dr. İhsan esen fırat Üniversitesi hastanesi Çocuk ...kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/hipoparatiroidi...
TRANSCRIPT
HipoparatiroidiHipoparatiroidi
Dr. İhsan ESENFırat Üniversitesi HastanesiÇocuk Endokrinolojisi Kliniği
� Giriş
� Fizyoloji
� Patoloji � Patoloji
� Tanı
� Tedavi
Giriş
� Kalsiyum vücutta en fazla bulunan mineraldir.
� Paratiroid hormon serum kalsiyum düzeyinin başlıca belirleyicilerindendir.
� Fonksiyonel olan iyonize kalsiyumdur.
Ca duyarlı reseptörCa duyarlı reseptör
hipoparatiroidihipoparatiroidi etyolojisietyolojisi
Yetersiz PTH sekresyonu
PTH direnci İlaçlar
CinacalcetPsödohipoparatiroidiler CinacalcetI131Psödohipoparatiroidiler
Blomstrand kondrodisplazisi
Yetersiz PTH Yetersiz PTH sekresyonusekresyonu
problemproblem
hipokalsemihipokalsemi--belirti ve bulgularıbelirti ve bulguları
� Nöromüsküler irritabilite
� Parastezi
� Lanringospazm/bronkospazm
� Tetani � Tetani
� Nöbet
� Chvostek bulgusu
� Trousseau bulgusu
� EKG’de uzamış QT
Signs & Symptoms: A 2-in-1 Reference for Nurses, Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins, www.wrongdiagnosis.com/bookimages/14/4721.1.png
Trousseau bulgusu (çok rahatsız edici ve ağrılı)
� Basınç sistolik kan basıncından
daha fazla olacak şekilde
manşon şişirilir.
� Basınç 3 dakika bu seviyede
tutulur.
� Karpopedal spazm:
* Bilekte fleksiyon
* MP eklemlerde fleksiyon
* IP eklemlerde ekstansiyon
* Parmaklarda abduksiyon
Trousseau bulgusu
� Duyarlılığı ve özgünlüğü Chvostek bulgusundan
daha fazla
� Hipokalsemisi olan hastaların %94’ünde ve kalsiyum
düzeyi normal olanların %1’inde pozitiftir.
laboratuvarlaboratuvar� Bazal tetkikler
� Kalsiyum (albümin düzeyine göre düzeltilmiş)
� Fosfat
� Alkalen fosfataz
Paratiroid hormon� Paratiroid hormon
� Kreatinin
� Serum pH
� 25 OH vitamin D
� Kan sayımı
Düzeltilmiş Ca = total Ca ± [0,8 x (4,0/5,2 - Albümin)]
Düzeltilmiş Ca = 7,2 + [0,8 x (4,0 – 2,5)]= 8,4 mg/dl
Düzeltilmiş Ca = 11,2 + [0,8 x (5,2 – 6,2)]= 10,4 mg/dl
EKG
cQT= QT/ cQT= QT/ √RR√RR
Uzun QT Uzun QT Eğer cQT > 0,43 snEğer cQT > 0,43 sn
laboratuvarlaboratuvar� İkinci basamak tetkikler
� 24 saatlik idrarda kalsiyum, fosfat, kreatinin
� Renal USG (nefrokalsinozis?)
1. derece aile bireylerinin biyokimyasal olarak � 1. derece aile bireylerinin biyokimyasal olarak
değerlendirilmesi
� Genetik mutasyonlar için DNA analizi
görüntülemegörüntüleme
� Beyin MR
� Kalsifikasyon
� ***Bazal gangliyonlar ****
� Serebral korteks
� Serebellum
22q11.2 delesyon sendromu
� paratiroid bezlerin gelişimsel defekti
� yenidoğan hipokalsemi’sinde sıklığı %74
� tanı FISH ile
Bulgu Sıklı ğı %
Kardiyak anomali 49-83
Hipokalsemi 17-60
Palatal anomali 69-100
Renal anomali 36-37� düşük Ca, yüksek Pi, düşük
PTH
� düşük idrar Ca
� hipokalsemi daha sonra gelişebilir.
Renal anomali 36-37
Konuşmada gecikme 79-84
Süt çocuğunda gelişme geriliği
75
Büyük çocukta gelişme geriliği
45
Lancet 2007;370:1443-52
Sentez / Sekresyon
� Otoimmün
� APECED (autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-
ectodermal dystrophy syndrome)
� Hipoparatiroidizm Hipoparatiroidizm
� Primer adrenal yetmezlik
� Kronik mukokutanoz kandidiazis
� Edinsel
� Tiroid cerrahisi
� Paratiroidektomi
� Kronik transfüzyona bağlı demir birikimi
Sentez / Sekresyon
� Kronik transfüzyona bağlı demir birikimi
� Wilson hastalığı
� Gram negatif sepsis, toksik şok, AIDS
� ? Makrofaj kaynaklı sitokinler
Psödo-hipoparatiroidizm
� Hedef organda PTH direnci (kemik / böbrek)
� Hipokalsemi
� Hiperfosfatemi
� Artmış PTH � Artmış PTH
Psödohipoparatiroidizm (PHP)
Tip 1a Tip 1b Tip 1c Tip 2 Psödo-PHP
AHO var yok yok yok var
Kalsiyum düșük düșük düșük düșük normal
PTH yüksek yüksek yüksek yüksek normal
PTH yanıtı ↓ idrar-cAMP
↓ idrar-fosfor
↓ idrar-cAMP
↓ idrar-fosfor
↓ idrar-cAMP
↓ idrar-fosfor
N idrar-cAMP
↓ idrar-fosfor
N idrar-cAMP
↓ idrar-fosfor
GNAS defekti maternal
mutasyon
impritinig
defekti
GNAS
mutasyonu
PRKAR1A
mutasyonu
paternal
mutasyon
Hormon
direnci
PTH, TSH
Gn, GHRH
PTH, TSH PTH, TSH,
Gn
Sadece PTH yok
Şikayet : Kasılma, ateşÖykü : Doğduğundan beri aralıklı kasılmaÖzgeçmi ş: YD döneminden itibaren konvülsiyon nedeni ile
birçok kez hastaneye yatırılmış.
Yaş : 10 yıl 9 ay
Ağırlık : 42,0 kg ( 50-75 p) 0,49 SDS
Boy :124,7 cm ( < 3 p) -2,90 SDS
RA :171 %
BMI :27,0 kg/m2 (> 95p) 1,84 SDS
birçok kez hastaneye yatırılmış. Hipokalsemi → IV kalsiyum tedavileri almış
1 ay önce apendektomi� MR ve obez görünümde� Burun kökü basık, aydede yüzü� Kısa künt parmaklar� P1 TV 2/2 PSB 5 cm � Ciltte birçok yerde IV kalsiyum ekstravazasyonuna bağlı
nekrotik alanlar
Psödohipoparatiroidizm Tip 1 A. Tepe D, Demirel F, Esen İ. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2013;22(2):102-3
Kalsiyum 6,1 mg/dl (8,8-10,8)Fosfor 9,8 mg/dl (3,7-5,6)ALP 409 U/L (130-560) PTH 635 pg/ml (9-65)
Psödo-hipoparatiroidi Tip 1a
Psödohipoparatiroidizm Tip 1 A. Tepe D, Demirel F, Esen İ. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2013;22(2):102-3
ALBRİGHTHEREDİTER
OSTEODİSTROFİSİ
� Kısa boy & ekstremite
� Şişmanlık
� Yuvarlak yüz
� Kısa 4/5 metakarplar
� Archibald bulgusu
� Brakidaktili
� Potter's thumb
� Göz problemleri
� IQ problemleri
� Bazal gangliyonlarda kalsifikasyon
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2012, 19:435–442
hipokalsemi
düşük PTH yüksek PTH
düşük idrar Ca yüksek idrar Ca
düşük Pi yüksek PiMg eksikliğini dışla
böbrek yetmezliğini dışla
Primer hipoparatiroidizm
Otozomal dominant hipokalsemi
Sekonder hiperparatiroidizm
Psödo-hipoparatiroidizm
Gelişimsel defektler22q11 delesyon sendromuAPECEDOtoimmün sendromlarMitokondrial bozukluklarÇeşitli sendromlar
CaSR aktivasyon mutasyonuGNA11 aktivasyon mutasyonu
Vitamin D eksikliğiVitamin D hidroksilasyon defektiVitamin D direnci Kalsiyum eksikliğiRTA
PHP tip 1a,1b,1cPHP tip 2
� IV kalsiyum glukonat – yakın gözlem ile verilmeli
� Doz %10’luk kalsiyum glukonat 1-2 ml/kg 15-30 dk IV inf
� Kardiyak monitörizasyon
� SF veya %5 Dx ile sulandırılmalı (bikarbonat ve laktat içeren solüsyonlar ile karıștırılmamalı)
Riskler
Semtomatik hipokalsemi tedavisiSemtomatik hipokalsemi tedavisi
Riskler� Damar dıșına çıkarsa doku nekrozu/kalsifikasyon
� Kalsiyum sinus nodunu baskılayabilir → bradikardi + arrest� Eğer bradikardi gelișirse infüzyonu durdurun
� Hipokalsemiyi tamamen düzeltmekten kaçının
� Asidoz ve hipokalsemi varsa - asidozdan önce hipokalsemiyi düzeltin
� Hipomagnezemi ve hipokalsemi varsa – hipokalsemiden önce hipomagnezemiyi düzeltin
Hipomagnezemi ilişkili hipokalsemi Hipomagnezemi ilişkili hipokalsemi tedavisi tedavisi
� MgSO4 (%50’lik solüsyon) 25-50 mg/kg IV/IM
4-6 saat ara ile verilebilir
� Yenidoğanlarda 10-20 mg/kg doz
� İdame 60 mg/kg gün oral veya sürekli infüzyon
� PO kalsiyum ve aktif D vitamini ile tedavi edilebilir
� PO Kalsiyum dozu 20-80 mg/kg/gün elementel Ca
� Kalsitriol dozu 10-50 ng/kg/gün
Asemptomatik hipokalsemi tedavisiAsemptomatik hipokalsemi tedavisi
� Kalsitriol dozu 10-50 ng/kg/gün
Soru ve katkılar lütfenSoru ve katkılar lütfen
Dr. İhsan ESENFırat Üniversitesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/