Madrid,  25  y  26  de  enero  de  2013  

Dr. Juan Luis Mendivil_PAIME Bilbao

Dra. Mª Dolores Braquehais_PAIME Barcelona

Contenidos taller (1’)

•  Trastorno adaptativo:  Concepto.   Epidemiología.  Curso y pronóstico.  Diagnóstico diferencial. •  El estrés y la situación estresante. •  Estrategias de tratamiento.

Presentaciones (5’)

Nombre, procedencia y ocupación

¿Cuál es su experiencia con los TA en el PAIME?

¿Qué le parece importante aprender sobre TA ?

Concepto, epidemiología, curso, pronóstico y comorbilidad (20’)

Concepto

       “Reacción  de  desajuste  que  puede  presentarse  con  síntomas  emocionales  y/o  comportamentales  desarrollados  en  respuesta  a  uno  o  más  estresores  iden9ficables  (APA,  2000)”  

Precedentes:  reacción  vivencial  anormal  (Jaspers,  Schneider)  

Criterios DSM-IV-TR (APA, 2000) •  A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar

dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.

•  B Estos síntomas o comportamientos se expresan clínicamente del siguiente modo: 1 malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante 2 deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica)

•  C No cumple los criterios para otro trastorno específico del Eje I y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente del Eje I o el Eje II

•  D Los síntomas no responden a una reacción de duelo.

•  E Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de 6 meses (si > 6 meses, cambiar diagnóstico a T. Adaptativo no especificado u otro).

•  Especificar si: Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses Crónico: si la alteración dura 6 meses o más

•  Subtipos según síntomas y el estresante específico puede señalarse en el eje V Con estado de ánimo depresivo Con ansiedad Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo Con trastorno de comportamiento Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento No especificado

Enfoque DSM (APA)

•  DSM I Trastorno de la personalidad situacional transitorio •  DSM II Alteración situacional transitoria

En ambos se categoriza en relación a la etapa de la disfunción: infancia, niñez, adolescencia, adulto y vejez.

•  DSM III Trastorno adaptativo •  DSM IV Trastorno adaptativo •  DSM IV-TR Trastorno adaptativo 1. Se categoriza en relación con el tipo de reacción observada 2. Se subraya el papel del agente estresante pero no el de la

vulnerabilidad individual. 3. Tiene un código propio (309) distinto T. Ansiedad o T.C. Impulsos.

•  DSM V-Trastorno adaptativo (Mayo, 2013) 1. Se acerca más al enfoque CIE-10 (estresante+individuo) 2. Añade “TA con síntomas similares TEPT o TEA” y “TA relacionado

con el duelo” que no exige límite de 6 meses.

Criterios CIE-10 (OMS, 1992)

•  A Haber sido expuesto a un estrés psicosocial identificable, el cual no es de gravedad extraordinaria ni de tipo catastrófico, no más de un mes antes del comienzo de los síntomas.

•  B. Síntomas o trastornos del comportamiento del tipo de los descritos en cualquiera de los trastornos del humor (afectivos) (excepto ideas delirantes y alucinaciones), de los trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos) y de los trastornos disociales, siempre que no se satisfagan los criterios para un trastorno en particular. La forma y gravedad de los síntomas pueden variar de un momento a otro (…) Rara vez exceden los 6 meses (excepto reacción depresiva prolongada). Si > 6 meses, cambiar a código Z.

•  Especificar características dominantes

Reacción depresiva breve (<1 mes) Reacción depresiva prolongada (> 1mes pero < 2 años) Reacción mixta de ansiedad y depresión Con predominio de alteración de otras emociones Con predominio de alteraciones disociales Con alteraciones de las emociones y disociales mixtas

•  En la definición confluyen: 1. Forma, contenido y gravedad de los síntomas. 2. Los antecedentes y la personalidad. 3. Acontecimiento estresante, situación o crisis biográfica (duelo, “shock cultural”, etc)

Epidemiología

•  Grandes estudios epidemiológicos: solo en el ODIN (Outcome of Depression International Network Project, Ayuso-Mateos, 2001).

-  Sólo el subtipo depresivo.

-  Población rural y urbana: 18-64 años. n= 14.000.

-  Finlandia, Irlanda, Noruega, España y Reino Unido): 0,3 %.

-  Mayor prevalencia en Finlandia, 0,8% en población urbana, 0,1% en rural. Cero prevalencia en Reino Unido.

•  Muestras más específicas:

-  Campos de refugiados: 6-40% (Dobricki et al., 2010).

-  Ancianos: 2,3% pero al usar SCID, baja al 1,1% (Maercker et al., 2008)

-  Escuelas militares: 8,9% (Lung et al, 2006).

-  Atención psiquiátrica ambulatoria: 23% (Despland et al, 1995). 36% (Shear et al., 2000) pero baja al 11 % cuando se usa el SCID (First et al., 1996).

Epidemiología PAIMM (1998-2012) Diagnóstico principal

Diagnóstico principal. Unidad Ambulatoria_2011

PAIMM: Médicos; RETORN: DUEs; ASSIS: Veterinarios; ITACA: Farmacéuticos.

Curso y pronóstico

Trastorno transitorio con tendencia a remitir espontáneamente (Vaind, 2008; Diefenbacher & Strain, 2002). En general, 79% de los diagnosticados de TA están bien a los 5 años, 17% tienen curso crónico, sólo 2% suicidio (Casey et al, 2001).

Peor pronóstico:

1.  Franjas de edad de riesgo: infancia y adolescencia: a los 5 años de ser diagnosticados de TA, 30% de los adultos y 56% menores de 18 años diagnosticados de TA presentaban otro trastorno psiquiátrico (Andreasen & Hoeken, 1982).

2.  Evolución: depresión mayor, trastorno antisocial de la personalidad, abuso de sustancias. En niños y adolescentes, diagnóstico posterior de esquizofrenia y trastorno bipolar.

3.  Suicidio: 30% ideación suicida (Snyder & Strain, 1990); mayor prevalencia de suicidio que los que no TA (Benton & Lynch, 2006).

Comorbilidad (Strain et al., 1998)

1.  Consultas psiquiátricas: 7,8% diagnóstico único TA, 4,2% comorbilidad.

2.  Comorbilidad más frecuente: trastornos de la personalidad (15%), trastorno mental orgánico (7%), trastornos por uso de sustancias (7%).

3.  Personalidad: neuroticismo, alexitimia, desmoralización, humor irritable (For-Wey et al., 2002; Grassi et al., 2006)

4.  Trastornos por uso de sustancias: 50% ingresados con diagnóstico TA (Greenberg et al., 1995).

Diagnóstico diferencial

•  Episodio depresivo •  Episodio depresivo recurrente •  Ciclotimia •  Distimia •  Trastornos de ansiedad

Agorafobia Fobias sociales Trastornos de ansiedad generalizada Trastorno mixto ansioso-depresivo

•  Reacción a estrés agudo •  Trastorno de estrés post-traumático  

Experiencia personal (10’)

¿Qué dificultades encontramos en cuanto al diagnóstico?

¿Qué prevalencia observamos en los pacientes PAIME que tratamos?

¿Cómo diagnosticamos TA? ¿Usamos algún instrumento diagnóstico?

¿Cuáles son el curso y el pronóstico habituales?

¿Cómo se puede ver afectado el rendimiento laboral del médico con TA?

El estrés y la situación estrestante (20’)

Relación  entre  persona  y  entorno,  evaluado  como  gravoso  o  que  excede  sus  recursos  y  

que  arriesga  su  bienestar  o  salud    

Lazarus  y  Folkman  (1986)    

Riesgos del estrés...

Tipos de evaluación

•  Evaluación  primaria:      de  los  acontecimientos  como  agresión  al  bienestar  personal.    

•  Evaluación  secundaria:      de  los  recursos  y  opciones  que  9ene  para  responder  a  la  amenaza.  

Síndrome General de Adaptación (Selye 1956)

•  Fase  de  Alarma  el  organismo  se  percata  del  agente  nocivo  (estresor),  ac9va  su  sistema  nervioso  simpá9co  y  la  corteza  y  médula  de  las  glándulas  suprarrenales  (que  segregan  glucocor9coides  y  adrenalina  respec9vamente)  para  movilizar  los  recursos  energé9cos  necesarios  que  harán  frente  a  la  situación  

•  Fase  de  resistencia  o  adaptación  se  u9lizan  los  recursos  energé9cos  disponibles  y  se  disminuyen  las  funciones  de  los  sistemas  y  órganos  innecesarios  para  sobrevivir  a  la  emergencia.  

•  Fase  de  desgaste  imposibilidad  del  organismo  para  hacer  frente  al  agente  estresor  debido  al  enorme  requerimiento  y  desgaste  energé9co.  Si  se  man9ene  el  estresor  el  organismo  desarrolla  múl9ples  patologías.                              

Estilo atribucional (Seligman, 1975)

•  Interrelación  entre  tres  dimensiones:  

1.      Permanencia:  estabilidad  o  inestabilidad  en  el  9empo  de  las  explicaciones      siempre/nunca  

2.      Penetración:  áreas  de  nuestra  vida  se  ven  afectadas  por  nuestra  buena  o  mala  suerte      todo/nada  

3.      Personalización:  atribuir  causas  internas  o  externas  a  los  buenos  o  malos  sucesos  

•  El  op9mista  y  el  pesimista  

•  La  Indefensión  aprendida  

Factores que influyen en el estrés

•  Salidas  a  la  frustración.  •  Apoyo  social.  •  Capacidad  de  predecir.  •  Control.  •  Percepción  del  empeoramiento  de  las  cosas.  

Estrés y afrontamiento

•  Las  estrategias  u9lizadas  para  hacer  frente  a  los  posibles  estresares  se  denominan  “conductas  de  afrontamiento”.  

•  Las  conductas  de  afrontamiento  podrían  ser  de  “aproximación”  y  de  “evitación”  según  se  opte  por  la  lucha  o  por  la  huida.    

•  En  el  afrontamiento  “pasivo”  se  omite  toda  acción  y  se  permanece  en  situación  de  duda  o  espera.  

•  Las  respuestas  de  afrontamiento  pueden  dirigirse  a  regular  las  emociones  causadas  por  la  situación  estresante,  o  pueden  tratar  de  manejar  los  estresores.  

•  El  afrontamiento  no  es  únicamente  reacQvo,  sino  que  puede  adoptar  formas  ac9vas  que  ocurren  antes  de  que  la  situación  llegue  a  ser  estresante.  

Estrés y autoeficacia

•  La  autoeficacia  es  la  creencia  en  las  propias  capacidades.  Si  las  personas  creen  que  pueden  manejar  con  eficacia  los  posibles  estresores  ambientales,  no  son  perturbadores  para  ellas.  

•  Las  personas  con  elevados  niveles  de  autoeficacia  9enden  a  interpretar  las  demandas  y  problemas  más  como  retos  que  como  amenazas  o  sucesos  subje9vamente  incontrolables.  

•  Los  individuos  con  alta  autoeficacia  9enden  a  usar  en  un  justo  balance  conductas  de  afrontamiento  centradas  en  el  problema  y  actuar  sobre  los  estresores  y  estrategias  centradas  en  la  emoción  y  por  lo  tanto  en  ellos  mismos.  

Mecanismos de defensa DSM-IV-TR (APA, 2000)

•  Nivel  adapta9vo  elevado  •  Nivel  de  inhibiciones  mentales  (formación  de  compromiso)  

•  Nivel  menor  de  distorsión  de  las  imágenes  •  Nivel  de  encubrimiento  •  Nivel  mayor  de  distorsión  de  las  imágenes  •  Nivel  de  acción  •  Nivel  de  desequilibrio  defensivo  

Riesgo psicosocial en el trabajo

•  Factores  relacionados  con  la  tarea  •  Factores  relacionados  con  el  individuo  •  Factores  relacionados  con  la  organización  •  Factores  sociales  y  polí9cos  

Riesgo psicosocial en el médico

•  Durante  el  pregrado.  •  Durante  la  residencia.  •  Durante  el  ejercicio  profesional.  •  En  la  pre-­‐jubilación.  

Burnout

Lee & Ashforth, 1990:

“Síndrome de agotamiento emocional (cansancio, síntomas somáticos, disminución de recursos afectivos y sentimiento de que no queda nada por dar a los otros), despersonalización (volverse negativo, actitudes cínicas y sentimientos de frialdad hacia los pacientes, tratarlos como objetos) y falta de realización personal (sentimientos de incompetencia, ineficacia e inadecuación)”

Kuremyr et al, 1994:

“Experiencia de agotamiento físico, emocional y mental causado por exposición prolongada a situaciones altamente demandantes”

Maslach Burnout Inventory

ESCALA   ELEMENTOS   PUNTUACION  MAXIMA  

AGOTAMIENTO  EMOCIONAL   1,2,3,6,8,13,  14,16,20  

54  

DESPERSONALIZACION   5,10,11,15,22   30  

FALTA  DE  LOGRO   4,7,9,12,17,  18,19,21  

48  

Puntos de corte

Nivel de Burn-out ALTO MODERADO BAJO

AGOTAMIENTO EMOCIONAL

27 o más 17-26 0-16

DESPERSONALIZACION 14 o más 9-13 0-8

FALTA DE LOGRO 0-30 31-36 37 o más

Identificación del Burnout

•  Altas puntuaciones en: – Agotamiento emocional – Despersonalización

•  Bajas puntuaciones en – Falta de logro profesional

Mobbing

Maniobras principales

•  Limitar su comunicación.

•  Limitar su contacto social.

•  Desprestigiar a la persona ante sus compañeros.

•  Desprestigiar y desacreditar su capacidad profesional y laboral.

•  Comprometer su salud.

(González de Rivera JL, 2002)

Factores que intervienen

Acosador

Acosado Entorno SÍNDROME

ACOSO •  Autenticidad

•  Inocencia

•  Dependencia afectiva

•  Mediocridad

•  Envidia

•  Control

•  Aislamiento

•  Cohesión

•  Improductividad

(González de Rivera JL, 2002)

Clínica depresiva

(solapamiento burnout)

Clínica ansiosa (TEPT)

1.  Disfruto con mi familia y amigos 2.  Me cuido con suficiente descanso, comiendo sano y haciendo ejercicio. 3.  Mi vida tiene un significado y un propósito. 4.  Sé separar el trabajo de mi vida privada 5.  Me gusta mi trabajo, me realiza y me satisface 6.  Tengo tiempo libre para dedicarle a mi familia y a los amigos 7.  Sé desempeñarme de manera eficaz en las situaciones estresantes 8.  Acepto el cambio como una oportunidad para superarme 9.  Sé que puedo afrontar todo lo que encuentre 10.  Soy totalmente responsable de mi competencia y de los resultados en el trabajo 11.  Tengo el apoyo que necesito para enfrentarme a las dificultades que encuentre 12.  Estoy involucrado activamente en mi entorno

Test de “resiliencia”

(Higgins, 1994)

Experiencia personal (10’)

¿Qué mecanismos de afrontamiento observa con más frecuencia en TA?

¿Qué prevalencia de burnout observa entre médicos con TA?

¿Cuáles cree que son las principales causas de TA en el médico?

¿Atiende casos de TA tras situación de mobbing?

¿Qué perfil cree que corresponde al médico “resiliente”?

Estrategias de tratamiento (20’)

Paradigmas en psiquiatría (Luque y Villagrán, 2000)

MÉDICO-­‐  BIOLOGICISTA  

PSICODINÁMICO   CONDUCTUAL   COGNITIVO   SISTÉMICO   SOCIAL   FENOMENOLÓGICO-­‐EXISTENCIAL  

Explicación   Enfermedad  somá9ca  

Conflicto  psíquico  inconsciente  

Condicionamiento,  aprendizaje  

Aprendizaje,  representación  incorrecta  

Distorsión  en  la  relación  sujeto-­‐sistema  

Desviación  sancionada  

Vivencias  patológicas  

Conceptos  básicos   E9ología,  diagnós9co,  pronós9co,  tratamiento  

Yo,  Ello,  Superyo,  mecanismos  de  defensa  

Esimulo,  respuesta,  condicionamiento  

Pensamientos,  expecta9vas,  atribuciones  

Sistema,  estructura,  función  

Ins9tución,  alienación,  normas,  e9quetas  

“Experiencias  esenciales”  

Descripción  de  la  conducta  anormal  

Síntomas,  síndromes,  enfermedad  

Mecanismos  de  defensa  

Eficacia  de  la  conducta  en  el  contexto  

Respuesta  a  las  distorsiones  cogni9vas  

Respuesta  a  la  estructura  del  sistema  

Reacción  de  los  demás  a  la  conducta  anormal  

Descripción  subje9va  del  síntoma  

EQología   Orgánica   Conflicto  intrapsíquico  

Procesos  de  reforzamiento  

Distorsiiones  cogni9vas,  ideas  irracionales  

Estructura  y  funcionamiento  defectuoso  del  grupo  

Conflicto  social  

Mecanismos  psíquicos  anormales  en  medida,  grado  y  duración  

Terapia   Biológica   Psicoanálisis   Terapias  de  conducta  

Terapias  cogniQvas  

Terapias  sistémicas  

Reformas  insQtuciones  

Terapias  existenciales  

Autores   Kraepelin,  psiquiatría  actual  

Freud  

Diáspora  de  escuelas  psicoanalí9cas  

Wolpe,  Skinner   Beck,  Ellis   Bateson,  Watzlawick  

Sheff.  Rosenham  

Dilthey,  Jaspers,  Rollo  May  

Psicoterapia

Abordajes psicoterapeúticos

•  Enfoque  psicodinámico  •  Enfoque  cogni9vo-­‐conductual  

•  Terapia  de  Aceptación  y  compromiso  

•  Psicoterapia  interpersonal  

Enfoque psicodinámico Freud, Abraham, Kohut

•  Pérdida  objetal  en  la  infancia  

•  Conflicto  no  resuelto  

•  Frustración    •  Disminución  de  la  autoes9ma  

•  Regresión  yoica  

Enfoque psicodinámico

•  Comprensión  de  los  conflictos  

•  Introspección  sobre  las  defensas  

•  Distorsiones  yoicas  y  superyoicas  

•  Interprete    •  Espejo  •  Exploración  transferencial  

•  Alianza  terapéu9ca  •  Comprensión  empá9ca  

Enfoque cognitivo-conductual Skinner, Beck, Seligman, Ellis

•  Distorsión  del  pensamiento  

•  Triada  de  Beck  •  Ideas  erróneas  •  Indefensión  aprendida  

Enfoque cognitivo-conductual

•  Alivio  sintomá9co  

•  Iden9ficación  de  cogniciones  autodestruc9vas  

•  Modificación  de  Ideas  erróneas  

•  Autocontrol  de  patrones  de  pensamiento  

•  Modificación  de  conductas  depresógenas  

•  Registros  y  control  de  cogniciones  

•  Corrección  de  pensamientos  distorsionados  

•  Pensamientos  alterna9vos  

Psicoterapia interpersonal Weissman, Klerman

•  Sesiones  Iniciales    –  Afrontar  la  depresión  –  Relacionar  la  depresión  con  el  contexto  interpersonal  –  Iden9ficar  las  áreas  de  problemas  principales  –  Contrato  terapéu9co  

•  Sesiones  Intermedias  –  Duelo  –  Disputas  interpersonales  –  Transiciones  de  rol  –  Déficit  interpersonales  

•  Terminación  –  Autonomía  –  Despedida  

Psicoterapia interpersonal Técnicas

• Exploración  • Alentar  la  expresión  de  los  afectos  • Clarificación  • Análisis  de  la  comunicación  

• Uso  de  la  relación  terapéu9ca  • Técnicas  para  el  cambio  del  comportamiento  

Selección de la psicoterapia

•  Psicoterapia  dinámica  –  Capacidad  intelectual  –  Capacidad  introspec9va  –  Conflictos  en  relaciones  pasadas  –  Reflexión  existencial  

•  Terapia  cogniQvo-­‐conductual  –  Pensamiento  operacional  –  Sintomatología  invalidante  –  Pensamientos  distorsionados  –  Necesidad  de  guía  

•  Terapia  interpersonal  –  Conflicto  conyugal  –  Cambio  de  rol  –  Duelo  anormal  –  Conflictos  interpersonales  

La resiliencia Lazarus, Folkman

La resiliencia humana alude a los procesos o modelos de adaptación positiva y desarrollo en el contexto de amenazas significativas para la vida de un individuo o función. (Masten y Wright 2010)

Seis pasos para fortalecer la Resiliencia en el trabajo

Medidas conductuales

Cuidarse a sí mismo I

•  Cuidar la alimentación –  saltarse comidas –  trabajar comiendo –  comidas copiosas y grasas –  exceso de xantinas (café) –  abuso de alcohol

•  ¿Te has planteado alguna vez dejar de fumar? •  Realizar un chequeo de salud anual

Cuidarse a sí mismo II

• Hacer ejercicio regular – dos o tres veces por semana una hora – caminar mejor que conducir – ¿ascensor o escaleras?

• Sé más vital: ¿qué haces en tu tiempo libre? • Desarrolla una afición, ¿qué cosas te gusta hacer?

Cuidarse a sí mismo III

•  No te aísles •  Buscar tiempo para las relaciones afectivas (pareja,

amigos, etc.) •  Calidad más que cantidad cuando estás por tus hijos •  No descuidar las amistades

–  ¿Cuánto tiempo hace que no llamas a…? •  Participar en actividades sociales •  Aumenta el campo de tus intereses

–  ¿Por qué no con las nuevas tecnologías?

Identificar “ladrones del tiempo”

Ladrones INTERNOS Ladrones EXTERNOS Perfeccionismo Interrupciones No priorizar Burocracia Desorden Imprevistos Dispersión Falta de información de la tarea No saber decir NO Reuniones excesivas Posponer lo difícil Falta de planificación Falta de un plan diario

Psicofármacos

Selección de psicofármacos

•  Ansiolíticos y/o hipnóticos. 1.  Corta duración. 2.  Vigilar tolerancia-dependencia. 3.  Evitar auto-medicación.

•  Antidepresivos. 1. ¿Cuándo? 2. ¿Cuáles?

Experiencia personal (10’)

¿Qué estrategias cree que son más eficaces en médicos con TA?

¿Suele dar indicaciones conductuales?

¿Qué abordaje psicoterapéutico usa con más frecuencia para tratar el TA?

¿Usa psicofármacos para el TA? ¿Cuáles?

Muchas  gracias