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Dr. Luiz Carlos Porcello Marrone Neurologista do Hospital São Lucas-PUCRS
Coordenador Clínico Instituto do Cérebro (Inscer-PUCRS) Professor Neurologia – Faculdade de Medicina ULBRA
AVC BRASIL1
+/- 100.000 mortes/ano
Principal causa de incapacidade definitiva
Estados Unidos2
Ocorrem 750.000 novos casos/ano
Europa
Doença de maior custo para os Sistemas de Saúde
1.Datasus
2.Brust JCM – Current Diagnosis & Treatment Neurology. Lange. Mc Graw-Hill, New York, 2007, p100-125.
Prevenção do AVC isquêmico
Tratamento dos Fatores de Risco
Escolha da terapêutica ideal conforme a fisiopatogenia
Hipertensão Arterial Sistêmica
Prevenção Secundária após AVC/AIT TA< 140/90mmHg reduz o risco de recorrência de AVC em
24-30%
Avaliar individualmente redução da PA Não reduzir agressivamente em pacientes com estenose
carotídea.
Melhor fármaco: ???
Prevenção secundária
Diabetes mellitus
Mecanismo que acelerador aterosclerose Reduzir glicemia (HbA1c <6.0%)
TA deve ser <130/80mmHg
Uso de estatina
HGT elevado no manejo agudo do AVC estão associados a maior mortalidade e piora na reabilitação
Diagnóstico diferencial: Hipoglicemia - Stroke mimics
Prevenção primária
Tabagismo
Aumento de 300% comparativamente aos não-fumantes de mesmo sexo e idade.
Após abandono do tabagismo: Redução do risco em 50% em 2 anos
Redução do risco em 75% em 10 anos
Prevenção primária
Dislipidemia
Tratamento deve ser agressivo em aterosclerose de grandes vasos Utilizar estatina nos pacientes com estenose carotídea Atorvastatina e Rosuvastatina
Foco deve ser reduzir LDL <150mg/dl. Elevação de HDL não parece ser neuroprotetor
Prevenção Primária:
O tratamento com estatina reduz a incidência de AVC, mas não modifica a mortalidade por AVC
Prevenção primária
Consumo de Álcool Prevenção Primária:
Consumo de álcool (<12g/dia): Redução de AVC isquêmico em 20%
Consumo elevado de álcool (>60g/dia) AVC isquêmico - RR 1.69
AVChemorrágico - RR 2.18
Prevenção primária
Atividade Física
O exercício regular (pelo menos 5x30min/semana) está associado a um risco diminuído de AVC
Não recomendar atividades em água sem supervisão adequada.
Prevenção primária
Classificação Fisiopatogênica TOAST – AVC Isquêmico
Aterosclerose de Grandes Vasos (Extra e Intracranianos)
Oclusão de Pequenos Vasos (Infartos Lacunares)
Cardioembólicos
Outras etiologias
Indefinidos
Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE – Classification of subtypes of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 34:35-41.
Investigando a fisiopatogenia do AVC isq
TC de Crânio Angio TC de Vasos Intracranianos RMN de encéfalo AngioRMN de Vasos Intracranianos
EcoDoppler de Vasos Cervicais
Angio TC de Vasos Extracranianos
AngioRMN de Vasos Extracranianos
Ecocardiografia TE
Ecocardiografia TT
ECG
Holter-ECG
Antiagregante Plaquetário Aspirina
Prevenção Secundária:
Redução de 13% do risco relativo para AVC
Dose
Doses elevadas elevam sintomas gastro-intestinais sem reduzir novos eventos
Prevenção secundária
Antiagregante Plaquetário
Clopidogrel:
1: CAPRIE Steering Committee: Lancet (1996) 348:1329-1339 Recomendações AVC Isquêmico 2008
Prevenção secundária
Doença Carotídea
NASCET
Estenose carotídea ipsilateral severa (70% to 99%): endarterectomia
Estenose carotídea ipsilateral moderada (50% to 69%): Avaliar idade, sexo, comorbidades e severidade dos sintomas.
Estenose carotídea ipsilateral moderada (< 50%): Tratamento Clínico
Cardioembolia Anticoagulantes mostraram-se superiores à antiagregantes
na prevenção secundária de AVC devido a cardioembolias*.
Arritmias
Valvulopatias
Doença Coronariana
Miocardiopatia
Lesões Intracardíacas
Forame Oval Patente* - CODICIA
AVCi secundário à Cardiomebolia é mais extenso
AVC isquêmico por FA é associado com maior morbidade e mortalidade
AVC isquêmicos secundários a FA tem maior recorrência.
Oclusão de vasos proximais
Anticoagulantes mostraram-se superiores à antiagregantes na prevenção secundária de AVC devido a cardioembolias*.
Com os anticoagulantes tradicionais: A anticoagulação com um INR abaixo de 2.0 não é eficaz.
Risco aumentado de complicações hemorrágicas com um INR > 3.5.
Cardioembolias, Fibrilação Atrial & Anticoagulantes
Prevenção primária
Os Anticoagulantes possuem uma janela terapêutica estreita
Diretrizes dos órgãos ACC/AHA/ESC: Fuster V et al. Circular 2006; 114: e257-354 e Eur Heart J 2006; 27:1979-2030;
Faixa terapêutica
1 RNI
Ris
co r
ela
tivo
2
15
8
10
5
0 1
3 4 5 6 7
20
AVCi
Hemorragia intracraniana
AVKs = antagonistas da vitamina K
Fig
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f Chest
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cians
Análise de subgrupo por TTR: TTR médio por país
TTR = tempo na faixa terapêutica
Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975–83
TT
R M
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(%
)
10
30
50
60
70
80
0
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20
40
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lân
dia
Su
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44 47 48
49 49 53 53 54 55 55 56 56 56 57 58 58
60 60 61 62 64 64 64 64 64 65 65 66 66 66 67 68 68 70 70 70 71 71 72 72 72
74 74 77
FA e tamanho do AVCi Em geral oclusões proximais de grandes vasos são
causadas por cardioembolia.
*Data from EU label simulated dabigatran treatment analysis
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 2. Pradaxa®: EU SPC, 2014; 3. Lip GYH et al. Presented at ESC
2013; 4. Granger CB. N Engl J Med 2011;365:981–9; 5. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91; 6. Giugliano RP et
al. N Engl J Med 2013;369:2093–104
Phase III trial data indicate a significant reduction in
stroke/SE with both dabigatran and apixaban
0.5 1.0
Favours NOAC Favours warfarin
1.5 0.0 2.0
HR 95% CI NOAC Warfarin
Event rate, %/year
(2.10) (2.40) 0.75–1.03 0.88 Rivaroxaban OD5
(1.27) (1.71) 0.60–0.91 0.74 Dabigatran BID1–3*
(1.27) (1.60) 0.66–0.95 0.79 Apixaban BID4
(1.57) (1.80) 0.73–1.04 0.87 Edoxaban 60 mg OD6
Not head-to-head comparison – no clinical conclusions can be drawn – adapted from references 1–6
AVC ou embolia sistêmica
NI = não inferioridade; RR = risco relativo; RRR = redução no risco relativo; Sup = superioridade
RR 0,65 (IC 95%: 0,52–0,81)
AVC/e
mbolia
sis
têm
ica (
%/a
no)
Eventos/n: 183/6015 134/6076 202/6022
Dabigatrana 110 mg 2x/d
Dabigatrana 150 mg 2x/d
Varfarina 0.0
0.3
0.6
0.9
1.2
1.5
1.8
1,54
1,11
1,71
P<0,001 (Sup)
P<0,001 (NI)
RR 0,90 (IC 95%: 0,74–1,10)
RRR 35%
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
RR = risco relativo; RRR = redução no risco relativo; Sup = superioridade
AVC h
em
orr
ágic
o (
no. de e
vento
s)
n: 6015 6076 6022
Dabigatrana 110 mg 2x/d
Dabigatrana 150 mg 2x/d
Varfarina 0
10
20
30
40
50
14
0,12% 12
0,10%
45
0,38%
RR 0,31 (IC 95%: 0,17–0,56)
P<0,001 (Sup)
RR 0,26 (IC 95%: 0,14–0,49)
P<0,001 (Sup)
RRR 69%
RRR 74%
AVC hemorrágico
Apêndice atrial esquerdo Formato em fundo de saco e
estrutura rugosa favorece estase vascular
Formato em asa de galinha menor chance tromboembolismo
Local mais comum formacao de trombos (95% dos trombos)
Chiken wing
Cauli-flower
Windsock
Cactus
Celeste F. The Evolving Role and Use of Echocardiography in the Evaluation of Cardiac Source of Embolism. Journal of Cardiovascular Echocardiography.2017. Vol 27 (2). 1992-2003
Tratamento Cardioembolia
Anticoagulação
Ateroesclerose de grandes Vasos
Cirurgia x Stent
Antiagregante
Lacuna
Antiagregante
Outras Etiologias
Indefinido
Guidelines de AVC
http://www.eso-stroke.org
http://stroke.ahajournals.org
Dr. Luiz Carlos Porcello Marrone [email protected]