dr. ricardo sepÚlveda bagÚ cirujano ortopedista algunas consideraciones en el tratamiento...
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DR. RICARDO SEPÚLVEDA BAGÚCirujano Ortopedista
Algunas consideraciones en el tratamiento quirúrgico de patología
neurológica
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La Paralisis cerebral
La parálisis cerebral es la enfermedad neuromuscular más frecuente en la infancia, con una incidencia de cerca
3/1.000 nacidos vivos
Es una encefalopatía estática que se traduce a nivel locomotor en el desequilibrio entre grupos musculares, lo que genera deformidades articulares.
El crecimiento del hueso, mediado por la hormona del crecimiento, no se ve acompañado del crecimiento de las fibras musculares y tendinosas.
Enfermedad de las palancas
Se presenta con frecuencia la alteración del brazo de palanca osteoarticular , clave para comprender y tratar las alteraciones de la deambulación en estos pacientes.
Se muestra la evolución espontánea desde los 3 meses a la luxación
5 meses
2 años
2 años y medio
3 años coxa valga y luxación bilateral
4 años 8 meses
5 años
6 años
8 años
El principal problema es la luxación de la cadera se presenta entre un 3% a un 5%
La luxación es más frecuente en los pacientes no deambuladores con una incidencia del 75%.
El dolor puede estar presente en un 50% de ellos.
Algunas consideraciones en la cirugía de la parálisis cerebral
La luxación suele presentarse entre los 2 y los 10 años de edad.
En un 80% de los pacientes cursan con: dolor progresivo• úlceras por presión• oblicuidad pélvica• escoliosis• dificultad para el aseo perineal• dificultad para mantener la posición sedente • mayor frecuencia de fracturas del fémur
dolor progresivo
Dificultad para el aseo perineal dificultad para mantener la posición sedente
Adicionalmente el hecho de permanecer en decúbito por tiempo prolongado aumenta las complicaciones generales como
bronco aspiración
neumonías
hemorragia gastrointestinal
éstasis urinario
desnutrición severa.
El centro de giro de la articulación coxofemoral se traslada al trocánter menor cambiando los vectores de fuerza ocasionando subluxación progresiva y finalmente luxación.
Las fuerzas anormales en la cadera, la anteversión y valgo, finalmente producen la luxación.
La oblicuidad pélvicaY la falta de control del tronco genera una escoliosis muy severa .
No toleran corsés y no se corrige mientras no se logre alinear la pelvis
Si se corrige el alineamiento de la pelvis y se elimina la acción de la gravedad, mejora el eje de la columna.Con rxs dinámicas se aprecia que gran parte de la desviación de la columna se origina en la pelvis
Obsérvese el cambio de alineamiento de la columna en decúbito
En algunos pacientes que presentan contracturas de la cadera estan indicadas tenotomías y liberaciones articulares.
Las fuerzas anormales producto de la espasticidad producen una lesión del cartílago articular llevando a la instauración del síndrome denominado "la enfermedad de la cadera paralítica“ donde se aprecia destrucción del cartílago articular y severa deformación de la cabeza femoral
Opciones terapéuticas quirúrgicas:Reduccion quirurgica mas osteotomia de
acortamiento y desrotativa
Subluxacion de cadera con displasia acetabular
Mejora la cobertura en posición de centraje
Triple osteotomia de Steel fijacion con clavos Steinann roscados
Subluxacion cadera derecha
Osteotomia de ampliacion del acetábulo
Reducion quirurgica con osteotomia de acortamiento femoralHueso muy osteoporotico se fija con agujas de Kischner
Osteotomía de centraje
Trasposicion del trocanter mayor.
Osteotomia de Chiari
CRITERIOS PARA TOMA DE DECISIÓN QUIRURGICA EN PARALISIS CEREBRAL
1. SI ESTA INSEGURO , ESPERE
2. SI ESTA INSEGURO DESPUES DE ESPERAR , PIDA OTRA OPINION O DERIVE.
3. EVITAR EN LOS ADOLESCENTES TRATAMIENTOS MARGINALES.
4. LAS PRIORIDADES DE LA MARCHA SON :
EFICIENCIA ENERGETICA SEGURIDADVELOCIDADASPECTO
CRITERIOS PARA TOMA DE DECISIÓN QUIRURGICA EN PARALISIS CEREBRAL
5. UN CIERTO GRADO DE EQUINO ES MEJOR QUE EL TALO
6. UN ESCASO GRADO DE VALGO ES MEJOR QUE EL VARO
7. UN ESCASO GRADO DE VARO ES MEJOR QUE UN VALGO SEVERO.
8. UN ESCASO GRADO DE FLEXION DE LA RODILLA ES MEJOR QUE UN RECURVATUM
9. ANTES DE OPERAR ES PRECISO CONOCER LAS ALTERNATIVAS FRENTE A POSIBLES COMPLICACIONES.
Algunas consideraciones en la cirugía de la mano
espástica
CONSIDERACIOENS SOBRE LA CIRUGIA EN CONSIDERACIOENS SOBRE LA CIRUGIA EN LA MANO ESPASTICALA MANO ESPASTICA
1. LA CIRUGIA MEJORA ESCASAMENTE LA 1. LA CIRUGIA MEJORA ESCASAMENTE LA FUNCION.FUNCION.
2. LA DEFORMIDAD CONTRIBUYE MUY POCO AL 2. LA DEFORMIDAD CONTRIBUYE MUY POCO AL TRASTORNO FUNCIONAL.TRASTORNO FUNCIONAL.
““LOS PROBLEMAS DE LA MANO SE DEBEN A UN LOS PROBLEMAS DE LA MANO SE DEBEN A UN CONTROL Y A UNA SENSIBILIDAD INSUFICIENTES Y CONTROL Y A UNA SENSIBILIDAD INSUFICIENTES Y NO A LA DEFORMIDAD. NO A LA DEFORMIDAD. ““
“ SI LA MANO TIENE ESCASA FUNCIONALIDAD ES POCO LO QUE PUEDE PERDERSE CON UNA CIRUGIA QUE MEJORE SU PRESENTACION .”
“ LOS GESTOS QUIRURGICOS VAN ORIENTADOS EN ESPECIAL A LA MANO HEMIPLEJICA “
““ EL NIÑO TOTALMENTE AFECTADO POSEE DOS MANOS EL NIÑO TOTALMENTE AFECTADO POSEE DOS MANOS INSUFICIENTES PUEDE SER DE POCA UTILIDAD INSUFICIENTES PUEDE SER DE POCA UTILIDAD OPERARLO. OPERARLO. ““
PREGUNTAS QUE DEBE FORMULARSE EL CIRUJANO :PREGUNTAS QUE DEBE FORMULARSE EL CIRUJANO :1. ¿ LA 1. ¿ LA EXTREMIDAD PUEDE MEJORAR CON SOPORTES , PUEDE MEJORAR CON SOPORTES , EJERCICIOS O INTERVENCION QUIRURGICA ? EJERCICIOS O INTERVENCION QUIRURGICA ?
2. ¿ UNA INTERVENCION PUEDE MEJORAR LA FUNCION 2. ¿ UNA INTERVENCION PUEDE MEJORAR LA FUNCION O EL ASPECTO COSMETICO ? ¿ QUE INTERVENCION ?.O EL ASPECTO COSMETICO ? ¿ QUE INTERVENCION ?.
““ EN LA CONVERSACION CON LOS PADRES EN LA CONVERSACION CON LOS PADRES DEBE DEDICARSE TIEMPO A CONTENER EL DEBE DEDICARSE TIEMPO A CONTENER EL ENTUSIASMO POR UN MILAGRO QUIRURGICO ENTUSIASMO POR UN MILAGRO QUIRURGICO EN PERSPECTIVA. EN PERSPECTIVA. ““
INDICACIONES PARA CIRUGIA :INDICACIONES PARA CIRUGIA :
1. DEFORMIDAD DEL PULGAR PEGADO A LA PALMA.1. DEFORMIDAD DEL PULGAR PEGADO A LA PALMA.
2. PRENSION O APERTURA DEBIL DE LOS DEDOS.2. PRENSION O APERTURA DEBIL DE LOS DEDOS.
3. MUÑECA EN POSICION NO FUNCIONAL.3. MUÑECA EN POSICION NO FUNCIONAL.
Separación del primer espacio con injerto óseo
Post operatorio de alargamiento de los flexoresPost operatorio de alargamiento de los flexores
Resultado post operatorio en alargamiento de flexores palmares
Resultado post operatorio tras liberación del primer espacio y fijación con injerto óseo
Resultado post operatorio después de la separación del pulgar pegado a la palma
Función de la pinza post operatorio
Terapias no quirúrgicas
El uso de toxina botulínica, órtesis, yesos de estiramiento y fisioterapia, retrasa la edad de las cirugías músculo-esqueléticas.
MANO ESPASTICA CON CONTRACTURA MANO ESPASTICA CON CONTRACTURA DE CUBITAL Y FLEXORES SE PRUEBA DE CUBITAL Y FLEXORES SE PRUEBA
RESPUESTA BAJO ANESTESIA TRONCULARRESPUESTA BAJO ANESTESIA TRONCULAR
BLOQUEO DE NERVIO CUBITALBLOQUEO DE NERVIO CUBITAL
EVALUACION BAJO ANESTESIA PREVIO A BOTOXEVALUACION BAJO ANESTESIA PREVIO A BOTOX
INYECCION DE BOTOX INYECCION DE BOTOX EN VIENTRES MUSCULARESEN VIENTRES MUSCULARES
Artrodesis de muñeca en adolescente
Luxación de codo en extremidad espástica
Luxación anterior del radio en extremidad espástica
Luxación anterior del radio en extremidad espástica
Reparación de la luxación del radio mediante osteotomíade acortamiento, reducción y rotación
Muñeca en flexión y pulgar pegado a la palma
Artrodesis de muñeca e injerto para separar primer espacio
Cirugía multinivel
La cirugía multinivel se describió para solucionar en un solo acto quirúrgico las alteraciones de partes blandas y ósteo-articulares encontradas en los miembros inferiores de estos pacientes
Con ella se consigue la alineación funcional
de las extremidades inferiores en los planos sagital, frontal y transversal, lo que sienta las bases anatómicas correctas para el trabajo de recuperación posterior.
La corrección en una sola cirugía del desequilibrio muscular y de la alineación esquelética ha sido posible usando el análisis del movimiento o análisis de la marcha
Análisis de la marcha
La cirugia es frecuentemente
necesaria a partir de los 9 o 10 años al
empeorar las contracturas y las deformidades esqueléticas
en el brote de crecimiento pre-puberal.
Mielomeningocele
Pie equino en mielomeningocele
Pies equinos operados por tenotomía percutánea
