Dr Şükrü DİLEGE

VKV Koç Üniversitesi Tıp

Fakültesi ve Amerikan Hastanesi

Göğüs Cerrahisi Bölümü

KHDAK’nin en tartışmalı grubu

Evre IIIA-N2

N2 ALT GRUPLARI

ALTGRUPLAR TANIM SIKLIK

IIIA-1 REZEKSİYON DOKUSUNDA RASTLANTISAL BULUNAN N2

CERRAHİ SONRASI %14’E KADAR

IIIA-2 AMELİYAT SIRASINDA BULUNAN TEK İSTASYON N2

IIIA-3 CERRAHİ ÖNCESİ BULUNAN YA DA BİLİNEN TEK YADA ÇOK İSTASYON N2 (MEDİASTİNOSKOPİ,EUS, EBUS,PET-CT)

KLİNİK VEYA PATOLOJİK IIIA’NIN %67’Sİ

IIIA-4 BULKY YADA ÇOK İSTASYON FİKSE N2

N2 Karmaşası

T 4R

2R

7

T

9

8

6 4L

2L

•Hangi lob tm?

•Hangi N2 ?

•Tek N2?

•Çoklu N2?

•Minimal N2?

•Kapsül invazyonlu N2?

•Komşuluk yolu ile N2?

•Lenfatiklerle oluşan N2?

What you mean Dilege S, stage IIIA lung cancer?

TANIM

Klinik evre 1. Klinik evre yanlızca radyolojik evreleme sonrası

(BT/PET-BT)

2. Klinik evre minimal invaziv lenf nodu biyopsileri

sonrası (EBUS/EUS-İAB)

Patolojik evre Torakotomi+Tümör rezeksiyonu+Komplet

torasik lenfadenektomi sonrası

International Union Against Cancer/American Joint Committee on

Cancer (UICC/AJCC)

Patolojik Cevap

Tam T0N0M0

Kısmi T1-T4NO veya T1-T4N1

Cevapsız T1-T4N2-N3-M1

Rekalsitran N2

R0 rezeksiyon

Kemoradyoterapi : Seçenekler

Ardışık Kemoterapi Radioterapi

X X X

Eşzamanlı Kemoradyoterapi Konsolidasyon Kemoterapi

(x) (x) (x) X X X

Eşzamanlı Kemoradioterapi Cerrahi

Eşzamanlı Kemoradioterapi (x) (x) (x)

İndüksiyon Kemoterapi Eşzamanlı Kemoradyoterapi

X X X (x) (x) (x)

Trimodalite tedavide KT+RT’nin

Amaçları

1. Lokal ileri hastalığın rezektabilitesini

arttırmak

2. R0 rezeksiyona olanak tanımak

3. Mediastinal nodal downstaging sağlamak

4. Mikrometastatik hastalığı kontrol etmek

Hangi N2 trimodalite tedavisinden yarar

görebilir?

Bulky olmayan,IIIA3 grubu,en başında

cerrahisi göze alınabilen,POTANSİYEL

REZEKTABL HASTALIĞI olan olgular

Yeniden evrelemede tam yada kısmi cevaplı

hastalar

Multidisipliner tümör konseyinde tartışılan

cerrahide deneyimli merkezlerde

TARTIŞMA 1

SWOG 8805 (1995)

INT 0139 (2005)

EORTC 08941 (2007)

Minimal hastalık – Bulky hastalık

Heterojen KT uygulamaları

Evreleme ve yeniden evrelemede heterojenite

Heterojen çok merkezli yaklaşım

Cerrahi kolda düşük RT

YENİDEN EVRELEME

KT+RT SONRASI MEDİASTİNAL YENİDEN

EVRELEME??

EUS/EBUS/PET-CT YALANCI(-) YÜKSEK

REMEDİASTİNOSKOPİ MANTIKLI DEĞİL

CERRAHİ EVRELEME VE TEDAVİ

TARTIŞMA 2

KT-RT sonrası yeniden evreleme?

Tedavi öncesi Minimal invaziv evreleme (+)

KT+RT sonrası Mediastinoskopi

Tedavi öncesi Mediastinoskopi

KT+RT sonrası remediastinoskopi??

Torakotomi - frozen LAP(tm-)→ Lobektomi / Pnömonekt.

Torakotomi – frozen LAP (tm mikroskopik +)→Lobektomi

Torakotomi - frozen LAP (yaygın + veya pnömonektomi)

DUR

SWOG8805, INT0139, EORTC08941 BU PRENSİPLERE UYMUŞ MU?

HAYIR

KT+RT SONRASI CERRAHİ

RO REZEKSİYON YAPILMALIDIR

USULÜNE GÖRE MEDİASTİNAL LENF DİSEKSİYONU

YAPILMALIDIR

MEDİASTİNAL ÖRNEKLEME YETERLİ DEĞİLDİR

(İzbiki ve ACAZOG)

SLEEVE LOBEKTOMİ SEÇENEKLER İÇİNDE

OLMALIDIR

GÜDÜK CANLI FLEPLE DESTEKLENMELİDİR

CERRAHİ ONKOLOJİK CERRAHİ PRENSİPLERİ

BİLEN EKİPLER TARAFINDAN DENEYİMLİ

MERKEZLERDE YAPILMALIDIR

TARTIŞMA 3

CALBG 8935A 30 AYRI EKİPLE YAPILMIŞTIR

SWOG8805, INT0139, EORTC08941 HİÇBİRİNDE N2

DİSEKSİYON STANDARDI YOKTUR

INT0139 ÇALIŞMASINDA PT0N0 REZEKSİYON

MATERYELLERİNİN %43’ÜNE PNÖMONEKTOMİ

YAPILMIŞTIR (ÇOĞU GEREKSİZ PNÖMONEKTOMİ)

BRONŞ KAPAMA YÖNTEMİ HAKKINDA AYRINTI

YOKTUR

%26 PNÖMONEKTOMİ MORTALİTESİ TÜM

SONUÇLARI ETKİLEMİŞTİR

ÜSTELİK RT DOZU DÜŞÜKTÜR!!!

Neden cerrahi

Definitif KT+RT sonrası cerrahi yapılmayan

hastaların %22 sinde locoregional nüks

vardır

Cerrahi eklendiğinde bu oran %12 ye

inmektedir

Definitif KT+RT sonrası N2 kontrolü iyi

olmasına karşılık tümör kontrolü aynı

düzeyde değildir

1990-2010, 27 ÇALIŞMA İÇEREN META

ANALİZ

% 7 30 GÜN MORTALİTE

% 12 90 GÜN MORTALİTE

Kim AW, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:55-63

An analysis, systematic review, and meta-analysis

of the perioperative mortality after neoadjuvant

therapy and pneumonectomy for non-small cell lung

cancer

Sonuçlar güvenilir mi?

TARTIŞMAYA AÇIK

UYGUN OLMAYAN OLGULARDA

CERRAHİ ZORLANMAMALIDIR

KT+RT+Cerrahi Çalışmaları

Preop klinik ve patolojik evreleme

Biopsi kanıtlı N2

Benzer N2 ve M1 evreleme

Benzer neoadjuvan tedavi protokolleri

Benzer yeniden evreleme

Benzer cerrahi girişimler

BAŞLANGIÇTA NON BULKY SEÇİM

Kurallara uyulursa!!!

Gerçekten cerrahiye uygun seçilmiş

hastalarda

Rekalsitran N2 %42 / 5yıl

Kısmi cevap %49 / 5 yıl

Tam cevap %53 / 5 yıl

Ameliyathaneye dönenler n:149 %47 / 5yıl

Dönemeyenler n:253 %8 / 5 yıl

Cerfolio R:Ann Thorac Surg 86:912-920,2008

KT/RT vs KT/RT/C

• .

Cancer. 2009 Sep 15;115(18):4156-66

P=0.01