ

HİPERTANSİYON

• Kan basıncı normal

saptananlarda

YİKB’ da hipertansiyon

saptanırsa

• %7,6-26 (8-10)

– Böbrek nakli olanlarda

– Vücut kitle indeksi yüksek

olanlarda

• 3 yıllık izlemde %50 sinde

hipertansiyon

• Sol ventrikül kitle indeksi daha

yüksek

• Hedef organ hasarı daha sık

Flynn. Hypertension ,2014

DİPPER

Fizyolojik olarak kan

basıncının uykuda

uyanıklığa göre en az

%10-20 düşmesi • Böbrek nakli sonrası,

• Sol ventrikül hipertrofisi

• Şiddetli hipertansiyon

• Uyku- apne sendromu

• Erken ve düşük doğum kilolular

• Ortostatik hipotansiyon

• İzole gece hipertansiyonu

• İkincil hipertansiyon

KAN BASINCI YÜKÜ

Kan basıncı değerlerinin

yüzde kaçının yaş, boy ve

seçilen gün bölümü için

sistolik ve diyastolik kan

basıncı ölçümlerinde 95

persentilin üzerinde olduğu• >%25 olması hipertansiyon

• > %40’ı ciddi hedef organ zedelenmesi

riski

• Metabolik sendromda gündüz SKB

yükü sol VKİ için bağımsız gösterge

Bostancı Pediatr Nephrol,2012

Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

SINIFLAMA TEK ÖLÇÜM

KAN BASINCI

ORTALAMA SİSTOLİK ve

DİYASTOLİK KAN

BASINCI

KAN BASINCI YÜKÜ

NORMAL <9O PERSENTİL <95 PERSENTİL <25

BEYAZ ÖNLÜK

HİPERTANSİYONU

>95 PERSENTİL <95 PERSENTİL <25

MASKELİ

HİPERTANSİYON

<95 PERSENTİL >95 PERSENTİL ≥25

PREHİPERTANSİYON ≥95 PERSENTİL VEYA

>120/80

<95 PERSENTİL ≥25

YİKB ÖLÇÜMÜ İLE

HİPERTANSİYON

>95 PERSENTİL >95 PERSENTİL 25-50

YİKB ÖLÇÜMÜ İLE

ŞİDDETLİ

HİPERTANSİYON

( HOH RİSKİ OLAN)

>95 PERSENTİL >95 PERSENTİL >50

Lurbe E, Sorof JM, Daniels SR. Clinical and research aspects of ambulatory blood

pressure monitoring in children. J Pediatr 2004;144:7-16.

.Diyastolik EKLENMİŞ

İzole gece kan basıncı

yüksekliği yok

KBH’da önemli

Normal KB ve YİKB ile KB yükü

yüksek olanlar için bir tanımlama

yok Normal mi ?

Maskeli mi ?

<95 DEĞİŞTİRİLMİŞ

Ambulatuvar ortalama arter basıncı eksik OAB’dan sonra SKB ve DKB hesaplanıyor

Oskültasyonla elde edilen veriler kullanılıyor

Prehipertansiyon

tanımıDÜZELTİLMİŞ

>25 VE 25-50 DEĞİŞMİŞ

EKLENMİŞ

Hypertension 2014

• Beyaz önlük hipertansiyonu %52

• Prehipertansiyon %25

• Ambulatuar hipertansiyon %5

• Şiddetli amb. hipertansiyon %20

• Uykuda düşmeyen % 50

17.04.2016

Aydın’da izlemde (1.basamakta) KB>90p 56 çocuk27 sağlıklı kontrol (5-17 Yaş)

Prehipertansiyon %9

Evre 1 hipertansiyon %19

Evre 2 hipertansiyon %72

Çocuklarda birincil kan basıncı yüksekliğine

neden olan faktörler

Girişgen, Sönmez,Tez,2012

•)

Investigation of the factors influencing

primary hypertension in childhood

Girişgen, Sönmez, Yenisey, Kurt

Renal failure ,

SKB ve /veya DKB

<90p≥ 90p

Ölçüm tekrarıNormal

≥ 95p90-95p<90p

Normal İzlem Hipertansiyon

Etyoloji?

HOH?Tekrar ölçüm

HEDEF ORGAN TUTULUŞU (HOH)

• Kalp

– Kardiyomegali

– Sol vent.hipertrofisi

– Sol vent. Kitlesi(%14-28)

– Sol vent kitle indeksi : SVK/boy)

– SKB yüksek yetişkinde SVH

• Bogalusa Çalışması

• Büyük damarlar

– İntima media kalınlaşması

– Arteriyal sertlik

• Böbrek

– Mikroalbuminüri, proteinüri

Tetkik planlamada ( Doppler?)

İlaç tedavisine başlamada önemli

• Göz

– Hipertansif retinopati(%51)

– 10 mmHg artış 1,4-2,08 µm darlık

– Ansefolopatide mutlaka

• Beyin

– Ansefalopati

– Nöbet, inme

– Görme bozukluğu

– İdrak fonksiyonlarında düşme

Kapur. Evaluation of hypertension in children. Curr

Hypertens Rep 2013

• Sol ventrikül indeksi

• Miyokard performans

indeksi

• Aort katılığı

– Gruplar

(Çalışma –kontrol)

(Beyaz önlük H.-kontrol)

– arası fark yok

• Gündüz SKBY> %25

Olanlarda

• SKBY<%25’ e göre

• SVİ anlamlı yüksek

Yüksek kan basıncı olan

çocuklardakalp bulguları

Erdem,Sönmez,Tez,2012

Aydın’da izlemde (1.basamakta)KB>90p 38 çocuk 35 sağlıklı kontrol

DEĞERLENDİRME ?

• Çocuklarda ikincil nedenler

sık incelenmeli4. Rapor, 2004

• <12 yaş altı incelenmeli

• <10 yaş renovasküler

dışlanmalı

• <6 yaş detaylı incelenmeli

• Şişman olmayan, DKB

yüksek olan, GFH’ı düşük

olan incelenmeli

• Çoğunda belirti yok , fizik

bakı normal

• Belirti ve şüpheye göre

inceleme

• Hangi yaş altı incelensin?

• Bu konuda çocuklarda

çalışmalar yetersiz?

Kapur. Evaluation of hypertension in children. Curr

Hypertens Rep 2013

Flynn.Hypertension,2012

Bracco.Clin Hypertens,2012

ETYOLOJİ

• Doğuştan böbrek anomalilaeri

• Akut glomerülonefritler

• Kronik piyelonefrit ve reflü nefropatisi

• Kronik glomerülonefrit

• Kronik böbrek yetmezliği

• Akut böbrek yetmezliği

• Sistemik vaskülitler( SLE; PAN;HSP)

• Hemolitik üremik sendrom

• Renal displazi

• Kistik hastalıklar

• Tübülointersitisiyel nefrit

• Vaskülitler(Takayasu, Kawasaki)

• Nefrotik sendrom (hipervolemik)

• Akut glomerülonefrit

• Hızlı ilerleyen glomerülonefrit

• Fibromüsküler displazi

• Doğumsal böbrek arteri darlığı

• Nörofibromatozus

• Arteritis sendromları

• Renal transplant arteriyal stenoz

• Böbreğe dıştan bası( Karın tümörleri)

• AV fistüL

• Renal ven trombozu

• Retroper,tonela fibrozis

• Sendromlar(Williams,Turner)

• Konjenital sürrenal

hiperplazisi

– 11 beta hidroksilaz

eksikliği

– 17 alfa hidroksilaz

eksikliği

• Primer aldosterinizm

• Kushing sendromu

• Hipertroidizm

• Aort koartasyonu

• Orta aort hipoplazisi

• Patent duktus arteriosus

• Mitral yetmezlikler

• Subakut bakteriyal endokrditler

• Diabetes insipitus

• Gut nefropatisi

• Porfiria

• Hiperkalsemi

• Hipernatremi

• Kurşun zehirlenmesi

• İntrakranial basınç artımı

• Konvülziyonlar

• Spinal kord yaralanmaları

• Distonomia

• Poliomiyelit

• Gullian Barre sendromu

İV sıvılar

Kortizon

NSAID

Eritropoetin

Sempatomimetik ilaçlar

Nazal dekonjestanlar

Siklosporin

Oral kontraseptifler

Bazı aneztezikler(Ketamin)

Hipervitaminoz

Ağır metal zehirlenmesi

( Kurşun)

Meyan kökü, alkol, kafein

Reserpin ve metil dopa zehirlenmesi

Azotemide kan transfüzyonu

Yanıklar

Feokromositoma

Nöroblasoma

Paraganglioma

Wilms

Hemartom

YENİDOĞAN

Umblikal katetere bağlı tromboembolik olaylar Renal arter tenozuDoğumsal nefrotik sendrom Doğumsal rubella sendromuBronkopulmoner displaziDoğum asfiksisiTotal parenteral beslenme Teofilin Post ECMO

Öz-soy geçmiş

• Antenatal dönem

• Olgohidroamnios

• Doğum ağırlığı, haftası

• Umblikal kateter

• Üriner sisteme ait yakınma

• Büyüme geriliği öyküsü

• İlaç alımı öyküsü

• Hareketsiz yaşam

• Beslenme bozukluğu

• Ailede kan basıncı yüksekliği öyküsü

• Ailede şişmanlık öyküsü

• Diabetes mellitus öyküsü

• Nörofibramatosus öyküsü

• Ailevi kalp ve böbrek hastalığı (Polikistik böbrek)

Yakınma

• Başağrısı ,

• Bulantı, kusma

• Kulak çınlaması

• Burun kanaması

• Huzursuzluk

• Burun kanaması

• Kişilik değişikliği

• Eklem ağrısı

• Başağrısı, görme

bozukluğu

• Horlama-apne

• Poliüri, polidipsi

• Aşırı terleme

• Kilo kaybı

• Sıcak basma

• Sersemlik

• Bilinç değişiklikleri

• Letarji

• Fasial paralizi

• Konvülsiyon

• Ani görme kaybı

Ağ, Boy, VKİ

Taşikardi

Aritmi

Periferik nabız alınamaması

Epigastrik üfürüm

Pallor

Fasial ve pretibial ödem

Cafe au lait lekeleri

Aydede yüz

Hirsutizm

Hepatomegali

Karında kitle

Göz dibi değişiklikleri(%51)

Nörolojik bakıda bozukluklar

Fizik bakı

İLK İNCELEMELER

• İdrar, tam kan

• Üre, kreatinin, elektrolitler, kan

gazları, protein, Ca,P

• Ürik asid

– HTA , KVH ilişkili

– Kesin öneri?

• İdrarda protein– Stik- ise mikroalbumin

• AKŞ, Lipidler– Obezlerde ve aile öyküsü olanlarda

• Akciğer grafisi,

• EKG,EKO (M-Mode 2 -D)

• PRA, aldosteron

– Geleneksel

– RV, renal ve primer de yükselir

– RV de yükselmeyebilir• Düşük renin %20-30

– Monogenik ayırıcı tanısı • PRA Liddle da düşük

– PRA yüksekse ACE inh ve

ARB e yanıt

– PRA düşükse diüretikve

vazodilatatör

Kapur. Evaluation of hypertension

in children. Curr Hypertens Rep

2013

İKİNCİL HİPERTANSİYON ?

• <10-12 Y

• Çok yüksek KB ve semptomatik

(ensafalopati, kalp yetm vb)

• Kontrol altına alınamyan (≥2

antihipertansif ilaç)

• Öykü ( İYE, umblical kateter)

• Genetik bulgular

• Diğer hastalık bulguları

• Ailede erken yaşta HTA

• GFH düşme

• Alkaloz, asidoz

• Proteinüri

• Yüksek PRA

• US bulguları (Doppler?)

• Renalparankimal?

• DMSA

– >12 Yaş

– İYE öyküsü

– Anormal US bulgusu

• MSUG

– DMSA da skar varsa

• SKB( Santral kan basıncı) ve cIMT( Karotis

intima kalınlıı)

– Araştırm a düzeyinde

• İdrar ve plazma kateşolamin,metanefrin

• İdrar serbest kortiol

• US, DMSA

• MR/BT anjio

• Anjografi

• MBIG sintigarfi

• İleri endokrin

incelemeler

• Gerekli genetik incelemeler (Liddle S, Gordon)

Kapur. Evaluation of hypertension in children. Curr

Hypertens Rep 2013

Obez ve veya KVS risk faktörü olan adolesanlarda ileri incelemeye gerek yok

(Dirençli ve >2 antihipertansive cevap vermeyenler hariç)

RENOVASKÜLER

HİPERTANSİYON

• Böbrek boyutları

arasında fark (>1,5 cm)

• Dopler akımı bozukluğu

– Sensitivite %73-85

– Spesifite %71-92

• Doppler önemli?

– Nakil sonrası

– Renal arter stenozu

düzeltme sonrası

• Kaptopril DMSA

– Sensitivitesi düşük• Önerilmiyor

• BTA

– Radyasyon

• MRA

– Küçük darlıkları atlama• Artefakt

• Boyutsal çözünürlük

• Anjiografi

– Altın standard

– Kesin şüphe

– Şüpheli MRA

– Tedavi • Balon anjioplasti

• Stent

2012

Kan Basıncına

Etki Eden Faktörler

• Yaş

• Cins

• Boy

• Şişmanlık

• Hareketsizlik

• Etnik köken

• Aile öyküsü

• Genetik

• Doğum kilosu

• Nefron sayısı

• Tuz alımı

• Anne sütü

• Çevre

• Solunumsal uyku

bozukluğu

• Ürik asid

• Homosistein

Hareketsizlik

17.04.2016

• Hareketlilik

– Kısa süreli egzesiz etkili değil Metaanaliz,

Prev Cardiol,2003

– Fizik aktivite orta, aerobik

KB’ı düşürür

ERGENLİĞİN EVRİMİ

Şişmanlık

• VKI ile Sistolik KB pozitif bağıntı

• KB yüksekliği %11-30

• Sistolik KB yüksekliği % 50-62

• Beyaz önlük hipertansiyonu %6,6

• Maskeli hipertansiyon % 9.2

• Kalıcı KB yüksekliği % 5

• Günlük Sistolik KB ve Diyastolik KB ort

daha yüksek

• İnsülin direnci ile gece KB değişiklikleri

• Kilo verme ve egzersizle KB düşüyor

VKİ

Hip

ert

an

siy

onlu

öğre

nci yü

zd

esi

Rocchini. Pediatrics, 1988

Obesitede Hipertansiyon?

• Böbreklerin fiziksel basısı

• Kan hacminde artış

• Na alımında artış

• Kardiyak debide artış

• Kortizol üretim fazlalığı

• İnsülin

• Leptin Obez çocuklarda hipertansiyon ve böbrek hasarlanması

Girişgen, Sönmez,Yenisey, Kurt

Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi,2016

Obez Kontrol

Gündüz Sistolik

KB ort

116,4±90,0 112,30±12,5

Gündüz Sistolik

KB Yükü

27,3±24,1 14,7±20,0

Renin(ng/ml) 143,00±19,0 66,00±13,0

(VKİ) ≥95 persentil 43 obez (6-17 yaş)

VKİ<85 43 kontrol (6-17 yaş)

Kaya, Sönmez. Obez çocuklarda böbrek

etkilenmesi, Tez,2016

( r=0,788 , p<0,001) r=0,699, p<0,001) (r=0,172, p=0,030)

(r=0,219, p<0,006)

Kaya, Sönmez. Tez,2016

r=0,257, p=0,017 r=0,341, p=0,001

DOĞUM KİLOSUYetişkin hastalıklarının fetal kökeni

veya programlama hipotezi

Barker, 1989

NEFRON SAYISI

• Nefron sayında

doğumsal eksiklik

– Böbrek Na atılımı azalır

– Hipertansiyon

Brenner, Am J Hypertens,1988

• Hipertansiyonu

olanlarda

– Glomerülde daha az

nefron saptanmış

DÜŞÜK DOĞUM KİLOSU

• KB arasında ters ilişki

• Yetişkin dönemde

kardiyovasküler

hastalık ölüm riski– Bayrakcı. J Pediatr , 2007

– Vikse. JASN , 2008

– Hallan.AJKD,2008

Düşük doğum kilolu 33 çocuk (7-18 yaş)

Sistatin C

DDKKontrolKarayel ,Sonmez ,Girisgen

Evaluation of renal functions and blood pressure in low birth

weight children

TUZ - K- Ca ALIMI

• Orta derece tuz kısıtlaması

çocuklarda KB’nı düşürüyor

• Meta analiz ,Hypertension,2006

• İlk 6 ay düşük Na içeren mama

ile beslenen çocuklarda KB

anlamlı düşük

• Şişman çocuk aşırı tuz alıyorsa

hipertansiyon riski bağımsız

• 3,5 kat fazla

• Falkner. Hypertension,2015

• Rosner.Hypertension,2013

• Yüksek K alımı

SKB ve DKB’nı düşürüyor

• Hipertansiyonda uzun dönemli

K’dan zengin beslenme KB’ı

düşürüyor

• Ca alımı SKB da anlamlı

olmayan düşme

– K ve Ca alımı idrar Na’u

azaltıyor

– Hipotensif etkili

– Zayıf kanıt?

• Geleijnse. Hypertension,1997

ÜRİK ASİT

• Hipertansiyon riski olan ergenlerde

yararlı belirteç

• Ürik asid ile KB arasında ilişki

• Bogalusa ,2005, JAMA, 2008

• Falkner.Hypertension,2015

• Birincil hipertansiyon

– Endotel disfonksiyonuna katılım

• Endotel NO düşürür

– Böbreğe mikrovasküler ve yangısal

hasar

Naakagawa. Am J Physiol, 2006

• Düşük doğum kilosu ile ile ürik asit

arasında ters ilişki

Hypertension, 2003

• Fruktoz~ Metabolik sendrom

– End Rev, 2009

HOMOSİSTEİN

• Sağlıklı çocuklarda KB ile

bağıntılı

• Hipertansiyon ve

dislipidemisi olan şişman

çocuklarda yüksek

• Prematür doğan 8-13 yaş

çocuklarında KB ile

homosistein ve NO arasında

anlamlı ilişki var

SOLUNUMSAL

UYKU BOZUKLUĞUBEARS

• Gece uyuma sorunları

• Gündüz çok uyuma

• Gece uyanma

• Uykuda solunum bozukluğu

• Horlama

• Tıkanmaya bağlı uyku

apnesi

• Maskeli HTA

• Uyku bozuklukları

• Uyku apnesi

– Kalp hastalığı ve HTA ile ilişkili

– Kan basıncı bozuklukları

– Gece KB düşüklüğünde azalma

– Gece hipertansiyon

• Hipertansiyonda %15 horlama

ve %1-3 solunumsal uyku

bozukluğu

– Uyku öyküsü de alınmalı

4th report,2004

Kapur. Evaluation of hypertension in children.

Curr Hypertens Rep 2013

KORUYUCU ÖNLEMLER

NE ZAMAN?

• Yüksek normal KB ve ılımlı

hipertansiyon

• Genelde ikincil değil

• Şişmanlık

• VKİ artışı

• Bel çevresi artışı

• Düşük doğum kilosu

• Yeme alışkanlıkları

• Aşırı tuz tüketimi

• KB normal değerlere

indirilmeli

• Erişkin hipertansiyonuna

gidiş engellenmeli

TEDAVİNİN ETKİSİ

• Mortalite ve sekel

azaltma

• Sol vent hipertrofisini

azaltma

• İdrar albumin atılımını

azaltma

• Son dönem böbrek

hastalığına gidişi

yavaşlatma

Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

YAŞAM BİÇİMİ

DEĞİŞİKLİKLERİ

• Diyetle enerji (şeker, gazlı içecek vb)

kısıtlaması

• Na kısıtlamsı

• K dan zengin diyet

• Anne sütü

• Na yükü az mama

• 40 dk günde,

3-5 gün /hafta

dinamik egzersiz

• Grup etkinlikleri

• Aile ve okul desteği

• Evre 2 de yarışma

türü ağır egzersiz

olmamalı

Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

HipertansiyonYüksek normal

Kan basıncı

Hayatı tehdit

eden

Hipertansiyon

Semptomatik

İkincil

Organ hasarı

Diabetes

Yaşam biçimi

değişikliği

İlaç tedavisi

Hayır Evet

+

Yaşam biçimi

değişikliği<90 p (genelde)

<75 (KBH Proteinürisiz

<50 KBH proteinürili

• Çocuklar için lisanslı

ilaç yok

• İlaç endüstrisi

çalışmaları

• Tek merkezli çalışmaları

• Klinik deneyim

• Yetişkin

deneyimlerinden

ACİL HİPERTANSİYONAcil tedavi gerektiren

hipertansiyon

• Ağır kan basıncı

yüksekliği

• Beyin, kalp ve böbrek gibi

hedef organlarda yaşamı

tehdit eden tutuluş

• Hastaneye yatırılarak

dakikalarla saatler içinde

damar yolu ile tedavi edilmesi

gerekenler

Acele tedavi gerektiren

hipertansiyon

• Yakın zamanda yaşamı

tehdit edebilecek hedef

organ tutuluşu riski

olan

• 24-48 saat içinde ağız

yoluyla verilecek ilaçlarla

yakın izlemle kan basıncının

düşürülmesi gerekenler

Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

ACİL HİPERTANSİYON

• Hipertansiyon ilişkili yan

etkileri azaltmak

• Hedef organları korumak

• Tedavi komplikasyonlarını

önlemek

• Önce yeniden canlandırma

• İlaç seçimi için kesin

öneri?

• Hipertansif kriz İV

antihipertansif ilaçlarla

ve yeterli sıvı ile

kontrollü tedavi

• İlk 6-8 st de % 25

azalma sağlanıp, daha

sonraki 48 st içinde KB

normale getirilmelidir

Yang. Clinical overview of hypertensive

crisis in children. WJCC.2014

Nörolojik defisit

Retinal iskemi

Akut miyokard etkilenmesi

Böbrek fonksiyonlarında

bozulma

Phentolamine ve trimetaphan

Feokomositoma da

ÇOCUKLARDA GELECEKTEKİ

ARAŞTIRMA ÖNERİLERİ

• Dinleme ( civa dışı) ve titreşim ile

KB ölçen daha doğru cihazlar

• Ofis, ev ve yaşam içi KB nın

daha doğru referans değerlerine

gereksinim

• HOH un erken saptanması ve

• İlaç tedavisi ile ilgili kontrollü

çalışmalar

• Daha geniş kapsamlı normal

veriler

• YİKB ile hedef organ tutuluşu

arasındaki ilişki ile ilgili çalışmalar

• KB yükü, uykuda KB’nın

düşmemesinin önemi ?

• Yöntemin maliyet uygunluğu?

• 6 eğitim toplantısı

– 100 sağlık ocağı çalışanları

• 40 eğitici sorumlu hekim ve

hemşireye uygulama kursu

• 169 hekim ve 564 hemşireye

bilgi ölçen anketler

– Hekimlerin eğitim öncesi doğru

yanıt ortalamasında

3,59±1,49’dan 7,39±0,91’e

– Hemşirelerin eğitim öncesi

doğru yanıt ortalamasında

4,07±1,409’dan 7,85±1,18’e

(p=0,000)

BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDA

SAĞLIKLI ÇOCUKLARDA KAN BASINCI İZLEMİNİN SAĞLANMASI1Sönmez F, 2Erol N, 1Semerci N, 2Dursun O, 2Sarıerler M, 2Çobanoğlu M

1Adnan Menderes Üniversitesi, Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı, 2İl Sağlık Müdürlüğü, Aydın

14.961 Çocuk KB ölçümü( yaş ort:3,53±1,96) (1-17Yaş)

ADÜ Nefroloji’ye hipertansiyon ön tanısı (165)% 3,5 ikincil HTA

KB, Boy, VKİ ölçün ve

değerlendirin

Evre 2 hipertansiyonPrehipertansiyon

Evre 2 hipertansiyon Normal

KB ölçümünü

3 kez tekrarla

Aile kalp

sağlığı için

eğitim

Yaşam biçimi

değişiklikleri

Etyoloji

tetkik

HOH tetkik

6 ay KB

izlemi

Etyoloji

tetkik

HOH tetkikEtyoloji tetkik

HOH tetkik

Yaşam biçimi

değişiklikleriGerekirse

Danışma

Kilo verme

Ve İLAÇİLAÇ

Nedene

göre

İLAÇ

6 ayda

bir

izlem

Kilo

vermeİLAÇ

Kilo

verme

<%9090-<95

Veya120/80 mmHg

≥%95 90-<95 Veya120/80 mmHg

≥%95

Falkner. Hypertension

Birincilİkincil

ObezNormal

Birincilİkincil

>%95

Normal Obez ObezNormal

TEŞEKKÜRLER

Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

• Sevgi Mir

• Ayfer Gür Güven

• Nevin Semerci

• İlknur Girişgen

• Dilek Yılmaz

• Nergiz Özcan Karayel

• Fulya Özkan Erdem

• Mehmet Şirin Kaya