dr. kovács lászló szegedi tudományegyetem szent-györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · dr....
TRANSCRIPT
![Page 1: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/1.jpg)
Dr. Kovács LászlóSzegedi Tudományegyetem
Szent-Györgyi Albert Klinikai KözpontReumatológiai és Immunológiai
Klinika
Klinikai immunológia szakvizsga előkészítő tanfolyam
Budapest, 2019. november 5.
![Page 2: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/2.jpg)
Vasculitis fogalma Érfalban zajló gyulladás Keringő immunkomplexek, autoantitestek vagy
egyéb immunológiai tényezők által elindított gyulladás érinti az ereket
Autoantigén az érfalon belül Pathomechanizmus: Lokális tünetek (gyulladás, ischaemia) Szisztémás gyulladásos válasz
Etiológia: Primer Szekunder
![Page 3: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/3.jpg)
Vasculitisben érintett erek mérete
![Page 4: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/5.jpg)
Szekunder vasculitisek Gyógyszer-indukált Vírusfertőzéshez társuló (HCV, HIV) Egyéb fertőzéshez társuló (Streptococcus,
K. pneumoniae, M. pneumoniae, M. tuberculosis)
Szisztémás autoimmun kórképhez társuló (SLE, rheumatoid arthritis, Sjögrensyndroma, dermatomyositis, recidiváló polychondritis…)
Paraneoplasiás Egyéb
![Page 6: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/6.jpg)
Kisér-vasculitisek elemi jelenségei I. - Purpura Színes-gombostűfejnyitől a lencsényi
mérteig terjedő élénkpiros, nem elnyomható, általában tapintható eruptio
Barna pigmentáció hátrahagyásával gyógyul
Alsó végtagi distalis területek → proximál felé
Égő fájdalom, arthralgia, myalgia, oedema kísérheti
Sokszor fizikai terhelés is provokálhatja
![Page 7: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/7.jpg)
Purpura
![Page 8: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/8.jpg)
Kisér-vasculitisek elemi jelenségei I. - Purpura
Szövettan: Leukocytoclasticus vasculitisEndothelsejt-duzzadás, kapillárisfal-ruptura és fibronoid necrosisPerivascularisan leukocyta infiltráció, leukocyotclasis (neutrophil karyorhexis), „magfelhő”, oedema, vvt-extravasatio.Intravascularisan: microthrombusok
Ritkán lymphocytás, eosinophil vagy nem-specifikus vasculitisDiff. dg.: coagulopathia, vírus infectio… Forrás: www.epathologies.com
![Page 9: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/9.jpg)
Kisér-vasculitisek elemi jelenségei I. – Purpura –Differenciál-dg Akut gyógyszer-exanthema Cutan leukocytoclasticus angiitis Henoch-Schönlein vasculitis ANCA-asszociált vasculitis SLE, Sjögren syndroma, MCTD HCV, krioglobulinaemia Tumor, lymphoma További bőrgyógyászati betegségek
![Page 10: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/10.jpg)
Kisér-vasculitisek elemi jelenségei II. – Urticaria vasculitis
Urticaria Urticaria vasculitisElemi jelenség Csalángöb → kiterjedt
oedemaCsalángöb
Lezajlás időtartama Néhány óra Több, mint 24 óraMaradványtünet Nincs Halványbarna
pigmentációKísérő tünet Viszketés, egyéb
allergiás jelekÉgés, fájdalom, vagy tünetmentes
Szövettan Oedema, enyhe sejtesinfiltráció
Leukocytoclasticusvasculitis
Kiváltó ok Allergén, fizikai behatás
Immunkomplex –szisztémás autoimmun betegség, paraneoplasia
![Page 11: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/11.jpg)
Urticaria vasculitis
![Page 12: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/12.jpg)
SLE - ujjvasculitis
![Page 13: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/13.jpg)
Ujjvasculitis SLE-ben
![Page 14: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/14.jpg)
Lupus pernio – chilblain lupus
![Page 15: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/15.jpg)
Ujjvasculitisdermatomyositisben
![Page 16: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/16.jpg)
Paraneoplasiás vasculitis
![Page 17: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/17.jpg)
További vasculitisesbőrjelenségek Vesiculosus, bullosus Nodularis Erythema multiforme-szerű Pustulosus Annularis Panniculitis
![Page 18: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/18.jpg)
Kisér-vasculitisek típusos megjelenési formái - alveolitis
![Page 19: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/19.jpg)
Haemorrhagiás alveolitisMPA-ban
![Page 20: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/20.jpg)
Alveolitiskisérvasculitisekben Goodpasture (anti-GBM betegség) >
90% Microscopos polyangiitis – 50-70% GPA (Wegener) – 25-40% Cryoglobulinaemiás vasculitis – 20-40%
Dermatomyositis (10-15%), SLE (5-10%)
![Page 21: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/21.jpg)
Akut alveolitis differenciál-diagnózisa Hypersensitiv pneumonitis / Extrinsic
allergiás alveolitis Gyógyszer-indukált alveolitis ARDS – sepsis, mérgezés Atípusos pneumonia – CMV, Legionella,
Mycoplasma, Influenzavírus, RS vírus Pneumocystis jiroveci pneumonia Strongyloides stercoralis, Toxoplasma
gondii Akut balszívfél-elégtelenség
![Page 22: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/22.jpg)
Félholdképződéssel járó GN
Dr. Kemény Éva (SZTE Pathológia) anyagából
![Page 23: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/23.jpg)
Félholdképződéssel járó GN, fibrinogén
Dr. Kemény Éva (SZTE Pathológia) anyagából
![Page 24: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/24.jpg)
Glomerularis haematuria –dysmorph vvt-k
![Page 25: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/25.jpg)
Dysmorph vvt
![Page 26: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/26.jpg)
Vörösvérsejt-cylinder
![Page 27: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/27.jpg)
Rapidan progresszív glomerulonephritis microscopos polyangiitisben
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2009
.09.20
2010
.02.10
2010
.02.18
2010
.02.19
2010
.02.20
2010
.02.21
2010
.02.22
2010
.02.25
2010
.02.28
2010
.03.04
2010
.03.17
2010
.06.22
2010
.10.19
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Serum creatininSerum carbamid
1. PEX
iv. CYC
5. PEX
iv. methylpred.
![Page 28: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/28.jpg)
RPGN klinikai jelei Microscopos vagy ritkán macroscopos
haematuria Proteinuria (0,5-2,0 g/nap) Cylindruria Steril pyuria Hypertensio Romló GFR
![Page 29: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/29.jpg)
Gastrointestinalis vasculitis
Henoch-Schönlein vasculitiscolonoscopos képeForrás: www.hopkinsvasculitis.org
![Page 30: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/30.jpg)
Gastrointestinalis vasculitistünetei Hasi fájdalom Gastrointestinalis vérzés – vékonybél-
vastagbél: haematochesia Mesenterialis ischaemia – közepes erek
érintettsége: ischaemiás hasi fájdalom, ischaemiás colitis, akut has
Invaginatio: Henoch-Schönlein Perforatio
![Page 31: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/31.jpg)
Szemészeti érintettség vasculitisekben Interstitialis keratitis Cogan syndroma
Scleritis, episcleritis Wegener granulomatosis
Uveitis anterior Wegener granulomatosis, Behcet syndroma
Retinalis vasculitis AAV, SLE, Behcet sy,
Anterior ischaemiás opticus neuritis (AION)
![Page 32: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/32.jpg)
Szemfenéki (retinalis) vasculitis
Behüvelyezett erek (vasculitises perivascularis lymphocytás infiltrátum) – Behcet, sarcoidosis, SM
„Vattatépés-szerű” léziók („cotton wool spots”), microhaemorrhagiák retinalis microvascularis károsodás miatt – SLE, Wegener (+diabetes, malignus hypertonia, HIV, syphilis…)
![Page 33: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/33.jpg)
Anterior ischaemiás opticusneuropathia (AION)
Arteritises anteriorischaemiás opticusneuropathia (AAION)
Non-arteritisesanterior ischaemiásopticus neuropathia(NAION)
Lézió helye Retrobulbaris Látóidegfő, retina
Érintett ér A. ophtalmica, a. centralis retinae ágai
A. ciliaris posterior ágai
Aetiológia Arteritis temporalis, Takayasu arteritis
SLE, ANCA-asszociáltvasculitisek, Behcet, Polyarteritis nodosa (+ hypercholesterinaemia, hypo/hypertensio, hyperviscositas, syphilis, stb.)
Tünet Akut, teljes látásromlás, retrobulbaris fájdalom, ophtalmoplegia
Akut, sokszor nem teljes (szektoriális) látásromlás
![Page 34: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/34.jpg)
Akut anterior ischaemiásneuritis
Sápadt, oedemás papilla
Forrás: www.emedicine.com
![Page 35: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/35.jpg)
Necrotizáló scleritis GPA-ban
![Page 36: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/36.jpg)
ANCA-asszociált vasculitisekFőbb tünetek I. Wegener granulomatosis Felső légút – 90%, tüdő: 85% Vese: 75 % (focalis-segmentalis necrotizáló
glomerulonephritis félholdképződéssel) Szem, száj, intracranialis terjedés Általános tünetek – láz, anaemia, fogyás,
gyengeség Mozgásszervi – arthralgia, myalgia, arthritis Bőr – purpura, ulcus Mononeuritis multiplex, asepticus meningitis
![Page 37: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/37.jpg)
Sinus sphenoidalis l.d.: gyulladás jelei láthatók + levegőzárványok Arostasejtek részben kitöltöttek. Kiterjedt csontdestructio, mely a csontosés porcos septumra és a sinus maxillaris medialis falára is ráterjed. Sinusmaxillaris l.d.: keskeny körkörös nyálkahártya megvastagodás látszik, l.s.folyadéknívó észlelhető. Sinus frontalis l.d.: szintén kis folyadéknívó ill.enyhe körkörös nyh. megvastagodás van.
![Page 38: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/38.jpg)
V.J. (1929) nőbeteg, WG szájpadfekély, parotis duzzanat
![Page 39: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/40.jpg)
Granulomatosus polyangiitis
Forrás: www.umdnj.edu
![Page 41: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/41.jpg)
GPA – granuloma + pneumonitis
![Page 42: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/42.jpg)
GPA – cavitálódó granuloma
![Page 43: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/43.jpg)
ANCA-asszociált vasculitisekFőbb tünetek II. Microscopos polyangiitis Glomerulonephritis – 90% Tüdő – diffúz alveolaris haemorrhagia
(capillaritis), multiplex tüdőinfiltratumok Hasi vasculitis (ischaemiás colitis, hasi angina,
vékonybél-necrosis, máj-, epehólyag vasculitis) Bőr – purpura Mozgásszervi: arthralgia, myalgia, arthritis Neurológiai tünetek (mononeuritis multiplex,
cerebralis vasculitis) Fül-orr-gégészeti érintettség Általános tünetek
![Page 44: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/44.jpg)
ANCA-asszociált vasculitisekFőbb tünetek III.
EGPA - Churg-Strauss syndroma Atopiás betegség, általában asthma bronchiale Eosinophilia Hasi vasculitis Mononeuritis multiplex Intrapulmonalis infiltratumok, pulmonalis
capillaritis Myocarditis, pericarditis, coronaritis Bőr, mozgásszervi, általános
![Page 45: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/45.jpg)
GPA (Wegener) EGPA (Churg-Strauss)
MPA
A vasculitisjellemzői
Neutrophildominancia
Eosinophildominancia
Neutrophildominancia
Szövattani jegyek Neutrophil-dominanciájúinfiltratum és granuloma
Eosinophildominanciájú infiltratum és granuloma
Neutrophildominanciájú infiltrátum, de nincs granuloma
PR3-ANCA (cANCA)
80-90% Elvétve 10-30%
MPO-ANCA (pANCA)
5-10% 30-70% >90%
Klinikai tünetek gyakorisága
Felső légút > vese,tüdő > bőr, szem > mononeuritis mtpx> GI tractus
Mononeuritis mtpx, bőr, GI tractus > vese > myocardium
Vese > tüdő > bőr, mononeuritis mtpx
Differenciál dg Típusos légúti tünetek, granuloma
Allergiás előzmény, eosinophiliavérben és szövetmintában
Előbbiek hiánya, klinikai kép
![Page 46: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/46.jpg)
Frequency of PR3-ANCA and MPO-ANCA positivity in ANCA-positive patients with a particular organ system involvement in an inception cohort of 502 ANCA vasculitis patients with MPA, GPA, or RLV evaluated at the University of North Carolina Kidney Center (excl...
J. Charles Jennette, and Patrick H. Nachman CJASN doi:10.2215/CJN.02500317
©2017 by American Society of Nephrology
![Page 47: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/49.jpg)
ANCA monitorozás – miben segít? Retrospektív vizsgálat – 126 beteg 88% sikeres remisszió indukció (78%
komplett, 10 % parázsló aktivitás) Átlag 70 hónapos utánkövetés – 154
relapsus (110 fenntartó kezelés mellett)
![Page 50: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/50.jpg)
ANCA és kórlefolyás Relapsus: 79,2% ANCA-pozitív (52% visszatérő, 48%
persistáló pozitivitás) A visszatérés átlagosan 13,9 hónappal előzte
meg a relapsust Tartós remisszió: ANCA-negatívak hosszabb ideig maradnak
remisszióban (1870 nap vs 1416 nap a persistáló pozitivitás mellett)
Ha ANCA ismét megjelenik: csak 17,1 %-nál nem lett relapsus
![Page 51: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/51.jpg)
ANCA- negativitás a fenntartó kezelés elején: nagyobb esély a remisszióra
CYCLOPS és IMPROVE vizsgálat betegeinek utánkövetése
252 beteg – 102-nél legalább egy relapsus ANCA-poz: 55% relapsus, ANCA-neg: 33%
![Page 52: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/52.jpg)
Következtetések Az ANCA megjelenése vagy negatívvá
válása a betegek kb. 70 %-ában korrelál a klinikai kép alakulásával
Változásaiból azonnali terápiás következtetést nem lehet levonni
Prognosztikai szerepe ennek ellenére szignifikáns
![Page 53: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/53.jpg)
A Wegener granulomatosis kezelésének fejlődése
0102030405060708090
kezelésnélkül
cortico-steroid
CS +CYC
átlagos túlélés(hónap)
Sikeres remisszió-indukció aránya: 90%
5 éves túlélés: 85%
![Page 54: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/54.jpg)
ANCA-asszociált vasculitisekIndukciós kezelés Corticosteroid + cyclophosphamid (CYC) Eredeti séma: 1 mg/tskg pred. + 2 mg/tskg CYC Újabb: 3x500-1000 mg methylprednisolon iv. + iv. CYC
pulzus (0,75 g/m2) havonta, közben 0,8 mg methylprednisolon/nap p.os, fokozatosan csökkentve
Plasmapheresis – MEPEX vizsgálat –veseelégtelenség, ANCA-pozitivitás esetén
CYC toxicitás: cytopenia, haemorrhagiás cystitis, alopecia, gastrointestinalis mellékhatások, amenorrhaea, infertilitás, malignomák (lymphoma, hólyag cc.)
Fauci et al, N Engl J Med 1971 Gaskin et al. J Am Soc Nephrol 2002
![Page 55: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/55.jpg)
Rituximab AAV-ben Szisztémás betegség indukciós kezelés RAVE-vizsgálat: iv. CYC → AZA vs iv. RTX → placebo
+ corticosteroid 5 hónapig○ Steroidmentes remisszió 6. hónapra: RTX: 64%, CYC-
AZA: 53% (non-inferior)○ Recidiva esetén: RTX: 67% vs CYC-AZA: 42%
(superior) Stone JH, et al, N Engl J Med 2010
RITUXVAS-vizsgálat: hasonló eredmények Jones RB, et al, N Engl J Med 2010
![Page 56: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/56.jpg)
További lehetőségek remisszió-indukcióra? NORAM-vizsgálat Nonrenal Alternative with
Methotrexate„Enyhe” szisztémás betegség (glomerulonephritis
nincs)Remisszió-indukció egyenlő arányban, mint CYCKésőbb (5 vs 3 hónap)Magasabb relapsus arány (74 vs 42%) De Groot et al.
Arthritis Rheum 2005
![Page 57: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/57.jpg)
Plasmapheresis AAV-ben Csökkenti a végstádiumú veseelégtelenség
kialakulását, de a hosszú távú túlélésre vonatkozóan kétséges hatékonyságú○ 137 beteg, se creatinin 500 umol/l felett –
végstádiumú veseelégtelenség 43 → 19%, halál: 51 → 31% Jayne et al, J Am Soc Nephrol 2007
○ 387 eset metaanalízise: 36%-os relatív csökkenés, de túlélés összességében ugyanannyi Walsh M, et al Am J Kidney Dis 2011
Diffúz alveolaris vérzés esetén○ 20/20 eset mind gyógyult Klemmer PJ, et al, Am J Kidney Dis
2003
![Page 58: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/58.jpg)
Fenntartó kezelés AAV-ben Relapsus aránya sikeres remisszió indukció után Wegener
granulomatosisban (kezelés nélkül): 46-69% (6 hónap után).
AZA egyenlő hatékonyságú, de kevésbé toxikus, mint a tartós per osCYC – CYCAZAREM vizsgálat Jayne D, N Engl J Med 2013
MTX egyenlő hatékonyságú AZA-nel, és ugyanolyan a mellékhatás profil Pagnoux, N Engl J Med 2008
AZA mellett kevesebb relapsus, mint MMF mellett? (60% vs 36% 3 év alatt) Hiemstra, JAMA 2010
RTX
Trimethoprim + Sulfamethoxazol Remisszió 24 hónap után: 82% vs 60% placebo Kevesebb felső légúti infectio
Weir et al N Engl J Med 1996
![Page 59: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/59.jpg)
REMAIN vizsgálat
Remisszió után 24 vs 48 hónap azathioprinfenntartó kezelés
Relapsus: 63% vs 22% (p<0,001)
![Page 60: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/60.jpg)
Csökkentett adag rituximabfenntartó kezelésre Maintenance of Remission using Rituximab
in Systemic ANCA-associated Vasculitis(MAINRITSAN)
Komplett remisszióban levő ANCA-asszociált vasculitises betegek – átlagosan 7060 mg iv. cyclophosphamid + corticosteroid
115 beteg 1x500 mg rituximab 6 havonta18 hónapig
vs 2 mg/tskg azathioprin 22 hónapig
![Page 61: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/61.jpg)
Eredmények Major relapsus a 28. hónapig: RTX: 5% AZA: 29 % (p=0,002)
Minor relapsus: RTX: 11% AZA: 16% (p=0,43)
Súlyos fertőzés: RTX: 19%, AZA: 14%. Két beteg halt meg, mindketten az AZA csoportban
![Page 62: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/62.jpg)
Rituximab – meddig? MAINRITSAN –
utánkövetése 5 évig Relapsusmentes
túlélés: RTX: 72 % vsazathioprin: 49%.
Teljes túlélés: RTX: 99 % vs azathioprin: 93%.
Relapsusokprediktora: GPA (vsMPA), PR3-ANCA pozitivitás, csökkent GFR
![Page 63: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/63.jpg)
Rituximab – meddig? MAINRITSAN 2 – remisszió esetén: B-sejtszám > 0, vagy ANCA-pozitivitás
visszatérése ill. titer-emelkedése esetén 500 mg 6 havonta
Automatikusan 500 mg 6 havonta – két évig Relapsus ráta: egyedi: 17,3% vs
automatikus 9,9% (NS). Automatikus csoportban több RTX infúzió volt.
![Page 64: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/64.jpg)
Rituximab – meddig? MAINRITSAN 3 Fenntartó RTX 18 vs 46 hónapig
RITAZAREM Rituximab: 1g a 4, 8, 12, 16 & 20 hónapban Azathioprin: 2 mg/tskg 27 hónapig
![Page 65: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/65.jpg)
ANCA vasculitis treatments algorithm in accord with current practice at the University of North Carolina Kidney Center.
J. Charles Jennette, and Patrick H. Nachman CJASN doi:10.2215/CJN.02500317
©2017 by American Society of Nephrology
![Page 66: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/66.jpg)
A relapsus rizikófaktorai GPA > MPA vagy EGPA PR3-ANCA > MPO-ANCA ANCA titer-emelkedés Persistáló felső és alsó légúti tünetek S. aureus hordozás orrnyálkahártyán S. aureus hordozóknak tartós co-trimoxazol
kezelés javasolt (relapsus 2 év után 10% vs 37% placebo) Stegeman, N Engl J Med 1996
![Page 67: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/67.jpg)
Erythema nodosum – vasculitisnodularis
Forrás: www.dermaamin.comForrás: www.pediatricconsult.com
![Page 68: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/68.jpg)
Erythema nodosum – vasculitisnodularis a belgyógyászati -reumatológiai gyakorlatban
Gyógyszer, infectio, góc, tuberculosis Sarcoidosis (Löfgren syndroma) Crohn betegség, colitis ulcerosa Yersinia arthritis Polyarteritis nodosa SLE, Sjögren syndroma
![Page 69: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/69.jpg)
SLE - vasculitis
![Page 70: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/70.jpg)
SLE – vasculitises fekély hege
![Page 71: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/71.jpg)
Secunder systemás vasculitisekI. Systemás autoimmun betegséghez
társuló vasculitisek (RA, SLE)
![Page 72: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/72.jpg)
Polyarteritis nodosa
Forrás: www.medscape.com
![Page 73: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/73.jpg)
Polyarteritis nodosa
Forrás: www.ispub.com
![Page 74: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/74.jpg)
Polyarteritis nodosa
www.dermatology.cdlib.org
![Page 75: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/75.jpg)
Copyright ©Radiological Society of North America, 2008
Rhodes, E. S. et al. Radiology 2008;246:322-326
Figure 3b: Frontal (a) renal and (b) hepatic arteriograms
![Page 76: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/76.jpg)
Nagyér-vasculitisek
![Page 77: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/77.jpg)
Óriássejtes arteritis – klinikai manifesztációk Négy fő tünetcsoport: Cranialis erek (carotis externa) Csak extracranialis erek (vertebrobasilaris,
carotis interna, végtagok, mellkas, has) Csak általános gyulladásos (FUO) Csak polymyalgia rheumatica
Cranialis erek (Klasszikus arteritis temporalis): Újkeletű homloktáji fejfájás Rágási claudicatio Fejbőr fájdalom, necrosis Amaurosis fugax, vakság
![Page 78: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/78.jpg)
Extracranialis erek érintettsége óriássejtes arteritisben
Meta-analízis
Lensen KD, Neth J Med 2016
A betegek 20 %-ának nincsenek cranialis tünetei –csak extracranialistünetek (felső végtag, aorta –1/3) vagy általános (2/3) De Boysson, FP Essent 2016
![Page 79: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/79.jpg)
Óriássejtes arteritis -tünetek További nagyerek (extracranialis)
Aortitis! Egyéb carotis rendszeri:TIA, stroke Subclavia rendszer: Raynaud, pulzus- és vérnyomás-különbség! Hasi fájdalom, hasi angina, vékonybél ischaemia, vérzés, necrosis Malignus hypertensio (acut renovascularis stenosis)
Ismeretlen eredetű láz Gyulladásos értékek Fogyás, anaemia
![Page 80: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/80.jpg)
Óriássejtes arteritis II.• Aorta és végtagi ágainak érintettsége: 30-90%
Bongartz T, et al. Curr Opin Rheumatol 2006, Bossert M, et al. Joint BoneSpine 2011
• Aorta aneurysma, dissectio, aorta billentyű insuff., végtagi claudicatio, ischaemia, gangraena, vérnyomás- és pulzus-különbség
• Nagyobb adag glucocorticosteroidot (GCS) igényel, tartósabban, a terápiás válasz lassabb
Schmidt WA, et al, Rheumatology (Oxford) 2008
• GCS kezelés mellett aortitis lefolyása 6 hónap alatt: 9% gyógyult, 47% javult, 41% változatlan, 3% romlott Marie I, et al. Medicine (Baltimore) 2009
• Aorta aneurysma képződés rizikója 17x. 25% igényel érsebészeti beavatkozást Assie C, et al, Medicine(Baltimore) 2011
![Page 81: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/81.jpg)
Óriássejtes arteritis - felismerés Jelentősen emelkedett We (> 50 mm/h), CRP,
anaemia Fogyás, általános állapotromlás, legyengülés GCA és polymyalgia rheumatica - közös: 50 év felett jelentkezik Hasonló nemi és etnikai gyakorisági megoszlás Jelentősen emelkedett We és CRP Jó válasz corticosteroidra GCA: 50-60%-ban PMR PMR: 20 %-ban GCA
Doppler ultrahang, szemészeti lelet, biopszia…
![Page 82: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/82.jpg)
Diagnosztika Óriássejtes arteritisben eddigi gold
standard: a. temporalis biopszia Takayasu arteritisben: angiográfia (DSA) TAB hátrányai: Invazív, sebgyógyulás Szegmentális - szenzitivitás 20-50%,
specificitása > 90% Nagyér-GCA-ban még alacsonyabb Drágább, mint az ultrahang
Dejaco C, Ann rheum Dis 2018, Au CP, Clin ExpOphthalmol 2016 Schmidt WA, Rheumatology2008
![Page 83: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/83.jpg)
Óriássejtes arteritis – szövettan
Granulomatosus, óriássejtes arteritisÉrfal mindhárom rétege
![Page 84: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/84.jpg)
Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society
Gotway, M. B. et al. Am. J. Roentgenol. 2005;184:1945-1950
--59-year-old woman with multifocal great vessel stenoses due to Takayasu's arteritis (TA)
![Page 85: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/86.jpg)
![Page 87: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/87.jpg)
Ultrahang szerepe GCA-ban EULAR ajánlás: a cranialis GCA esetén az
első diagnosztikai eljárás az ultrahang TABUL vizsgálat – TAB vs ultrahang: 39% vs
54%, specificitás 100% vs 81% „Halo” jel: nem összenyomható, körkörös,
egyenletes felszínű, echoszegény gyűrű
Luqmani R, Health Technol Assess 2016
![Page 88: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/88.jpg)
Ultrahang vizsgálat hasznos az arteritis detektálásában
![Page 89: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/89.jpg)
Képalkotó diagnosztika -ultrahang
A. subclavia 90%-os szűkületét okozó GCA
„Halo”-jel (Gyűrű-jel)Takayasu arteritis, a. carotis communis Forrás: Spira et al, AJR 2010
![Page 90: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/90.jpg)
EULAR ajánlás Cranialis GCA-ban MRI (MRA) ajánlott még Ha az ultrahang lelete kérdéses Előnyök:
○ Összes ér látható (ECA: a. temporalis, occipitalis, facialis, esetleg ciliaris) + ICA ágrendszere is
○ Gyulladásos eltérések (oedema, falvastagság) detektálható
○ Diff. dg céljából is gyakran felmerül (tumor, infectio, primer cerebralis angiitis, egyéb vascularis történés)
○ Értéke hasonló az ultrahanghoz – szenzitivitás 69 ill. 73%, specificitás: 88 ill. 91%)
Hátrányok:○ Ár, elérhetőség
PET ill. CT nemDuftner C, RMD Open 2019, Bley TA, Arthritis Rheum2008
![Page 91: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/91.jpg)
Forrás: www.radiopedia.org
![Page 92: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/92.jpg)
EUJLAR ajánlás –extracranialis GCA A. temporalis és axillaris UH: klinikailag
csak PMR: 26%-ban pozitív; főleg PMR, de bizonytalan GCA jelek is: 42% pozitív; valószínű GCA: 83%-ban pozitív: pre-testprobability! Stammler F, Dtsch Med Wochenschr 2009
Ultrahang: mellkasi ereknél nem vagy alig (de: a.
pulmonalis, aorta billentyű) További lehetőségek: CT-angiográfia, MRI/MRA, PET-CT
![Page 93: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/93.jpg)
Zsírelnyomásos T2 MRI képek a mellkasi aortáról –gyulladásra – oedemára – utaló hyperintenzív jelek a
mellkasi aorta falában
Venkata S, et al. Seminars in Ultrasound, CT and MRI 2012
MTX vagy AZA – steroid spórolás, kevesebb 1. és 2. relapsus Mahr AD, et al, Arthritis Rheum 2007
![Page 94: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/94.jpg)
Aortitis és aorta aneurysma Takayasu arteritisben
Venkata S, et al. Seminars in Ultrasound, CT and MRI 2012
![Page 95: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/95.jpg)
Terápia előtt Terápia után
18F-FDG-PET/CT Aktív nagyérvasculitis terápia utáni kontroll
SZTE ÁOK Nukleáris Medicina Intézet, Szeged
![Page 96: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/96.jpg)
18-FDG-PET-CTElőnyei:Egész testTumor, fertőzéses góc egyidejű kizárásaPMR-ben a társuló GCA kizárása
Steroid kezelés után 3 naptól kezdve álnegatívvá válik
Ismétlés, utánkövetés?
Kutatás alatt: Quantifikáció, PET-MR
![Page 97: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/97.jpg)
EULAR: Képalkotó eljárások és utánkövetés Képalkotó eljárás ismétlése: fellobbanás
gyanújakor. Klinikai és biokémiai remisszió esetén nem javasolt a
képalkotó eljárások rutinszerű ismétlése az aktivitás megítélésére. Egyértelmű flare esetén ill. egyértelmű remisszióban szerepük egyelőre tisztázatlan – nincs.
PET: Remisszióban csökken, de nem tűnik el teljesen
Ultrahang: A halo jel 2-4 hét alatt elmúlik
De: strukturális károsodás (stenosis, aneurysma) követésére hasznos lehet Modalitás: ugyanaz, mint diagnóziskor
![Page 98: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/98.jpg)
Óriássejtes arteritis –kezelés 48-64 mg methylprednisolon/nap Korai kezelés hatékony csak! 50% relapsus; 1-2 éves kezelés minimum
Iv. methylprednisolon lökéskezelés: Kevesebb relapsus ? Per os steroid hamarabb elhagyható? Mazlumzadeh Arthritis
Rheum 2006
Methotrexat: steroid mellé adva csökkenti a relapsusokarányát – de egyelőre rutinszerűen nem ajánlott
Azathioprin, anti-TNF – egyelőre nincs bizonyíték Hoffmann et al Ann Intern Med 2007
Aspirin – csökkenti az ischaemiás események számát
![Page 99: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/99.jpg)
Biológiai terápia óriássejtes arteritisben TNF-gátlók: Infliximab nem Hoffmann, Ann Intern Med 2007 (RCT, n=44), Etanercept nem Martinez-Taboada, Ann Rheum Dis 2008 (RCT,
n=17) Adalimumab nem Mariette, Arthritis Rheum 2011 (RCT,
n=70)
![Page 100: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/100.jpg)
52 hét:
Steroidmentes remisszió:
Steroid leépítés 26. hétre + tocilizumab sc. hetente: 56%Steroid leépítés 26. hétre + tocilizumab sc. kéthetente: 53%Steroid leépítés 26. hétre + placebo: 14%Steroid leépítés 52. hétre + placebo: 18%
![Page 101: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/101.jpg)
Secunder systemás vasculitisek
RA: leggyakoribb a lábszárfekély Mononeuritis multiplex, purpura, GI vasculitis Hajlamosít: shared epitóp, anti-CCP, RF,
egyéb extraarticularis érintettség Dg.: biopszia. Diff. dg.: arteriosclerosis,
antiphospholipid syndroma, sérülés + steroid Kezelés: lokális kezelés, oedemacsökkentés
mellett iv. cyclophosphamid, anti-TNF, RTX, anticoaguláns. Infectio rizikó!
![Page 102: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/102.jpg)
Secunder systemás vasculitisek SLE: CRP emelkedés Anti-phospholipid antitestek Fekély, gangraena, purpura,
hypocomplementaemiás vasculitis, egyéb bőrvasculitis, visceralis, agyi vasculitis
Kezelés: iv. methylprednisolon, iv. cyclophosphamid, plasmapheresis, MMF? RTX?
Sjögren syndroma: purpura C4 csökken Neuropathia, glomerulonephritis, lymphoma
rizikó
![Page 103: Dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi … kovacs... · 2019. 11. 5. · Dr. Kovács László. Szegedi Tudományegyetem. Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071010/5fc79a3cb56060797f6584d8/html5/thumbnails/103.jpg)
Összefoglalás Korai diagnózis – gondolni kell rájuk Akut szisztémás gyulladásos tünetek Jellegzetes tünetek Fejfájás, PMR, pulzus-, vérnyomás differencia Livedo reticularis, mononeuritis multiplex,
bőrvasculitis, végtagfekély Vizeletlelet, vesefunkció! Multiplex tüdőinfiltrátumok, felső légúti tünetek
Azonnali ellátás specializált centrumokban