dr. mustafa berker - turknorosirurji.org.tr

Penetran Balistik Beyin HasarındaDeneysel Çalışmaların Yeri:Güncel Literatür Seçmelerininİncelenmesi (Sf. 5, Dr. Melike Mut)

Penetran Balistik Beyin HasarlarındaTanı ve Tedavi:Güncel Literatür Seçmelerininİncelenmesi (Sf. 9, Dr. Hakan Seçkin)

“Shanghai International Conferenceon Emergency Medicine and Trauma

(SICEMT) 2007” ile ilgili izlenimler12th EMN Annual Meeting Roma,Italy, 2007 ile ilgili izlenimler (Sf. 14, Dr. Tanju Uçar)

Atış Bilimi (Balistik) ve Ateşli SilahlaYaralanmanın Biyomekaniği (Yara Balistiği) (Sf. 3, Dr. Mustafa Berker)

2

Değerli Meslektaşlarım,

Penetran kafa travmaları halen dünyada yerleşik bir tedavi yönetimplanı olmayan çok özel bir yaralanma tipidir. Belki Nöroşirürjipratiğimizde giderek daha az sayıda olguyla karşılaşsak da ne kadarsorunlu, morbidite ve mortalitesinin ne kadar yüksek olgular olduğubilinmektedir. Ayrıca bu tip yaralanmalarda sorun sadece cerrahiylesınırlı kalmamakta, multidisipliner yaklaşım ve özellikle çok dikkatli biryoğun bakım süreci, sekonder hasarın izlenmesi ve önlenmesinde öneçıkmaktadır.

Bu konuda yaptıklarımızın ne kadar doğru olduğunu sorgulamakamacıyla düzenlediğimiz sempozyum ve oluşturduğumuz bültendeulaşacağınız bilgiler yol gösterici olacaktır.

Nöroşirürji Derneği çatısında çok özel bir yaralanma şeklineodaklanarak, cerrahinin yanısıra, multidisipliner yaklaşımın, özellikleyoğun bakım desteğinin sağaltımdaki önemini vurgulayarak, hastalarıntüm sistemleriyle ele alınmasını amaçlayan bir sempozyum sunmayaçalışacağız. 7-9 Aralık 2007’de İstanbul da Nörotravma ve Yoğun BakımGrubumuzun düzenleyeceği sempozyumda konu her yönüyle, kendikonusunda deneyimli konuşmacılar tarafından ayrıntılı olaraktartışılacaktır.

Bültenimizde bu sayıda bulacağınız ateşli silahla yaralanmanınbiyomekaniği, ayrıntılı deneysel ve klinik çalışmalardan örneklemelerve tedavi yönetim planları ile ülkemizde de halen güncelliğini koruyanbu tip yaralanmalara ışık tutulması planlanmaktadır. Ayrıca Çin TravmaDerneği toplantısı ve İtalya da yapılan EMN (EuroacademiaMultidisciplineria Neurotraumatologica) toplantısı ile ilgili izlenimlerive 2010 yılında EMN toplantısının ülkemizde yapılmasıyla ilgili kararıda bulacaksınız.

Saygılarımla,

Dr. Mustafa Berker

T Ü R K N Ö R O fi ‹ R Ü R J ‹ D E R N E ⁄ ‹ N Ö R O T R A V M A B Ü L T E N ‹

B A fi K A N I N M E S A J I

TÜRK NÖROfi‹RÜRJ‹

DERNE⁄‹ YÖNET‹M KURULU

BaflkanDr. MEHMET Z‹LEL‹

2. BaflkanDr. ETEM BEfiKONAKLI

SekreterDr. A⁄AHAN ÜNLÜ

MuhasipDr. ‹LHAN ELMACI

VeznedarDr. TUNCER SÜZER

TÜRK NÖROfi‹RÜRJ‹

DERNE⁄‹

NÖROTRAVMA VE YO⁄UN

BAKIM Ö⁄RET‹M – E⁄‹T‹M

GRUBU

BaflkanDr. MUSTAFA BERKER

Baflkan Yard›mc›s›Dr. MEL‹KE MUT

SekreterDr. HAKAN SEÇK‹N

ÜyelerDr. TANJU UÇARDr. SEM‹H KESK‹L

Taflkent Caddesi 13/4 Bahçelievler06500 ANKARA

Tel : + 90 312 212 64 08Faks: + 90 312 215 46 26

Web: www.turknorosirurji.org.tr E-posta: [email protected]

BULUfi Tasar›m ve Matbaac›l›k Hizmetleri

Tel: (312) 222 44 06

E-posta: [email protected]

Çoğunlukla ateşli silahlarla, daha nadiren delici-kesici cisimlerle, kasıtlı eylem niteliğinde sivil yadaaskeri alanlarda gerçekleştirilen, morbidite vemortalitesi oldukça yüksek kafa travmalarıdır. Balistikyani atış bilimi, merminin dinamiğini incelerken, yarabalistiği dokuda merminin hareketinin etkileriniinelemektedir.

Penetran kafa- beyin yaralanmaları genelliklekurşun, mermi,şarapnel gibi yüksek hızlı ve bıçak, okgibi düşük hızlı keskin nesnelerle meydana gelir.Merminin yada delicinin intrakranial mesafeyepenetrasyonunda nesnenin yüklendiği enerjisi, şekli,geliş açısı ve geçtiği dokuların karakteristiği (kafatası,adale, mukoza v.b.) belirleyici olmaktadır. Primerbeyin hasarı ise merminin yada sekonder olarak girenparçalarin (kemik, metal v.b.) balistik özellikleri yanikinetik enerjisi, kitle boyutu, atış hızı ve şekli ileilintilidir.

Düşük hızlı keskin silahlar (bıçak- ok v.b. 36-76m/sn.) bıçaklar, kalemler, tahta sopalar, çevre dokuhasarı yapmaksızın sadece geçiş yerinde bir traktoluştururlar. Aksine hızlı mermiler daha kompleksyaralanmalara neden olurlar. Mermiden impakt şokdalgaları yayılır. Ses dalgası çok kısadır ve dokuhasarına katkısı olmaz. Merminin penetre ettiği beyindoksunda trakt boyunca ezilen parçalar da dokuhasarına yol açar.

Yüksek hızlı mermilerle yaralanmalarda; ‘hızilintili fenomen’ olarak da tanımlanan bir geçicikavitasyon daha oluşur. Bu genellikle merminin çevredokuya kinetik enerjisini aktararak primer traktınbitişiğindeki dokuyu hızla sıkıştırması, ardından dakavitenin maksimum hacime ulaşıp negatif basınç


3

altında kollapsa başlaması ve eksternal debrisi

emmesidir. Sonuçta beyin gibi inelastik dokularda

oluşan trakt merminin çapından 10-20 kez daha

geniştir. Geçici kavitenin hacmi; merminin hızı,

kütlesi ve şekliyle ilintilidir.

Merminin yarattığı kinetik enerji: KE = 1/2 mv2

(m: kütle, ağırlık, v: hız) ile formüle edilmiştir.

Merminin şekli hızını etkiler. Her merminin kendine

özgü bir balistik sabiti vardır ki bunun belirleyen hava

direncini aşma yeteneği ve böylece oluşan hızıdır.

Ayrıca merminin şekilde balistik sabit de

belirleyicidir; keskin uçlu mermiler künt uçlulara

oranla daha az hava direnci ile karşılaşır ve daha

yüksek hıza ulaşırlar. Sonuçta yüksek hızlı mermiler

daha çok kinetik enerji taşıyacakları için daha geniş

geçici kavite yaratırlar ki bu da daha ağır hasar

demektir.

ATIŞ BİLİMİ (Balistik) ve ATEŞLİ SİLAHLA YARALANMANINBİYOMEKANİĞİ (Yara Balistiği)

Dr. Mustafa BERKERH.Ü.T.F. Nöroşirürji Anabilim Dalı

Merminin şekli geçici kavitenin hacmini de etkilerki bunu belirleyen de merminin rotasındaki şekli yaniyivsel hareketidir. Yiv merminin uzun ekseni boyuncahareketi olarak da tanımlanabilir. Mermi namludançıkışından sonra hedefe ulaşana dek katettiğimesafede -ki bu serbest uçuş olarak da bilinir-doğrultusunu etkilemeyen ufak sirküler hareketler,yalpalamalar yaparken, dokuya çarptığında sıklıklayuvarlanır ve uzun ekseni boyunca 90 derece döner.Bir başka deyişle, yaraya giriş yerine mermi ucuylagelirken, dokuya çarptıktan sonra uzun eksenine dikolarak dönmeye başlar, kütlesel hacmi artmış olur veprimer traktdaki yıkım artar. Yivsel hareketi 90 dereceolduğunda giriş yeri uzunluğu, merminin yaratacağıkalıcı kavitede belirleyici olur. Daha fazla kinetikenerjiyle, daha geniş yüzeyle daha büyük kavitasyonaneden olur. Ayrıca bu penetran ateşli silahyaralanmalarında merminin çıkış noktasının girişnoktasından neden daha büyük olduğunu da açıklar.Bu nedenle .45’lik olarak tanımlanan tabancalar(mermi çıkış hızı: 265 m/sn.) oldukça küçükkavitasyon yaparken, aksine 7.62 mm.lik tüfek (uzunnamlulu silah, mermi çıkış hızı: 863 m/sn.) çok genişbir geçici kaviteye neden olur.

Silahın kalibresi, namlunun internal çapını temsileder, bu aynı zamanda silahın atabileceği mermininen geniş çapını yansıtır. Örneğin 9 mm lik tabanca(inch olarak .44’lük magnum) olarak belirtilir.Genellikle tabancalar (216-491 m/sn.namlu çıkışhızı) tüfeklerden (820-960 m/sn.) daha düşük hızlısilahlardır. Ayrıca balistikde kurşunun çıkış hızı ile yolaldıktan sonraki hızı da önemlidir. Örneğin bir M16tüfeğinin çıkış hızı 960 m/sn. iken 274 m. yolaldığında hızı 666 m/sn. ye; 914m. de ise 255 m/sn.ye düşer.

Merminin parçalanma özelliği de hasarda önemlirol oynar, çift patlayan bomba etkisi yapan (dom-dom)mermilerde parçalanma ve dolayısıyla doku hasarı enyüksektir. Ayrıca 1899 da yapılan barış konferansısonrası yürürlüğe giren kurallar gereği mermiler


4

bakırla kaplanarak parçalanma potansiyellerisınırlandırılmıştır.

Av tüfekleri çoklu saçmaları eşzamanlı olarakatarak daha geniş kitle etkisi oluşturabilmektedir.Yakın atışta saçmaların herbiri hedefte tek başınaparçalayıcı etki yapabilir. Bu da yakın atışta dahayoğun doku yıkımı ve hasarı demektir. Tüm kinetikenerji dokuya yansıtılır ve çıkış yarası nadirenbulunur, sonuçta saçmalar çoğunlukla doku içindekalırlar. Uzak mesafeden atışlarda saçmalarınkovanda sıkıştırılma şekli ve yoğunluğu, namluuzunluğu ve mühimmatın tipine bağlı olarak saçmalardağılırlar. Kinetik enerji her bir saçmaya bölünür vesaçmanın şekline, ağırlığına bağlı olarak çıkış sonrasıenerjilerini hızla kaybederler. 73 metreden en hafifsaçma bile cildi delemez, 183 metrede iseenerjilerinin büyük kısmını kaybederler. Aynı hızdaenerji kaybı dokularda da oluşur.

Referanslar:

1.Barach E, Tomlanovich M,Nowak R, et al. Ballistics:apathopysiologyic examination of the wounding mechanisms offirearms-part 1. J. Trauma. 1986; 225-235

2. Carey ME. Experimental missile wounding of the brain.Neurosurg Clin Nort h Am. 1995;6:629-642

3. Fabian TC, Mangiante EC,Patterson CR, Britt LG. Computedtomography and lavage in blunt abdominal trauma. J Trauma. 1986;26:1157-1159

Ateşli silahla penetran kafa travması ve sonrasındaoluşan beyin hasarı bu tür yaralanmalarda önemli birmortalite ve morbidite nedenidir. Bu hasar yüksekenerjili parçanın beyinde izlediği anatomik yola vedokuya aktarılan enerji miktarına bağlıdır.

Bu tür yaralanmalarda beyin hasarının oluşummekanizmalarını anlamak, beyin hasarının şiddetinegöre evrelemek ve yeni tedavi yöntemleri geliştirmekiçin deneysel modeller üzerinde çalışmalaryapılmıştır. Güncel literatür örneklerinden, ikisideneysel hayvan modeli olmak üzere 3 çalışmaözetlenerek sunulmuş ve incelenmiştir.

Makale 1:

Severity level and injury track determine outcomefollowing a penetrating ballistic-like brain injury inthe rat.

Williams AJ, Ling GS, Tortella FC.Neurosci Lett. 2006;408:183-8

Bu çalışmada penetran balistik beyin hasarı,merminin yolu ve yaralanmanın derecesideğiştirilerek yeni tanımlanan hayvan modelindeçalışılmıştır.

Yeni geliştirilen hayvan modeli pek çok yöndeninsanda yırtılma ve parçalanma ile oluşan yüksekenerjili penetran balistik beyin hasarını taklitetmektedir. Bu modelde değişken basınç dalgalarıoluşturan bir jeneratöre bağlı bir prob (The DragonflyModel # HPD-1700 Variable Pressure WaveformGenerator and rat PBBI probe (Dragonfly Inc.,WV) ilestereotaktik yöntemle unilateral frontal, bilateral


5

parietal, unilatetal kaudal (serebellum vemesensefalon) olmak üzere 3 ayrı yol belirlenmiş.Daha sonra farklı derecelerde hasar oluşturmak içinbalon çapı sıçan beyin hacmine göre hesaplanmış %5(4.48 mm), %10 (6.33 mm), ve 7.76 mm (%15)çaplarına kadar şişirilmiş. Postoperatif dönemdemortalite ve nörolojik defisit yönündendeğerlendirilmiş. Sonuçlar analiz edildiğinde frontalyolun sağ frontal korteks, korpus kallosum, kaudat veputamen, amigdalayı; bilateral parietal yolun soltemporal korteks, eksternal kapsül, bilateralkaudat/putameni; kaudal yolun serebellum, serebralpedünkül, mesensefalon, santral gri cevher, superiorve inferior kollikulus, lateral lemniscus, talamusuhasarladığı görülmüştür. Sonuçlara bakıldığında hembalistik yolun hem de hasarlanma derecesininmorbidite ve mortaliteyi etkilediği görülmüştür.Kaudal yolun aynı basınç derecelerinde en kötü grupolduğu ve artan basınçların daha yüksek mortalite vemorbidite ile seyrettiği gözlenmiştir. Kaudal gruptabeyin hacminin %15’ine kadar balon şişirilen gruptayaşayan olmazken, sağ frontal grupta hiç mortaliteolmamış ve frontal yolda en düşük basınç uygulanangrup en iyi prognozu göstermiştir. Bilateral parietalhasarlanmada yaralanmanın şiddeti arttıkça mortaliteile sonuçlanmıştır ve genel olarak aynı basınç gruplarıkarşılaştırıldığında unilateral frontal hasara göre dahayüksek motor fonksiyonlarda bozulma göstermiştir.

Yorum 1:

Williams ve arkadaşlarının yayınladığı çalışma,yeni tanımlanmış ve insanda oluşan mekanizmaya enyakın hayvan modelinde merminin izlediği yolun ve

PENETRAN BALİSTİK BEYİN HASARINDA DENEYSELÇALIŞMALARIN YERİ: GÜNCEL LİTERATÜR SEÇMELERİNİN

İNCELENMESİ

Dr. Melike MUTH.Ü.T.F. Nöroşirürji Anabilim Dalı

yaydığı enerjinin şiddetinin değiştirilerek balistikbeyin hasarının değerlendirilmesidir. Hayvan modelistereotaktik yöntemle planlanan farklı girişnoktalarından (sağ frontal, bilateral parietal ve beyinsapını da içine alan kaudal); kontrollü ve değişkenbasınç uygulayan balonun beynin belli hacminekadar yer işgal etmesi ile yapılmıştır. Sonuçlar insandada gözlendiği gibi kaudal bölgede en kötü prognoz ilesonuçlanmış ve balistik enerjinin şiddeti arttıkçabeyin hasarı da ağırlaşmıştır. Daha önce yapıaln klinikçalışmalardan bilindiği üzere orta hattı geçen, bazalyapıları ve beyin sapına zarar veren balistikyaralanmalar kötü prognoz ile seyrederler ve enyüksek mortaliye sahiptir. Bu yaralanmalardan sonrayaşayan hastalarda da nörolojik tabloyu belirleyenetkenler de merminin giriş yeri, geçtiği yapılar vemerminin aktardığı enerjidir. Hayatta kalanhastalardan en az nörolojik defisiti olanlar genelliklefrontal yaralanmalardır. Bu deneysel çalışma penetranballistik beyin hasarında, yaralanma sonrası ilkdeğerlendirmede merminin giriş ve çıkış yeri ilebirlikte hasar gören yapıların ve yaralanmanınşiddetinin değerlendirilmesinin prognozu belirleyençok önemli etkenler olduğunu ve tedavininplanlanmasında mutlaka göz önüne alınmasıgerekliliğini ortaya koymuştur.

Makale 2:

Acute and delayed neuroinflammatory responsefollowing experimental penetrating ballistic braininjury in the rat

Williams AJ, Wei HH, Dave JR, Tortella FC.J Neuroinflammation. 2007;4:17.

Williams ve arkadaşları tarafından yapılançalışmada değişken basınç dalgaları oluşturan birjeneratöre bağlı bir prob ile penetran balistik beyinhasarı frontal lobda orta-ağır derecede hasaroluşturulduktan sonra 2-6-24-72 saat sonra ve 7 günsonra alınan örneklerde genel histopatolojikinceleme, inflamastuar gen yanıtı, inflamatuvar hücre,mikroglia ve astrositlerin değerlendirilmesi, gecikmiştalamik inflamasyon değerlendirilmiştir.


6

Yapılan çalışmada penetran balistik beyinyaralanması sonrası histopatolojik olarak merminingeçtiği bölgede hemorajik merkezin 24-72 saatte enbüyük boyutlara ulaştığı ve 7. günde yerini nekrotikkaviteye bıraktığı görülmüş. Proinflamatuvarsitokinlerin ve hücre adhezyon moleküllerinin (TNF-α, IL-1β, IL-6 , VCAM , ICAM-1 ve E-selectin) 3-6 saatiçinde en yüksek düzeye ulaştığı ve 24-72 saatteazaldığı gösterilmiştir. Nötrofillerin hasarlanan alandadamar içinde birikmesi 6 saatte olurken dokuda 24saat içinde görülmüş ve 72. saatte dokuda makrofajlaren çok görülen hücreler olark tespit edilmişlerdir.Mikroglia aktivasyonu 24 saate maksimuma ulaşırkenastrositler 6. saatte daha erken yanıt vermişlerdir.Direkt hasar almamasına rağmen ipsilateral talamustalif dejenerasyonu 72. saatte başlamıştır.

Sonuç olarak, akut dönemde inflamatuvar yanıthasar yaratılan bölgede olurken geç dönemde sadecebirincil hasar yaratılan bölge dışında talamus gibiuzak ve birincil hasara maruz kalmamış bölgelerde dedeğişiklikler gösterilmiştir.

Yorum 2:

Beynin bağışıklık sisteminden korunmuş olduğudüşünülen bir organ olmasına rağmen, penetranbalistik beyin hasarı sonrası yerel hücrelerden salınansitokinler ve kemokinler ile bağışıklık yanıtıbaşlatabilir. Hasarlı beyin bölgesine yönelenlökositler inflamatuvar yanıtı artırarak ikincil hasarıartırabilirler. Ayrıca astrositler ve mikroglial hücrelerde inflamatuvar sürece katkıda bulunurlar. Buçalışmada gösterilen birincil odakta olan erken ve geçdönem inflamatuvar yanıt ve beynin uzakbölgelerinde ikincil olarak gelişen geç başlayandejenetatif olaylar tedavi yaklaşımında göz önünealınması gereken iki zaman dilimidir. Penetran kafatravması sonrası pro-inflamatuvar genlerin iskemiyekıyasla daha erken aktivasyonu kafa travması sonrasıbeyin hasarının iskemiden daha erken dönemde vedaha agresif tedavi gerekliliğini ortaya koymuştur.Astrositlerin ve mikrogliaların da farklı dönemlerdeaktive olması da olası tedavi yaklaşımlarında gözönünde bulundurulabilir. Bu çalışmanın işaret ettiği

bir başka önemli nokta da, penetran kafa travmasısonrası oluşan beyin hasarının sınırlı kalmadığı veinflamatuvar süreç ile tüm santral sinir sistemininhastalığı olduğudur.

Makale 3:

A finite element model investigation of gunshotinjury

Raul JS, Deck C, Meyer F, Geraut A, Willinger R,Ludes B.

Int J Legal Med. 2007; 121(2):143-6

Raul ve arkadaşları insan kafatasının modeliüzerinde birden fazla mermi girişinde ve iki orbitaarasından giren merminin ölümcül olup olmayacağıüzerinde çalışmışlar. Bu araştırmaya yönelten soru 20yaşındaki bir erkeğin evinde yanında silah vemermilerle ölü bulunması ve yapılan otopside birigöğsüne biri iki gözün ortasından ve diğeri sağkulağın arkasından girip beyin sapına hasarlayıpölüme neden olan 3 kurşunun bulunmasıymış. İkiorbita arasından giren kurşun ethmoid ve sfenoidsinüslerden geçerek ve her iki optik siniri ve kiazmayıgeçerek dorsum sellada kalmış. İntihar girişimi olabilirmi şüphesi ile araştırılmış ve sağ kulak arkasındangiren merminin ölüme neden olduğu net olmaklabirlikte serebruma girmeyen ancak kafatasına yüksekhızlı darbe ile giren merminin bilinç kaybı yapıpyapmayacağı tartışması doğmuş. Bunu araştırmakiçin ölçülebilir ve kafatası, dura, subdural vesubaraknoid boşlukları olan, tentorium, falks ve beyindokusu içeren kafatası modelinde (Willinger modeli,Louis Pasteur Üniversitesi) kraniuma giren ancakbeyne saplanmayan merminin bir insanı yere düşürüpbilinç kaybı yapıp yapmadığı araştırılmış. Buçalışmada hangi dokunun direncinin ne olduğu vehangi basınçla intraserebral hematom, nörolojikdefisit veya subaraknoid veya subdural kanamanınoluştuğu belirlenmiş. Sonuç olarak iki orbit arasındanyapılan ateşli silah yaralanması ile bilinç kaybıolmayacağı ortaya konmuş.

Yorum 3:

Birden fazla kere ateşlenen silahla ve bilinç kaybı


7

yaratamayacak intrakranial veya ekstrakranialyaralanmanın intiharın olup olmayacağı konusu dahaçok adli tıbbi ilgilendiriyor görünse de nöroşirürjenleriçin bu tür araştırmalar son derece değerli bilgilerverebilir. Çok yakından ateş edilse bile ateşli silahyaralanması sonrası aktarılan kinetik enerji ile yeredüşmek ve bilinç kaybının olmasının mutlak olmadığıbu çalışma ile gösterilmiştir. Bu tür penetran balistikbeyin hasarında merminin giriş noktasının ve izlediğiyolun önemi nörolojik prognoz için bir kez dahaortaya konmuştur.

Çıkarımlar:

Penetran balistik beyin hasarının mekanizmasıhalen tam olarak anlaşılmamıştır. Olay sonrasıyaşayan hastalarda nörolojik sonucu neyin etkilediğiüzerinde varılan sonuçların çoğu deneysel olarak teyitedilemediğinden yapılan ampirik tedaviler beklenileniyi sonucu vermemektedir. Hayvan modellerinde veyaölçülebilir kontrollü sistemlerde yapılan deneyselçalışmalar etiyopatogenezin anlaşılmasına yardımcıolacak ve tedavi yaklaşımlarında doğru terapötikajanlar ve doğru zamanlama ile morbidite vemortalitenin azaltılmasına neden olacaktır.

Makale 4:

Penetran Kafa Travmaları Sonrası AntiepileptikKullanımı

Antiseizure Prophylaxis for Penetrating Brain InjuryJ Trauma 2001 Aug;51(2 Suppl):S41-3.

Penetran kafa travması sonrası profilaktikantiepileptik kullanımının gerekli olup olmadığı,gerekli ise ne kadar süreli olması gerektiği üzerineanalitik yazı

1966 ile 2000 arasındaki makalelerdeğerlendirildiğinde penetran kafa travması olanhastaların %30-50’sinin nöbet geçirdiği görülmüş.Nöbet geçirenlerin %4-10’u travmadan sonra ilkhaftada, %80’i ilk 2 yılda geçirmiş ve %18’i 5 yıldansonra ilk nöbetini geçirmiş.

Erken dönemde (travma sonrası 1 hafta içinde)nöbet geçirenlerin geç epilepsi riski artmış olarak

bulunmuş. Erken dönemde nöbet geçirenlerefenobarbital ile veya tek başına verilen fenitoinin hiçbir etkisinin olmadığı görülmüş.

Multivariat analiz sonucunda geç dönem epilepsiiçin “Glasgow Outcome Scale Score” ve fokalnörolojik defisitin olması önemli öngörücü bulgularolarak saptanmış.

Az sayıda yapılan Sınıf 1 ve Sınıf 3 kanıta dayalı,penetran olmayan kafa travmalarında yapılançalışmalarda geç dönem epilepsiyi engellemek içinantikonvulsan kullanımının etkin olmadığıgösterilmiş. Kısıtlı sayıda sınıf 3 kanıta dayalı,


8

penetran kafa tavmalarında geç dönem epilepsiyi

engellemede profilaktik antiepileptiklerin yerinin

olmadığı gösterilmiş. Penetran kafa travmasına bağlı

beyin hasarında epilepsi riskinin daha yüksek olduğu

göz önüne alınarak daha geniş ve kanıt düzeyi yüksek

çalışmaların yapılması önerilmiş.

Çıkarım: Ağır kafa travmalarında olduğu gibi

penetran kafa travmalarında da genel uygulama

sadece erken dönem için uygun antiepileptik

koruması verilmesidir. Ancak geç döneme yönelik

koruma uygulamasının bilimsel temeli bulunma-

maktadır.

Ateşli silahlarla delici kafa travmalarına acilservislerde giderek daha sık rastlanmaktadır. Travmaanından hastaneye ulaşma süresi kısaldıkça daha çokolgu nöroşirürji girişimine gereksinim duymakta, kafave beyin hasarının tedavisinde temel ilkeler ve akışşeması önem kazanmaktadır. Olguların genellikle ağırbeyin hasarlı olmaları ve ilk klinik tablolarının umutverici olmaması, bu tip hastaların “tutucu-tıbbi”tedavi uygulanacak grupta sınıflandırılmalarına yolaçabilir. Literatür bilgisi bu konuda netlikkazanmamış olmakla birlikte; hasarlı sinir dokusunundebridmanı, metalik veya kemik parçalarıntemizlenmesi ve dura tamirinin prognozu olumluyönde etkilediği, “minimal” veya “radikal” girişimtartışmalarından önce bu basamakların ilk adımlarıoluşturduğu yönünde geniş bilgi birikimi vardır. Bukonu ile ilgili olarak üç ayrı merkezin bulgularındanyola çıkılarak yayınlanan üç ayrı makale, son literatürbilgisini temsilen özetlenerek sunulmuş veincelenmiştir.

Makale 1:

Prognostic factors and treatment of penetratinggunshot wounds to the head.

Martins RS, Siqueira MG, Santos MTS, Zanon-Collange N, Moraes OJS. Surg Neurol 2003; 60:98-104

Bu makale; altı yıllık (1994-2000) bir sürede tedaviedilen ateşli silahla delici beyin yaralanmalı (ASDBY)319 olgunun radyolojik (beyin tomografisi-BT) veklinik bulgularının geriye dönük analizini veyorumlanmasını içermektedir. Olgular acil servisekabullerinde gerekli ise standart kardiyopulmoner


9

canlandırma işlemine tabi tutulmuşlardır. GKSpuanlamaları ve nörolojik muayenelerinin ardındanBT incelemesi yapılmıştır. Durayı geçenyaralanmalarda 14 gün damar yolu ile antibiyotikverilmiş ve fenitoin başlanmıştır. GKS>3 olan olgularave GKS=3 olup klinik olarak beyin sapı hasarı bulgusuolmayan olgulara cerrahi uygulanmıştır. Cerrahidegiriş deliği ve dura yırtığını içeren geniş kraniotomiyapılmıştır. Çıkış yarası olan olgularda aynı işlem bubölge için de uygulanmıştır. Nekrotik doku çıkarılmış,yabancı cisim ve kemik parçaları temizlenmiş,hematom varsa boşaltılmış ve dura, yumuşak doku vekemik doku tamiri yapılmıştır. Başlangış GKS puanı,tek taraflı dilate pupil veya orta genişlikte fikse pupilvarlığı prognostik değişkenler olarak kabul edilmiştir.BT değerlendirmesinde; lezyon genişliği (tek lob, ikilob veya ikiden fazla lob tutulumu), posterior fossatutulumu, kurşunun santral tip bihemisferik gidişi (3.ventrikül ve bazal ganglionları haraplayan latero-lateral yolak), kurşunun transventriküler gidişi veintraventriküler ve meningeal kanama değerlendiril-

PENETRAN BALİSTİK BEYİN HASARINDA TANI VE TEDAVİ:GÜNCEL LİTERATÜR SEÇMELERİNİN İNCELENMESİ

Dr. Hakan SEÇKİNS.B. Dışkapı Eğitm. Araş. Hastanesi

miştir. Olgular geliş GKS puanlarına göre (Grup A 13-15, Grup B 9-12, Grup C 6-8, Grup D 3-5) dört grubaayrılmıştır. Taburculuk durumları da GOS puanları ilebeş grupta toplanmıştır. Grup A’da mortalite %10.7iken, Grup B’de %25, Grup C’de %71.5 ve Grup D’de% 98.5’dir. Dura penetrasyonu olan olgu grubundaortalama mortalite hızı % 65 iken, dura penetrasyonuolmayan grupta % 1.8’ dir. Düşük geliş GKS puanı ilemortalite korelasyonu anlamlıdır. Yine tek taraflı dilatepupil ve orta derecede dilate fiks pupil ile mortalitearasında belirgin korelasyon vardır. BT’debihemisferik ve transventriküler kurşun gidişi olanolgularda mortalite yüksektir. Ventrikül içi kanamavarlığı da kötü prognoz işaretidir. En iyi prognoz teklob hasarlı grupta saptanmıştır. Toplam 156 olguyacerrahi uygulanmıştır. Cerrahi uygulanan olgularda eniyi sonuçlar A ve B grubu hastalarda alınmıştır.Ameliyat sonrası en sık komplikasyon pnömonidir.BOS akıntısı toplam dokuz olguda saptanmış vebunlarda üçü menenjit olmuştur. BOS akıntısı lomberdrenajla tedavi edilmiştir. Dört olguda ameliyatsonrası abse gelişmiş ve antibiyotikle tedavi edilmiştir.

Çalışmada ASDBY olgularında prognostik etkenlerolarak; geliş GKS puanı, pupil reaktivitesi ve BT’delezyonun yaygınlığı saptanmıştır. Literatürde bu tipyaralanmaların agresif tedavileri enfeksiyon vemortaliteyi azaltmak için önerilmekle birlikte, basitçeyaranın kapatılması ve antibiyotik tedavisi ile de iyisonuçlar bildirilmiştir. Özellikle sivil ateşli silahyaralanmaları düşük hızlı yaralanmalar oldukları içinaskeri silah yaralanmalarından daha hafiftir. Bunedenle daha az agresif cerrahinin yeterli olduğu önesürülmektedir. Yine bırakılan yabancı cisimlerinenfeksiyon ve epileptik nöbet kaynağı oldukları datartışma konusudur. Uygulanacak cerrahi ile gelişGKS puanları bağlantısı konusunda tartışma vardır.İleriye dönük yapılan tek literatür çalışması, kitleetkisine yol açan belirgin ekstraaksiyal kanama varlığıdışında, GKS puanları <6 olan olguların ameliyatedilmesini önermemektedir. GKS 6-8 arası olan grupiçin ise, ancak transventriküler veya dominanthemisfere ait çok lob içeren lezyon yoksa cerrahiönerilmektedir. Ancak geri dönüşsüz nörolojik hasarvarlığı durumunda cerrahi uygulanmalıdır.


10

Yorum 1:

Bu makale esasen daha az sayıda olgu içerenseriler ile varılan sonuçları geniş olgu serisi iledoğrulamaktadır. Bunlar;

1-ASDBY olgularında cerrahi, eğer olgunun gelişnörolojik tablosu geri dönüşsüz bir beyin hasarıgöstermiyorsa, anlamlı sonuçlar verebilir.

2- BT incelemesinde birden fazla ve dominant lobhasarı varsa, özellikle kurşun her iki hemisferihasarlamış veya ventrikülü geçmişse prognoz kötüdür.Çalışma agresif cerrahi tedaviyi rasyonel kılan ikiönemli parametre konusunda ise açıklıkgetirmemektedir. Bunlar, cerrahi sırasında bırakılankemik veya yabancı cisimlerin enfeksiyon oluşumunave epileptik nöbet gelişimine katkısı olup olmadığıdır.

Makale 2:

Penetrating gunshot injuries to the brain.

Kim TW, Lee JK, Moon KS, Kwak HJ, Joo SP, KimJH, Kim SH. J Trauma 2007;62:1446-1451

Bu çalışma 1983-2005 yılları arasında tedaviedilen ateşli silahla delici beyin yaralanmalı (ASDBY)13 olgunun klinik, radyolojik ve cerrahi bilgileriningeçmişe dönük değerlendirme ve sunulmasıdır.Olguların 11’ine cerrahi tedavi uygulanmıştır.Cerrahide amaç; kitle etkisi yapan intrakranialkanamaların boşaltılması, nekrotik beyin dokusunundebridmanı, ulaşılabilir durumdaki kurşun ve kemikparçalarının çıkarılması ve duraplastidir. Olgularhastaneden çıkarılmaları esnasındaki GOSdurumlarına göre 5 grupta toplanmışlardır. GOS 1(ölüm), 2 (kalıcı vejetatif durum), 3 (ciddi özürlülükdurumu), 4 (orta derecede özürlülük), 5 (iyileşme). İyisonuç GOS 4 ve 5 olarak, kötü sonuç GOS 1, 2 ve 3olarak tanımlanmıştır. Onbir erkek iki kadın olgununhastaneye kabul GKS puanları ortalaması 10.6 dır (4-15). GOS sonuçlarına göre; 1 olgu ölü, 4 olgu ciddiözürlü ve 8 olgu kabul edilebilir iyileşme göstermiştir.Toplamda ölüm hızı % 7.7 dir. Ölen tek olgu GKS 4ile kabul edilen ve çoklu lob hasarına yol açanyaralanmalı bir olgudur ve yoğun beyin ödemi

saptanmıştır. Geliş GKS >8 olan olguların biri hariçtümünde yeterli iyileşme sağlanırken, GKS<8 olan 4olgunun biri ölmüş, üçü ise ağır sekelle iyileşmiştir.Kötü prognoz, transventriküler ve bihemisferikyaralanma ile de ilişkilidir. Tek lobu içerenyaralanmalarla gelen olgular iki veya daha fazla lobuiçeren yaralanmalardan daha iyi sonuçlanmıştır.Ameliyat sonrası 4 olguda kalıntı kemik veya metalparçaları saptanmıştır. Bu olguların hiçbirindeameliyat sonrası enfeksiyon ve abse oluşumuizlenmemiştir. Enfekte olan iki olguda ise kemik vemetal parçalarının cerrahi ile tam temizlendiğisaptanmıştır. Epileptik nöbet bu iki olgudagörülmüştür. BOS akıntısı olan iki olgu lomberdrenajla tedavi edilmiştir.

ASDBY mortalitesi çeşitli serilerde % 23-92arasında değişmektedir. Bu olgularda en önemliprognostik etken geliş GKS puanlarıdır. Prognozubelirleyen diğer klinik etkenler; hastaneye geliştesolunum ve dolaşım durumu, pupil çap ve reaktivitesive koagülasyon anomalisi varlığıdır. Prognozubelirleyen diğer etkenler; bilateral hemisferik hasar,birden çok lob hasarı, transventriküler geçiş, beyinsapı hasarı, kitle etkisi yapan intraserebral kanamaveya serebral kontüzyon ve kurşun yolundan uzaktakemik veya metal parça bulunmasıdır. ASDBYolgularının agresif cerrahi tedavisi tartışmalıdır. GKS 5ve altı olgularda cerrahi sonuçları oldukça kötüdür.Ancak reaktif pupili olan bir olguda hemodinamikyapı dengeli ise ve birlikte kitle etkisi varsa cerrahiuygulanmalıdır. Agresif debridman ile daha az agresifdebridman yapılan seriler arası mortalite farkı agresifdebridman grubu lehinedir. Nekrotik dokular vekemik veya metal parçaları güvenli sınırlar içindeolabildiğince temizlenmelidir. Bırakılan parçalarenfeksiyon odağı olabilir. BOS akıntıları da ekenfeksiyon kaynağıdır. Epileptik nöbet oranı %1.3-24arasında değişmektedir. Nöbet kaynağı olarakbırakılan parçalar düşünülmektedir.

Yorum 2:

Bu makale ASDBY’li 13 olguda prognozuetkileyen değişkenleri gözden geçirmektedir. Olgu


11

serisi homojen olmayıp tek veya çok lob içerenyaralanmalar birlikte ele alınmıştır. Olgulara yaklaşım,temel yaşamsal işlevlere (havayolu, solunum,dolaşım) hızla müdahale sonrası agresif cerrahigirişim yapılarak; kitle etkisine yol açan kanama,ödem veya kontüzyon alanları ile metal veya kemikparçalarının çıkarılması ve dura tamiridir. Bu yaklaşımile genel serilere oranla oldukça düşük (% 20’ yekarşın % 7.7) bir mortalite oranına ulaşılmıştır. Bundaagresif cerrahinin yanı sıra, olguların geliş GKSpuanlarının görece yüksek olması (ortalama 10.6) daetkilidir. Serinin en önemli bulgusu ise, genel bilgininaksine, bırakılan kemik veya metal parçalarınınenfeksiyon veya epileptik nöbet riskini artırmamasıdır.

Makale 3:

Self-inflicted submental and transoral gunshotwounds that produce nonfatal brain injuries:management and prognosis.

Kriet JD, Stanley RB, Grady MS. J Neurosurg 2005;102: 1029-1032.

Bu makalede yazarlar, genellikle ölümcülseyreden ateşli silahla delici beyin yaralanmalarının(ASDBY) görece iyi prognozlu bir alt türü olan,submental ve transoral kurşun yaralanmaları ileizlenen 11 olguluk seriyi sunmaktadırlar. İntihargirişimi nedeniyle çene altı veya ağız içinden ateşedilmesi, genellikle ölümcül seyretmektedir. Kimiolgularda ise kişi son anda başını hiperekstansiyonagetirerek sağa veya sola çevirmekte, bu nedenle yabeyin yaralanması olmadan yüz yaralanması olmakta,ya da frontal bölge tek lob hasarı oluşmaktadır.Kurşunun doğrudan beyne ulaşması sonrası hayattakalan olgu sayısını oldukça azdır. Makalede bu songrup olgular sunulmaktadır. Olguların biri hariçtümüne cerrahi tedavi uygulanarak; kanamanınboşaltılması, ölü beyin dokusunun debridmanı,güvenle ulaşılabilen kurşun ve kemik parçalarınınçıkarılması ve dura onarımı yapılmıştır. Aşırı kan kaybınedeniyle olay yerinde hipotansif ve koma halindebulunan iki olgu hariç tüm olguların başvuru GKSpuanları 14 veya 15’dir. Ancak bunlardan dördügiderek konfüzyone olmuşlardır. Olguların tümünün

havayolu olay yerinde açık tutulmuştur. Altı olgudatek taraflı oküler yaralanma vardır. Enükleasyongerekmeyen olgularda görme tam düzelmiştir.Olgularda kompleks kaide kırıkları (mandibular,LeFort, nazo-orbital-etmoidal, orbita duvarı, palatal-alveolar, nazoseptal) saptanmıştır. Kafa içi yaralanmaolarak epidural, subdural veya intraserebral hematom,beyin ödemi, beyin infarktı, veya hemorajikkontüzyon saptanmıştır. Dura yaralanmaları primerveya fasiya yaması ile kapatılmıştır. Büyük kemikdefektleri split kranyal kemik greftleri ve perikraniyumveya serbest fasiya grefti ile onarılmıştır. BOS akıntılarıiçin lomber drenaj uygulanmıştır. Bir olguda geçpnömosefalus gelişmiştir. Sonuçta 9 olgu kendileri veaileleri için yeterli düzeyde bağımsız yaşama geridönmüşlerdir. Beş olguda anosmi, bir olguda epileptiknöbet, üç olguda hafif motor afazi saptanmıştır. Birolgu bilişsel bozukluk ve duygudurum bozukluğunedeniyle bakımevinde kalmıştır.

İntihar amaçlı ASDBY’de atışın yakın mesafedenolması nedeniyle kurşun hızı namlu çıkış hızınayaklaşık olarak eşittir. Bu, kurşunun tahrip gücünüartırır. Atış yönü şakak veya alın bölgesi ise olgulardaprognoz kötü olmakla birlikte seyir ölümcülolmayabilir. Submental veya transoral atışlarda beyinsapı hasarı ölüme yol açar. Serideki olguların, beyinhasarı olmasına rağmen hayatta kalmaları hem atışınkritik bölgelerden sapmasına, hem de kullanılansilahların çapına bağlıdır. Tabanca veya .22 kalibre(5.58 mm) tüfekler düşük hızlı atışları nedeniyledüşük enerjilidir. Olgularda tedavi gerektiren beyinyaralanması tek taraflı olmuştur. Tüm olguların olayyerinde entübasyonları hastane öncesi bakımda kritikönem taşımıştır. Yüz yaralanması ve görmeyi tehditeden yaralanmalar kullanılan silahın çapı ileorantılıdır. Büyük kalibreli silahlar büyük kemikyaralanmaları yapmışlardır. Kaide onarımında hempediküllü perikranyum flepleri hem de kemikgreftlerinin birlikte kullanımı yalnızca perikranyumkullanımına üstündür.

Yorum 3:

Bu makale, genellikle ölümcül seyretmesinerağmen sağ kalan submental veya transoral yoldan


12

ASDBY’lı 11 olgunun maksillofasiyal, kafa kaidesi vebeyin yaralanmalarını ve bunların tedavisini gözdengeçirmektedir. Olguların sağ kalmaları kurşununyalnızca frontal bölgeye ulaşması ve kullanılansilahların düşük kalibreli olması nedeniyle değildir.Yazının ana fikri şudur; ASDBY olgularında tedavi,hastaneye kabul esnasındaki nörolojik tablodanbağımsız olarak, acilen ve yoğun olarak yapılırsaprognoz oldukça yüz güldürücü olabilir. Öncelik kafaiçi kanamalar ve beyin hasarının tedavisidir. Bunudura ve kaide onarımı izlemelidir. Eşlik edenmaksillofasiyal yaralanmanın acil tedavisininnörolojik tablonun düzelmesine etkisi yoktur. İlkcerrahi girişim subfrontal yoldan yapılırsa nazo-orbito-etmoidal rekonstrüksiyonlar eşzamanlı olarakyapılabilir ve ikinci cerrahiye gerek kalmayabilir.Maksillofasiyal ve orbital yaralanmalar eşlik etse debu olgularda tedavi yönetimi beyin ve sinir cerrahisiuzmanınca yapılmalıdır.

Çıkarımlar:

Ateşli silah yaralanmasına bağlı delici beyin vekafatası yaralanmaları, yaralanmaya yol açan etkenleraçısından iki gruba ayrılırlar. Askeri yaralanmalarşarapnel ve yüksek hızlı mermi yaralanmalarına yolaçarken, sivil yaralanmalar düşük hızlı mermiyaralanmalarıdır. Yine de cerrahi endikasyonlaraçısından her iki grup arasında fark yoktur. Öncelikolguların olay yerinde veya hastaneye kabullerindehavayolu, solunum ve dolaşım değişkenlerinindüzenlenmesidir. Beyin sapı hasarına işaret edenklinik bulgular ile GKS puanı <6 olan olgulardaprognoz son derece kötü olduğu için cerrahinin yeritartışmalıdır. Ayrıca BT incelemesinde birden fazla vedominant lob hasarı varsa, özellikle kurşun her ikihemisferi hasarlamış veya ventrikülü geçmişseprognoz kötüdür. Ancak bu olgularda tedavi,hastaneye kabul esnasındaki nörolojik tablodanbağımsız olarak, acilen ve yoğun olarak yapılırsaprognoz oldukça yüz güldürücü olabilir. Öncelik kafaiçi kanamalar ve beyin hasarının tedavisidir. Metalveya kemik parçaları çıkarılmalı ve bunu dura vekaide onarımı izlemelidir. Yabancı cisimlerinçıkarılması ek nörolojik hasara yol açacaksa bunlar

bırakılabilir. Eşlik eden maksillofasiyal yaralanmanınacil tedavisinin nörolojik tablonun düzelmesine etkisiyoktur. Bu tip olgulara ilk kabulde kaybedilmiş olgularolarak bakılmaması ve tedavinin beyin ve sinircerrahisi yönetiminde yapılması önerilmektedir

Makale 4

Fedakar R, Gündoğmuş ÜN, Türkmen N. Firearmrelated deaths in two industrial cities of Turkey andtheir province. Leg Med (Tokyo) 2007;9:14-21

Özet: Makale, Ocak 1999-Aralık 2003 aylarıarasında, Bursa ve Kocaeli illerine ait Türkiye Adli TıpKurumu morg kayıtlarının incelenmesini sonuçlarınıbildirmektedir. Toplam 3463 otopsi kaydının %14,3 ‘ü(495 olgu) ateşli silah yaralanmasına bağlı ölümlerdir.Olguların % 17,8’i kadın (88 olgu) ve % 82,2’sierkektir (407 olgu). Ortanca yaş erkeklerde 34,kadınlarda 25’dir (5-82 yaş arasında). En sık kurban21-30 yaş arasındadır (148 olgu). Olayların % 62,2’sicinayet , % 32,7’si intihar ve % 1 kadarı kaza sonucugerçekleşmiştir. Kullanılan silahlar arasında birincisırayı tabanca almaktadır. En sık giriş yeri kafadır.(%39,2). Ölümlerin % 7,4’ü hastaneye nakil sırasında(37 olgu) ve % 14,5’i hastanede (72 olgu)gerçekleşmiştir.

Doğal olmayan ölümler ülkelerin sosyo-ekonomikdurumu ve nüfusun ruh sağlığını gösteren kabagöstergelerdir. İncelemede ateşli silahlara bağlı otopsi


13

incelemeleri ve ateşli silahlardan kaynaklanan kabaölüm oranı Avrupa ülkelerine benzer, ABD’den çokdüşük ve ortadoğu ülkelerinden yüksek bulunmuştur.Erkek baskınlığı belirgindir. Kurbanların yaş dağılımıile intihar-cinayet oranları batı ülkelerinebenzemektedir. İntihar olgularının hemen hepsindeölüm kafadan vurulmayı takiben beyin hasarı sonucugerçekleşmiştir. Ülkemizde ateşli silahlara sahipolmak sıkı kurallara bağlı olsa da bunlara bağlıölümleri azaltmamaktadır. Bu nedenle ülkemizdeateşli silahlar yasaklanmalıdır.

Çıkarımlar: İncelenen makalenin beyin ve sinircerrahisi pratiğine yönelik doğrudan ve dolaylıçıkarımları vardır. Bunlardan ilki ateşli silahyaralanmalarında kafa yaralanmasının öncelikliyaralanma biçimi olduğudur. Bu bulgu diğer ülkelerinbilgileri ile uyumludur. İkincisi yaralanan olguların %20 kadarının hastaneye nakil sırasında veya hastanedekaybedildiğidir. Bu sonucun literatürle karşılaştırıl-ması makalede yapılmamış olmakla birlikte,ülkemizdeki acil sağlık hizmet akışının ve beyin vesinir cerrahisinin kendine dönük çıkarımları olmasıbeklenir. Dolaylı sonuçlardan en önemlisi ise, tedavisizor ve sonuçları genelde olumsuz olan bu tipyaralanmaların önlenmesinde yazarların vurguladığıgibi, ülkemizde bireysel silahlanmanın yasaklan-masıdır. Beyin ve sinir cerrahisi pratiğindeki en büyükkazanç belki de bu sayede gerçekleşecektir

İlk toplantısını 2005 yılında Şhanghai /Çin’de

yapan “Chinese Society of Traumatic Medicine”

tarafından bu yıl düzenlenen toplantıya davetli

konuşmacı olarak katıldım. Maryland Travma

Merkezi/ ABD ile ortak olarak düzenlenen bu

toplantıda “Neurotrauma Research in Turkey” konulu

bir konuşma yaptık. Daha önceki bültenlerde de

sizlere bilgi vermeye çalıştığımız bu dernek ile bu

üçüncü buluşmamızda giderek daha yakın ve ortak

bilimsel faaliyetlerde bulunabileceğimiz fikri

güçlendi. Çin’de gerek genel anlamda travma gerekse

nörotravma konusunda pek çok çalışma yapıldığına

bu toplantıda bizzat tanık oldum. Özellikle çok

sayıda kök hücre ile ilgili deneysel çalışmaları

sundular. Ortak bilimsel faaliyetlerde onların bu

konudaki deneyimlerinden yaralanabileceğimizi


14

düşünüyorum. Gerek ABD den gelen gerekse diğerAsya ülkelerinden gelen değerli bilim insanlarıylatanışma ve Türkiye de bu konudaki çalışmalarhakkında bilgi verme olanağım oldu. Bu toplantıda daağırlıklı istekleri travma konusunda Türkiye de Asyaülkelerinin katılımıyla bir “Asya Ülkeleri TravmaToplantısı” yapmak idi. Bu konudaki dileklerini dahaönce de belirtmişlerdi ve bu taleplerini gerek TürkNöroşirurji Derneği ve nörotravma çalışma grubugerekse Ulusal Travma Derneği ne ilettik. Türkiyeninböyle bir toplantıya ev sahipliği yapmasının önemlibir katkı olduğunu düşünüyorum. Bundan sonradüzenlenecek toplantılarda Türkiye’den daha çokkatılımcının olmasının gerek travma gerekse özelanlamda nörotravma konusundaki deneyimlerimiziAsya ülkelerine aktarmakta çok yararlı olacağınainanıyoruz.

“Shanghai International Conference on

Emergency Medicine and Trauma (SICEMT) 2007”

ile ilgili izlenimler

Dr. Tanju UÇAR Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirurji

Anabilim Dalı

Kısa Adı EMN olan EuroacademiaMultidisciplineria Neurotramatologica’nın 12.bilimsel toplantısı bu yıl 21-24 Haziran tarihleriarasında Roma da yapıldı. Çeşitli zamanlardabültenlerde hakkında bilgi vermeye çalıştığım bu çokbüyük olmayan topluluk Avrupanın nörotravmakonusunda deneyimli bilim adamalarını bünyesindebarındırmaktadır. (Servadei Franco, Ciurea Alexandru-Vladimir, Czernicki Zbigniew, Bullock Ross,Mendelow David..). 4 yıldır toplantılarına katıldığımızEMN’nin gelecek toplantılarından birisinin Türkiye’deyapılması konusunda uzun süredir çalışıyorduk. İlkbaşlarda çok sıcak bakmadıkları bu görüşe her

toplantıya katılarak sunduğumuz çalışmalar venörotravma konusundaki deneyimleri-miziöğrendikçe giderek daha olumlu bakmaya başladılarve sonunda bu yıl Roma da düzenlenen toplantıdayönetim kurulu 2010 yılı EMN toplantısınınülkemizde yapılmasını teklif etmek konusunda resmikarar aldı. Bu konuyla ilgili kararlarınını da derneğinweb sayfasında yayınladılar ve ayrıca bir mektup ileilettiler. Konu ile ilgili teklif TND ve Nörotravmagrubumuz tarafından değerlendirilmekte olupderneğimiz öncülüğünde düzenlenecek böyle biruluslararası toplantının Türk nöroşirurjisi adınaönemli bir kazanım olacağına inanıyoruz.

12th EMN Annual Meeting Roma, Italy, 2007 ile ilgili izlenimler

dr. mustafa berker - turknorosirurji.org.tr

Documents