Dr  Jorge VillanuevaDr. Jorge VillanuevaEndocrinología Infantil  ‐ NeonatologíagHospital Puerto Montt

Como es sabido, la falta de hormonas tiroideas era la principal causa de RM Infantil hasta el inicio del tamizaje con TSH del RN  Antes del nacimiento la tamizaje con TSH del RN. Antes del nacimiento la presencia de hormonas tiroideas depende de la integridad funcional de la tiroides materna y de la g ycapacidad de respuesta a las exigencias del embarazo .Por ello toda mujer que opte por embarazarse o ya lo 

este, debería ser chequeada.

Función tiroidea materna duranteFunción tiroidea materna durante la gestación:

Las HT son fundamentales para el desarrollo normal del feto, especialmente de su SNC. En el primer trimestre prácticamente no hay función tiroidea fetal; de modo que las HT presentes en el 

b ió    d   i     l iembrión son de origen materno exclusivo.La producción de  HT comienza en el segundo trimestre del embarazo, igualando los valores maternos a las 28 semanas de 

ió   i i d         d d  T    gestación, requiriendo por tanto una adecuada T4 materna .La yodación de la tiroglobulina fetal no es plena hasta el nacimiento, así como la producción de T3.Durante todo el embarazo existe una demanda fetal de HT materna por lo que la placenta permite que T4 y T3 pasen de la madre al feto.

Función tiroidea materna duranteFunción tiroidea materna durante      la gestación:

Durante el embarazo se requiere un aumento de producción de HT materna, lo que podría empeorar un déficit previo o evidenciar una enfermedad tiroidia oculta .

d d ( )La proteina transportadora de HT (TBG) aumenta, razón por la que se requiere > producción de HT para mantener niveles  de T4L.Junto con esto, la placenta ocupa y metaboliza HT. Por otra parte, la gonadotrofina  corionica, estimula directamente la producción de HT por su homología 

l l l d d dcon TSH y el clearence renal de yodo esta aumentado.Resultado de esto es un aumento de los niveles de T4 y T3 totales , con TSH baja en el primer trimestre, 3 , j p ,manteniendo T4 L normal. 

Rangos normales de HT deben serRangos normales de HT deben ser ajustados en el embarazo 

Existe una fuerte evidencia en la literatura  que el rango de  TSH es < durante el embarazo.Tanto el limite superior como el inferior de TSH están Tanto el limite superior como el inferior de TSH están disminuidos comparados con el rango normal en mujeres no embarazadas.La medición de TSH sérica es mas precisa  que cualquier otro método para indicar el status tiroideo en mujeres  embarazadasembarazadas.Los niveles de T4 total, deben ser ajustados por el aumento de la TBG consecuente con el estado de gravidez:  multiplicando T4 total x 1,5 para definir niveles adecuados.

Rangos normales de HT deben serRangos normales de HT deben ser ajustados en el embarazo 

Por ello se han definidos los siguientes valores de referencia  por trimestre del embarazo:

Valor normal de TSH:Valor normal de TSH:1° Trimestre :     0,1 – 2,5    mUI/L2° Trimestre:      0,2 ‐ 3,0   mUI/Lest e: 0, 3,0 U /3° Trimestre:  0,3 – 3,0  mUI/L

Valor normal de HT:T4L:                     o,93 – 1,7  ugrs/dlT4 total: 4,6 – 12,0 ugrs/dl

E   b   l i li  T   l     En embarazo multiplicar T4 total  x  1,5.

Tratamiento del Hipotiroidismo e Hipotiroidismo Subclinico (HSC) en el embarazo. 

Debe incluir mujeres con niveles de TSH sobre rangos de referencia por trimestre  y niveles de T4L bajos. Al igual que pacientes con TSH > a 10  mUI/L igual que pacientes con TSH > a 10  mUI/L independiente del nivel T4. Mujeres con hipotiroidismo  subclinico y Ac Mujeres con hipotiroidismo  subclinico y Ac antitiroideos (+ ) deberian tratarse con Levotiroxina .Objetivo del tratamiento : normalizar niveles de TSH jespecíficos por trimestre.

Complicaciones del HipotiroidismoComplicaciones del Hipotiroidismo materno:

Se ha demostrado asociación con déficit en Coeficiente Intelectual  y  con Déficit Atencional en hijos de madres hipotiroideasmadres hipotiroideas.Incremento en riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y aborto espontaneo (60% en hipotiroidismo no nacer y aborto espontaneo (60% en hipotiroidismo no tratado).Riesgo de hipertensión gestacional (22%).g p g

Objetivo del tratamiento paraObjetivo del tratamiento para hipotiroidismo o HSC en embarazoSe recomienda iniciarla de acuerdo a TSH basal:

TSH < 4  mUI/L: evaluar tratamiento (25‐ 50 mcg/dia)TSH      UI/L   /diTSH 4 ‐ 10 mUI/L: 50 mcg/diaTSH > 10  mUI/L: 1,6‐1,8 mcg/Kg/dia

Evaluar  nivel de TSH a las 4 semanas y ajustar dosis  Evaluar  nivel de TSH a las 4 semanas y ajustar dosis, hasta alcanzar nivel sérico adecuado, según trimestre.En  paciente con tratamiento previo, aumentar dosis 

total entre 25‐30% cuando exista embarazo. Idealmente  el ajuste debe hacerse previo o en las primeras semanas del embarazo.p

ALGORITMO EMBARAZOTSH primer trimestrep

TSH > 10 mUI/LI i i  l i i   j  2.5 ‐10 MUI/L Iniciar levotiroxina y ajustar dosis a TSH objetivo según  trimestre de embarazo

2.5  10 MUI/LMedir T4

T4 normal Medir AcTPO

T4 baja iniciar levotiroxina y ajustar dosis a TSH objetivo según trimestre de embarazo

TPO negativos Evaluar  TPO positivos 

Iniciar levotiroxina y tratamiento Repetir TSH en 4 

semanas 

Iniciar levotiroxina y ajustar dosis a TSH 

objetivo según trimestre de embarazo Control cada 4 

 h  l    semanas hasta las 20 semanas. 

Ajustar según TSH