Dr Laurent Delaunay

Annecy

Des internes d’anesthésie dans le privé …? ou !

Introduction

• (CMP) Article 1er : Missions des établissements de santé et missions de service public

• Les établissements de santé publics, privés et privés d’intérêt collectif assurent, dans les conditions prévues par le présent code, le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes.

Introduction• IV. – Les articles L. 6112-1, L. 6112-2 et L. 6112-3 du même code sont ainsi rédigés :

« Art. L. 6112-1. – Les établissements de santé peuvent être appelés à assurer, en tout ou partie, une ou plusieurs des missions de service public suivantes : – 1° La permanence des soins ; – 2° La prise en charge des soins palliatifs ;– 3° L’enseignement universitaire et post-universitaire ; – 4° La recherche ;– 5° Le développement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non hospitaliers – 6° La formation initiale et le développement professionnel continu des sages-femmes et du personnel

paramédical et la recherche dans leurs domaines de compétence ; – 7° Les actions d’éducation et de prévention pour la santé et leur coordination ; – 8° L’aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé,

personnes et services concernés ; – 9° La lutte contre l’exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes

en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l’insertion et de la lutte contre l’exclusion et la discrimination ;

– 10° Les actions de santé publique ; – 11° La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement ; – 12° Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier, dans

des conditions définies par décret ; – 13° Les soins dispensés aux personnes retenues en application de l’article L. 551-1 du code de l’entrée et

du séjour des étrangers et du droit d’asile ;– 14° Les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté.

santé, personnes et serv5 / 127

–3° L’enseignement universitaire et post-universitaire ; –4° La recherche ;

D’après Guy Collet La modernisation des établissements de santé (Public et Privé)’amélioration du fonctionnement des établissements

• Les missions de service public– redéfinition des missions de service public

• égalité d’accès aux soins (notamment pour les personnes en situation de précarité), accueil 24 / 24, respect d’un tarif opposable pour la permanence des soins et les urgences (pour permettre au patient de bénéficier de soins aux tarifs de la sécurité sociale, quelle que soit la période)

– amélioration de la procédure d’attribution • attribution « à la carte » et transparence

– attribution par l’agence régionale de santé (Ars) sur la base du volontariat en principe et, subsidiairement, de manière obligatoire

– insertion des missions de service public dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (Cpom) conclu entre l’établissement et l’agence régionale de sante

+ pour le patient : un accès aux soins pour tous, sans discrimination, une meilleure visibilité sur l’activité des différents établissements, la transparence sur la nature et le coût des prestations offertes, un tarif unique dans le cadre des missions de service public assurées par les établissements, quel que soit leur statut

+ pour l’organisation sanitaire : une offre de soins en fonction des besoins de santé, un encadrement plus fort des missions de service public, une meilleure complémentarité entre ville et hôpital

Arguments pour !

• Augmentation du numerus clausus

• Passage à 5 ans de la maquette

• =>Le nombre de DESAR va augmenter problème :– Des terrains de stage

– Du budget pour financer ces postes

Pour la faculté et les tutelles

• Certaines spécialités sont peu réalisées en CH ou en CHU

• Selon les endroits, certaines équipes ont acquis une expertise reconnue dans certains domaines

• Praticiens expérimentés

• 30 % des anesthésistes iront dans le privé => choisir une équipe, le secteur, racheter une clientèle, négocier un contrat …

Arguments pour !Pour les internes

• Collaboration, contact public/privé

• Création, renforcement développement de réseaux

• RMM commune par exemple …

• Activité importante sous utilisée pour une activité de recherche clinique

Arguments pour !

Pour le CHU/PU-PH

Arguments pour !

Pour les praticiens libéraux

• Ouverture vers l’extérieur +++

• Nous sommes trop facilement des produits « finis » !

• Obligation de « replonger » dans les livres

• Mise en place d’études cliniques

• Futur recrutement : remplaçants, associés …

Arguments contre !

Pour les praticiens libéraux

• Perte de temps

• Changement des habitudes

• Surcoût financier …

Arguments contre !

Pour les Internes

• Niveau de formation insuffisant

• Risque de dérive vers un rôle de super IADE

• Sentiment d’exploitation …

• Difficultés d’adaptation

• Compte tenu de la démographie, il existerait un risque de concurrence public – privé :• Choix = pratiques cliniques + rémunérations + qualité de vie

• Mais : Indépendamment de critères géographiques ou familiaux, ce choix ne sera probablement pas en terme public / privé mais plutôt d’établissements attractifs ou moins !

• Perte de contrôle de la formation des internes par les CHU• Tout dépendra de la façon dont cela pourrait se mettre en place

Arguments contre !Pour les CHU/PU-PH

Arguments contre !Pour nos chères PU-PH

Verbatim …

• « L’enseignement est tout ce qui nous reste, nous scions la branche sur laquelle nous sommes assis »

• Dérive vers des postes d’enseignement non universitaire => CCA puis professeur !

• Ils ne pourront pas remplir le cahier des charges défini par le CFAR

• Nous risquons donc de voir nos postes de chefs partir vers le privé. Il vaut mieux ouvrir des postes pour les internes d’anesthésie en médecine interne que de voir partir nos postes de chefs dans le privé.

• « Les coordonnateurs inter-régionaux savent qu’ils seront confrontés à la tutelle qui est prête à ouvrir au privé. Comment résister à cela ? Si nous sommes contraints par loi, essayons d’encadrer au mieux. »

• « …position de principe pour ne pas brader le joyau de notre métier, c’est à dire l’enseignement  ».

• « Après le financement de la PDS, à quand le MERRI pour le privé … Regardons les choses en face arrêtons de nous faire tondre !! … J’exclus de cette réflexion les PSPH qui pour la plupart respectent leur mission »

• « Il ne faut pas discuter. Nous sommes dans le secteur public nous défendons le secteur public »

• « Le fait d’ouvrir [aux structures privées] la formation enlève des emplois universitaires »

• « la formation n’est pas au niveau dans les CHU. Face à cette bonne question [interne en privé] la réponse est mauvaise : il faut plutôt améliorer la formation dans les CHU… »

Bilan d’expérience après 5 années d’internes en privé

Etude réalisée à Lyon en 2007

Dr Laurent GergelèM Yan Faure (sociologue ENS Lyon)

Matériels & Méthodes

• Questionnaire réalisé avec l’aide d’un sociologue

• Les internes– Internes de Lyon ayant bénéficié de ce stage

– 32 internes, 2 exclus, 28 ont répondu

• Les praticiens libéraux– Praticiens libéraux ayant accueilli des internes

– 40 praticiens, 31 ont répondu

Matériels & Méthodes

• Les établissements :

• 1 gros établissement polyvalent avec chirurgie cardiaque

• 2 établissements polyvalents de moyenne importance

• 1 établissement de spécialité : orthopédie

• 1 établissement mutualiste

• Qualité technique et pédagogique des stages– Qualité des praticiens : 3,3 / 4

– Pratique conforme aux recommandations : 3,0 / 4

– Les patients traités sont ils moins lourd qu’en CHU oui (1à2) non (3à4) => 2,9 / 4

– Le choix de la technique d’anesthésie est influencé par « la culture du rendement »

Résultats

• Ambiance au sein des cliniques• Sentiment d’exploitation oui – non : 3,25 / 4

• Les internes étaient satisfaits de l’ambiance générale et de la motivation des équipes

• Excellente considération par le personnel paramédical

• Participation à la FMC• La majorité des internes ont considéré avoir fait

évoluer les pratiques médicales dans l’établissement

Résultats

Résultats

• Motifs du choix et satisfaction:– La majorités des internes passent en dernières

années

– Aucun interne ne regrette son choix et tous le rechoisiraient

– Objectifs de formations plutôt que pour gouter au libéral

– Satisfaction globale :

• Motifs du choix et satisfaction:– La majorité des internes passe en dernière année

– Aucun interne ne regrette son choix et tous le rechoisiraient

– Objectifs de formation plutôt que pour gouter au libéral

– Satisfaction globale : 8,8 / 10

• Résultats pour les praticiens• Majorités d’anciens DES, CCA

• 25 % thèse de science ou DEA

• 100 % auraient aimé effectuer ce stage

• Plus value +++ en terme de FMC : 29 / 30

• Importance des réunions de bibliographie (1/s)

• Forte motivation qui s’est renforcée après l’expérience

• Satisfaction globale :

Résultats

• Résultats pour les praticiens• Majorités d’anciens DES, CCA

• 25 % thèse de science ou DEA

• 100 % auraient aimé effectuer ce stage

• Plus value +++ en terme de FMC : 29 / 30

• Importance des réunions de bibliographie (1/s)

• Forte motivation qui s’est renforcée après l’expérience

• Satisfaction globale : 9,53 / 10

Discussion

• Qualité satisfaisante de l’enseignement

• Absence de dérive du rôle de l’interne

• Le rattachement à un DAR du CHU est un garde fou.

• 1 seul semestre par cursus

• Variété des situations cliniques

• Influence de la culture du rendement sur le choix anesthésique mais respect des reco …

Commentaires libres

• il manque la réponse "sans opinion"! 6 mois en clinique permettent de démystifier l'anesthésie, on peut travailler, vite, bien, en sécurité, dans de bonnes conditions. Pas besoin d'être 3 pour endormir un malade! Ni 4 ou 5 pour installer! On a une autre vision de l'anesthésie mais aussi de l'activité au bloc en général ! On y trouve le souci de l'efficacité (plutôt que du rendement) ! Mais sans doute toutes les cliniques ne sont pas équivalentes en terme de pédagogie et de qualité desoins.

• Et enfin, il y a plein de MAR > ou égal à 40 ans qui aiment leur boulot! Incroyable, non?

Commentaires libres

• :Expérience très enrichissante, permettant de "décloisonner" et de sortir de l'archaïque dichotomie PUBLIC-PRIVE. Il n'existe qu'une seule anesthésie réanimation, avec des modes d'exercice différents et il faut rétablir des ponts entre ces modes (dans un sens ou l'autre...). On assiste à un véritable échange de savoir entre l'interne et les MAR qui l'accueillent.

• Enfin, pour vaincre les peurs qui pourraient encore exister de voir s'engager en libéral tous les internes qui auraient "essayé » : ce stage n'a jamais fait changer d'avis un interne sur ses orientations futures, la majorité de ceux accueillis ici ayant décidé pour l'instant de faire une carrière hospitalière!!!...

Conclusion

• « Je pense qu'il faut dédramatiser cette affaire car, au fond, quel est le risque puisque ce sont les autorités hospitalo-universitaires qui signeront les conventions avec le secteur privé ou qui les résilieront. Vous avez en quelque sorte le carnet de chèques. La concurrence est toujours stimulante quel que soit le secteur d'activité et je vois avec intérêt que sentant le danger, vous avez initié une réflexion sur les stages visant à en améliorer la qualité. Il est en effet très important de pouvoir disposer de critères de qualité pour les discussions qui ne vont pas manquer de venir sur les demandes d'agrément venant du secteur privé. »

Pr Jean Marie Desmonts nov 2009

Conclusion

• Pr Jean Paul Viale …