dr. pommer
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InfertilidadTRANSCRIPT
IDIMIInstituto de Investigaciones Materno Infantil
Hospital Clínico San Borja-ArriaránFacultad de MedicinaUniversidad de Chile
IDIMIInstituto de Investigaciones Materno Infantil
Hospital Clínico San Borja-ArriaránFacultad de MedicinaUniversidad de Chile
UNIDAD DE MEDICINA REPRODUCTIVA
PROGRAMA IVFDr. Ricardo Pommer
Hospital San Borja-Arriarán
Instituciones
• Instituto de Investigaciones Materno Infantil ( IDIMI ).
• Depart. de Ginecología y Obstetricia, Campus Centro, Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
• Servicio de Obst/ Gine.
HCLSBA. Area Central.
Equipo Multidiciplinario
• Médicos• Gineco-obtétras, subespecialistas en MR• Urólogos
• Biólogas• Matronas• Psicóloga• Profesionales de Laboratorio• Personal Auxiliar• Becados
• Especialidad• Subespecialidad
Infertilidad
• Definición• 10-14% población
• Embarazos por otras técnicas• Trastornos ovulatorios
• HEOC
• Endometriosis• LPC
• Factores masculinos leves-moderados• IIU
• ISCA• IIU
• 4%del 100% de Infertilidad requieren FA
Historia
• En 1991 la Unidad de Medicina Reproductiva HCSBA presenta el programa al MINSAL.
• En 1992 se aprueba el convenio con la Universidad de Chile. En un comienzo, el programa privilegia los matrimonios con etiología tuboperitoneal. Se obtiene financiamiento para 25 parejas.
• En 1995 el Programa implementa el ICSI sin financiamiento de FONASA.
Historia II
• El año 2000 se reestructura el equipo del Programa y se presenta solicitud a FONASA para incluir el ICSI como terapéutica.
• El 2002 se incorpora el ICSI, incrementando a 50 casos totales.
• El 2003 se incrementa a 70 casos, y se incorpora el acceso a la criopreservación de PN. Se obtiene financiamiento para 10 ciclos NO IVF
• El 2004 y 2005 se aumenta a 90 casos.
Procedimientos
• FIV*
• GIFT *
• ICSI *
• CRIOPRESERVACION DE PRONUCLEOS
• DONACION OVOCITOS
• DONACION ESPERMIOS * Fin. FONASA
Vías de Ingreso al Programa
• CONVENIO MINISTERIAL• Fonasa (ambos)
• Casados-Parejas estables
• Idealmente < 35 años
• Un ciclo de HEOC
• Regionalización• NO V-VIII
• Sectorización Servicios de Salud 5 RM (45) y IX 2 LISTA ESPERA
• PARTICULAR• Fonasa/Isapre/Particular
• Pareja estable
• Funciona como centro Privado
Infraestructura Exploración Funcional. I
• Sala toma de muestras y administración de fármacos
• Laboratorio de gametos
Infraestructura Exploración Funcional. II
• Laboratorio de Hormonas
• Evaluación Ecográfica
Pabellones
Pabellón Endoscopia
HIPERESTIMULACION CONTROLADA
Aspiración
Aspiración
Pabellón de Transferencia
Laboratorio Fertilización
Laboratorio de Criopreservación
Laboratorio de Criopreservación
Numero de Procedimientos Iniciados
0
50
100
150
200
250
300
procedimientos
20002001200220032004
n¼
Tipo de Procedimiento
0
20
40
60
80
100
120
FIV ICSI GIFT CRIO. OVOD. OTROS
20002001200220032004
Consentimiento
Lupron Largo S/D 1
Lupron1mg .sd
Día -7
Menstruación
150 HMG
150 FSHr
2 4
HCG
Aspiración
Transferencia
ß HCG
+ 12 PT
50 mg progesterona
ACO 35mcg EE
Lupron0.5mg .sd
Día 2 E2 y P4 ECODía 6 E2 ECO
Día 8 ECO diariaDía 10 E2 y ECO diaria
6 8
3 Fol.≥ 17mm
FIV
• FTP severo• > 2 x 10 esp.• > 4% morf. Estricta.
ICSI
• Fallas fertilización en IVF
• < 2 x 10 esp• < 4% morf. Estricta• < 5% movilidad• Biopsia (Mesa/tesa) y
crioalmacenados (Oncólog.)
GIFT
• Requiere por lo menos una trompa normal.
• > 1 x 10 esp. IV• > 4% morf. Estricta.• Endometriosis II-III• 3 IIU (-).• ISCA.• Religiosos.
Evolución
Embriones
• Numero• Generalmente de 3 embriones
CRIOBIOLOGIA EN R.A.
• Espermios
• Oocitos
• Pronúcleos
• Embriones (2 células a blastocisto)
• Tejido• Ovárico• Testicular
Criopreservación (concepto)
• Los procesos vitales requieren cambios bioquímicos que se
llevan a cabo a través del movimiento de moléculas en un
medio acuoso.
• Si el agua, dentro y fuera del citoplasma de una célula viva, es
convertida en hielo a temperaturas suficientemente bajas, se
detiene el movimiento molecular.
• La vida de la célula detenida en este estado de animación podrá
ser preservada: CP.
Manual de procedimientos. RED 1998
Manual de procedimientos. RED 1998
Oocito (dificultades)
• Disrupción del huso meiótico• Aumento de aneuploidías
• Alteración del citoesqueleto• Alteración numérica de cromosomas
• Liberación prematura de gránulos corticales• Anomalías en fertilización
• Zona pelúcida• Falla en reconocimiento
• Activación partenogenéticaPorcu et al. Fertil Steril 2002, 78(Suppl1) : S15
Resultados Oocitos
• 1986, Chen et al. (Lancet 1986, 1:884-6)
• 1997, Porcu et al. (Fertil Steril 1997, 4:724-6). Mediante ICSI
• 1999 y 2000, Porcu et al. ( Mol Cell Endocrinol 2000, 169:33-7). Tasa de embarazo 18%.
• 2000 y 2003, Porcu et al.(Eur J Obstet Gynecol Reprod 2003, 113 (suppl 1):14-16. Uso en pacientes ONCOLOGICAS
Oocitos
AUTOR Año % Sobre. % Ferti. Part/ooc.Chen 1986 80 83 2-20
Van Uem 1987 25 50 1-28
Porcu 1997 33 50 1-12
Tucker 1998 24 51 3-104
Porcu 2000 55 57 12-153
Fosas 2003 90 73 5-18
Quintas 2002 40 57 2-72
Boldt 2003 12 50 0
Wright et al.. RBM Online 2004, 9:179-86,
Resultado en Tejido
• 2000, Oktay et al. (Fertil Steril 2000, 74:3 (suppl. 1) s90 y s91. Demuestra que el autotransplante de tejido ovárico en la especie humana, es endocrinológicamente competente.
• 2001, Radford et al. (Lancet 2001, 357 (9263):1172-5. Tiras de corteza ovarica, reimplantados luego de Linfoma Hodgkin
Primer bebe
• Donnez et al., Septiembre 2004, Primer bebe de tejido. Lancet On Line
• Lee et al., Nature 2004, 428:137-8
Criopreservación en el Hospital San Borja-Arriarán
Indicaciones de Criopreservación
• < nº de embriones a transferir• < nº de embarazos múltiples• Posibilidad de diferir transferencia
• Mejores condiciones maternas • SHEO• Endometrio
• Intentos posteriores (máx.. 2) • Tener la posibilidad• Económicos• Stress• *
CRIOPRESERVACION PN
• Criterio biológico• 17-22 h. Post inseminación• Están en fase G2 del primer ciclo celular• Antes de disolución de los pronúcleos
• Criterio ético• Comité de ética
• Oocito en estado de pronúcleo
• Pre-embrión
Criopreservación de PN
CP-PN (pajuela)
Criocámara
CP-PN (congelación)
1,5 M. PROH + O,2 M sacarosa1,5 M. PROH + O,2 M sacarosa
+16°C+16°C-2°C/min.-2°C/min.
Seeding a los 5 min.
Seeding a los 5 min.
-8°C-8°C10 min.. de estabilización10 min.. de estabilización
-0,3°C/min.-0,3°C/min.
- 30°C- 30°C
- 50°C/min.- 50°C/min.-150°C-150°C
N2 líquidoN2 líquido-196°C-196°C
Transferencia
• Día: 4 Día de progesterona • Catéter: Ultra Soft CCD• Como: en pabellón, bajo visión ecográfica
Preparación Endometrial
Lupron3,75 mg.
Dia -7
Menstruación
2 mg4 mg
1 5
ECO
Transferencia +4 de P4
ß HCG+ 12 PT
100 mg progesteronaP4
8 14
6 mgECO
ECO
Resultados
Chile Experiencia de Clínica Las Nieves (1992)
Pommer et al. XXVIII Congreso de Obstetricia y Ginecología. 1999, C36:88
Experiencia del San Borja-Arriarán (2001-2003)
Pommer et al.Rev Chil Obstet Ginecol 2003, 68(4):420-23
Latinoamérica (RED LARA)USA
Opción de criopreservar
• 2001 4 parejas
• 2002 129 parejas
• 2003/jun. 56 parejas
• Optaron 97 parejas (51,3%)
• Nº 2PN CP 623 6,4 por pareja
Descongelación
• 2PN CP total 623
• 2PN Desc 166
• 2PN sobreviven 134 ( 80,7%)
• Clivaje 114 ( 85,1%)
Transferencia
• Ciclos transferidos 39
• Nº embriones transferidos 114
• X embriones transferidos 2,9 por pareja
Embarazos
• Transferencias 39
• Embarazos clínicos 12
• % embarazos clínicos 30,7%
• Sacos gestacionales 13
• Tasa de implantación 11,4% (13/114)
Embarazos por transferencia
IDIMISan Borja-Arriarán
RED Latinoamericana de RA
Registro Chileno de RA
FIV 31,2 % 24,3% 42,0%
ICSI 30,6 % 24,7% 37,2%
Ovodonación 45,6 % 33,5% 44,3%
Criopreservación 30,7 % 14 % 18,4%
18%
2.%
% Múltiples
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
unico doble triple cuadruple
20002001200220032004
1%
Ovodonación
• 1983, UCLA, Buster et al., Lancet 1983, 1:816-7. Primer embrion fertilizado.
• 1984, Bustillo et al., JAMA 1984, 251:889. Primer parto.
• USA, en año 2000. 10389 procedimientos con oocitos donados.
OVODONACION
• Indicaciones• Falla Ovárica Prematura• Disgenesia Gonadal• Falla Repetitiva en FA• Mala respondedora (FSH altas)• Menopausia Natural• Enfermedades Heredables por Oocito• Edad ?
Reclutamiento
• Anónimo, altruista, en tratamiento de FA donando los oocitos remanentes, por no congelar o sobrepasar lo permitido.
• Anónimo, altruista, en tratamiento de FA donando la mitad de los oocitos. Programa Una mano ayuda a otra (CLN-1993).
• Conocido, altruista, sin tratamiento de FA.
• Conocido, rentado, sin tratamiento de FA (no se aplica en Chile).
Sincronía
Lupron
Dia -7 Menstruación 1
3 Tr
Aspiración
Transferencia +4 de P4
ß HCG
+ 12 PT
E2 + 100 mg P4
HCG
Estradiol ascendenteACO
ACO Gonadotrofinas
50 mg P4
Embarazos por transferencia
IDIMISan Borja-Arriarán
RED Latinoamericana de RA
Registro Chileno de RA
FIV 31,2 % 24,3% 42,0%
ICSI 30,6 % 24,7% 37,2%
Ovodonación 45,6 % 33,5% 44,3%
Criopreservación 30,7 % 14 % 18,4%