dr. francisco pomar hospital general de valencia...isquémica: scasest, scacest, icp. intensidad y...
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FP 2008
Intensidad y duración de la antiagregación en cardiopatía isquémica: SCASEST, SCACEST, ICP.
Intensidad y duración de la antiagregación en cardiopatía isquémica: SCASEST, SCACEST, ICP.
IV REUNIÓN PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y DE EDAD AVANZADA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTERNAIV REUNIÓN PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y DE EDAD AVANZADA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTERNA
Dr. Francisco Pomar Hospital General de Valencia
Dr. Francisco Pomar Hospital General de Valencia
FP 2008
HombresHombres MujeresMujeres
Tasa
s m
orta
lidad
CI
por 1
00.0
00Ta
sas
mor
talid
ad C
I po
r 100
.000
muertes: 37.092 (32,4%)muertes: 37.092 (32,4%)
Año 2006 (INE)Año 2006 (INE)
C. isquémicaC. isquémica
1ª causa mortalidad hombres2ª causa mortalidad mujeres1ª causa mortalidad hombres2ª causa mortalidad mujeres
Síndrome Coronario Agudo. IncidenciaSíndrome Coronario Agudo. Incidencia
FP 2008
HombresHombres MujeresMujeres
Tasa
s m
orta
lidad
CI
por 1
00.0
00Ta
sas
mor
talid
ad C
I po
r 100
.000
muertes: 37.092 (32,4%)muertes: 37.092 (32,4%)
Año 2006 (INE)Año 2006 (INE)
C. isquémicaC. isquémica
1ª causa mortalidad hombres2ª causa mortalidad mujeres1ª causa mortalidad hombres2ª causa mortalidad mujeres
6
32
25
38
3
30 29
38
0
10
20
30
40
50
60
< 45 45-64 65-75 75 o más
Edad (años)Edad (años)
Infarto agudo miocardioInfarto agudo miocardio Angina de pechoAngina de pecho
Altas hospital: 144.457Altas hospital: 144.457C. isquémicaC. isquémica
Año 2006 (INE)Año 2006 (INE)
Síndrome Coronario Agudo. IncidenciaSíndrome Coronario Agudo. IncidenciaA
ltas
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%)
Alta
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l (%
)
FP 2008
IAM con elevación STIAM con elevación ST IAM sin elevación STIAM sin elevación ST
Inci
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or 1
00.0
00)
Inci
denc
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or 1
00.0
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0
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80
100
120
140
160
180
Furman et al. JACC 2001;37:1571-80Furman et al. JACC 2001;37:1571-80
Tendencia en la presentación del SCATendencia en la presentación del SCA
Worcester Registry
FP 2008
47
39
3531 30
32
26 2629 31
36
41
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34
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Síndrome Coronario Agudo Síndrome Coronario Agudo
Global Registry of Acute Coronary Events24.165 pacientes con SCA en 102 hospitales en 14 países
Porc
enta
je (%
)Po
rcen
taje
(%)
Angina inestableAngina inestable
IAM sin elevación STIAM sin elevación ST
IAM con elevación STIAM con elevación ST
Edad (años)Edad (años)< 45< 45 45-5445-54 55-6455-64 65-7465-74 75-8475-84 > 85> 85
Avezum A. et al. Am Heart J 2005;149:67–73.Avezum A. et al. Am Heart J 2005;149:67–73.
FP 2008
47
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3531 30
32
26 2629 31
36
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Porc
enta
je (%
)Po
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(%)
Angina inestableAngina inestable
IAM sin elevación STIAM sin elevación ST
IAM con elevación STIAM con elevación ST
Edad (años)Edad (años)< 45< 45 45-5445-54 55-6455-64 65-7465-74 75-8475-84 > 85> 85
Avezum A. et al. Am Heart J 2005;149:67–73.Avezum A. et al. Am Heart J 2005;149:67–73.
Global Registry of Acute Coronary Events
Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo
24.165 pacientes con SCA en 102 hospitales en 14 países
FP 2008
47
39
3531 30
32
26 2629 31
36
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35 3639
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Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario AgudoPo
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(%)
Porc
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je (%
)
Angina inestableAngina inestable
IAM sin elevación STIAM sin elevación ST
IAM con elevación STIAM con elevación ST
Edad (años)Edad (años)< 45< 45 45-5445-54 55-6455-64 65-7465-74 75-8475-84 > 85> 85
Avezum A. et al. Am Heart J 2005;149:67–73.Avezum A. et al. Am Heart J 2005;149:67–73.
Global Registry of Acute Coronary Events24.165 pacientes con SCA en 102 hospitales en 14 países
FP 2008
Mortalidad IAMCEST vs IAMSESTMortalidad IAMCEST vs IAMSEST
Furman et al. JACC 2001;37:1571-80Furman et al. JACC 2001;37:1571-80
11
0,90,9
0,80,8
0,80,800 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212 1313 1414 1515
Months after Acute STEMI / NSTEMIMonths after Acute STEMI / NSTEMI
% S
urviv
ing
% S
urviv
ing
Worcester Registry(n = 5.832)
FP 2008
5,9
11,4
16,5 17,7
8,7
14,3
18,721,5
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0
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Com
orbi
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al in
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omor
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adal
ingr
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(%)
Grupos de edadGrupos de edad
< 65< 65 65-7465-74 75-8475-84 > 85> 85
Alexander et al. JACC 2005;46:1479-87Alexander et al. JACC 2005;46:1479-87
Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo
ICCICCIRCIRCACVACV
56.963 pacientes con SCASEST en 443 hospitales EEUU. ( 35% >75 años ; 11% > 85 años)56.963 pacientes con SCASEST en 443 hospitales EEUU. ( 35% >75 años ; 11% > 85 años)
Comorbilidad según grupo de edadComorbilidad según grupo de edad
FP 2008
0
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% p
acie
ntes
% p
acie
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Grupos de edadGrupos de edad
< 55< 55 65-7465-74 > 85> 85
Lopes R et al. Eur Heart J 2008;29:1827-33Lopes R et al. Eur Heart J 2008;29:1827-33
Función renal y edad de los pacientesFunción renal y edad de los pacientes
Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo
6,7%6,7%
27,6%27,6%
65,5%65,5%
SYNERGY trialSYNERGY trialRandomizado. Multicéntrico. 10.027 pacientes con SCASEST de alto riesgo tratados con estrategia invasiva. Enoxaparina vs Heparina no fraccionada. Randomizado. Multicéntrico. 10.027 pacientes con SCASEST de alto riesgo tratados con estrategia invasiva. Enoxaparina vs Heparina no fraccionada.
Aclaramiento Creatinina < 60 ml/minAclaramiento Creatinina < 60 ml/min
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2,3 2,8 2,94,1
5,36,6
0,6 0,5 1,0 1,3 1,5 1,61,32,0
3,1
5,5
9,3
18,4
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20
Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo
Avezum A. et al. Am Heart J 2005;149:67–73.Avezum A. et al. Am Heart J 2005;149:67–73.
Edad (años)Edad (años)< 45< 45 45-5445-54 55-6455-64 65-7465-74 75-8475-84 > 85> 85
Porc
enta
je (
%)
Porc
enta
je (
%)
Resultados intrahospitalarios según grupo de edadResultados intrahospitalarios según grupo de edad
MuerteMuerte
ACVACV
Sangrado mayorSangrado mayor
Global Registry of Acute Coronary Events24.165 pacientes con SCA en 102 hospitales en 14 paises
FP 2008
Alexander, K. P. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1479-1487Alexander, K. P. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1479-1487
Uso de medicaciones según la edad (excluidas contraindicaciones))
Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo
FP 2008
SCA con elevación persistente del ST
SCA con elevación persistente del ST
SCA sin elevación persistente del STSCA sin elevación persistente del ST
Fisiopatología del SCAFisiopatología del SCA
FP 2008
SCA con elevación persistente del ST
SCA con elevación persistente del ST
SCA sin elevación persistente del STSCA sin elevación persistente del ST
Fisiopatología del SCAFisiopatología del SCA
Troponina / CK elevadaTroponina / CK elevada Troponina / CKTroponina / CK
IAM con onda QIAM con onda Q IAM sin onda QIAM sin onda Q AP inestableAP inestable
elevada normalelevada normal
FP 2008
SCA con elevación persistente del ST
SCA con elevación persistente del ST
SCA sin elevación persistente del STSCA sin elevación persistente del ST
TrombolisisACTP primaria
TrombolisisACTP primaria
Tratamiento del SCATratamiento del SCA
ABRIR LA ARTERIAABRIR LA ARTERIA
FP 2008
SCA con elevación persistente del ST
SCA con elevación persistente del ST
SCA sin elevación persistente del STSCA sin elevación persistente del ST
Tratamiento del SCATratamiento del SCA
ABRIR LA ARTERIAABRIR LA ARTERIA ++
AnticoagulantesAnticoagulantes
MANTENER ABIERTA LA ARTERIA
MANTENER ABIERTA LA ARTERIA
HBPMHNF
Inhibidor FT
HBPMHNF
Anti-trombina
Anti-trombina
Inhibidores directos trombina
Fondapar.
TrombolisisACTP primaria
TrombolisisACTP primaria
FP 2008
SCA con elevación persistente del ST
SCA con elevación persistente del ST
SCA sin elevación persistente del STSCA sin elevación persistente del ST
Tratamiento del SCATratamiento del SCA
ABRIR LA ARTERIAABRIR LA ARTERIA
AnticoagulantesAnticoagulantes
HBPMHNF
Inhibidor FT
HBPMHNF
Anti-trombina
Anti-trombina
Inhibidores directos trombina
TienopiridinasAspirina
InhibidoresGP Iib/IIIa
AntiagregantesAntiagregantes
MANTENER ABIERTA LA ARTERIA
MANTENER ABIERTA LA ARTERIA
Fondapar.
++
TrombolisisACTP primaria
TrombolisisACTP primaria
FP 2008
SCA con elevación persistente del ST
SCA con elevación persistente del ST
SCA sin elevación persistente del STSCA sin elevación persistente del ST
HBPMHNF
Inhibidor FT
HBPMHNF
Anti-trombina
Anti-trombina
Inhibidores directos trombina
TienopiridinasAspirina
InhibidoresGP Iib/IIIa
AnticoagulantesAnticoagulantes++
AntiagregantesAntiagregantes
Tratamiento del SCATratamiento del SCA
Fondapar.
TrombolisisACTP primaria
TrombolisisACTP primaria
FP 2008
SCA con elevación persistente del ST
SCA con elevación persistente del ST
SCA sin elevación persistente del STSCA sin elevación persistente del ST
AnticoagulantesAnticoagulantes
AnticoagulantesAnticoagulantes++
HBPMHNF
Inhibidor FT
HBPMHNF
Anti-trombina
Anti-trombina
Inhibidores directos trombina
TienopiridinasAspirina
InhibidoresGP Iib/IIIa
AntiagregantesAntiagregantes
AntiagregantesAntiagregantes
Tratamiento del SCATratamiento del SCA
MANTENER ABIERTA LA ARTERIA
MANTENER ABIERTA LA ARTERIA
Fondapar.
TrombolisisACTP primaria
TrombolisisACTP primaria
FP 2008
Tratamiento coadyuvante en el ICPTratamiento coadyuvante en el ICP
SCACESTSCACEST
SCASESTSCASEST
AP estableAP estable
Trauma inducido por el balón/stent sobre el endotelio vascularTrauma inducido por el balón/stent sobre el endotelio vascular
Anticoagulantes Anticoagulantes
AntiagregantesAntiagregantes
Sólo durante procedimientoSólo durante procedimiento
Pre-procedimientoDurante ICPPost-procedimiento
Pre-procedimientoDurante ICPPost-procedimiento
Activación plaquetariaActivación plaquetaria
Placa
Stentplegadoen balón
Balón hinchadocon stent
Stent desplegado
FP 2008
Antitrombóticos en el SCA y en el ICPAntitrombóticos en el SCA y en el ICP
Anticoagulantes Anticoagulantes AntiagregantesAntiagregantes
Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionada
Heparinas bajo peso molecular- Enoxaparina
Heparinas bajo peso molecular- Enoxaparina
Inhibidores factor Xa- Fondaparinux
Inhibidores factor Xa- Fondaparinux
Inhibidores directos de la trombina- Bivalirudina
Inhibidores directos de la trombina- Bivalirudina
Aspirina Aspirina
Tienopiridinas- Ticlopidina- Clopidogrel- Prasugrel
Tienopiridinas- Ticlopidina- Clopidogrel- Prasugrel
Inhibidores Gp IIb/IIIa- Abciximab- Tirofiban
- Eptifibatide
Inhibidores Gp IIb/IIIa- Abciximab- Tirofiban
- Eptifibatide
FP 2008
Antitrombóticos en el SCA y en el ICPAntitrombóticos en el SCA y en el ICP
AntiagregantesAntiagregantes
Aspirina Aspirina
Tienopiridinas- Ticlopidina- Clopidogrel- Prasugrel
Tienopiridinas- Ticlopidina- Clopidogrel- Prasugrel
Inhibidores Gp IIb/IIIa- Abciximab- Tirofiban
- Eptifibatide
Inhibidores Gp IIb/IIIa- Abciximab- Tirofiban
- Eptifibatide
FP 2008
¿Qué duración?
¿Qué duración?
¿Qué dosis?¿Qué dosis?
¿Tendráresistencias?
¿Tendráresistencias?
¿Qué antiagregantes
debo usar?
¿Qué antiagregantes
debo usar?
¿Necesitará el paciente cirugía coronaria u otra
cirugía lospróximos meses ?
¿Necesitará el paciente cirugía coronaria u otra
cirugía lospróximos meses ?
¿Qué riesgos tienen
(aumento sangrados) ?
¿Qué riesgos tienen
(aumento sangrados) ?
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
FP 2008
¿ Qué sabemos actualmente y qué nos recomiendan las guías clínicas?¿ Qué sabemos actualmente y qué nos recomiendan las guías clínicas?
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
FP 2008
No existen recomendaciones para el tratamiento antiagregante basadas exclusivamente en la edad.
Sin embargo, sí se indica que debemos tener en cuenta el mayor riesgo hemorrágico y la elevada comorbilidad de los pacientes de edad avanzada.
No existen recomendaciones para el tratamiento antiagregante basadas exclusivamente en la edad.
Sin embargo, sí se indica que debemos tener en cuenta el mayor riesgo hemorrágico y la elevada comorbilidad de los pacientes de edad avanzada.
¿ Qué sabemos actualmente y qué nos recomiendan las guías clínicas?¿ Qué sabemos actualmente y qué nos recomiendan las guías clínicas?
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
- La droga más utilizada en cardiología. - Muy experimentada (1897).- Fácil administración, oral, una vez al día. - Uno de los más eficaces. - El más barato disponible.
- La droga más utilizada en cardiología. - Muy experimentada (1897).- Fácil administración, oral, una vez al día. - Uno de los más eficaces. - El más barato disponible.
TiclopidinaClopidogrelPrasugrel
InhibidoresGP IIb/IIIa
Fibrinógeno
ADP
TrombinaColágeno
TxA2XX
XX
TxA2
COXCOX
Ac.AraqAc.Araq
ADP
Aspirina
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Lancet 1988;2:349-60 Lancet 1988;2:349-60
ISIS-2ISIS-2
SCACESTSCACEST SCASESTSCASEST
Lewis et al. N Engl J Med 1983;309:396-40. Theroux et al. N Engl J Med 1988;319:1105-11Cairms et al. N Engl J Med 1985;313:1369-75. RISC. Lancet 1990;336:827-30.Lewis et al. N Engl J Med 1983;309:396-40. Theroux et al. N Engl J Med 1988;319:1105-11Cairms et al. N Engl J Med 1985;313:1369-75. RISC. Lancet 1990;336:827-30.
- La droga más utilizada en cardiología. - Muy experimentada (1897).- Fácil administración, oral, una vez al día. - Uno de los más eficaces. - El más barato disponible.
- La droga más utilizada en cardiología. - Muy experimentada (1897).- Fácil administración, oral, una vez al día. - Uno de los más eficaces. - El más barato disponible.
FP 2008
Lancet 1988;2:349-60 Lancet 1988;2:349-60
ISIS-2ISIS-2
SCACESTSCACEST SCASESTSCASEST
Lewis et al. N Engl J Med 1983;309:396-40. Theroux et al. N Engl J Med 1988;319:1105-11Cairms et al. N Engl J Med 1985;313:1369-75. RISC. Lancet 1990;336:827-30.
Lewis et al. N Engl J Med 1983;309:396-40. Theroux et al. N Engl J Med 1988;319:1105-11Cairms et al. N Engl J Med 1985;313:1369-75. RISC. Lancet 1990;336:827-30.
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
- La droga más utilizada en cardiología. - Muy experimentada (1897).- Fácil administración, oral, una vez al día. - Uno de los más eficaces. - El más barato disponible.
- La droga más utilizada en cardiología. - Muy experimentada (1897).- Fácil administración, oral, una vez al día. - Uno de los más eficaces. - El más barato disponible.
0
2
4
6
8
10
M-HEART II M-HEART II
5,7
1,2
Infarto miocardio (6 meses post-ACTP)
Heparina + placeboHeparina + placebo
AAS + HeparinaAAS + Heparina
78%78%(p<0,03)(p<0,03)
Savaje et al. Circulation. 1995;92:3194-200.Savaje et al. Circulation. 1995;92:3194-200.
Aspirina en ACTPAspirina en ACTP
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Eficacia y dosis-dependenciaEficacia y dosis-dependencia
BMJ 2002;324:71-86 BMJ 2002;324:71-86
Antiplatelet Trialists’ CollaborationAntiplatelet Trialists’ CollaborationMeta-análisis 195 trials con más de 143.000 pacientesMeta-análisis 195 trials con más de 143.000 pacientes
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Resistencia y riesgo cardiovascularResistencia y riesgo cardiovascular
Krasopoulos et al. BMJ 2008;336:195-198Krasopoulos et al. BMJ 2008;336:195-198
n=2930n=2930
Resistencia AAS: 28%Resistencia AAS: 28%
0
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40
50
ResistentesResistentes No resistentesNo resistentes
39%39%
16%16%
Eventos cardiovasculares(Muerte, SCA, Fallo intervención vascular,ACV)
Eventos cardiovasculares(Muerte, SCA, Fallo intervención vascular,ACV)
p<0,001p<0,001
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Resistencia / Método valoración / Diabetes Resistencia / Método valoración / Diabetes
Gurbel et al. JACC 2007;49:230A. Gurbel et al. JACC 2007;49:230A.
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto a la administración de AAS ?¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto a la administración de AAS ?
Todos los pacientes con SCA deben recibir tan pronto como sea posible AAS (165-320 mg) y mantenerla indefinidamente 75-100 mg/día si no hay contraindicaciones (Clase I-A)
Todos los pacientes con SCA deben recibir tan pronto como sea posible AAS (165-320 mg) y mantenerla indefinidamente 75-100 mg/día si no hay contraindicaciones (Clase I-A)
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Problemas gastrointestinalesNeutropenia (2,4 %)Purpura trombocitopénica.
Problemas gastrointestinalesNeutropenia (2,4 %)Purpura trombocitopénica.
TienopiridinasTienopiridinas
InhibidoresGP IIb/IIIa
Aspirina
Fibrinógeno
ADP
TrombinaColágeno
TxA2XX
XX
TxA2
COXCOX
Ac.AraqAc.Araq
ADP
TiclopidinaClopidogrelPrasugrel
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Eficaz en prevención secundaria de ACV, IAM, trombosis stent y oclusión de injertos vasculares.
Eficaz en prevención secundaria de ACV, IAM, trombosis stent y oclusión de injertos vasculares.
TiclopidinaTiclopidina
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
TiclopidinaTiclopidina
1 Hall P et al. Circulation 1996;93:215-22. 4 Urban P et al. Circulation 1998;98:2126-32.2 Schömig A et al. N Engl J Med 1996;335:1084-89. 5 Bertrand M et al. Circulation 1998;98:1597-603.3 Leon M et al. N Engl J Med 1998;339:1665-71.
1 Hall P et al. Circulation 1996;93:215-22. 4 Urban P et al. Circulation 1998;98:2126-32.2 Schömig A et al. N Engl J Med 1996;335:1084-89. 5 Bertrand M et al. Circulation 1998;98:1597-603.3 Leon M et al. N Engl J Med 1998;339:1665-71.
Eficacia de la combinación de antiagregantesen el intervencionismo con implante stents.Eficacia de la combinación de antiagregantesen el intervencionismo con implante stents.
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Eficaz en prevención secundaria de ACV, IAM, trombosis stent y oclusión de injertos vasculares.
Eficaz en prevención secundaria de ACV, IAM, trombosis stent y oclusión de injertos vasculares.
Efectos adversos:Efectos adversos:
Problemas gastrointestinalesNeutropenia (2,4 %)Purpura trombocitopénica.
Problemas gastrointestinalesNeutropenia (2,4 %)Purpura trombocitopénica.
Necesidad de control analítico cada 2 semanas (3 primeros meses)Necesidad de control analítico cada 2 semanas (3 primeros meses)
TiclopidinaTiclopidina
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Clopidogrel vs TiclopidinaClopidogrel vs TiclopidinaThe Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study (CLASSICS) The Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study (CLASSICS)
Complicaciones hemorrágicas, neutropenia, trombocitopenia.Complicaciones hemorrágicas, neutropenia, trombocitopenia.
Bertrand M et al. Circulation. 2000;102:624-29 Bertrand M et al. Circulation. 2000;102:624-29
Ticlopidine250 mg bid
Clopidogrel300/75 mg od
p=0.001
0
2
4
6
8
10
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
8.7% *Overall
Relative RiskReduction
ClopidogrelClopidogrelCAPRIECAPRIE Eficacia de Clopidogrel vs Aspirina en prevención IAM, ACV
isquémico o muerte vascular (n=19.185, pacientes no agudos)Eficacia de Clopidogrel vs Aspirina en prevención IAM, ACV isquémico o muerte vascular (n=19.185, pacientes no agudos)
Lancet 1996;348:1329-39.Lancet 1996;348:1329-39.
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Yusuf et al. N Engl J Med 2001;345:494-502. Yusuf et al. N Engl J Med 2001;345:494-502.
ClopidogrelClopidogrel
CURECURE 12.562 pacientes con SCASEST
AAS+clopidogrel (300 mg+75mg/dia durante 9-12 meses) vs AAS+placebo
12.562 pacientes con SCASEST
AAS+clopidogrel (300 mg+75mg/dia durante 9-12 meses) vs AAS+placebo
Eficacia en pacientes con SCASESTEficacia en pacientes con SCASEST
(* Death from cardiovascular causes, non-fatal MI, or stroke)
*
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
ClopidogrelClopidogrel Beneficio del tratamiento prolongadoBeneficio del tratamiento prolongado
clopidogrel 300 mgclopidogrel 300 mg
n=2.116, ( 32% AP estable, 53% API, 14% IAM >24 h)n=2.116, ( 32% AP estable, 53% API, 14% IAM >24 h)
3-24 horaspre-ICP
3-24 horaspre-ICP PlaceboPlacebo
75 mg/d 1año75 mg/d 1año clopidogrel 75 mg/d 1 mesplacebo 11 meses
clopidogrel 75 mg/d 1 mesplacebo 11 meses
CREDOCREDO
Reducción26,9%
Reducción26,9%
11,5 %
8,5 %
clopidogrelplaceboclopidogrelplacebo
Resultados 1 año (muerte/ IAM/ ACV)
Steinhubl et al. JAMA 2003;288:2411-20. Steinhubl et al. JAMA 2003;288:2411-20.
++ ++
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
ClopidogrelClopidogrel Beneficio del tratamiento prolongadoBeneficio del tratamiento prolongado
n=2.116, ( 32% AP estable, 53% API, 14% IAM >24 h)n=2.116, ( 32% AP estable, 53% API, 14% IAM >24 h)CREDOCREDO
Steinhubl et al. JAMA 2003;288:2411-20. Steinhubl et al. JAMA 2003;288:2411-20.
3-24 horaspre-ICP
3-24 horaspre-ICPclopidogrel 300 mgclopidogrel 300 mg PlaceboPlacebo
75 mg/d 1año75 mg/d 1año clopidogrel 75 mg/d 1 mesplacebo 11 meses
clopidogrel 75 mg/d 1 mesplacebo 11 meses
++ ++
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
A todos los pacientes con SCASEST se les debe administrar inmediatamente clopidogrel con dosis de carga 300 mg. (Clase I-A)
A todos los pacientes con SCASEST se les debe administrar inmediatamente clopidogrel con dosis de carga 300 mg. (Clase I-A)
¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto a la dosis de carga y duración del tratamiento con clopidogrel en pacientes con SCASEST?
¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto a la dosis de carga y duración del tratamiento con clopidogrel en pacientes con SCASEST?
Mantenerlo 75 mg/día, al menos durante 1 año si no hay excesivo riesgo de sangrado (Clase I-A).
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
ClopidogrelClopidogrel Eficacia en pacientes con SCACESTEficacia en pacientes con SCACEST
Trombolisis+AAS+HeparinaTrombolisis+AAS+Heparina
placeboplacebo
Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-89.Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-89.
angiografía coronaria (2-8 días) angiografía coronaria (2-8 días)
21,7
18,4
2,23,6
15
11,7
2,6 2,50
5
10
15
20
25
30
Objetivo combinadoObjetivo
combinadoFlujo arteria
TIMI 0-1Flujo arteria
TIMI 0-1MuerteMuerte Re-IAMRe-IAM
p <0,001p <0,001
p <0,001p <0,001
p=0,49p=0,49 p=0,08p=0,08
clopidogrel (300 mg+75mg/dia ,30 días)clopidogrel (300 mg+75mg/dia ,30 días)
36%36%
3.491 pacientes < 75 años con IAMEST < 12 horas3.491 pacientes < 75 años con IAMEST < 12 horas
ClopidogrelClopidogrel
PlaceboPlacebo
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
ClopidogrelClopidogrel Eficacia en pacientes con SCACESTEficacia en pacientes con SCACEST
Muerte, reinfarto o necesidad revascularización (30 días)Muerte, reinfarto o necesidad revascularización (30 días)
Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-89.Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-89.
20%20%
Trombolisis+AAS+HeparinaTrombolisis+AAS+Heparina
placeboplaceboclopidogrel (300 mg+75mg/dia, 30 días)clopidogrel (300 mg+75mg/dia, 30 días)
3.491 pacientes < 75 años con IAMEST < 12 horas3.491 pacientes < 75 años con IAMEST < 12 horas
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
ClopidogrelClopidogrel Eficacia en pacientes con SCACESTEficacia en pacientes con SCACEST
Chen ZM et al. Lancet. 2005;366:1607–21Chen ZM et al. Lancet. 2005;366:1607–21
20%20%
Clopidogrel and Metoprolol in MyocardialInfarction Trial
1.250 centros China
45.852 pacientes
> 70 años 26%
Lisis 50%
1.250 centros China
45.852 pacientes
> 70 años 26%
Lisis 50%M
uerte
, rei
nfar
to o
AC
V
(%)
Mue
rte, r
einf
arto
o A
CV
(%
)
clopidogrel 75 mg/d
clopidogrel 75 mg/d
AAS(162 mg/d)
AAS(162 mg/d)
placeboplacebo
(hasta alta / 4 sem. máximo)(hasta alta / 4 sem. máximo)
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto a la administración de clopidogrel en SCACEST?¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto a la administración de clopidogrel en SCACEST?
A todos los pacientes con SCACEST independientemente de que reciban trat. trombolítico, se les administrará clopidogrel 75 mg/día durante 14 días (Clase I-B)
A todos los pacientes con SCACEST independientemente de que reciban trat. trombolítico, se les administrará clopidogrel 75 mg/día durante 14 días (Clase I-B)
A todos los pacientes con SCACEST < 75 años independientemente de que reciban trat. trombólitico, es razonable dar dosis de carga de 300 mg (Clase IIa-C)
A todos los pacientes con SCACEST < 75 años independientemente de que reciban trat. trombólitico, es razonable dar dosis de carga de 300 mg (Clase IIa-C)
En todos los pacientes con SCACEST es razonable mantener el clopidogrel 75 mg/d durante 1 año (Clase IIa-C)En todos los pacientes con SCACEST es razonable mantener el clopidogrel 75 mg/d durante 1 año (Clase IIa-C)
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Mehta S et al. Lancet 2001;358:527-33. Mehta S et al. Lancet 2001;358:527-33.
ClopidogrelClopidogrelEfecto del pre-tratamiento en pacientes sometidos a ICPEfecto del pre-tratamiento en pacientes sometidos a ICP
Steinhubl et al. JAMA 2003;288:2411-20. Steinhubl et al. JAMA 2003;288:2411-20.
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
ClopidogrelClopidogrel Efecto del pre-tratamiento en pacientes con sometidos a ICPEfecto del pre-tratamiento en pacientes con sometidos a ICP
Sabatine et al. JAMA. 2005;294:1224-1232 Sabatine et al. JAMA. 2005;294:1224-1232
Dosis carga 300 mg
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
ClopidogrelClopidogrel Evaluación dosis de cargaEvaluación dosis de carga
Storey RF, et al. Platelets 2002;13:407–13Storey RF, et al. Platelets 2002;13:407–13
Variabilidad de respuestaDosis carga 300 mgVariabilidad de respuestaDosis carga 300 mg
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
ClopidogrelClopidogrelARMYDA-2ARMYDA-2
Evaluación dosis de cargaEvaluación dosis de carga
255 pacientes con SCASEST255 pacientes con SCASEST
clopidogrel clopidogrel
Patti G et al. Circulation. 2005;111:2099-2106 Patti G et al. Circulation. 2005;111:2099-2106
12,0
4,0
0
5
10
15
20
Dosis cargaDosis carga300 mg300 mg 600 mg600 mg
% M
uert
e, IA
M o
TVR
% M
uert
e, IA
M o
TVR
p=0.041
ICP 4-8 horas post-clopidogrelICP 4-8 horas post-clopidogrel(300 mg)(300 mg)clopidogrel clopidogrel (600 mg)(600 mg)
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Impacto de la reactividad plaquetaria tras administración de clopidogrelImpacto de la reactividad plaquetaria tras administración de clopidogrel
804 pacientes con implante de stent farmacoactivo804 pacientes con implante de stent farmacoactivo
Buonamici et al. JACC 2007;49:2312-7 Buonamici et al. JACC 2007;49:2312-7
8,6
2,3
0
2
4
6
8
10
No respondedoresn=105 (13%)
No respondedoresn=105 (13%)
Respondedoresn=699 (77%)
Respondedoresn=699 (77%)
P<0.001
Test agregación (10µmol ADP) >70%: No respondedores Test agregación (10µmol ADP) >70%: No respondedores
AAS + Clopidogrel 600 mg + 75 mg/d AAS + Clopidogrel 600 mg + 75 mg/d
TROMBOSIS STENT (6 MESES)TROMBOSIS STENT (6 MESES)
Respuesta inadecuada a 600 mg
Respuesta inadecuada a 600 mg
10-20% pacientes10-20% pacientes
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Bonello L et al. JACC 2008;51:1404-11 .Bonello L et al. JACC 2008;51:1404-11 .
Ajuste de la dosis de clopidogreldependiendo del índice de reactividad plaquetararia (VASP)
Ajuste de la dosis de clopidogreldependiendo del índice de reactividad plaquetararia (VASP)
+ 600 mg + 600 mg + 600 mg
Clopidogrel 600 mg
FP 2008
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto al inicio y dosis de carga de clopidogrel en pacientes con SCA tratados con ICP ?
¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto al inicio y dosis de carga de clopidogrel en pacientes con SCA tratados con ICP ?
A todos los pacientes que vayan a ser sometidos a ICP, es recomendable dar una dosis de carga de 600 mg. para conseguir una más rápida inhibición plaquetaria (Clase IIa-B).
En pacientes con trombolisis 12-24 h previas se puede considerar la dosis de carga de 300 mg (Clase I-C)
A todos los pacientes que vayan a ser sometidos a ICP, es recomendable dar una dosis de carga de 600 mg. para conseguir una más rápida inhibición plaquetaria (Clase IIa-B).
En pacientes con trombolisis 12-24 h previas se puede considerar la dosis de carga de 300 mg (Clase I-C)
Si es posible la dosis de carga se administrará al menos 6 horas antes de la intervención (Clase IIa-B)Si es posible la dosis de carga se administrará al menos 6 horas antes de la intervención (Clase IIa-B)
FP 2008
Endp
oint
(%)
Wiviott SD et al. NEJM 2007;357: 2001.Wiviott SD et al. NEJM 2007;357: 2001.
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
PrasugrelPrasugrel
Days
CV Death / MI / Stroke
TIMI Major NonCABG Bleeds
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
Clopidogrel
Prasugrel
Prasugrel
Clopidogrel
12.1
9.9
1.82.4
13.608 pacientes(10.074 SCASEST ; 3.534 SCACEST)
13.608 pacientes(10.074 SCASEST ; 3.534 SCACEST)
Clopidogrel ( 300 mg 75 mg/d)
ICP planeadaICP planeada
Prasugrel( 60 mg+10 mg/d)
Duración tratamiento - 12 mesesDuración tratamiento - 12 meses
End-point principal: Muerte CV; IM, ACVEnd-point principal: Muerte CV; IM, ACV
FP 2008
OVERALLOVERALL
No GPINo GPIGPIGPI
DESDESBMSBMS
DMDMNo DMNo DM
>75>7565-7465-74
<65<65
FemaleFemaleMaleMale
STEMISTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMI
0.50.5 11 22Prasugrel BetterPrasugrel Better Clopidogrel BetterClopidogrel BetterHRHR
AgeAge
Reduction in risk (%)Reduction in risk (%)
CrCl > 60CrCl > 60CrCl < 60CrCl < 60
1818
21211212
2525141466
14143030
20201818
21211616
1919
2121
14142020
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
PrasugrelPrasugrel
13.608 pacientes(10.074 SCASEST ; 3.534 SCACEST)
13.608 pacientes(10.074 SCASEST ; 3.534 SCACEST)
Clopidogrel ( 300 mg 75 mg/d)
ICP planeadaICP planeada
Prasugrel( 60 mg+10 mg/d)
Duración tratamiento - 12 mesesDuración tratamiento - 12 meses
End-point principal: Muerte CV; IM, ACVEnd-point principal: Muerte CV; IM, ACV
Wiviott SD et al. NEJM 2007;357: 2001.Wiviott SD et al. NEJM 2007;357: 2001.
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
PrasugrelPrasugrel
13.608 pacientes(10.074 SCASEST ; 3.534 SCACEST)
13.608 pacientes(10.074 SCASEST ; 3.534 SCACEST)
Clopidogrel ( 300 mg 75 mg/d)
ICP planeadaICP planeada
Prasugrel( 60 mg+10 mg/d)
Duración tratamiento - 12 mesesDuración tratamiento - 12 meses
End-point principal: Muerte CV, IM, ACVEnd-point principal: Muerte CV, IM, ACV
Wiviott SD et al. NEJM 2007;357: 2001.Wiviott SD et al. NEJM 2007;357: 2001.
TIMI Major Non-CABG Bleeds SubgroupsTIMI Major Non-CABG Bleeds Subgroups
Riesgo +54%
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Lüscher TF, et al. Circulation. 2007;115:1051-1058 Lüscher TF, et al. Circulation. 2007;115:1051-1058
RETRASO EN LA RE-ENDOTELIZACIÓN DEL STENTRETRASO EN LA RE-ENDOTELIZACIÓN DEL STENT
Joner M, et al. JACC 2006; 48:193-202 Joner M, et al. JACC 2006; 48:193-202
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto a la duración del tratamiento con clopidogrel en pacientes a los que se les ha implantado un stent?
¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto a la duración del tratamiento con clopidogrel en pacientes a los que se les ha implantado un stent?
Tras el implante stents convencionales (no farmacoactivos) el tratamiento con clopidogrel se continuará como mínimo durante 1 mes (Clase I-B)
Tras el implante stents convencionales (no farmacoactivos) el tratamiento con clopidogrel se continuará como mínimo durante 1 mes (Clase I-B)
Cuando se implante un stent farmacoactivo el clopidogrel se debe mantener como mínimo 12 meses (Clase I-B). En pacientes con stent farmacacotivo puede considerarse mantener el clopidogrel más de 1 año (Clase II-b)
Cuando se implante un stent farmacoactivo el clopidogrel se debe mantener como mínimo 12 meses (Clase I-B). En pacientes con stent farmacacotivo puede considerarse mantener el clopidogrel más de 1 año (Clase II-b)
FP 2008
Inhibidores GPIIb/IIIa Inhibidores GPIIb/IIIa
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
TiclopidinaClopidogrelPrasugrel
Aspirina
Fibrinógeno
ADP
TrombinaColágeno
TxA2XX
XX
TxA2
COXCOX
Ac.AraqAc.Araq
ADP
InhibidoresGP IIb/IIIa
FP 2008
Inhibidores GPIIb/IIIa Inhibidores GPIIb/IIIa
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
FP 2008
Inhibidores GPIIb/IIIa.Inhibidores GPIIb/IIIa.
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Reversibilidad de la inhibición plaquetaria Reversibilidad de la inhibición plaquetaria
FP 2008
Estudios aleatorizados de Inhibidores GPIIb/IIIa vs control en SCASEST. Estudios aleatorizados de Inhibidores GPIIb/IIIa vs control en SCASEST.
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
(Tirofiban)
(Tirofiban)
(Lamifiban)
(Lamifiban)
(Eptifibatide)
(Reopro)
FP 2008
Estudios aleatorizados de Inhibidores GPIIb/IIIa vs control en SCASEST.Estudios aleatorizados de Inhibidores GPIIb/IIIa vs control en SCASEST.
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Roffi M et al. Circulation 2001;104:2767-71.Roffi M et al. Circulation 2001;104:2767-71.
Resultados en pacientes Diabéticos (30 días)Resultados en pacientes Diabéticos (30 días)
IIb/IIIa mejor Placebo mejor
PURSUITPRISMPRISM-PLUSGUSTO IVPARAGON APARAGON BPooled
2163687362167741211576458
Trial N Odds Ratio & 95% CI Placebo IIb/IIIa
6.1%4.2%6.7%7.8%6.2%4.8%6.2%
5.1%1.8%3.6%5.0%4.6%4.9%4.6%
p=0.33
p=0.07
p=0.17
p=0.022
p=0.51
p=0.93
p=0.007
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Inhibidores GPIIb/IIIa en SCASEST.Inhibidores GPIIb/IIIa en SCASEST.
Hamm CW et al. N Engl J Med. 1999Hamm CW et al. N Engl J Med. 1999 Heeschen et al. Lancet. 1999Heeschen et al. Lancet. 1999
Resultados según Troponina +/-Resultados según Troponina +/-
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Topol E et al. NEJM 2001;344:1888-94Topol E et al. NEJM 2001;344:1888-94
Inhibidores GP IIb/IIIaInhibidores GP IIb/IIIaTARGET TARGET TrialTrial Comparación de dos diferentes
GPIIb/IIIa en pacientes con SCASESTtratados con ICP.
Comparación de dos diferentes GPIIb/IIIa en pacientes con SCASESTtratados con ICP.
4.300 pacientes SCASEST
AAS + Clopidogrel 300 mg
4.300 pacientes SCASEST
AAS + Clopidogrel 300 mg
Angiografía con indicación ICP+stent
Angiografía con indicación ICP+stent
AbciximabBolo 0,25 µg/Kg + infusión
10 µg/min (12 horas)
AbciximabBolo 0,25 µg/Kg + infusión
10 µg/min (12 horas)
30 días- 6 meses: Muerte, IAM, Revascularización urgente
30 días- 6 meses: Muerte, IAM, Revascularización urgente
TirofibanBolo 10 µg/Kg + infusión
0,15 µg/min (18-24 horas)
TirofibanBolo 10 µg/Kg + infusión
0,15 µg/min (18-24 horas)
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto al uso de inhibidores GPIIb/IIIa en el SCASEST?¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto al uso de inhibidores GPIIb/IIIa en el SCASEST?
SCASEST de riesgo intermedio o alto es recomendable administrar un inhibidor GPIIb-IIIa junto a los antiagregantes orales (I-A). Preferiblemente Tirofiban o Eptifibatide (I-B).
SCASEST de riesgo intermedio o alto es recomendable administrar un inhibidor GPIIb-IIIa junto a los antiagregantes orales (I-A). Preferiblemente Tirofiban o Eptifibatide (I-B).
En el caso de que la angiografia coronaria se vaya a realizar sin retraso el abciximab es de elección si se realiza ICP. (IIa-B) En el caso de que la angiografia coronaria se vaya a realizar sin retraso el abciximab es de elección si se realiza ICP. (IIa-B)
El abciximab también es recomendado cuando ya conocemos la anatomía coronaria y planeamos la ICP (IIa-B) o cuando el paciente no viene tratado con GPIIb/IIIa y se realiza una ICP (I-A).
El abciximab también es recomendado cuando ya conocemos la anatomía coronaria y planeamos la ICP (IIa-B) o cuando el paciente no viene tratado con GPIIb/IIIa y se realiza una ICP (I-A).
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Eficacia en SCACESTasociados a la trombolisisEficacia en SCACESTasociados a la trombolisisInhibidores GP IIb/IIIaInhibidores GP IIb/IIIa
Unfractionated heparinUnfractionated heparinEnoxaparinEnoxaparinUnfractionated heparinUnfractionated heparinEnoxaparinEnoxaparin
AbciximabAbciximabAbciximabAbciximab
NoneNoneNoneNone
ENTIREENTIRE
ACC/AHA heparin doseACC/AHA heparin doseLowLow--dose heparindose heparinEnoxaparinEnoxaparin
NoneNoneAbciximabAbciximab
NoneNone
ASSENTASSENT--33
StandardStandard--dose heparindose heparinLowLow--dose heparindose heparin
NoneNoneAbciximabAbciximab
50% TNK50% TNK--tPAtPA50% TNK50% TNK--tPAtPA
100% TNK100% TNK--tPAtPA100% TNK100% TNK--tPAtPA
100% TNK100% TNK--tPAtPA50% TNK50% TNK--tPAtPA
100% TNK100% TNK--tPAtPA
100% r100% r--PAPA50% r50% r--PAPA
GUSTOGUSTO--VV
AnticoagulantAnticoagulantGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa
Receptor InhibitorReceptor InhibitorLyticLyticTrialTrial
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Inhibidores GP IIb/IIIaInhibidores GP IIb/IIIa
The GUSTO-V Investigators. Lancet. 2001;357:1905-1914.The GUSTO-V Investigators. Lancet. 2001;357:1905-1914.
GUSTO GUSTO --V V
Ischemic STIschemic STChange*Change*
0.2
1.2
1.7
2.3
0
1
3
4
2
Myo
card
ial I
nfar
ctio
n (%
)M
yoca
rdia
l Inf
arct
ion
(%)
AnyAny QQ--wavewave EnzymaticEnzymatic
3.5
0.5
1.6
2.7
rr--PAPArr--PA + AbxPA + Abx
PP<.0001<.0001
Eficacia en SCACESTasociados a la trombolisisEficacia en SCACESTasociados a la trombolisis
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Inhibidores GP IIb/IIIaInhibidores GP IIb/IIIa
The GUSTO-V Investigators. Lancet. 2001;357:1905-1914.The GUSTO-V Investigators. Lancet. 2001;357:1905-1914.
0
% 3
0%
30 --
Day
Mor
talit
yD
ay M
orta
lity
Days0 5 10 15 20 25 30
P=.43 for superiorityNon-Inferiority RR 0.95(95% CI, 0.84-1.08)
Std. Reteplase (n = 8260)Std. Reteplase (n = 8260)Abciximab + Abciximab + ↓↓ Dose Reteplase Dose Reteplase (n = 8328)(n = 8328)
4
6
2
5.9%5.9%5.6%5.6%
GUSTO GUSTO --V V
Eficacia en SCACESTasociados a la trombolisisEficacia en SCACESTasociados a la trombolisis
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Inhibidores GP IIb/IIIaInhibidores GP IIb/IIIa
The GUSTO-V Investigators. Lancet. 2001;357:1905-1914.The GUSTO-V Investigators. Lancet. 2001;357:1905-1914.
GUSTO GUSTO --V V
% o
f Pat
ient
s%
of P
atie
nts
2525
00
1515
3030
2020
rr--PAPArr--PA + PA + AbxAbx
1010
SevereSevereBleedingBleeding
ModerateModerateBleedingBleeding
MildMildBleedingBleeding
AnyAnyBleedingBleeding
ReceivingReceivingTransfusionsTransfusions
10100.5 1.1 1.8
3.5
11.4
20.0
13.7
24.6
4.05.7
Eficacia en SCACESTasociados a la trombolisisEficacia en SCACESTasociados a la trombolisis
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Inhibidores GP IIb/IIIaInhibidores GP IIb/IIIa
ASSENTASSENT--33 Death, Death, ReinfarctionReinfarction or Refractory Ischemia, ICH or Major or Refractory Ischemia, ICH or Major Bleeding in Patients >75 Years of AgeBleeding in Patients >75 Years of Age
% R
isk
of 3
0%
Ris
k of
30 --
Day
Effi
cacy
Day
Effi
cacy
and
Safe
ty E
nd P
oint
and
Safe
ty E
nd P
oint
00
1515
2525
3535
4545
TNK + EnoxTNK + Enox TNK + AbciximabTNK + Abciximab TNK + UFHTNK + UFH
25.525.5
36.936.9
28.028.0
PP=.001*=.001*
55
2020
3030
4040
1010
Sinnaeve PR et al. Am Heart J. 2006;152:684 Sinnaeve PR et al. Am Heart J. 2006;152:684
Eficacia en SCACESTasociados a la trombolisisEficacia en SCACESTasociados a la trombolisis
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto al uso de inhibidores GPIIb/IIIa asociados a la trombolisis en pacientes con SCACEST?
¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto al uso de inhibidores GPIIb/IIIa asociados a la trombolisis en pacientes con SCACEST?
No deben administrase a pacientes > 75 años por el alto riesgo de sangrado (III-B)
Podrían ser considerados para prevención de reinfarto (IIb-A) y otras complicaciones en pacientes seleccionados (IAM anterior, < 75 años y no riesgo de sangrado) o en los que van a ser referidos precozmente a ICP (IIb-C)
FP 2008
RAPPORT RAPPORT (1)(1) , ISAR, ISAR--2 2 (2)(2) , ADMIRAL , ADMIRAL (3)(3) , CADILLAC , CADILLAC (4)(4) , ACE , ACE (5)(5)
MuerteMuerte
2,32,3 3,13,1
Inci
denc
ia 3
0 dí
as %
Inci
denc
ia 3
0 dí
as % 1010
88
66
44
22
00 ReRe--IAMIAM
1,11,11,91,9
RVT RVT urgurg
2,12,1
4,64,6
CompuestoCompuesto
4,94,9
8,98,9
p=0,04p=0,04
p<0,001p<0,001AbciximabAbciximabPlaceboPlacebo
p<0,001p<0,001
p=p=nsns
Conjunto de 5 ensayos aleatorizados ( n=3.666 )Conjunto de 5 ensayos aleatorizados ( n=3.666 )Conjunto de 5 ensayos aleatorizados ( n=3.666 )
(1) Brener et al Circulation 1998;98:734. (2) Neumann et al JACC 2000;35:915. (3) Montalescot et al NEJM 2001;344:1895. (4) Stone et al NEJM 2002;346:957. (5) Antoniucci et al JACC 2003;42:1879. (1) Brener et al Circulation 1998;98:734. (2) Neumann et al JACC 2000;35:915. (3) Montalescot et al NEJM 2001;344:1895. (4) Stone et al NEJM 2002;346:957. (5) Antoniucci et al JACC 2003;42:1879.
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Inhibidores GP IIb/IIIaInhibidores GP IIb/IIIa Eficacia en SCACESTtratados con ICP primariaEficacia en SCACESTtratados con ICP primaria
FP 2008
ACEACE
AntoniucciAntoniucci et al. et al. JACCJACC. 2003;42:1879. 2003;42:1879
400 IAMEST < 12 h.400 IAMEST < 12 h.
200 stenting200 stenting((CarbostentCarbostent))
200 stent+ abciximab200 stent+ abciximab
Coronariografía.Coronariografía.
EndpointEndpoint primarioprimario compuestocompuesto::MuerteMuerte, , reinfartoreinfarto, TVR y ACV al mes, TVR y ACV al mes
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Inhibidores GP IIb/IIIaInhibidores GP IIb/IIIa Eficacia en SCACESTtratados con ICP primariaEficacia en SCACESTtratados con ICP primaria
LeLe MayMay M. TCT 2008.M. TCT 2008.
Saia F. TCT 2008.Saia F. TCT 2008.
(n=340) (n=340)
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto al uso de inhibidores GPIIb/IIIa en la ICP primaria ?¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto al uso de inhibidores GPIIb/IIIa en la ICP primaria ?
El tratamiento con tirofiban o eptifibatide puede ser considerado antes de una ICP primaria (con o sin stent) en pacientes con SCACEST (IIb-C)
En pacientes con SCACEST que van a ser tratados con ICP primaria (con o sin stent) es razonable comenzar el tratamiento con abciximab tan pronto como sea posible (IIa- B)
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
Angiolillo DJ et al. Am J Cardiol 2006;97:38-43.Angiolillo DJ et al. Am J Cardiol 2006;97:38-43.
FP 2008
Insuficiencia renalInsuficiencia renal
Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca
Riesgo hemorrágicoaumentado
Riesgo hemorrágicoaumentado
ArritmiascardíacasArritmiascardíacas
AlteracionesneurológicasAlteracionesneurológicas
Alteraciones farmacodinámicas y farmacocinéticas Alteraciones farmacodinámicas y farmacocinéticas
Necesidad tratamientosquirúrgicos
Necesidad tratamientosquirúrgicos
Múltiplesmedicaciones
Múltiplesmedicaciones
Problemassociales
Problemassociales
Etc..etc.. Etc..etc..
Riesgo de trombosisRiesgo de trombosis Riesgo hemorrágico
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
La interrupción prematura del tratamiento
antiagregante es la causa más importante de
trombosis stent y puede desencadenar un infarto
agudo de miocardio
La interrupción prematura del tratamiento
antiagregante es la causa más importante de
trombosis stent y puede desencadenar un infarto
agudo de miocardio
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
La interrupción del tratamiento antiagregante es el más importante predictor de trombosis stent.La interrupción del tratamiento antiagregante es el más importante predictor de trombosis stent.
Holmes DR. Rev Cardiovas Med 2007;8-S11.Holmes DR. Rev Cardiovas Med 2007;8-S11.
Trombosis de stents farmacoactivos: 1,3% (n=2229)
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
La interrupción del tratamiento antiagregante es un importante predictor de trombosis stent.La interrupción del tratamiento antiagregante es un importante predictor de trombosis stent.
Airoldi F, et al. Circulation. 2007;116:745-754Airoldi F, et al. Circulation. 2007;116:745-754
4,2
0,8
0,2 0,1
0,9
0,3 0,4 0,4
0
1
2
3
4
5
Trom
bosi
s st
ent
(%)
Trom
bosi
s st
ent
(%)
30 días30 días 180días180días 360 días360 días 540 días540 días
Paciente con clopidogrelPaciente con clopidogrel
Pacientes sin clopidogrelPacientes sin clopidogrel
n = 3.021 ptes. tratados con ICP( implante de 5.389 SLF). n = 3.021 ptes. tratados con ICP( implante de 5.389 SLF).
Trat. clopidogrelTrat. clopidogrel 97,6%97,6% 80,7%80,7% 42,8%42,8% 23,2%23,2%
FP 2008
Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP
La interrupción del tratamiento antiagregante es un importante predictor de trombosis stent.La interrupción del tratamiento antiagregante es un importante predictor de trombosis stent.
Circulation 2007; 115: 813-818Circulation 2007; 115: 813-818
FP 2008
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN
FP 2008