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Dr. Luiz Carlos Porcello Marrone Neurologista do Hospital São Lucas-PUCRS Coordenador Clínico Instituto do Cérebro (Inscer-PUCRS) Professor Neurologia – Faculdade de Medicina ULBRA

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Dr. Luiz Carlos Porcello Marrone Neurologista do Hospital São Lucas-PUCRS

Coordenador Clínico Instituto do Cérebro (Inscer-PUCRS) Professor Neurologia – Faculdade de Medicina ULBRA

AVC AVCI 85%

AVCH 15%

HIP 10%

HSA 5%

Prevenção do AVC isquêmico

Tratamento dos Fatores de Risco

Escolha da terapêutica ideal conforme a fisiopatogenia

WINSTON CHURCHILL, FRANKLIN ROOSEVELT AND JOSEPH STALIN

Hipertensão Arterial Sistêmica

Prevenção Secundária após AVC/AIT TA< 140/90mmHg reduz o risco de recorrência de AVC em

24-30%

Avaliar individualmente redução da PA Não reduzir agressivamente em pacientes com estenose

carotídea.

Melhor fármaco: ???

Prevenção secundária

Diabetes mellitus

Mecanismo que acelerador aterosclerose Reduzir glicemia (HbA1c <6.0%)

TA deve ser <130/80mmHg

Uso de estatina

HGT elevado no manejo agudo do AVC estão associados a maior mortalidade e piora na reabilitação

Diagnóstico diferencial: Hipoglicemia - Stroke mimics

Prevenção primária

Tabagismo

Aumento de 300% comparativamente aos não-fumantes de mesmo sexo e idade.

Após abandono do tabagismo: Redução do risco em 50% em 2 anos

Redução do risco em 75% em 10 anos

Prevenção primária

Dislipidemia

Tratamento deve ser agressivo em aterosclerose de grandes vasos Utilizar estatina nos pacientes com estenose carotídea Atorvastatina e Rosuvastatina

Foco deve ser reduzir LDL <150mg/dl. Elevação de HDL não parece ser neuroprotetor

Prevenção Primária:

O tratamento com estatina reduz a incidência de AVC, mas não modifica a mortalidade por AVC

Prevenção primária

Consumo de Álcool Prevenção Primária:

Consumo de álcool (<12g/dia): Redução de AVC isquêmico em 20%

Consumo elevado de álcool (>60g/dia) AVC isquêmico - RR 1.69

AVChemorrágico - RR 2.18

Prevenção primária

Atividade Física

O exercício regular (pelo menos 5x30min/semana) está associado a um risco diminuído de AVC

Não recomendar atividades em água sem supervisão adequada.

Prevenção primária

Classificação Fisiopatogênica TOAST – AVC Isquêmico

Aterosclerose de Grandes Vasos (Extra e Intracranianos)

Oclusão de Pequenos Vasos (Infartos Lacunares)

Cardioembólicos

Outras etiologias

Indefinidos

Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE – Classification of subtypes of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 34:35-41.

n:688

Investigando a fisiopatogenia do AVC isq

TC de Crânio Angio TC de Vasos Intracranianos RMN de encéfalo AngioRMN de Vasos Intracranianos

EcoDoppler de Vasos Cervicais

Angio TC de Vasos Extracranianos

AngioRMN de Vasos Extracranianos

Ecocardiografia TE

Ecocardiografia TT

ECG

Holter-ECG

Antiagregante Plaquetário Aspirina

Prevenção Secundária:

Redução de 13% do risco relativo para AVC

Dose

Doses elevadas elevam sintomas gastro-intestinais sem reduzir novos eventos

Prevenção secundária

Antiagregante Plaquetário

Clopidogrel:

1: CAPRIE Steering Committee: Lancet (1996) 348:1329-1339 Recomendações AVC Isquêmico 2008

Prevenção secundária

Antiagregante Plaquetário Ticagrelor

1: SOCRATES: NEJM(2016): 375: 35-43.

Doença Carotídea

NASCET

Estenose carotídea ipsilateral severa (70% to 99%): endarterectomia

Estenose carotídea ipsilateral moderada (50% to 69%): Avaliar idade, sexo, comorbidades e severidade dos sintomas.

Estenose carotídea ipsilateral moderada (< 50%): Tratamento Clínico

Cardioembolia Anticoagulantes mostraram-se superiores à antiagregantes

na prevenção secundária de AVC devido a cardioembolias*.

Arritmias

Valvulopatias

Doença Coronariana

Miocardiopatia

Lesões Intracardíacas

Forame Oval Patente* - CODICIA

AVCi secundário à Cardiomebolia é mais extenso

AVC isquêmico por FA é associado com maior morbidade e mortalidade

AVC isquêmicos secundários a FA tem maior recorrência.

Oclusão de vasos proximais

Anticoagulantes mostraram-se superiores à antiagregantes na prevenção secundária de AVC devido a cardioembolias*.

Com os anticoagulantes tradicionais: A anticoagulação com um INR abaixo de 2.0 não é eficaz.

Risco aumentado de complicações hemorrágicas com um INR > 3.5.

Cardioembolias, Fibrilação Atrial & Anticoagulantes

Prevenção primária

Os Anticoagulantes possuem uma janela terapêutica estreita

Diretrizes dos órgãos ACC/AHA/ESC: Fuster V et al. Circular 2006; 114: e257-354 e Eur Heart J 2006; 27:1979-2030;

Faixa terapêutica

1 RNI

Ris

co r

ela

tivo

2

15

8

10

5

0 1

3 4 5 6 7

20

AVCi

Hemorragia intracraniana

AVKs = antagonistas da vitamina K

Fig

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perm

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o:

©2010 A

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olle

ge o

f Chest

Physi

cians

Análise de subgrupo por TTR: TTR médio por país

TTR = tempo na faixa terapêutica

Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975–83

TT

R M

édio

(%

)

10

30

50

60

70

80

0

País

20

40

Tai

wan

Méx

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Din

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lân

dia

Su

écia

44 47 48

49 49 53 53 54 55 55 56 56 56 57 58 58

60 60 61 62 64 64 64 64 64 65 65 66 66 66 67 68 68 70 70 70 71 71 72 72 72

74 74 77

FA e tamanho do AVCi Em geral oclusões proximais de grandes vasos são

causadas por cardioembolia.

RE-LY

ROCKET-AF

ARISTOTLE

*Data from EU label simulated dabigatran treatment analysis

1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 2. Pradaxa®: EU SPC, 2014; 3. Lip GYH et al. Presented at ESC

2013; 4. Granger CB. N Engl J Med 2011;365:981–9; 5. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91; 6. Giugliano RP et

al. N Engl J Med 2013;369:2093–104

Phase III trial data indicate a significant reduction in

stroke/SE with both dabigatran and apixaban

0.5 1.0

Favours NOAC Favours warfarin

1.5 0.0 2.0

HR 95% CI NOAC Warfarin

Event rate, %/year

(2.10) (2.40) 0.75–1.03 0.88 Rivaroxaban OD5

(1.27) (1.71) 0.60–0.91 0.74 Dabigatran BID1–3*

(1.27) (1.60) 0.66–0.95 0.79 Apixaban BID4

(1.57) (1.80) 0.73–1.04 0.87 Edoxaban 60 mg OD6

Not head-to-head comparison – no clinical conclusions can be drawn – adapted from references 1–6

AVC ou embolia sistêmica

NI = não inferioridade; RR = risco relativo; RRR = redução no risco relativo; Sup = superioridade

RR 0,65 (IC 95%: 0,52–0,81)

AVC/e

mbolia

sis

têm

ica (

%/a

no)

Eventos/n: 183/6015 134/6076 202/6022

Dabigatrana 110 mg 2x/d

Dabigatrana 150 mg 2x/d

Varfarina 0.0

0.3

0.6

0.9

1.2

1.5

1.8

1,54

1,11

1,71

P<0,001 (Sup)

P<0,001 (NI)

RR 0,90 (IC 95%: 0,74–1,10)

RRR 35%

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6

RR = risco relativo; RRR = redução no risco relativo; Sup = superioridade

AVC h

em

orr

ágic

o (

no. de e

vento

s)

n: 6015 6076 6022

Dabigatrana 110 mg 2x/d

Dabigatrana 150 mg 2x/d

Varfarina 0

10

20

30

40

50

14

0,12% 12

0,10%

45

0,38%

RR 0,31 (IC 95%: 0,17–0,56)

P<0,001 (Sup)

RR 0,26 (IC 95%: 0,14–0,49)

P<0,001 (Sup)

RRR 69%

RRR 74%

AVC hemorrágico

E se não puder anticoagular?

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Apêndice atrial esquerdo Formato em fundo de saco e

estrutura rugosa favorece estase vascular

Formato em asa de galinha menor chance tromboembolismo

Local mais comum formacao de trombos (95% dos trombos)

Chiken wing

Cauli-flower

Windsock

Cactus

Celeste F. The Evolving Role and Use of Echocardiography in the Evaluation of Cardiac Source of Embolism. Journal of Cardiovascular Echocardiography.2017. Vol 27 (2). 1992-2003

Tratamento Cardioembolia

Anticoagulação

Ateroesclerose de grandes Vasos

Cirurgia x Stent

Antiagregante

Lacuna

Antiagregante

Outras Etiologias

Indefinido

Guidelines de AVC

http://www.eso-stroke.org

http://stroke.ahajournals.org

Dr. Luiz Carlos Porcello Marrone [email protected]