7/26/2011

1

Respon Imun terhadap Infeksi Mikobakterium tbc

Dr.Riva Auda,SpA,Mkes

Pendahuluan WHO :

1990 1999 30 juta meninggal

1/3 populasi dunia terinfeksi

Tiap tahun 8 juta kasus baru

3 juta meninggal

5 10% terinfeksi menjadi tbc aktif

Pembasmian sulit oleh karena :

MDR

Pandemi HIV

BCG : Proteksi bervarias i

7/26/2011

2

Morfologi dan Sifat Umum M Tb

Basil tahan asam

Batang ramping, berwarna cerah, dengan panjang 4 m dan lebar 0,5 m

Tidak membentuk spora, bersifat aerofilik

Gambar 1 Morfologi Umum Mycobacterium tuberculosis

7/26/2011

3

Sel kuman tbc dan koloni Sel kuman tbc dan koloni

Struktur dinding sel M Tb Dinding sel-delayed hipersensitivitas, isi sel :

menimbulkan reaksi pada individu tersensitisasi

Dinding Sel Terdiri dari 3 unsur utama Lipid

Asam mikolat, l i lin, dan fosfatid

Kompleks muramil dipeptida+asam mikolatgranuloma

Fosfolipidnekrosis perkijuan, bertanggung jawab thd virulensi, fagositosis thdp magrofag

Protein Berhubungan dengan reaksi tuberkul in

Polisakarida Berhubungan dengan hipersensitivitas immidiate pada

orang yang tersensitisasi

7/26/2011

4

Dinding Sel

Ketiga komponen ini membentuk 2 lapisan, yaitu lapisan luar dan dalam.

Lapisan luar memiliki kandungan lipid yang sangat tinggi, bersifat hidrofobik dan waxy.

Lapisan dalam terutama disusun oleh komponen peptidoglikan.

Lapisan luar dan dalam dihubungkan oleh asam mikolat dan arabinogalaktan. Struktur demikian menyebabkan permeabilitas dinding sel sangat rendah, sehingga Mycobacterium tahan terhadap bermacam-macam antibiotik.

Struktur dinding sel kuman tbc

7/26/2011

5

Antigen MTB

Struktur antigen MTB bersifat kompleks dan tersebar di dinding sel dan sitoplasma.

Antigen yang ada di dinding sel bersifat tidak spesifik dan dapat ditemukan pada mycobacterium other than tuberculosis (MOTT) dan spesies lain seperti Nocardia, Rhodococcus, Legionella, Isospora, Listeria, dan Cryptosporidium.

Antigen polipeptida yang ditemukan di sitoplasma lebih spesifik untuk MTB.11

Antigen yang berasal dari filtrat atau sonicates Mycobacterium dan purified protein derivatives merupakan antigen kasar yang masih mengandung sejumlah epitop non-spesifik dan

Antigen yang telah berhasil diisolasi antara lain:

Antigen 5 dan 6

Antigen A60

Glikolipid, polar lipid, dan lipopolisakarida (LPS)

Lipoarabinomanan (LAM).

Early secretory antigenic target (ESAT-6)

Diacyl trehalose (DAT1 dan DAT2)

Fenoglikolipid (PDL-Tb1)

Antigen membran plasma

Sulfatida (SL-I dan SL-IV)

7/26/2011

6

Patogenesis Tuberkulosis

Perjalanan tuberkulosis paru dibedakan dalam 4 tahap.

Tahap pertama basil MTB terhirup oleh inang. MTB memasuki tubuh inang melalui inhalasi droplet nuklei yang berukuran kecil (1-2 m atau kurang) yang dapat mencapai alveoli.

Makrofag alveoli akan memfagositosis basil yang mencapai alveoli, dan seringkali membunuhnya. Basil yang bertahan hidup akan bermultiplikasi dan menyebabkan kerusakan makrofag.

Bila hal ini terjadi, monosit dari darah dan sel-sel inflamasi lain akan tertarik ke paru-paru. Proses ini merupakan tahap kedua.

Monosit darah akan berdiferensiasi menjadi makrofag yang akan memfagositosis, tetapi tidak membunuh basil. Pada fase simbiotik ini, basil bertumbuh secara

2-3 minggu setelah infeksi, imunitas seluler yang dimediasi sel T mulai berkembang. Limfosit T spesifik-antigen berproliferasi dan mengaktivasi makrofag untuk membunuh basil intraselulerpertumbuhan logaritmik basil berhenti (tahap ke-3).

Nekrosis sentral padat di lesi primer ini menghambat pertumbuhan ekstraseluler basilinfeksi menetap atau dormant.

Perjalanan penyakit ini mungkin berlanjut, dan penyebaran hematogen dapat terjadi setelah infeksi primer, atau setelah berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun kemudian (tuberkulosis post primer) karena kegagalan surveillance sistem imun.

Fokus kaseosa yang mencair lingkungan baik pertumbuhan basil ekstraseluler. Pembentukan kavitas dapat menyebabkan ruptur bronkus di dekatnya, penyebaran basil MTB melalui saluran nafas ke

7/26/2011

7

Perjalanan penyakit M Tb

Setelah basil M Tb mencapai paru-paru, terdapat 4 kemungkinan potensial yang akan dialami:

Respon imun awal inang yang akan efektif membunuh kuman

Organisme mulai bermultiplikasi dan menyebabkan kelainan klinis yang disebut tuberkulosis primer

Basil menjadi dormant, tidak menimbulkan keluhan, disebut infeksi laten

Organisme laten dapat tumbuh dan menimbulkan gejala klinis disebut tuberkulosis reaktivas i

Patogenesa penyakit tbc

7/26/2011

8

Respon imun alamiah Imunitas alamiah respons non-spesifik awal

infeksi sebelum respons spesifik berkembang, epitel permukaan saluran pernafasan, saluran pencernaan, sekresi epitel, flora normal, respons inflamasi lokal yang tidak spesifik.

Alveolus merupakan tempat yang sangat optimal untuk pertumbuhan basil MTB. Basil mulai bermultiplikasi segera setelah mencapai permukaan alveolus.

Strain MTB yang virulen bersifat sitotoksik terhadap sel epitel alveolus tipe II. MTB menginvasi sel epitel elveolar dengan minimal 2 cara, yaitu dengan invasi ke epitel secara langsung, bermultiplikasi dan menimbulkan kerusakan sel, atau melalui

Respon imun alamiah Makrofag alveolar dan sel natural killer (NK)

Fagositos is,dan berperan dalam respon imun selular dengan presentasi antigen dan recruitment sel limfosit

Proses fagositosis terdiri dari beberapa tahapan : ikatan basil dengan makrofag, internalisasi, inhibisi pertumbuhan

Setelah difagositos is, basil akan dibunuh melalui beberapa mekanisme antara lain fusi fagosom-lisosom, pembentukan reaktive oxygen intermediates(ROI), reactive nitrogen intermediates(RNI)

Mekanisme lain antara lain: apoptosis

Selama proses infeksi: makrofag dapat ditemukan dalam keadaan: makrofag inaktif, makrofag aktif, makrofag terinfeksi kronik

7/26/2011

9

Mekanisme aktivasi sel limfosit T Lisis sel makrofag

Granuloma (Tuberkel)

Dimaksud agar :

Kuman tidak bertambah

Proses tidak meluas

Mencerminkan keseimbangan antara basil dan inang

Merupakan gambaran karakteristik tbc :

Pusat pengejuan

Kuman ekstraseluler

Kumpulan sel -sel :

Makrofag

Epiteloid

Sel T

Langhans

Central for protection

7/26/2011

10

Proses pembentukan granuloma

Beberapa skenario yang akan terjadi pada infeksi kuman tbc

7/26/2011

11

Respon imun adaptif

Presentasi antigen

Kostimulasi

Produksi sitokin

Presentasi Antigen tbc

7/26/2011

12

Molekul MHC kelas II mempresentasikan protein MTB kepada sel T CD4+. Antigen diproses fagolisosomal antigen presenting cell (APC).

Kontak awal terbentuk dengan ikatan molekul seperti LFA-1 di sel T dengan molekul I (lCAM-1) di APC. Molekul ini memediasi daerah adhesi antara sel. Secara bersamaan, CD2 sel T berikatan dengan ligan yang sesuai di APC, dan membentuk membran yang kaya akan kompleks peptida MHC. Ikatan ini distabilkan dengan konversi LFA-1 dari keadaan low affinity ke keadaan high affinity, sehingga terbentuk daerah sinyal yang dikenal sebagai immunological synaps

Molekul MHC kelas I yang ditemukan pada semua sel berinti mempresentasikan protein MTB pada sel T CD8+. Mekanisme ini mempresentasikan antigen sitosol yang mungkin tidak diproses di fagosom.

7/26/2011

13

Proses pembentukan molekul MHC klas I dan II

MHC Class I MHC Class II

7/26/2011

14

Kostimulasi

Sudah diketahui bahwa presentasi antigen hanya menyebabkan stimulasi sel T dengan adanya sinyal kostimulasi tertentu.

Sinyal kostimulasi untuk sel T yang paling dikenal adalah B-7.1 (CD80) dan B7.2 (CD86). Molekul ini diekspresikan di makrofag dan sel dendritik dan berikatan dengan CD28+ dan CTLA-4 di permukaan sel T.

Tanpa adanya kostimulasi yang tepat, presentasi antigen akan menyebabkan peningkatan apoptosis sel T

SITOKIN Beberapa sitokin yang diproduksi makrofag yang

telah teraktivasi dan sel dendritik penting untuk stimulasi limfosit T.

Makrofag dan sel dendritik menghasilkan sitokin tipe 1: IL-12, IL-18 dan IL-23.

Kemampuan sel ini untuk menghasilkan atau berespons terhadap sitokin tipe-Th 1 jelas perlu untuk stimulasi limfosit T yang baik. Sitokin proinflamasi seperti IL-1 dan TNF- juga memiliki kemampuan stimulasi sel T. Berkurangnya produksi sitokin tipe 1 atau sitokin proinflamasi dapat memperlambat atau menurunkan stimulasi sel T dan inisiasi imunitas spesifik-antigen sel T.

7/26/2011

15

Respon humoral

Peran sel limfosit B

Kurang protektif Penting dalam serodiagnostik

Macam :

IgG sensitif

IgA spesifik

IgM reaktivas i

Pengenalan antigen ditentukan oleh :

Imunogenetik host

Produks i antigen

Jumlah kuman

Ekspresi gen

Pengobatan tuberkulostatika

Respon imun seluler (CMI)

1. Sitokin

Proinflamasi : TNF-, IFN-, IL-12 Anti inflamasi : TGF-, IL-4, IL-10

7/26/2011

16

SITOKIN PROINFLAMASI TNF-. Stimulasi monosit, makrofag dan sel dendritik dengan MTB atau produk MTB menginduksi produks i TNF-, prototipe sitokin proinflamasi. TNF- berperan dalam pembentukan granuloma, menginduksi aktivasi makrofag, dan berperan dalam pengaturan sis tem imun. Produksi TNF- yang berlebihan y ang masuk ke peredaran s istemik dapat menimbulkan reaks i inflamasi yang tidak diinginkan seperi demam dan wast ing. IL-1. Seperti TNF-, IL-1 diproduksi monosit, makrofag dan sel dendritik . Pada penderita tuberkulosis , IL-1 diproduksi di tempat infeksi. IL-6. IL-6 diproduksi pada awal inf eks i, dan bersif at pro-inflamasi dan anti-inf lamasi. Penelitian menunjukkan bahwa IL-6 dapat menghambat produksi IL-1 dan TNF- dan meningkatkan pertumbuhan MTB in v itro. Penelitian lain menunjukkan IL-6 bersif at protektif: defisiensi IL-6 meningkatkan kerentanan terhadap inf eks i MTB sehubungan dengan penurunan produksi IFN- pada awal inf eks i. IL-12. IL-12 diproduksi terutama oleh sel f agosit, dan produksinya diinduksi oleh proses f agositosis MTB. IL-12 berperan dalam induksi produks i IFN-. IL-12 dapat ditemukan di inf iltrat paru-paru, pleurisy , granuloma, dan limfadenitis.

IL-18 dan IL-15. Kedua sitokin ini juga berperan penting dalam aksis IFN-. IL-18 menstimulasi produksi sitokin lain, kemokin, dan faktor transkripsi.

IFN-. Peran IFN- dalam infeksi MTB terutama dalam imunitas spesifik-antigen sel T. Produksi IFN- spesifik-antigen MTB merupakan petanda infeksi MTB. Monosit yang terinfeksi MTB menstimulasi produksi IFN-.

7/26/2011

17

SITOKIN ANTIINFLAMASI

IL-10. diproduks i makrofag setelah fagositosis MTB dan berikatan dengan LAM dinding sel MTB. Limfosit T, termasuk sel T reaktif-MTB juga dapat memproduksi IL-10. Pada penderita tuberkulos is aktif, IL-10 dapat ditemukan di monosit darah, cairan pleura dan cairan lavase alveoli. IL-10 merupakan antagonis sitokin pro-inflamasi karena menghambat produksi IFN-, TNF- dan IL-12

TGF. Produk MTB menginduksi produksi TGF oleh sel dendritik dan monosit. Sama seperti IL-10, TGF diproduksi secara berlebihan selama tuberkulosis dan ditemukan di tempat infeksi. TGF mensupresi imunitas seluler oleh: sel T dengan menghambat proliferasi sel T dan produksi IFN-. Terhadap makrofag, TGF menghalangi presentasi antigen, produksi sitokin pro-inflamasi, dan aktivas i seluler. Sebagai tambahan, TGF mungkin berperan dalam proses kerusakan jaringan dan

Kemokin Kemokin kemotaktik terutama berefek mengumpulkan sel inflamasi ke tempat infeksi. Kemokin utama tuberkulosis di antaranya adalah IL-8, yang menarik netrofi l, l imfosit T dan kemungkinan monosit. Setelah fagositosis MTB atau ikatan dengan LAM, makrofag memproduksi IL-8. Produksi IL-8 ini terhambat dengan netralisasi TNF- dan IL-1. Kemokin utama lain adalah monocyte chemoattractant protein 1 (MCP-1) yang diproduksi oleh dan berefek pada makrofag dan monosit. MTB lebih banyak menginduksi produksi MCP-1 oleh monosit. Kadar MCP-1 pada cai ran lavase alveoli, serum dan cairan pleura penderita tuberkulosis meningkat. Kemokin ketiga adalah RANTES, kemokin yang diproduksi oleh bermacam-macam sel dan dapat berikatan dengan reseptor kemokin manapun..

7/26/2011

18

Hubungan sitokin dengan reseptor-reseptornya

2. Sel T CD4+ (CD4+ T Cell)

Peran utama : the most important players

Memproduksi sitokin

Berperan terutama pada fase akut

Memberi respon sitotoksik sel T CD8+

7/26/2011

19

3. Sel T CD8+ (CD8+ T Cel l)

Berperan terutama fase kronis (persisten)

Bersama-sama sel T CD4+

Memproduksi sitokin

Lisis dan apoptosis sel target

Aktivitas mikrobisidal direk

Pengaruh Sel T CD4+ terhadap fungsi Sitotoksik sel T CD8+

7/26/2011

20

4. Sel T inkonvensional

Fosfoligand

CD1 Glikolipid

5. Sel Fagosit

7/26/2011

21

Proses penangkapan dan pengenalan kuman dan antigen tbc

TUBERKULOSIS

Penyakit sistemik

Prevalensi TB meningkat karena terabaikan

migrasi penduduk pengobatan sendiri

meningkatnya kasus HIV/AIDS Penyebaran penyakit (Manaf, 1998)

industrialisasi

kemudahan transportasi perubahan ekosistem

7/26/2011

22

TB DI INDONESIA

Program sejak tahun 1969

Tahun 1995/1996 dilaksanakan strategi DOTS

Mei 1999

Gerakan Terpadu Nasional TB (GERDUNAS TB)

VISI: TB tidak lagi menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia.

Sejak 1999

TB anak masuk dalam program TB Nasional

Buku Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana TB DEPKES

PENULARAN TB

Melalui droplets infections

Dari Penderita TB paru dewasa terutama BTA (+)

Anak TB tidak pernah menularkan

Anak TB paru umumnya (Abernaty, 1997)

tidak batuk

tidak mengeluarkan sputum

jumlah kuman pada lesinya sedikit

Bila ditemukan penderita TB dewasa -- Anak TB ?

Bila ada anak dengan TB --- Dewasa TB ?

7/26/2011

23

Aktivitas TB dapat meningkat karena:

Campak Cacar air Batuk rejan (Pertusis) Imunodefisiensi Vaksinasi cacar Infeksi paru-paru karena virus Pemberian kortikosteroid

7/26/2011

24

HIPERSENSITIVITAS & IMUNITAS

Setelah Infeksi 2 10 Mgg inkubasi

Reaksi hipersensitivitas lambat Tuberkulin test (+)

Terbentuk Imunitas relatif

PATOGENESIS DAN PATOLOGI I 95% lesi primer di paru-paru Pada anak yang belum pernah

terinfeksi Lesi primer yang khas yaitu Tuberkel:

Sebukan PMN Proliferasi sel epiteloid Sel Giant Dikelilingi limfosit Dikenal sebagai FOKUS PRIMER

7/26/2011

25

PATOGENESIS dan PATOLOGI II Basil TB dibawa makrofag dari fokus primer Kelenjar limf regional Hilar atau Paratrakeal Fokus primer + peradangan kelenjar limf regional KOMPLEKS PRIMER

Fase hipersensitivitas Fokus primer membesar Setelah hipersensitifitas kel. limf regional besar Fokus primer perkijuan - memekat

perkapuran/kalsifikasi Lesi dapat hilang

PROGRESIFITAS FOKUS PRIMER

Lesi membesar terus, terjadi pneumositis dan

penebalan pleura bagian tengah jaringan

kaseosa mencair isi masuk ke bronki

rongga Primer TB dengan kaverne

TB organ : Paru, ginjal, tulang, mata, otak

limpa dll

Penyebaran Hematogen : Milier, Meningitis

7/26/2011

26

KELENJAR LIMF REGIONAL Dapat sembuh spontan tetapi lebih jarang Basil TB dapat hidup lama meski ada

kalsifikasi Kelenjar menyumbat total atelektasis Penyebaran bronhogen pnemonia Kompresi struktur Obstruksi partial hiperaerasi Striktura fibrosis

DIAGNOSIS

Pada Penderita TB dewasa dengan pemeriksaan

sputum BTA (+) dan kultur

BTA dan Kultur (+) pada anak sangat jarang

Kesulitan utama mendapatkan spesimen

Pemeriksaan BTA dan Kultur dengan

pemeriksaan bilas lambung

Hasil di Amerika hanya mendapatkan 6% kultur

positif

7/26/2011

27

DIAGNOSIS II

Foto torak dapat menyokong adanya TB

Paling spesifik sampai saat ini test uji tuberkulin Diagnosis tidak dapat dari 1 pemeriksaan saja

Tidak dapat diagnosis TB didasarkan pada

Batuk-batuk saja

Uji tuberkulin saja

Foto torak saja

Darah rutin termasuk LED

Diperlukan beberapa hasil pemeriksaan

UKK Pulmonologi Anak PP- IDAI mengembangkan Konsensus Nasional TB

CURIGA ADANYA TB BILA: 1. KONTAK ERAT DENGAN PENDERITA BTA (+) 2. TES TUBERKULIN YANG POSITIF ( > 10 MM) 3. GAMBARAN FOTO RONGEN SUGESTIF TB

4. REAKSI KEMERAHAN CEPAT (3 7 HARI) SETELAH VAKSINASI BCG

7/26/2011

28

GEJALA KLINIS UMUM HARUS DICURIGAI TB

5. Batuk batuk lebih dari 3 minggu

6. Sakit dan demam lama atau berulang, tanpa sebab yang jelas

7. Berat badan turun tanpa sebab jelas atau

Berat badan kurang yang tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi yang baik.

8. GEJALA SPESIFIK

TB Kulit (Skofuloderma)

TB Tulang dan Sendi

TB Otak dan Saraf

(meningitis gejala iritabel, kaku kuduk,

muntah-muntah, dan kesadaran

menurun)

TB Mata Conjunctivitis phlyctenularis Atau

tuberkel koroid

TB pada organ lain

7/26/2011

29

FOTO RONGEN PARU Foto rongen tidak khas Bila mungkin posisi PA dan Lateral kiri Kemungkinan adanya over-diagnosis dan under-diagnosis Mungkin TB bila ada infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau kelenjar paratrakeal

FOTO RONGEN SUGESTIF TB

Milier

Atelektasis/kolaps konsolidasi

Infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus

atau paratrakeal

Konsolidasi [lobus]

Reaksi plera atau efusi plera

Kalsifikasi;Bronkiektasi

Kavitas

Destroyed lung

7/26/2011

30

0

20

40

60

80

100

Diagnosed by X-

ray alone

Actual cases

X-ray-based evaluation causes over-diagnosis of TB

Over- diagnosis

MIKROBIOLOGI DAN SEROLOGI

Sulit mendapatkan spesimen yang baik

Pemeriksaan BTA dari bilas lambung

Biakan basil TB konvensional lama

Cara baru untuk mendeteksi TB dengan

PCR dan BACTEC masih belum dapat

dipakai untuk praktis klinis dan mahal

Pemeriksaan Serologik dengan ELISA,

PAP, Mycodot, ICT-TB masih perlu diteliti

untuk klinis praktis

7/26/2011

31

PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

Bahan diambil sesuai organ yang terkena TB

Biopsi lokal

RESPON TERHADAP PENGOBATAN

OBAT ANTI TUBERCULOSIS (OAT)

Dalam 2 bulan terdapat perbaikan klinis

menunjang Diagnosis TB

7/26/2011

32

TATALAKSANA

Didapatkan > 3 Diagnosis kerja TB diobati

Pengobatan OAT setiap hari 2 bulan Evaluasi

Bila anak membaik Suspek TB OAT 6 bulan

Bila anak tetap atau memburuk berarti

1. Anak tidak menderita TB

2. TB telah kebal obat ( MDR = multiple drug resistance mycobacterium) .

Obat dihentikan penderita harus dirujuk ke Rumah Sakit Pemeriksaan lebih lanjut

TANDA BAHAYA

Menunjukkan tanda bahaya:

kejang

kesadaran menurun

kaku kuduk

benjolan di punggung

kegawatan lain

Segera dirujuk ke rumah sakit

7/26/2011

33

PENGOBATAN TB

OAT harus kombinasi lebih dari 1 obat

Pengobatan jangka pendek 6 bulan dengan sistim

DOTS (DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT-

COURSE)

Perlu ada pengawas menelan obat (PMO)

CATATAN YANG PERLU DIPERHATIKAN: 2 bulan pertama 3 OAT Isoniasid (INH) Rifampisin (RIF) Pyrazinamide (PZA)

atau Ethambutol (EMB)

4 bulan selanjutnya INH dan RIF Pada TB berat (meningitis dan milier) diberikan 4 5 kombinasi OAT INH dan RIF diberikan 12 bulan PZA dan EMB untuk anak aman bila 2 bulan OAT gagal dan diagnosis TB dapat

dipertanggung jawabkan uji resistensi

7/26/2011

34

DOSIS OAT

INH 5 15 mg/KgBB (Maximum 300 mg/hari)

RIF 10 15 mg/KgBB (Maximum 600 mg/hari)

PZA 25 35 mg/KgBB (Maximum 2 gr/hari)

EMB 15 20 mg/KgBB (Maximum 2.5 gr/hari)

Strep 15 30 mg/KgBB (Max. 750 1000 mg/hari)

TELAH DIBUAT PANDUAN DOSIS OBAT

Nama Obat Berat Badan (Kg)

< 10 10 20 20 - 30 >30

INH (mg) 50 100 200 300

RIF (mg) 75 150 300 450

PZA (mg) < 5 >5

100 150 300 450 750

7/26/2011

35

EFEK SAMPING OBAT ISONIAZID

OAT PALING EFEKTIF BAKRETISID DAN BAKTERIOSTATIK

INTRA DAN EKSTRASELULAR NEROTOKSIS -> NERITIS PERIFIR

HEPATOTOKSIS KEJANG

ATAKSIA VERTIGO DLL.

RIFAMPISIN

Sifat Bakterisidal intra dan ekstra selular

Hepatotoksik

Gangguan GI

Dermatosis

Trombositopeni

Lekopeni

Anemia Dll.

7/26/2011

36

PZA

Bakterisid intraselular

Hepatotoksik

Disuria

Artralgia

Anoreksi

Iritasi Lambung

Dermatitis Dll.

ETHAMBUTOL BAKTERIOSTATIK INTRA DAN EKSTRASELULAR

NERITIS RETROBULBAR PADA MATA PENGLIHATAN TERGANGGU

BUTA WARNA DIPLOPIA

NERITIS OPTIK GANGGUAN GI DERMATITIS DLL.

7/26/2011

37

STREPTOMYCIN OAT PERTAMA YANG EFEKTIF Gangguan Syaraf Otak VIII Demam Dermatitis Agranulositosis Anemia Nefrotoksis Dll.

OBAT LINI KEDUA PAS ETHIONAMIDE

CYCLOSERINE CAPREOMYCIN KANAMYCIN

OBAT BARU

QUINOLONES MACROLIDES AMIKASIN DLL.

7/26/2011

38

PEMANTAUAN OAT harus teratur dan dipantau ketat OAT menyebabkan efek samping fungsi hati Pemeriksaan SGOT dan SGPT dilakukan sebelum

pengobatan dan rutin setelah 2 bulan dan 6 bulan Bila ada kenaikan SGOT atau SGPT lebih dari 5

kali normal perlu di lakukan evaluasi OAT apakah dosis dikurangi atau diganti obat kombinasinya.

Harus dilakukan pemantauan ikterus. Bila ada ikterus obat harus dihentikan dan diganti yang sesuai.

PROFILAKSIS

Dengan 3 cara: Isolasi penderita

Vaksinasi BCG

INH ProfIlaksis

Profilaksis INH bila: Kontak (+)

Uji tuberkulin (+)

Diberikan INH 5 10 mg/KgBB 6 12 bulan

7/26/2011

39

TB Suspected : History of contact with PTB (AFB +) Tuberculin skin test positive (>10 mm) Suggestive appearances on chest radiograph BCG reaction acceleration (3 - 7 days) Cough more than 3 weeks Unexplain prolonged or recurrent fever Weight loss or failure to gain weight Lymphadenopahty superficial Phlyctenular conjunctivitis Scrophu loderma

3 or more positive

Probable TB

Treatment 2 months: H,R,Z

Favorable response Become sicker or no response

TB

Treatment 4 months: H and R

Not TB MDR-TB

Re - Evaluation Signs and symptoms Tuberculin test Chest radiograph Microbiology examination Pathology Anatomy examination

Hal-hal yang mencurigakan 1.Mempunyai sejarah kontak erat dengan penderita TB yang BTA (+) 2.Tes Tuberkulin yang positif (>10 mm) 3.Gambaran foto rontgen sugesif TB 4.Terdapat reaksi kemerahan yang cepat (dalam 3 7 hari) setelah imunisasi dengan BCG 5.Batuk-batuk lebih dari 3 minggu 6.Sakit dan demam lama atau berulang, tanpa sebab yang jelas 7.Berat badan turun tanpa sebab jelas atau berat badan kurang yang tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi (failure to thrive) 8.Gejala-gejala spesifik (pada kelenjar limpe, otak, tulang dll)

Bi la > 3 pos iti f

Dianggap TB

Membaik Memburuk / Tetap

TB kebal obat (MDR) Bukan TB

OAT diteruskan

TB

Rujuk ke RS

Pemeriksaan lanjutan di RS : Ulang periksa gejala klinis Tes tuberculin Foto rontgen paru

Pemeriksaan mikrobiologi Pemeriksaan patalogi anatomi

Prosedur diagnostik dan tatalaksana sesuai dengan prosedur di RS yang bersangkutan

7/26/2011

40

Uji Mantoux

1

Pengantar

Uji Mantoux adalah prosedur diagnostik penyuntikan tuberkulin secara intrakutan yang sangat berguna untuk mengetahui adanya infeksi tuberkulosis.

Preparat yang digunakan adalah purified protein derivative (PPD) yang berasal dari filtrat kultur Mycobacterium TB yang dimatikan.

3

7/26/2011

41

Indikasi Uji Mantoux

Bayi/anak kontak dengan TB paru dewasa

Dicurigai menderita TB

Pra dan pasca BCG

4

Manfaat Uji Mantoux Mendeteksi infeksi M. TB

5

7/26/2011

42

Peralatan Uji Mantoux

1. Kapas alkohol 2. Botol alkohol 3. PPD 4. Semprit 1 ml

khusus PPD 5. Mistar/pengukur 6. Ballpoint 7. Sarung tangan

7

PPD RT 23 - 2 TU

Perhatikan: 1. Etiket 2. No Batch 3. Tuberkulin Unit (TU)

8

7/26/2011

43

Masukkan PPD 23 RT ke dalam semprit 1 ml khusus PPD sebanyak 0,1 ml

9

Penyuntikan di lakukan di permukaan fleksor lengan bawah. Lakukan tindakan antisepsis dengan alkohol. Permukaan

harus kering saat akan dilakukan injeksi Ujung jarum disuntikkan ke permukaan kul it paling superfisial

dengan bevel jarum menghadap ke atas. 10

7/26/2011

44

Pada penyuntikan yang benar akan timbul weal di ujung jarum dengan diameter sekitar 6 mm

3

11

Pembacaan Hasil Uji Mantoux

Hasil uji Mantoux dibaca 48 hingga 72 jam setelah penyuntikan

Sensitiv itas terhadap tuberkulin ditandai oleh indurasi, biasanya disertai eritema

12

7/26/2011

45

Palpasi adanya indurasi

13

Tarik garis sek itar 1-2 cm di luar indurasi menuju ke tengah. Saat ballpoint mencapai batas indurasi dan terasa adany a tahanan, angkat ballpoint. Lakukan prosedur y ang sama di sisi indurasi sebelahnya. Ukur jarak antara kedua garis di batas indurasi.

Metoda Sokal

14

7/26/2011

46

Induras i diukur tegak lurus terhadap aks is panjang dari lengan bawah

15

Interpretasi hasil

0-5 mm : negatif

>5 9 mm : meragukan

> 10 mm : positif

16

7/26/2011

47

Ringkasan

Apa manfaat uji Mantoux

Apa indikasi uji Mantoux

Bagaimana persiapan untuk uji Mantoux

Bagaimana melaksanakan uji dengan menyuntikkan tuberkulin secara intrakutan

Kapan membaca hasil uji Mantoux

Bagaimana cara membaca hasil Uji Mantoux

Bagaimana interpretasi hasil uji Mantoux

17

94

VAKSINASI BCG

7/26/2011

48

Tuberculosis control Case finding + pengobatan yang efekti f

Vaksinasi masal BCG

Di negara berkembang : vaksinasi BCG compulsary

mudah & murah.

WHO strategy Government commitment Case detect ion Chemotherapy (DOTS) Drug supply Monitoring and evaluat ion

Riwayat perkembangan BCG Observas i + binatang coba : Individu terinfeksi TB sebelumnya lebih res is ten terhadap penyakit

Postulat Calmette: infeksi artifis ial dengan organisme yang dilemahkan proteksi terhadap penyakit

1921: vaksin BCG (Calmette & Guerin) serial cul ture M

bovis patogenisitas hi lang vaksinasi pada manusia.

1927 : Heimbeck : non-RCT efek protekti f 75 %.

1935 : studi random efek protekti f 75 %.

1935 sekarang : RCT, case-control , contact study :

efek protekti f 0 80 %

7/26/2011

49

Vaksinasi BCG Masalah

Efektivitas : 0 - 80 %, (proteksi individu)

Pelaksanaan : cara, jenis vaks in, indikas i - kontra indikas i, cold chain, dll

Komplikasi (KIPI) : BCG-itis , dll

Manfaat : proteksi, diagnostik (?), imunostimulan

Uji tuberkulin pasca vaks inas i : diagnostik

Efek proteksi BCG: (randomized control trials)

7/26/2011

50

Perubahan efek proteksi BCG: (menurut waktu)

Efek proteksi BCG: (case control, contact and cohort studies)

7/26/2011

51

Faktor yang mempengaruhi efektivitas BCG Bias metodologi

- Disain dan pelaksanaan studi

- Trial Chingleput : WHO wel l and good design trial

Strain dan dosis vaksin - Jenis vaksin : T ice, Danish, Pasteur, Tokyo, Merieux dll. - Cara : mul tipuncture v.s. intrakutan - Bentuk : vaksin cai r v.s vaksin kering-beku

Mikobakteri lingkungan (M atipik) - Prevalensi tinggi v.s rendah.

Strain M tb - Virulensi tinggi v.s rendah

Faktor lain - Reinfeksi eksogen v.s infeksi endogen. - Faktor genetik - Faktor host, paparan, dl l.

Metode pemberian BCG

Vaksin : BCG Bio Farma (freeze dried vaccine)

Standard WHO: 8 X 106 s.d. 32 X 106 CFU/mL

Dosis : 0,1 ml (neonatus 0,05 ml)

Cara : intradermal

Lokasi : deltoid kanan

(Interaks i dengan virus hidup lain polio, campak)

(Buku Imunisasi di Indonesia IDAI 2001)

7/26/2011

52

Rekomendasi

BCG diberikan pada bayi < 2 bulan

Bayi kontak erat dengan TB BTA(+) INH profilaksis lebih dahulu kontak di Th/ baru BCG

BCG jangan diberikan pada imunodefisiensi (gizi buruk, HIV dll)

(Buku Imunisasi di Indonesia IDAI 2001)

Indikasi vaksinasi BCG Di negara berkembang : compulsary

Di negara maju bervariasi

Negeri Belanda : tidak perlu

CDC Atlanta (1988): BCG diberikan pada bayi dan anak dengan uji tuberkulin (-) bila:

terpapar TB akti f dan INH profi laksis (-)

terpapar TB resisten INH dan rifampisin

tinggal di daerah ARTI > 1 %

7/26/2011

53

Kontra indikasi vaks BCG

Reaksi uji tuberkulin > 5 mm

HIV-AIDS, imunokompromais (steroid, imuno-supresif, radiasi, keganasan)

Gizi buruk

Demam tinggi

Infeksi kulit luas

Pernah sakit TB

Kehamilan

(Buku Imunisasi di Indonesia, IDAI 2001)

Komplikasi vaksinasi BCG

Insiden 1 10 %, terutama pada bayi

Lesi lokal (ulserasi besar & lama, abses, keloid)

Limfadenitis BCG BCG-it is (?)

Lesi diseminata

penyebaran hematogen ke berbagai organ.

osteitis (Castro-Rodrigues dkk, 1997: insiden 3,2/100 000)

7/26/2011

54

Faktor risiko komplikasi BCG Faktor strain BCG

1. Virulens i yang masih ada 2. Viabilitas vaks in (proporsi basil hidup:mati) 3. Dosis vaks in

Faktor host 1. Umur (neonatus lebih tinggi) 2. Imunologis (HIV, gizi buruk dll) 3. Karakteristik populasi

Faktor teknik pemberian Keterampilan (Goraya, Vi rdi, 2002)

Faktor strain BCG sebagai penyebab komplikasi BCG (Daoud W, 2003)

Juli - Okt 2001: 6145 neonatus, di vaks inas i dg BCG Pasteur, bacth 5122 banyak komplikasi (36.61/1000).

Komplikasi BCG td: limfadenitis (61,3%), abses (21,3%), ulkus lokal (11,5%), keloid (5,3%), 1 neonatus (imunodefisiensi) meninggal karena penyakit diseminata

Nov - Des 2001: 6877 neonatus, di vaks inas i dgn BCG Denmark, bacth 101023 komplikasi menurun (6,25/1000) P < 0,001

7/26/2011

55

Tatalaksana limfadenitis BCG

Medikamentosa 1. Tidak perlu antibiotik 2. OAT tidak efekti f 3. Risiko efek simpang obat

Needle aspiration 1. Limfadenitis supurati f 2. Mencegah fistel/komplikasi 3. Mempercepat penyembuhan 4. Cukup aman

Surgical excision 1. Limfadenitis mul tilokuler, fistel 2. Gagal dengan aspi rasi jarum

(Goraya, Verdi, 2002)

Terapi ulkus BCG dengan klaritromisin (Torres-Rojas dkk, 2002)

Bayi, pr, 11 bln, BCG umur 5 bln, deltoid kiritimbul ulkus 3x2 cm, eri tem, tidak nyeri, berbatas jelas, krusta(+)

Kgb leher dan supraklav >

Riw th/: sefalosforin, amoksisil in, azi tromisin tidak ada perbaikan

BTA(-), biakan M bovis (+)

Th/ klari tromisin 7, 5 mg/kg/hr, oral 15 hr perbaikan

Terapi stop hari ke 21

Kontrol 8 bulan relaps (-)

7/26/2011

56

Reaksi uji tuberkulin pasca vaksinasi BCG Tergantung banyak faktor: strain BCG, host, dll

Tidak dapat memprediksi efek proteksi hanya reaksi sensitivitas

CDC Atlanta (1999): uji tuberkulin > 10 mm

(HIV > 5 mm) curigai infeksi TB bila:

Lahir/tinggal di daerah prev TB tinggi

Ada kontak dengan TB aktif (BTA+)

Terpapar terus menerus dgn individu di daerah prevalensi TB tinggi.

Reaksi uji tuberkulin pasca vaks BCG

Curigai ada infeksi TB bila :

Indurasi besar

Vaksinasi sudah lama

Ada kontak dgn TB aktif

Ada riwayat keluarga dgn TB

Tinggal/datang dari daerah prev TB tinggi

Foto toraks dicurigai TB

7/26/2011

57

Revaksinasi

Bila 5-10 tahun pasca vaksinasi

uji tuberkulin (+) tidak perlu revaksinasi

uji tuberkulin (-) revaksinasi

Rekomendasi IDAI : (?)

Pengembangan & riset Berdasarkan pengetahuan tentang patogenesis TB & mekanisme proteksi BCG

M vaccae : imunoterapi memperbaiki respons imun

Vaksin BCG baru: berasal dari Ag dinding sel atau dari teknologi rekombinan.

Early-secreted antigenic target 6-kDa (ESAT-6) dan Culture filtrate protein 10 (CFP-10): antigen spesifik pada M tb dan M bovis tetapi tidak ada pada BCG dan M atipik, (Arend dkk, 2000)

7/26/2011

58