dr. rabia engİn Ünver bingöl devlet hastanesi
DESCRIPTION
Dr. Rabia ENGİN ÜNVER Bingöl Devlet Hastanesi. Bu sunumla ilgili çıkar çatışmam yoktur. 30. Dönem DHY kurası. Stratejik personel. Sunumun amacı. Çok ilginç bir olgu sunmak Yeni bir keşif Olgu ile ilgili çok yeni bilimsel gelişmeleri paylaşmak. Sunumun amacı. Olgu üzerinden tartışmak - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Dr. Rabia ENGİN ÜNVERBingöl Devlet Hastanesi
• Bu sunumla ilgili çıkar çatışmam yoktur.
Sunumun amacı
• Çok ilginç bir olgu sunmak
• Yeni bir keşif
• Olgu ile ilgili çok yeni bilimsel gelişmeleri paylaşmak
Sunumun amacı
• Olgu üzerinden tartışmak
• Periferde tanı-tedavi olanakları
• İmkanlar
• İMKANSIZLIKLAR
Olgu
• 31 y/K
• Evli, 4 çocuğu var
• Şikayet nefes darlığı
Hikaye
• Beş yıldır nefes darlığı var, son iki yılda
• İki aydır hafif eforla nefes darlığı
• Eşlik eden göğüs ağrısı var, göğüs ağrısı
eforla
Hikaye
• Özgeçmiş Zaman-zaman astıma yönelik inhaler tedavi almış, fayda görmemiş,
düzenli inhaler kullanımı yok
2 düşük (+)
• Soygeçmiş Annesinde astım (+)
• Alışkanlıklar 15p-yıl sigara (+)/ 5yıldır içmiyor
Fizik muayene
• Obez (VKİ 43,7 kg/m2)
• Yüzünde, yanaklarda daha belirgin olan,
simetrik kızarıklık(+), bu kızarıklık güneşte
daha belirgin oluyor (fotosensitivite +)
• SaO2: %97 (istirahat halinde)
Özet
• 31y, K
• Beş yıldır nefes darlığı, son 2 ayda
• Astım tedavisinden fayda görmemiş
• Obez
• Fotosensitivite(+)
• 2 düşük (+)
Ne yaparsınız?
A. Akciğer filmi ve SFT isterim, sonuca göre plan
yaparım
B. Kardiyoloji polikliniğine yönlendiririm
C. Fotosensitivite (+), 2 düşük (+) kollogen doku
hastalığı? Dahiliye polikliniğine yönlendiririm
D. Poliklinik çok yoğun, kapıda bir sürü hasta var,
kilo vermesi gerektiğini söyler diyetisyene
yönlendiririm
12
En yaygın dispne nedenleri
Göğüs duvarı Pulmoner Kardiyak Toksik/metabolik
Kosta kırıkları KOAH atak Akut koroner sendrom Organofosfat zehirlenmesi
Yelken göğüs Astım atak Akut dekompanse Kalp yetmezliği Salisilat zehirlenmesi
Toraks deformiteleri Pulmoner emboliPulmoner HT Flash pulmoner ödem CO zehirlenmesi
Nörolojik Pnömotoraks Artmış outputlu Kalp Y. GI zehirlenme
İnme Pulmoner enfeksiyon Kardiyomiyopati Diabetik ketoasidoz
Nöromusküler hast. ARDS Aritmiler Sepsis
Botulizm Pulmoner kontuzyon veya diğer ac hasarları Valvuler disfonksiyon Anemi
Hemoraji Kardiak tamponad Orak hüc anemiye bağlı, göğüs duvarı send
Diğerleri
Hayatı tehdit edenler Hiperventilasyon Bronş CA Asit
Anjiödem Anksiyete Plevral efuzyon Gebelik
Anafilaksi Pnömomediastinum İntraabdominal hadiseler Morbid obezite
Farenks enfeksiyonları Boyun derin doku enf. Yabancı cisim Boyun travması
Ben ne yaptım?
Ben ne yaptım?
• SFTCihaz arızalı, 2 aydır yedek parça
bekleniyor
• EKOPAB 85-90 mmHgPulmoner arter dilateSağ kalp boşlukları dilate
Ne yapardınız?
A.Kontrastlı toraks BT
B.D-dimer
C.Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi
D.Alt ekstremite doppler USG
E.Poliklinik çok yoğun, imkanlar kısıtlı, pulmoner HT etyolojisi araştıramam, sevk ederim
Ben ne yaptım?
• Kontrastlı toraks BT Otomatik enjektör yok Kontrast manuel veriliyor Trombüs görebilme ihtimali ??
• Sonuç Bilateral mozaik perfüzyon
imajı Trombüs görülmedi
• D-dimerKit yok
• Alt ekstremite doppler USGDVT bulgusu yok
• Sintigrafiyapılamıyor
1. Pulmoner arteryel hipertansiyon IdiopatikPAH Kalıtsal PAH İlaç kullanımına bağlı Kollajenoz HIV Portal hipertansiyon Konjenital kalp hastalığı Şistozomiazis Kronik hemolitik anemi Yenidoğanın persistan PH Plm. venooklüziv hast ve plm. kapiller hemanjiomatozis
5. DiğerleriHistiositozis X , sarkoidoz , Fibrozlu mediastinit,tümör,adenopati, vs
PULMONER HİPERTANSİYON SINIFLAMASI(Dana Point 2008)
3. Akciğer hast./hipoksemi ile PH KOAH İnterstisyel akciğer hastalıkları Obstrüksiyon ve restriksiyon beraber
akciğer hastalıkları Uykuda solunum bozuklukları Yüksekte yaşama Gelişimsel anormallikler
2. Sol kalp hastalıkları ile PH
4. Kronik trombotik/ embolik PH
Soru
• PHT ayırıcı tanısı periferde yapılabilir mi?• Yapılabilmeli mi?• Tanı ve tedavi algoritmaları kim için?
tanı olanakları kısıtlıtedavi olanakları kısıtlı (her ilaca ulaşılamıyor,
dil sorun, kültürel özellikler, coğrafi mücadele-ulaşım)
SEVK
• Pulmoner emboli dışlanamadı, tedavi dozunda
anti-koagulan başlandı.
• Hasta PHT etyolojisi araştırılması amacıyla
gerek hastanın kendi imkanları gerekse sevk
edilecek üst merkezin imkanları
değerlendirilerek İTF Göğüs Hastalıkları kliniğine
yönlendirildi.
Klinik seyir
• Kollogen markerlar negatif
• Anti-HIV negatif
• Toraks BT trombüs yok, bilateral mozaik
perfüzyon (+)
• Sintigrafi PTE ile uyumlu değil
• Alt ekstremite venöz doppler USG tekrarı DVT saptanmadı
• Sağ kalp kateterizasyonu
PAB sistolik 70 mmHg
PAB diastolik 32 mmHg
PAB ort. 47 mmHg
• Vazoreaktivite testi negatif
Klinik seyir
PRİMER PULMONER HT
1. SINIF: Fizik aktivitede kısıtlanma yok. Günlük sıradan fizik aktivite
dispne ve yorgunlukta artma, göğüs ağrısı ya da senkop
oluşturmaz.
2. SINIF: Fizik aktivitede hafif kısıtlanma var. Dinlenirken normal.
Normal fiziksel aktivite dispne ve yorgunlukta artma, göğüs ağrısı ya
da senkop oluşturur.
3. SINIF: Fizik aktivitede belirgin kısıtlanma var.
Dinlenirken normal. Hafif bir fizik aktivite bile
dispne ve yorgunlukta artma, göğüs ağrısı ya da
senkop oluşturur.
4. SINIF: En ufak bir fizik aktivite bile rahatsızlığa neden olur. Dispne
ve/veya yorgunluk dinlenirken de vardır. Belirgin kalp yetmezliği
bulguları vardır.
FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME
TEDAVİ
• Antikoagulan tedaviye devam
• Bosentan başlanıyor
Son durum
• Hasta 1 yıldır bosentan+coumadin kullanıyor,
• Fonksiyonel sınıf 2’ye geriledi,• Yürüme mesafesi (6 DYT) 210 m400 m• Hem fiziksel aktivitesinin artması hem de
yaşam kalitesinin artmasının verdiği motivasyonla 1 yılda 25 kg zayıfladı
• "Eğer soruyu biliyorsanız, her şey cevaptır.“
• TEŞEKKÜRLER…