dr mediarty

Laporan Kasus 1

SERANGAN ASMA DERAJAT SEDANG, HHD KOMPENSATA

A. F Indra Pratama

Pembimbing:

Dr. dr .Taufik Indrajaya SpPD-KKV

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS S 1

ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRI

RSMH PALEMBANG

PALEMBANG

2015

BAB I

PENDAHULUAN

Asma merupakan penyakit inflamasi kronis saluran napas yang ditandai

dengan mengi episodik, batuk, dan sesak di dada akibat penyumbatan saluran

napas.Dalam 30 tahun terakhir prevalensi asma terus meningkat terutama di negara

maju.Peningkatan terjadi juga di negara-negara Asia Pasifikseperti Indonesia.Studi di

Asia Pasifik baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat tidak masuk kerja akibat asma

jauh lebih tinggi dibandingkan dengan di Amerika Serikat dan Eropa.Hampir separuh

dari seluruh pasien asma pernah dirawat di rumah sakit dan melakukan kunjungan ke

bagian gawat darurat setiap tahunnya. 1,2

Hal tersebut disebabkan manajemen dan pengobatan asma yang masih jauh

dari pedoman yang direkomendasikan Global Initiative forAsthma (GINA).Di

Indonesia, prevalensi asma belum diketahui secara pasti. Hasil penelitian pada anak

sekolah usia 13-14 tahun dengan menggunakan kuesioner ISAAC (InternationalStudy

on Asthma and Allergy in Children) tahun 1995 melaporkan prevalensi asma sebesar

2,1%, sedangkan pada tahun 2003 meningkat menjadi 5,2%. Hasil survey asma pada

anak sekolah di beberapa kota di Indonesia (Medan, Palembang, Jakarta, Bandung,

Semarang, Yogyakarta, Malang dan Denpasar) menunjukkan prevalensi asma pada

anak SD (6 sampai 12 tahun) berkisar antara 3,7-6,4%, sedangkan pada anak SMP di

Jakarta Pusat sebesar 5,8%. Berdasarkan gambaran tersebut, terlihat bahwa asma

telah menjadi masalah kesehatan masyarakat yang perlu mendapat perhatian serius. 3

Penyakit jantung hipertensi adalah suatu penyakit yang berkaitan dengan

dampak sekunder pada jantung karena hipertensi sistemik yang lama dan

berkepanjangan.Sampai saat ini prevalensi hipertensi di Indonesia berkisar antara 5-

10%.Sejumlah 85-90% hipertensi tidak diketahui penyebabnya atau disebut sebagai

hipertensi primer (hipertensi esensial atau idiopatik). Sejumlah 85-90 % hipertensi

tidak diketahui penyebabnya atau disebut sebagai hipertensi primer (hipertensi

esensial atau Idiopatik).Hanya sebagian kecil hipertensi yang dapat ditetapkan

penyebabnya (hipertensi sekunder).

Tidak ada data akurat mengenai prevalensi hipertensi sekunder dan sangat

tergantung di mana angka itu diteliti. Diperkirakan terdapat sekitar 6% pasien

hipertensi sekunder sedangkan di pusat rujukan dapat mencapai sekitar 35%. Hampir

semua hipertensi sekunder didasarkan pada 2 mekanisme yaitu gangguan sekresi

hormon dan gangguan fungsi ginjal. Pasien hipertensi sering meninggal dini karena

komplikasi jantung (yang disebut sebagai penyakit jantung hipertensi). Juga dapat

menyebabkan strok, gagal ginjal, atau gangguan retina mata.1,6

Berikut ini ditampilkan suatu laporan kasus seorang perempuan berusia 59

tahun dengan serangan asma derajat sedang dengan HHD. Kasus ini diangkat karena

merupakan kasus yang menarik untuk mendapatkan penatalaksanaan yang baik.

Melalui penyajian kasus ini diharapkan dapat menambah wawasan dan semoga

bermanfaat bagi kita semua.

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis)

2.1.1 IDENTIFIKASI

Seorang Perempuan, Ny. S, berusia 59 tahun, alamat Jalan Rama Kasih III

No. 27 Duku, Ilir Timur II Palembang, masuk UGD RSMH tanggal 21 Januari 2015

pukul 10.00 WIB, dengan keluhan utama sesak mendadak sejak 8 jam sebelum

masuk rumah sakit (SMRS) dan keluhan tambahan mual dan muntah.

2.1.2 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 8 jam SMRS os mengeluh sesak hebat mendadak, mengi (+), os hanya bisa

mengucapkan kalimat terbata-bata, sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin (+),sesak

tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan emosi dan tidak berkurang dengan istirahat,

mengi (+),os merasa nyaman tidur dengan dengan 1 bantal, terbangun malam hari

karena sesak (-), sembab pada mata pagi hari (-), sembab pada kedua tungkai

(-),batuk (+), dahak (+), warna putih, 1 sdm tiap batuk, demam (+) tidak terlalu

tinggi, pilek (+), menggigil (-),keringat malam hari (-), nafsu makan menurun (+),

badan lemas (+), keram (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-),os nyaman dengan

posisi ½ duduk ,mual (+), muntah (+) > 3x , nyeri ulu hati (+) seperti ditusuk-tusuk,

tidak menjalar, os mempunyai riwayat sakit maag sejak 5 tahun SMRS, os biasa

makan obat Promaag. BAB dan BAK biasa. Os lalu berobat ke RS pelabuhan pada

pukul 09.00 WIB dan di uap 1 x, karena kamar penuh os dirujuk ke RSMH, os ke

RSMH pada pukul 13.00 WIB dan di uap 2 x . Os kemudian di rawat .

+ 1 hari SMRS os mengeluh sesak hebat mendadak, mengi (+), + pukul 05.45

WIB, os hanya bisa mengucapkan kalimat terbata-bata, sesak dipengaruhi oleh cuaca

dingin (+),sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan emosi dan tidak berkurang

dengan istirahat, mengi (+), nyeri dada (-),os merasa nyaman tidur dengan dengan 1

bantal, terbangun malam hari karena sesak (-), sembab pada mata pagi hari (-),

sembab pada kedua tungkai (-), mual-muntah (-) , nyeri ulu hati (-).batuk (+), dahak

(+), warna putih, 1 sdm tiap batuk, demam (+) tidak terlalu tinggi, pilek (+),

menggigil (-),keringat malam hari (-), nafsu makan menurun (+), badan lemas (+),

keram (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-),os nyaman dengan posisi duduk ,mual

(-), muntah (-) , nyeri ulu hati (-),BAB dan BAK biasa. Os berobat ke RS pelabuhan

pada pukul 10.45 WIB dan diuap 3 kali pukul 11.00, sesak berkurang, os pulang

dengan perbaikan.

+ 1 minggu SMRS os mengeluh batuk, dahak (+), warna putih kental,

banyaknya ¼-1/2 sdm tiap batuk, darah (-), demam (+) tidak terlalu tinggi, keringat

malam hari (-), nafsu makan menurun (+), badan lemas (+), sesak (+), mengi (+),

hilang timbul, pilek (+),bersin-bersin (+) di pagi hari atau apabila terkena debu atau

udara dingin (+) sesak di pagi hari + pkl. 4.45, sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin

(+), sesak mendadak ketika hujan (+), sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan

emosi dan tidak berkurang dengan istirahat, mengi (+), nyeri dada (-), berdebar-debar

(-), os merasa nyaman tidur dengan dengan 1 bantal, terbangun malam hari karena

sesak (-), sembab pada mata pagi hari (-), sembab pada kedua tungkai (-), mual-

muntah (-) , nyeri ulu hati (-).BAB dan BAK tidak ada keluhan.Os belum berobat ke

dokter, hanya membeli obat di warung ( Ponstan ®tablet ). Os sudah tiga bulan tidak

memakai obat asma yang biasanya di pakai.

+ 2 tahun SMRS mengeluh batuk, dahak (+), warna putih kental, banyaknya

1/4-1/2 sdm tiap batuk, darah (-), demam (-), keringat malam hari (-), nafsu makan

menurun (-), badan lemas (-),pilek (+),os merasa ada cairan yang mengalir di

belakang hidung saat berbaring (+), bersin-bersin (+) di pagi hari atau apabila terkena

debu atau udara dingin (+), sesak mendadak di waktu subuh (+),mengi (+),hilang

timbul, sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin (+), sesak ketika hujan (+),sesak apabila

terkena debu (+), sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan emosi dan tidak

berkurang dengan istirahat, os sesak hampir setiap malam, hampir setiap hari,

sepanjang malam, sesak mengganggu tidur dan aktifitas os , os biasanya tidak sesak

di siang hari, nyeri dada (-), berdebar-debar (-), os merasa nyaman tidur dengan

dengan 1 bantal, terbangun malam hari karena sesak (-), sembab pada mata pagi hari

(-), sembab pada kedua tungkai (-), mual-muntah (-) , nyeri ulu hati (-). BAB dan

BAK tidak ada keluhan.Os lalu berobat ke dokter SpPD-KAI, di katakan sakit asma

dan alergi makanan ( os alergi makan udang, ikan, terasi, telur dan kol ), os juga di

katakan alergi terhadap udara dingin (+), debu (+), asap (+) dan tungau. Riwayat

urtikaria (+), os mengaku kulit gatal-gatal dan berwarna kemerahanbila os makan

makanan di atas. Os lalu berobat jalan dan mendapatkan obat semprot Pulmicort

1x1® , Avamus 1x1®,ceretide 1x1®, os jarang kontrol dan hanya membeli obat yang

sudah di resepkan di apotik.

+ 4 tahun SMRS mengeluh batuk, dahak (+), warna putih kental, banyaknya

1/4-1/2 sdm tiap batuk, darah (-), demam (-), keringat malam hari (-), nafsu makan

menurun (-), badan lemas, (-), sesak (+), mengi (+), hilang timbul, pilek (+), os

merasa ada cairan yang mengalir di belakang hidung saat berbaring (-), bersin-bersin

(+) di pagi hari atau apabila terkena debu atau udara dingin (+), sesak mendadak di

pagi hari waktu subuh, sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin (+), sesak ketika hujan

(+), sesak apabila terkena debu (+), sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan emosi

dan tidak berkurang dengan istirahat, os sesak hampir setiap malam, hampir setiap

hari, sepanjang malam, sesak mengganggu tidur dam aktifitas os, os biasanya tidak

sesak di waktu siang hari, nyeri dada (-), berdebar-debar (-), os merasa nyaman tidur

dengan dengan 1 bantal, terbangun malam hari karena sesak (-), sembab pada mata

pagi hari (-), sembab pada kedua tungkai (-), mual-muntah (-) , nyeri ulu hati (-).

BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os belum berobat.

2.1.3RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN

Riwayat merokok disangkal

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat alergi zat warna makanan disangkal

Riwayat alergi pewarna makanan disangkal

Riwayat sakit darah tinggi disangkal

Riwayat sakit kencing manis di sangkal

Riwayat sakit jantung di sangkal

Riwayat sakit paru-paru dan minum obat yang membuat BAK berwarna

merah disangkal

2.1.4 RIWAYAT LINGKUNGAN

Os tinggal di rumah yang terletak di tepi jalan

Keadaan rumah os kering

Kamar os mempunyai jendela yang berhadapan langsung dengan tepi jalan

2.1.5 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit asma pada ibu os (+)

Riwayat urtikaria pada keluarga disangkal

Riwayat Rhinitis alergika pada keluarga disangkal

Riwayat Dermatitis pada keluarga disangkal

Riwayat alergi obat pada keluarga disangkal

Riwayat Urtikaria pada keluarga disangkal

Riwayat pruritus pada keluarga disangkal

Riwayat alergi makanan pada keluarga (+) : kakak kedua os sering gatal-gatal

dan kemerahan pada kulit nya apabila memakan ikan dan terasi.

Ayah IbuA

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

A : asma

M : alergi makanan

2.1.6 RIWAYAT SOSIAL, PENDIDIKAN, PERNIKAHAN, EKONOMI

Os anak ke 3 dari 7 bersaudara (saudara pertama dan kedua laki-laki berusia

63 dan 61 tahun, saudara keempat, kelima, keenam dan ketujuh perempuan

berusia 56 tahun,53 tahun 51 dan 49 tahun). Pendidikan terakhir os tamat

SMA.

Os bekerja sebagai padagang, os membuka sendiri warung di rumahnya. Os

menikah 1 kali. Suami os sudah meninggal. Os tidak mempunyai anak dan

saat ini tinggal dengan keponakannya.

Penghasilan os ± Rp 3000.000 perbulan.

Status ekonomi kurang

2.2 PEMERIKSAAN FISIK

2.2.1 KEADAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

M

Sensorium : Kompos metis

Dyspnoe : (+)

Ortopnoe : (-)

Sianosis : (-)

Dehidrasi : (-)

Keadaan gizi : Kurang

Bentuk badan / habitus : Astenikus

Kebersihan : cukup

Cara berjalan : dbn

Cara berbaring / morbiditas : dbn

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 96 x/m, regular, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 26 x/m,expirasi memanjang

Temp : 36,2 ºC

TB : 160 cm

BB : 60 kg

RBW : 88,87 % (berat badan kurang)

IMT : 15,56

VAS : 2

2.2.2 KEADAAN SPESIFIK

Kepala

Mata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)

Hidung : salute crest (-)

Hidung :

- Trauma : (-)

- Nyeri : (-)

- Sekret : (+)

- Epistaksis : (-)

- Gejala penyumbatan : (-)

- Bagian luar : salute crest (-)

- Septum : deviasi (-)

- Bagian luar : salute crest (-)

- Septum : deviasi (-)

- Selaput lendir : livide

Mulut :

-Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)

-Abses peritonsilar : (-)

-Perubahan suara : (-)

-Pursed lip breathing : (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),

Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi

(-)

Cor

I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis tidak teraba

P : Batas jantung sulit dinilai

A : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-)

Pulmo (anterior & posterior)

I : Statis, dinamis paru kanan = kiri

P : Stemfremitus menurun di kedua lapang paru

P : Hipersonor di kedua lapang paru

A : Vesikuler menurundi kedua lapang paru , wheezing ekspirasi (+)

Abdomen

I : datar

P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (+) epigastrium

P : timpani

A : bising usus normal

Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)

2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

2.3.1 Laboratorium

LAB RSMH, tanggal 21-1-2014

DARAH RUTIN

Hb 13,6 mg/dl

Ht 40 %

RBC 4,91 juta /mm3

Leukosit 11.200 /mm3

Trombosit 281.000 /µL

DC 0/0/0/90/5/5

KIMIA DARAH

GDS 149 mg/dL

Ureum 47 mg/dL

Kreatinin 1,21 mg/dL

Natrium 138 mEq/L

Kalium 3,3 mEq/L

SGOT 26 U/L

SGPT 12 U/L

Kesan : Leukositosis + hipokalemia

2.3.2 Pemeriksaan Radiologi

Rontgen toraks PA (No. R851, tanggal 21-01-2015, RSMH Palembang)

Interpretasi:

• Kondisi foto baik

• Simetris kanan kiri

• Trachea di tengah

• Tulang dan jar lunak baik.

• Sela iga melebar

• Sinus kostofrenikus kiri & kanan tajam

• Diafragma mendatar (+)

• Cor: CTR <50%, pendulum heart (+)

• Paru: parenkim dalam batas normal

• Kesan: Emfisematous lung

2.3.3 Elekrokardiografi (EKG) tanggal 21 Januari 2015, RSMH

SR, axis kanan, HR : 115 x/mnt, gel. P normal, PR interval 0,16 dtk,

kompleks QRS 0,04 dtk, R/S di V1 >1, S di V1 +Rdi V5/V6 <35, S-T depresi

di II,III aVF, V1, V2, V3, S persisten (+)

Kesan : Sinus takikardi + RAD + iskemik inferoanteroseptal

2.4 RINGKASAN

Seorang Perempuan, Ny.S, berusia 59 tahun datang dengan keluhan utama sesak

hebat mendadak + 8 jam SMRS, mengi (+) , os hanya bisa mengucapkan kalimat

terbata-bata, sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin (+),sesak tidak dipengaruhi oleh

aktivitas dan emosi dan tidak berkurang dengan istirahat,os merasa nyaman tidur

dengan dengan 1 bantal, terbangun malam hari karena sesak (-), batuk (+), dahak (+),

warna putih, 1 sdm tiap batuk, demam (+) tidak terlalu tinggi, pilek (+),nafsu makan

menurun (+), badan lemas (+),os nyaman dengan posisi ½ duduk ,mual (+), muntah

(+) > 3x , nyeri ulu hati (+) seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, os mempunyai

riwayat sakit maag sejak 5 tahun SMRS, os biasa makan obat Promaag®.

+ 1 minggu SMRS os mengeluh batuk, dahak (+), warna putih kental, banyaknya

1/4-1/2 sdm tiap batuk, demam (+) tidak terlalu tinggi, nafsu makan menurun (+),

badan lemas (+), sesak (+), mengi (+), hilang timbul, pilek (+),bersin-bersin (+) di

pagi hari atau apabila terkena debu atau udara dingin (+) sesak di pagi hari waktu

subuh, sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin (+), sesak mendadak ketika hujan (+),

sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan emosi dan tidak berkurang dengan

istirahat, mengi (+), nyeri dada (-),os merasa nyaman tidur dengan dengan 1 bantal,

terbangun malam hari karena sesak (-),Os belum berobat ke dokter, hanya membeli

obat di warung ( Ponstan tablet ).

Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran

kompos mentis, dyspnoe (+), TD 110/80 mmHg, Nadi 96 x/m, reguler, isi dan

tekanan cukup, RR 26 x/m, expirasi memanjang, T 36,2 ºC, TB 160 cm, BB 60 kg,

RBW 88,87 % (berat badan kurang), IMT 15,56

Keadaan spesifik,Hidung: selaput lendir : pucat (+), Cor :palpasi : batas

jantung sulit dinilai, Pulmo (anterior & posterior): palpasi: stemfremitus menurun di

kedua lapang paru, perkusi: hipersonor di kedua lapang paru, auskultasi : vesikuler

menurundi kedua lapang paru , wheezing ekspirasi (+), Abdomen : NT (+)

epigastrium.

Laboratorium : Darah rutin : leukosit 11.200 /mm3, diff count 0/0/0/90/5/5,

kalium 3,3 mEq/L, Rontgen :Thoraks PA : emfisematous lung, EKG : sinus takikardi

+ RAD+ iskemik inferoanteroseptal.

2.5 DAFTAR MASALAH DAN PENGKAJIAN MASALAH

2.5.1 DAFTAR MASALAH

Serangan asma derajat sedang

Rhinitis alergika

ISPA

CAD

Dyspepsia

Hipokalemia

2.5.2 PENGKAJIAN MASALAH

1. Serangan Asma Derajat Sedang

Pada pasien ini dari anamnesis didapatkan sejak + 8 jam SMRS os mengeluh

sesak hebat mendadak, mengi (+), os hanya bisa mengucapkan kalimat terbata-bata,

sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin (+),mengi (+),os merasa nyaman tidur dengan

dengan 1 bantal, batuk (+), dahak (+), warna putih, 1 sdm tiap batuk, demam (+)

tidak terlalu tinggi, pilek , os nyaman dengan posisi ½ duduk , riwayat asma sejak 4

tahun SMRS (+),riwayat minum obat asma (+)Pulmicort 1x1, Avamus 1x1,ceretide

1x1, riwayat berobat ke RS pelabuhan pada pukul 09.00 WIB dan di uap 1 x (+).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum : tampaksakit sedang,

dyspnoe (+) ,keadaan gizi : kurang, pernafasan 26 x/m, expirasi memanjang, hidung

secret (+), selaput lendir : livide, batas jantung sulit dinilai, Pulmo (anterior &

posterior),P: stemfremitus menurun di kedua lapang paru, P: hipersonor di kedua

lapang paru, A: vesikuler menurundi kedua lapang paru , wheezing ekspirasi (+),

Laboratorium didapatkan DC :0/0/0/90/5/5, Ro thorax PA : Emfisematous lung

Berdasarkan data di atas pasien ini didiagnosis kerja dengan serangan asma derajat

sedang.

Rencana Diagnostik :

Spirometri

Rencana Pengobatan :

NON FARMAKOLOGIS

• Istirahat

• Diet NB TKTP

• Edukasi ( Penyakit, kondisi pasien, faktor pencetus )

FARMAKOLOGIS

• IVFD D5% + aminofilin 480 mg gtt XV/mnt

• Nebulizer Salbutamol 2 x 1 flz

• Inj. Dexametason 3x5 mg (IV)

Rencana Edukasi :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai

penyakitnya,bagaimana perawatan dan rencana pengobatan selanjutnya

2. Rhinitis alergica

Pada pasien ini dari anamnesis didapatkan sejak + 4 tahun SMRS mengeluh

bersin-bersin (+) di pagi hari atau apabila terkena debu atau udara dingin (+),os

merasa ada cairan yang mengalir di belakang hidung saat berbaring (+), riwayat

alergi terhadap udara dingin.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Pada pemeriksaan fisik didapatkan

Keadaan umum: tampaksakit sedang, hidung :secret (+), selaput lendir : livide

Laboratorium didapatkan DC :0/0/0/90/5/5.

Berdasarkan data di atas pasien ini didiagnosis kerja dengan rhinitis alergika.


NON FARMAKOLOGIS

• Istirahat

• Diet NB TKTP


Rencana Edukasi :



3. ISPA

Pada pasien ini dari anamnesis didapatkan sejak + 1 minggu SMRS os

mengeluh batuk, dahak (+), warna putih kental, banyaknya 1/4-1/2 sdm tiap batuk,

pilek (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, hidung : secret (+).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum : tampaksakit sedang

Laboratorium didapatkan Leukosit 11.200 /mm3

Berdasarkan data di atas pasien ini didiagnosis kerja dengan infeksi saluran

pernafasan atas akut.

Rencana Diagnostik :

Kultur & resistensi MO sputum


NON FARMAKOLOGIS

• Istirahat

• Diet NB TKTP


FARMAKOLOGIS

• Inj Ceftriaxon 2x1 mg IV ( skin test )

• Ambroxol syr 3x1 C

Rencana Edukasi :



4. CAD

EKG didapatkan :Sinus takikardi+ iskemik inferoanteroseptal

Berdasarkan data di atas pasien ini didiagnosis kerja dengan CAD


NON FARMAKOLOGIS

• Istirahat

• Diet NB TKTP


Rencana Edukasi :



5. Dyspepsia

Pada pasien ini dari anamnesis didapatkan sejak +8 jam SMRS os mengeluh

mual (+), muntah (+) > 3x , nyeri ulu hati (+) seperti ditusuk-tusuk, tidak

menjalar,VAS : 2 riwayat sakit maag sejak 5 tahun SMRS, os biasa makan obat

Promaag. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum : tampaksakit sedang,

abdomen : NT (+) epigastrium.

Berdasarkan data di atas pasien ini didiagnosis kerja dengan dyspepsia.


NON FARMAKOLOGIS

• Istirahat

• Diet NB TKTP


FARMAKOLOGIS

Inj Ranitidin 2x150 mg

Antasida syr 3x1 C

Rencana Edukasi :



6. Hipokalemia

Laboratorium didapatkan :Kalium 3,3 mEq/L


NON FARMAKOLOGIS

• Istirahat

• Diet NB TKTP


Rencana Edukasi :



2.6 DIAGNOSA SEMENTARA

Serangan asma derajat sedang+Rhinitis alergika+CAD kompensata+Hipokalemia

2.7 DIAGNOSIS BANDING

PPOK eksaserbasi akut + Rhinitis alergika +CAD kompensata+Hipokalemia

Cor pulmonale + Rhinitis alergika + CAD kompensata+ Hipokalemia

2.8 PENATALAKSANAAN

NON FARMAKOLOGIS

• Istirahat

• Diet NB TKTP


FARMAKOLOGIS

• IVFD D5% + aminofilin 480 mg gtt XV/mnt

• Nebulizer Salbutamol 2x

• Inj. Dexametason 3x5 mg (IV)

• Ambroxol syr 3x 1C

• Inj Ceftriaxon 2x1 mg IV ( skin test )

• Inj Ranitidin 2x150 mg

• Antasid syr 3 x 1 C

RENCANA PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI

Spirometri

EKG ulang

Echocardiografi

Kultur dan resistensi MO sputum

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAPTanggal : 21 Januari 2015S : Keluhan sesak berkurang

O :

Keadaan spesifik :

Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (+)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 120/80 mmHgNadi : 96 x/m, regular, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 22 x/m, expirasi memanjangTemp : 36,3 ºCTB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan kurang) IMT : 15,56VAS : 2KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livide

Mulut : -Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas jantung sulit dinilaiA : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-) Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di kedua lapang paruP : Hipersonor di kedua lapang paruA : Vesikuler menurundi kedua lapang paru , wheezing ekspirasi (+)AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (+) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)

Pemeriksaan penunjang

EKG : Normal EKGA :

DD :

Serangan asma derajat sedang ec ISPA ( perbaikan )+Rhinitis alergika+CAD kompensata+Dyspepsia+HipokalemiaPPOK (perbaikan) + Rhinitis alergika +CAD

kompensata+HipokalemiaCor pulmonale + Rhinitis alergika + CAD kompensata+ Hipokalemia

Terapi

Rencana Pemeriksaan :

Non farmakologi :- Istirahat- O2 4L/menit- Diet NB - EdukasiFarmakologi :

- IVFD D5% + aminofilin 480 mg gtt XV/menit- Nebulizer Salbutamol ( K/P )- Ambroxol Syr 3x1 C- Inj Dexametason 2x5mg IV- Inj Ceftriaxon2x1 gr IV - Inj Ranitidin 2x150 mg- Antasid syr 3 x 1 C

- Ekspertise hasil rontgen- Spirometri- Echocardiografi

Tanggal : 22 Januari 2015S : Keluhan sesak berkurang

O : Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (+)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 110/80 mmHg

Keadaan spesifik :

Nadi : 84 x/m, regular, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 22 x/m, expirasi memanjangTemp : 36,5 ºCTB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan kurang) IMT : 15,56VAS : 2

KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livideMulut : -Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas jantung sulit dinilaiA : BJ I dan II normal, HR 96x/menit,

reguler, murmur (-) , gallop (-) Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di kedua lapang paruP : Hipersonor di kedua lapang paruA : Vesikuler menurundi kedua lapang paru , wheezing ekspirasi (+)AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (+) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)

A :

DD :

Serangan asma derajat sedang ec ISPA ( perbaikan )+Rhinitis alergika+CAD kompensata+Dyspepsia+HipokalemiaPPOK (perbaikan) + Rhinitis alergika +CAD kompensata+HipokalemiaCor pulmonale + Rhinitis alergika + CAD kompensata+ Hipokalemia

Terapi


Non farmakologi :- Istirahat- O2 4L/menit- Diet NB - EdukasiFarmakologi :

- IVFD D5% + aminofilin 480 mg gtt XV/menit- Nebulizer Salbutamol ( K/P )- Ambroxol Syr 3x1 C- Inj Dexametason 2x5mg IV- Inj Ceftraxon 2x1 gr IV - Inj Ranitidin 2x150 mg- Antasid syr 3 x 1 C

Kultur & resistensi MO

Tanggal : 23 Januari 2015S : Batuk (+), dahak (+), pusing (+), mual (+)

O :

Keadaan spesifik :

Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (-)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 110/80 mmHgNadi : 88 x/m, regular, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 20 x/mTemp : 36,5 ºCTB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan kurang) IMT : 15,56VAS : 2

KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livideMulut :

-Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas jantung sulit dinilaiA : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-)

Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di kedua lapang paruP : Hipersonor di kedua lapang paruA : Vesikuler menurundi kedua lapang paru AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (+) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)

A :

DD :


Terapi


Non farmakologi :- Istirahat- Diet NB - EdukasiFarmakologi :

- IVFD D5% + aminofilin 480 mg gtt XV/menit- Nebu Salbutamol (K/P)- Ambroxol Syr 3x1 C- Inj Dexametason 2x5mg IV- Inj Ceftriaxon 2x1 gr IV - Inj Ranitidin 2x150 mg

- Antasid syr 3 x 1 C- Ceretide 3x1®puff

- Spirometri - Kultur sputum & resistensi MO - Echocardiografi

Tanggal : 24 Januari 2015S : Pusing (+),kaki dan tangan kram (+),kaki dingin (+),

O : Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (-)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 140/80 mmHgNadi : 88 x/m, regular, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 16 x/m

Keadaan spesifik :

TB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan kurang) IMT : 15,56VAS : 2

KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livideMulut : -Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas jantung sulit dinilaiA : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-) Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di kedua lapang paru

P : Hipersonor di kedua lapang paruA : Vesikuler menurundi kedua lapang paru AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (+) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)

A :

DD :


Terapi


Non farmakologi :- Istirahat- Diet NB TKTP - EdukasiFarmakologi :

- IVFD D5% gtt XV/menit- Ambroxol Syr 3x1 C- KSR tab® 1x600 mg- Ceretide ®3x1 puff- Inj Ceftriaxon 2x1 gr IV - Inj Ranitidin 2x150 mg- Antasid syr 3 x 1 C- Retaphil ® tab 2x300 mg- Nebulizer Salbutamol (K/P)

- Kultur sputum & resistensi MO - Echocardiografi- Darah rutin- Kimia darah

Tanggal : 25 Januari 2015S : Sesak berkurang, pusing (+)

O :

Keadaan spesifik :

Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (+)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 120/80 mmHgNadi : 98 x/m, regular, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 20 x/mTemp : 36,6 ºCTB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan kurang) IMT : 15,56VAS : 2KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livideMulut : -Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan

(-)-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas jantung sulit dinilaiA : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-) Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di kedua lapang paruP : Hipersonor di kedua lapang paruA : Vesikuler menurundi kedua lapang paru AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (+) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)

Pemeriksaan Penunjang : Norm MeasIndex Pred Best % PredFVC L 2,20 3,06 139FEV1 L 1,85 1,07 58FEV1 Ratio 0,78 0,35 45FEV6 L 2,20 1,95 89PEF L/min 305 102 33F25-75 % L/s 2,57 0,16 6FEP25 L/s 4,61 1,12 24FEP50 L/s 3,13 0,20 6FEP75 L/s 1,13 0,06 5MVVInd L/m 69,38 39,38 57 Spirometri : Obstruksi berat

Diagnosa :

DD :


Terapi Non farmakologi :- Istirahat- Diet NB - EdukasiFarmakologi :

- IVFD D5% gtt XV/menit- Nebulizer Salbutamol ( K/P )- Ambroxol Syr 3x1 C- Inj Ranitidin 2x150 mg- Antasid syr 3 x 1 C- Retaphyl SR ®2x300 mg - Ceretide ® 3x1puff- KSR tab ®1x600 mg

Tanggal : 26 Januari 2015S : Kepala pusing (+), kram (-)

O : Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (-)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 140/80 mmHgNadi : 88 x/m, regular, isi dan

Keadaan spesifik :

tegangan cukup Pernafasan : 20 x/mTemp : 36,5 ºCTB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan kurang) IMT : 15,56VAS : 0KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livideMulut : -Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri ICS VLMC sinistra A : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-)

Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di kedua lapang paruP : Hipersonor di kedua lapang paruA : Vesikuler menurundi kedua lapang paru AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (-) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)

Lab :

Hasil pemeriksaan kultur :

DARAH RUTINHb 13,9 mg/dlHt 38 %RBC 4,50 juta /mm3Leukosit 8900 /mm3Trombosit 254.000 /µLDC 0/0/0/91/5/5KIMIA DARAHGDS 139 mg/dLUreum 45 mg/dLKreatinin 1,11 mg/dLNatrium 1143 mEq/LKalium 3,5 mEq/LSGOT 27 U/LSGPT 11 U/LNama obat Kons Disk Hasil Hasil diameterAmpicilin 10 mcg R 11Amikacin 30 mcg S 23Cefotaxim 30 mcg I 19Ceftriaxone 30 mcg I 17Erythromicin 15 mcg S 25Gentamycin10 mcg S 23Imipenem 10 mcg S 35Norfloxacin 10 mcg R 0Penicilin G 10 mcg R 11Vancomycin 30 mcg S 17Clindamycin 2 mcg S 25

A : Serangan asma derajat sedang ec ISPA ( perbaikan )

Diagnosis Banding :+Rhinitis alergika+CAD kompensata+DyspepsiaPPOK (perbaikan) + Rhinitis alergika +CAD kompensataCor pulmonale + Rhinitis alergika + CAD kompensata

Terapi


Non farmakologi :- Istirahat- Diet NB TKTP- EdukasiFarmakologi :

- Nebulizer Salbutamol ( K/P )- Ceretide® ( Salmeterol 25 mcg, fluticasone

propionate 50 mcg ) 3x1 puff- Retaphyl SR ®2x300 mg tab- Amlodipin tab 1x5 mg

- Echocardiografi

Tanggal : 27 Januari 2015S : Sesak berkurang, kepala pusing (+)

O :

Keadaan spesifik

Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (-)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 120/80 mmHgNadi : 98 x/m, regular, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 22 x/mTemp : 36,6 ºCTB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan kurang) IMT : 15,56VAS : 0KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat

(-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livideMulut : -Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri ICS VLMC sinistra A : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-) Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus kiri=kananP : Sonor di kedua lapang paruA : Vesikuler (+)N, Rh (-), Wh (-)AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (-) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema

(-) clubbing finger (-)

A :

Diagnosis banding

Serangan asma derajat sedang ec ISPA ( perbaikan )+Rhinitis alergika+CAD kompensata+DyspepsiaPPOK (perbaikan) + Rhinitis alergika +CAD kompensataCor pulmonale + Rhinitis alergika + CAD kompensata

Terapi : Non farmakologi :- Istirahat- Diet NB TKTP- EdukasiFarmakologi :

- Nebulizer Salbutamol ( K/P )- Retaphyl SR ®2x300 mg tab- Ceretide® ( Salmeterol 25 mcg, fluticasone

propionate 50 mcg ) 3x1 puff- Amlodipin tab 1x5 mg

Tanggal : 28 Januari 2015S : Sesak (-), pusing (-)

O : Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (-)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 120/80 mmHgNadi : 98 x/m, regular, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 22 x/mTemp : 36,6 ºCTB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan

Keadaan spesifik :

kurang) IMT : 15,56VAS : 0KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livideMulut : -Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri ICS VLMC sinistra A : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-) Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus kiri=kananP : Sonor di kedua lapang paruA : Vesikuler (+)N, Rh (-), Wh (-)Abdomen

I : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (-) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)reguler, murmur (-) , gallop (-) Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di kedua lapang paruP : Hipersonor di kedua lapang paruA : Vesikuler menurundi kedua lapang paru , wheezing ekspirasi (+)AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (+) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)

Pemeriksaan penunjang :

Echo : Poor Window, LV Wall Motion normal, LVEF 68 %, ME>1, Valve normal, Chamber normal, LVH Eccentric. Kesan : HHD Kompensata

A : Serangan asma derajat sedang ec ISPA ( perbaikan )+Rhinitis alergika+HHD kompensata+Dyspepsia

Terapi Non farmakologi :- Istirahat- Diet NB TKTP- EdukasiFarmakologi :

- Antasid syr 3 x 1 C- Ranitidin 2x150 mg tab- Retaphyl SR ® 2x300 mg- Ceretide ® ( Salmeterol 25 mcg, fluticasone


Tanggal : 28 Februari 2015S : Sesak berkurang (-), batuk (-), pilek (-)

O :

Keadaan spesifik :

Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (-)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 140/80 mmHgNadi : 88 x/m, regular, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 16 x/mTemp : 36,3 ºCTB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan kurang) IMT : 15,56VAS : 0KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livideMulut : -Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)

-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas jantung sulit dinilaiA : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-) Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di kedua lapang paruP : Hipersonor di kedua lapang paruA : Vesikuler menurundi kedua lapang paru , wheezing ekspirasi (+)AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (+) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)

Pemeriksaan Penunjang : EKG : Normal EKG Norm MeasIndex Pred Best % PredFVC L 1,20 2,72 223FEV1 L 1,02 0,83 81PEF L/min 339 35 10F25-75 % L/s 2,85 0,45 1 6Spirometri : Obstruksi ringan

Diagnosa : Serangan asma derajat sedang ec ISPA ( perbaikan )+Rhinitis alergika+HHD kompensata

Terapi :

Saran :

Farmakologi :- Retaphyl SR ® 2x300 mg- Ceretide®( Salmeterol 25 mcg, fluticasone


-Vaxinasi ( Influenza & Pneumococcus )-Kontrol rutin 1x/bulan

BAB III

ANALISIS KASUS

Asma adalah penyakit saluran napas kronik yang penting dan merupakan

masalah kesehatan masyarakat yang serius di berbagai negara di seluruh dunia. Asma

dapat bersifat ringan dan tidak mengganggu aktiviti, akan tetapi dapat bersifat

menetap dan mengganggu aktiviti bahkan kegiatan harian. Produktiviti menurun

akibat mangkir kerja atau sekolah, dan dapat menimbulkan disability(kecacatan),

sehingga menambah penurunan produktiviti serta menurunkan kualiti hidup.

Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan

banyak sel dan elemennya.Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan hiperesponsif

jalan napas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak napas,

dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam dan atau dini hari. Episodik

tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang luas, bervariasi dan

seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan.

Asma dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi, berat penyakit dan pola

keterbatasan aliran udara. Klasifikasi asma berdasarkan berat penyakit penting bagi

pengobatan dan perencanaan penatalaksanaan jangka panjang, semakin berat asma

semakin tinggi tingkat pengobatan. Berat penyakit asma diklasifikasikan berdasarkan

gambaran klinis sebelum pengobatan dimulai (tabel 5).

Tabel 5. Klasifikasi derajat berat asma berdasarkan gambaran klinis

(Sebelum Pengobatan)

Derajat Asma Gejala Gejala Malam Faal paru

I. Intermiten

Bulanan

APE 80%

* Gejala < 1x/minggu

* Tanpa gejala di luar

* 2 kali

sebulan

* VEP1 80% nilai prediksi

APE 80% nilai terbaik

serangan

* Serangan singkat

* Variabiliti APE < 20%

II. Persisten

Ringan

Mingguan

APE > 80%

* Gejala > 1x/minggu,

tetapi < 1x/ hari

* Serangan dapat

mengganggu aktiviti

dan tidur

* > 2 kali sebulan * VEP1 80% nilai prediksi


* Variabiliti APE 20-30%

III. Persisten

Sedang

Harian

APE 60 – 80%

* Gejala setiap hari

* Serangan mengganggu

aktiviti dan tidur

*Membutuhkan

bronkodilator

setiap hari

* > 1x /

seminggu

* VEP1 60-80% nilai

prediksi

APE 60-80% nilai terbaik

* Variabiliti APE > 30%

IV. Persisten

Berat

Kontinyu

APE 60%

* Gejala terus menerus

* Sering kambuh

* Aktiviti fisik terbatas

* Sering * VEP1 60% nilai prediksi


* Variabiliti APE > 30%

Medikasi asma ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala obstruksi jalan

napas, terdiri atas pengontrol dan pelega.

Pengontrol (Controllers)

Pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk mengontrol asma,

diberikan setiap hari untuk mencapai dan mempertahankan keadaan asma terkontrol

pada asma persisten. Pengontrol sering disebut pencegah, yang termasuk obat

pengontrol :

Kortikosteroid inhalasi

Kortikosteroid sistemik

Sodium kromoglikat

Nedokromil sodium

Metilsantin

Agonis beta-2 kerja lama, inhalasi

Agonis beta-2 kerja lama, oral

Leukotrien modifiers

Antihistamin generasi ke dua (antagonis -H1)

Lain-lain

Pelega (Reliever)

Prinsipnya untuk dilatasi jalan napas melalui relaksasi otot polos, memperbaiki

dan atau menghambat bronkostriksi yang berkaitan dengan gejala akut seperti mengi,

rasa berat di dada dan batuk, tidak memperbaiki inflamasi jalan napas atau

menurunkan hiperesponsif jalan napas.

56

Termasuk pelega adalah :

Agonis beta2 kerja singkat

Kortikosteroid sistemik. (Steroid sistemik digunakan sebagai obat pelega bila

penggunaan bronkodilator yang lain sudah optimal tetapi hasil belum tercapai,

penggunaannya dikombinasikan dengan bronkodilator lain).

Antikolinergik

Aminofillin

Pengobatan berdasarkan derajat berat asma

Penderita asma persisten ringan membutuhkan obat pengontrol setiap hari

untuk mengontrol asmanya dan mencegah agar asmanya tidak bertambah bera;

sehingga terapi utama pada asma persisten ringan adalah antiinflamasi setiap hari

dengan glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah . Dosis yang dianjurkan 200-400 ug

BD/ hari atau 100-250 ug FP/hari atau ekivalennya, diberikan sekaligus atau terbagi

2 kali sehari .

Terapi lain adalah bronkodilator (agonis beta-2 kerja singkat inhalasi) jika

dibutuhkan sebagai pelega, sebaiknya tidak lebih dari 3-4 kali sehari. Bila penderita

membutuhkan pelega/ bronkodilator lebih dari 4x/ sehari, pertimbangkan

kemungkinan beratnya asma meningkat menjadi tahapan berikutnya.

Penderita dalam asma persisten sedang membutuhkan obat pengontrol setiap

hari untuk mencapai asma terkontrol dan mempertahankannya. Idealnya pengontrol

adalah kombinasi inhalasi glukokortikosteroid (400-800 ug BD/ hari atau 250-500 ug

FP/ hari atau ekivalennya) terbagi dalam 2 dosis dan agonis beta-2 kerja lama 2 kali

sehari . Jika penderita hanya mendapatkan glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah

(400 ug BD atau ekivalennya) dan belum terkontrol; maka harus ditambahkan agonis

beta-2 kerja lama inhalasi atau alternatifnya.Jika masih belum terkontrol, dosis

glukokortikosteroid inhalasi dapat dinaikkan. Dianjurkan menggunakan alat

bantu/ spacer pada inhalasi bentuk IDT/MDI atau kombinasi dalam satu kemasan (fix

combination) agar lebih mudah.

57

Terapi lain adalah bronkodilator (agonis beta-2 kerja singkat inhalasi) jika

dibutuhkan , tetapi sebaiknya tidak lebih dari 3-4 kali sehari. . Alternatif agonis beta-

2 kerja singkat inhalasi sebagai pelega adalah agonis beta-2 kerja singkat oral, atau

kombinasi oral teofilin kerja singkat dan agonis beta-2 kerja singkat.Teofilin kerja

singkat sebaiknya tidak digunakan bila penderita telah menggunakan teofilin lepas

lambat sebagai pengontrol.

Tujuan terapi pada asma persisten berat adalah mencapai kondisi sebaik

mungkin, gejala seringan mungkin, kebutuhan obat pelega seminimal mungkin, faal

paru (APE) mencapai nilai terbaik, variabiliti APE seminimal mungkin dan efek

samping obat seminimal mungkin. Untuk mencapai hal tersebut umumnya

membutuhkan beberapa obat pengontrol tidak cukup hanya satu pengontrol. Terapi

utama adalah kombinasi inhalasi glukokortikosteroid dosis tinggi (> 800 ug BD/

hari atau ekivalennya) dan agonis beta-2 kerja lama 2 kali sehari . Kadangkala

kontrol lebih tercapai dengan pemberian glukokortikosteroid inhalasi terbagi 4 kali

sehari daripada 2 kali sehari.

Teofilin lepas lambat, agonis beta-2 kerja lama oral dan leukotriene

modifiers dapat sebagai alternatif agonis beta-2 kerja lama inhalasi dalam perannya

sebagai kombinasi dengan glukokortikosteroid inhalasi, tetapi juga dapat sebagai

tambahan terapi selain kombinasi terapi yang lazim (glukokortikosteroid inhalasi dan

agonis beta-2 kerja lama inhalasi) . Jika sangat dibutuhkan, maka dapat diberikan

glukokortikosteroid oral dengan dosis seminimal mungkin, dianjurkan

sekaligus single dose pagi hari untuk mengurangi efek samping. Pemberian

budesonid secara nebulisasi pada pengobatan jangka lama untuk mencapai dosis

tinggi glukokortikosteroid inhalasi adalah menghasilkan efek samping sistemik yang

sama dengan pemberian oral, padahal harganya jauh lebih mahal dan menimbulkan

efek samping lokal seperti sakit tenggorok/ mulut. Sehngga tidak dianjurkan untuk

memberikan glukokortikosteroid nebulisasi pada asma di luar serangan/ stabil atau

sebagai penatalaksanaan jangka panjang.

58

Pada pasien ini dari anamnesis didapatkan sejak keluhan sesak hebat

mendadak, terdapat mengi, pasien hanya bisa mengucapkan kalimat terbata-bata,

sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin , pasien merasa nyaman tidur dengan dengan 1

bantal, batuk , dahak , warna putih, 1 sdm tiap batuk, demam tidak terlalu tinggi,

pilek ada ,pasien nyaman dengan posisi ½ duduk , riwayat asma sejak 4 tahun

SMRS, mempunyai riwayat minum obat asma, riwayat alergi makanan alergi debu ,

tungau dan makanan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum : tampaksakit sedang,

dyspnoe ada , pernafasan 26 x/m, expirasi memanjang, hidung, batas jantung sulit

dinilai, Pulmo (anterior & posterior) palpasi stemfremitus menurun di kedua lapang

paru, perkusi hipersonor di kedua lapang paru, auskultasi vesikuler menurundi

kedua lapang paru , dan terdapat wheezing ekspirasi.

Dari hasil laboratorium didapatkan DC 0/0/0/90/5/5, Ro thorax PA

Emfisematous lung, pada spirometri setelah diberi bronlodilator FEV1 > 20 %

sehingga didiagnosis serangan asma derajat sedang, diterapi IVFD D5% + aminofilin

480 mg gtt XV/mnt, Nebulizer Salbutamol 2 x 1 flz, Inj. Dexametason 2x5 mg (IV)

Hipertrofi ventrlkel kiri (HVK) merupakan kompensasi jantung menghadapi

tekanan darah tinggi ditambah dengan faktor neurohumoral yang ditandai oleh

penebalan konsentrik otot jantung (hipertrofi konsentrik). Fungsi diastolik akan mulai

terganggu akibat dari gangguan relaksasi ventrikel kiri, kemudian disusul oleh dilatasi

ventrikel kiri (hipertrofi eksentrik). Rangsangan simpatis dan aktivasi sistem RAA

memacu mekanisme Frank- Starling melalui peningkatan volume diastolik ventrikel

sampai tahap tertentu dan pada akhirnya akan terjadi gangguan kontraksi miokard

(penurunan/gangguan fungsi sistolik) lskemia miokard (asimtomatik, angina

pektoris,infark jantung dll) dapat terjadi karena kombinasi akselerasi proses

aterosklerosis (lihat patogenesls aterosklerosis atau penyakitjantung koroner) dengan

peningkatan kebutuhan oksigen miokard akibat dari HVK. HVK, iskemia miokard

dan gangguan fungsi endotel merupakan faktor utama kerusakan miosit pada

hipertensi.

59

Pada pasien ini pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak

sakit sedang

Tensi 140/90 mmHg, hasil Echo HHD kompensata, riwayat hipertensi tidak

ada,disimpulkan pasien ini didiagnosis dengan penyakit jantung hipertensi, diterapi

dengan amlodipin tab 1x4 mg

Evaluasi pasien hipertensi atau penyakitjantung hipertensi ditujukan untuk

meneliti kemungkinan hipertensi sekunder, menetapkan keadaan pra pengobatan,

menetapkan faktor faktor yang mempengaruhi pengobatan atau faktor yang akan

berubah karena pengobatan, menetapkan kerusakan organ target, dan . menetapkan

faktor risiko PJK lainnya.

60

DAFTAR PUSTAKA

1. Woolcock AJ, Konthen PG. Lung function and asthma in Balinese and

Australian children.Joint International Congress, 2nd Asian Pacific of

Respirology and 5th Indonesia Association of Pulmonologists. Bali July 1- 4

1990.p.72 (abstract).

2. Mangunnegoro H, Syafiuddin T, Yunus F, Wiyono WH. Upaya menurunkan

hipereaktivitas bronkus pada penderita asma; Perbandingan efek budesonid dan

ketotifen. Paru 1992; 12:10-8.

3. National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood Institute.Global

Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

NIH Publication, 1995

4. Dasawarsa Yayasan Asma Indonesia 1985-1995.

5. Busse WW, Coffman RL, Gelfand EW, Kay AB, Rosenwasser LJ. Mechanism

of Persisten Airway Inflammation in Asthma. Am J Respir Crit Care

Med 1995; 152:388-93.

6. Davis DE, Wicks J, Powell RM, Puddicombe SM, Holgate ST. Airway

remodeling in asthma. New Insights. J Allergy Clin Imunol 2003.;111(2).

Available from http//www.mosby.com/jaci.

7. Ikhsan M, Yunus F, Mangunnegoro H. Efek beklometason propianat dan

ketotifen terhadap hipereaktivitas bronkus pada penderita asma. Paru 1995;

15:146-55.

8. National Institute of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. National

Asthma Education and Prevention Program, 1997.

9. National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel 2: Guidelines For The

Diagnosis and Management of Asthma, 1997.

10. Holgate ST. The celluler and mediator basis of asthma in relation to natural

history. Lancet 350 1997; (suppl II) : 5-9.

61


Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Management and

Prevention.NIH Publication, 1998

12. Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI. Lokakarya

Tahunan, Jakarta 1998

13. Barnes PJ, Chung KF, Page CP. Inflammatory Mediators of Asthma.

Pharmalocogical Reviews 1999; 50 (4): 515-96.

14. Busse W, Elias J, Sheppard D, Banks-Schlegel S. Airway Remodeling and

Repair. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1035-42.

15. Lokakarya Tahunan Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

FKUI, Jakarta 1999

16. Rogayah R, Jusuf A, Nawas A, Kosen S. Pengaruh penyuluhan dan Senam

Asma Indonesia terhadap pengetahuan, sikap, perilaku dan gejala klinik

penderita asma. J Respir Indo 1999; Suppl.116-24.

17. Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, Johnson M, Vignola AM. Asthma from

Bronchoconstriction to Airways Inflammation and Remodeling.Am J Respir

Crit Care Med 2000; 161: 1720–45.

18. Lazarus SC. Airway Remodeling in Asthma. American Academi of Allergy,

Asthma and Immunology 56th Annual Meeting, 2000. Available

from http//www.medscape.com.

19. Lokakarya Tahunan Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI,

Jakarta 2000

20. Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI. Lokakarya Tahunan,

Jakarta 2001

21. Fajriwan, Yunus F, Wiyono WH, Wawolumaja C, Jusuf A. Manfaat pemberian

antagonis-H1 (loratadin) pada penderita asma alergi persisten ringan yang

mendapat pengobatan salbutamol inhaler di RSUP Persahabatan. Maj Kedokt

Indon 2001; 51:284-92.

62

22. Yunus F, Anwar J, Fachrurodji H, Wiyono WH, Jusuf A. Pengaruh Senam

Asma Indonesia terhadap penderita asma. J Respir Indo 2001; 22:118-25.


Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Management and

Prevention.NIH Publication, 2002.

24. Susanti F, Yunus F, Giriputro S, Mangunnegoro H, Jusuf A, Bachtiar A. Efikasi

steroid nebulisasi dibandingkan steroid intravena pada penatalaksanaan asma

akut berat. Maj Kedokt Indon 2002; 52: 247–54.

25. Yunus F, Antaria R, Rasmin M, Mangunnegoro H, Jusuf A, Bachtiar A.

Asthma prevalence among high school students in East Jakarta, 2001, based on

ISAAC questionnaire. Med J Indones 2003; 12:178-86.

26. Panggabean, Marulam. Penyakit jantung hipetensi, Dalam: Sudoyo AW,

Setyohadi B, Alwi I, et all, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV.

Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.p.1654-55

27. Miller. Hypertensive heart disease-treatment. (Serial Online: Desember 2008).

Available from: http://www.umm.edu/ency/article/000153.htm. accessed at

Desember 3, 2008

28.Riaz, Kamran. Hypertensive heart disease. (Serial Online: Desember 2008).

Available from: http://www.emedicine.com/MED/topic3432.htm. Accessed at

Desember 3, 2008

29.Baim, Donald S. Hypertensive vascular disease in: Harrison’s Principles of

Internal Medicine. 7th Ed. USA.The Mcgraw-Hill Companies, Inc. 2008. p. 241

30.Price SA, Wilson LM. Fisiologi sistem kardiovaskular, Dalam: Patofisiologi

Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:EGC; 2006.p.530-543.

31.Yogiantoro, mohammad. Hipertensi esensial, Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B,

Alwi I, et all, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta:Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia; 2006.p.610-614

http://www.emedicine.com/MED/topic3432.htm

http://www.umm.edu/ency/article/000153.htm

dr mediarty

Documents