Dr Sabrina Fourcade-Roch HP Beauregard

Définition Mélasma

�  Vient du grec « melas » = « noir » �  Hyperpigmentation acquise �  Hypermélaninose épiD>>>D �  Généralement symétrique �  Zones photo-exposées du visage �  Macules aux contours irréguliers, brun-clair à noir,

s’accentuant après exposition solaire �  Pathologie pigmentaire disgracieuse �  Impact psycho-social très important �  Demande thérapeutique+++

Epidémiologie mélasma

�  Phototype intermédiaire (III ou IV) quelle que soit l'ethnie �  Femmes>>> hommes �  Influence des facteurs génétiques (atcd familiaux> 50%),

hormonaux (thyroïde, œstrogènes) et environnementaux (UV chronique et visible)

�  Pathologie fréquente: > de 5 millions de personnes aux

USA. �  En Asie, prévalence très élevée: 40% des femmes, 20%

des hommes.

Etiologies Mélasma

Examen clinique/ évaluation

�  Intérêt modeste de la lumière de Wood �  Type épidemique > 70% �  Type mixte <30% �  Intérêt croissant de la microscopie confocale � MASI: Melasma Area and Severity Index � MELASQOL

Pandya AG, Hynan LS, Bhore R, Riley FC, Guevara IL, Grimes P, Nordlund JJ, Rendon M, Taylor S, Gottschalk RW, Agim NG, Ortonne JP: Reliability assessment and validation of the Melasma Area and Severity Index (MASI) and a new modified MASI scoring method. J Am Acad Dermatol 2011, 64:78-83, 83 e71-72

Physiopathologie mélasma

�  Hypermélaninose surtout épidermique �  Hyperactivité des gènes synthétisant la mélanine

(tyrosinase) �  Stimulation de la mélanogénese dans les mélanocytes �  Membrane basale altérée et discontinue (coll IV bas,

MPPII bas) �  Interaction cellulaire derme/épiderme �  Anomalies vasculaires: érythème télangiectasique �  Elastose actinique à rôle des UV

Histologie mélasma

Grimes PE, Yamada N, Bhawan J: Light microscopic, immunohistochemical, and ultrastructural alterations in patients with melasma. Am J Dermatopathol 2005, 27:96-101.

Histopathologie

�  Hyperfonctionnalité / hyperactivité spécifiques des mélanocytes à dépôt excessif de mélanine dans l’épiderme

�  Grimes PE, Yamada N, Bhawan J: Light microscopic, immunohistochemical, and ultrastructural alterations in patients with melasma. Am J Dermatopathol 2005, 27:96-101.

�  Hyperpigmentation épidermique liée aux modifications

dermiques causées par les radiations solaires. �  Kang WH, Yoon KH, Lee ES, Kim J, Lee KB, Yim H, Sohn S, Im S: Melasma: histopathological

characteristics in 56 Korean patients. Br J Dermatol 2002, 146:228-237

�  Mélasma= altération de la pigmentation résultant d’une exposition solaire cumulative = vieillissement photo-induit

�  Hernandez-Barrera R, Torres-Alvarez B, Castanedo-Cazares JP, Oros-Ovalle C, Moncada B: Solar elastosis and presence of mast cells as key features in the pathogenesis of melasma. Clin Exp Dermatol 2008, 33:305-308

�  Interactions cellulaires derme/épiderme, mastocytes dermiques+

+ �  Torres-Alvarez B, Mesa-Garza IG, Castanedo-Cazares JP, Fuentes-Ahumada C, Oros-Ovalle C,

Navarrete-Solis J, Moncada B: Histochemical and immunohistochemical study in melasma: evidence of damage in the basal membrane. Am J Dermatopathol 2011, 33:291-295

Traitements mélasma

� Photoprotection +++++++++++ � Maquillage correcteur �  Topiques dépigmentants (HQ++, Rétinoïdes,

stéroïdes…) � Peeling (A. glycolique++) �  Lasers (CO2 fx, LCP++) � Acide tranxénamique à l étude � PAS DE TRT DE REFERENCE

Photoprotection

�  Comparaison crème solaire contenant de l oxyde de fer (UV/LV) vs crème classique large spectre UV SPF>50

�  68 patients mélasma, crème SPF 50 UV/VL ou UV seuls pdt 8 semaines, + HQ 4%

�  MASI, colorimétrie, histologie �  à Crème UV/VL augmente le pouvoir dépigmentant de l’HQ �  à Rôle de la LV dans le mélasma qui peut créer autant de

dommages que les UV sur les peaux pigmentées

�  Castanedo-Cazares JP et al., Near-visible light and UV photoprotection in the treatment of melasma: a double-blind randomized trial.

Photodermatol Photoimmunol photomed. 2014 Feb;30(1):35-42.

Traitements topiques: 4 types d’action

�  1. Inhibiteurs de la tyrosinase �  2. Inhibiteurs du transfert des mélanosomes �  3. Inducteurs du renouvellement cellulaire �  4. Anti-radicaux libres

Traitements topiques: 4 types d’action

M.Rendon, S.Horwitz, Ann. Dermatol. Venerol. (2012) 139,S102-S107

Traitement topique: Hydroquinone (HQ)

�  Inhibe la tyrosinase �  Min 3 mois de traitement pour être efficace �  Seule ou en association �  Association 2 à 3 substances > HQ seule

�  Référence = trio de Kligman (1975) ou sa variante (2008)

Effets Indésirables de l’HQ+++

•  Eczéma de contact, •  Irritationà PPI (photoprotection) •  Ochronose exogène, •  (Dépigmentation en confettis)

Traitement topique: rétinoïdes

�  Stimulent le turnover des kératinocytes �  Diminuent le transfert des mélanosomes �  Permettent la pénétration d’autres produits actifs �  EI: érythème, desquamation �  Efficacité à partir de 24 semaines �  Adapalène aussi efficace et mieux toléré �  Dogra S, Kanwar AJ, Parsad D. Adapalene in the treatment of melasma: a preliminary report.

J Dermatol 2002;29:539-40

Association de topiques dépigmantants

�  Kligman: HQ 5%, trétinoine 0.1%, stéroide 0.1% �  Variante++: HQ 4%, trétinoïne 0,05%, fluocinolone acétonide 0.1% �  EI: érythèmeà PPI, desquamation, brûlures, sécheresse, prurit �  De loin l’association la plus efficace++ �  Cestari T, Arellano I, Hexsel D, Ortonne JP: Melasma in Latin America: options for therapy and treatment

algorithm. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009, 23:760-772

�  Sardesai VR, Kolte JN, Srinivas BN. A clinical study of melasma and comparison of the therapeutic effect of certain currently available topical modalities for its treatment. Indian J Dermatol. 2013 May;58(3):239.

Posologie trio

�  Trt d attaque: matin et soir ou tous les soirs pdt 2 mois, puis: �  trt d’entretien: 2 fois par semaine pour limiter le risque de

récidive

�  Toujours en association avec un écran solaire 30 ou 50 �  Bonne observance

�  Chan R, Park KC, Lee MH, Lee ES, Chang SE, Leow YH, Tay YK, Legarda-Montinola F, Tsai RY, Tsai TH, Shek S, Kerrouche N, Thomas G, Verallo-Rowell V. A randomized controlled trial of the efficacy and safety of a fixed triple combination (fluocinolone acetonide 0.01%, hydroquinone 4%, tretinoin 0.05%) compared with hydroquinone 4% cream in Asian patients with moderate to severe melasma.

Br J Dermatol. 2008 Sep;159(3):697-703.

Revue Cochrane 2014

�  20 études, 2 125 participants, 23 traitements différents. �  Pas de méta-analyse possible �  Crème 3 agents (hydroquinone, trétinoïne et fluocinolone acétonide ) >>> un ou 2

agents �  A azélaique 20%>> HQ 2% mais = 4%

�  Limites: effectifs faibles, courte durée des études, manque de standardisation des mesures d’efficacité, methodologie…

�  Conclusion des auteurs :

La qualité des études évaluant des traitements du mélasma était en général faible et les traitements disponibles inadaptés. Des essais contrôlés randomisés de qualité sur des participants bien définis avec des résultats à long terme pour déterminer la durée de la réponse sont nécessaires.

�  Jutley GS et al., Systematic review of randomized controlled trials on interventions for melasma: An

abridged Cochrane review. J Am Acad Dermatol. 2014 Feb;70(2):369-73.

Oligopeptide: lumixyl

�  Inhibe la tyrosinase sans la toxicité de l’HQ �  Etude:

�  5 femmes phototype 4, mélasma récalcitrant �  Lumixyl 0.01% x2/j pdt 16 semaines vs placebo en

hémiface �  Amélioration de 70% vs 15% a la 12° semaine

�  Hantash BM, Jimenez F: A split-face, double-blind, randomized and placebo-controlled pilot evaluation of a novel oligopeptide for the treatment of recalcitrant melasma. J Drugs Dermatol 2009, 8:732-735

Peelings: alpha hydroxy acides �  A. Glycolique+++

�  Inhibe la tyrosinase, induit le renouvellement cellulaire �  Le plus efficace des peelings �  > 50%, min 3mn, 1/ mois pdt 3 mois, �  associé au trio et SPF 50 �  Safe pour phototypes I à IV

�  Javaheri SM, Handa S, Kaur I, Kumar B. Safety and efficacy of glycolic acid facial peel in Indian women with melasma. Int J Dermatol 2001;40:354-7.

�  Sarkar R, Kaur C, Bhalla M, Kanwar AJ. The combination of glycolic acid peels with a topical regimen in the

treatment of melasma in dark-skinned patients: a comparative study. Dermatol Surg 2002;28:828-32.

�  Sharad J Glycolic acid peel therapy - a current review. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013 Nov 11;6:281-288.

�  A salicylique: bof �  A lactique: données insuffisantes �  Sheth VM, Pandya AG: Melasma: a comprehensive update: part II.

J Am Acad Dermatol 2011, 65:699-714; quiz 715

Peelings: TCA < 20%

�  TCA moins efficace et plus EI �  TCA 15% aussi efficace que AG 35%...

�  Puri N. Comparative study of 15% TCA peel versus 35% glycolic acid peel for the treatment of melasma. Indian Dermatol Online J. 2012 May;3(2):109-13.

�  Kumari R, Thappa DM. Comparative study of trichloroacetic acid versus glycolic acid chemical peels in the treatment of melasma.

Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2010 Jul-Aug;76(4):447.

Lasers

�  PRUDENCE!!!

�  Efficacité transitoire �  Risque d’agravation du mélasma et d’induction de PPI �  Erbium yag, QS (même à faibles fluences) et co2

continu aggravent le Mélasma �  Lasers non ablatifs fractionnés: résultats modestes et

récidive rapide

�  Passeron T. Lasers. Ann Dermatol Venereol. 2012 Dec;139 Suppl 4:S159-65.

Lasers fractionnés ablatifs

�  Seuls lasers approuvés par la FDA �  Résultats prometteurs. �  Fluences faibles, pulses variables, faible densité, sinon PPI �  Pré-traiter tous les patients avec de l’hydroquinone durant 6

semaines avant laser.

�  Rokhsar CK, Fitzpatrick RE. The treatment of melasma with fractional photothermolysis: a pilot study. Dermatol Surg2005;31:1645-50.

�  Goldberg DJ, Berlin AL, Phelps R. Histologic and ultrastructural analysis of melasma after fractional resurfacing. Lasers Surg Med 2008;40:134-8.

�  De Morais OO, Lemos ÉF, Sousa MC, Gomes CM, Costa IM, de Paula CD.The use of ablative lasers in the treatment of facial melasma. An Bras Dermatol. 2013 Mar-Apr;88(2):238-42.

Lasers fractionnés ablatifs

�  Intérêt: micro-puits à meilleure pénétration des topiques à efficacité +

�  Une seule étude sur l effet synergique de l’association

co2 FX + trio (3 bras: trio/co2 fx/ asso)

�  Trelles MA, Velez M, Gold MH. The treatment of melasma with topical creams alone, CO2 fractional ablative resurfacing alone, or a combination of the two: a comparative study. J Drugs Dermatol. 2010 Apr;9(4):315-22

LCP + trio + spf 50

�  Trt de la composante vasculaire diminue la stimulation des mélanocytes

�  Association LCP + trio > trio seul �  PAM 10 7/1.5 puis PAM 7 10/20 �  Prévention des récidives +++ �  Phototypes clairs �  Passeron T, Fontas E, Kang HY, Bahadoran P, Lacour JP, Ortonne JP:

Melasma treatment with pulsed-dye laser and triple combination cream: a prospective, randomized, single-blind, split-face study. Arch Dermatol 2011, 147:1106-1108

IPL

�  Entre 515 et 1200nm �  Avec ou sans trio �  Résultats intéressants �  Niveau de preuve insuffisants

�  Zaleski L, Fabi S, Goldman MP. Treatment of melasma and the use of intense pulsed light: a review. J Drugs Dermatol. 2012 Nov;11(11):1316-20. Review.

�  Li Y-H, Chen JZS, Wei H-C, Wu Y, Liu M, Xu YY, et al. Efficacy and safety of

intense pulsed light in treatment of melasma in Chinese patients. Dermatol Surg 2008;34:693-701.

Acide tranxénamique

�  Inhibiteur de la plasmine, analogue de la lysine �  Voie topique, orale, ou injectable (SC ou intra dermique) �  Orale et injectable: efficace et bien toléré �  Topique bof �  Résultats intéressants de l’association TA oral + IPL/laser

�  Lee JH, Park JG, Lim SH, Kim JY, Ahn KY, Kim MY, Park YM: Localized intradermal microinjection of tranexamic acid for treatment of melasma in Asian patients: a preliminary clinical trial. Dermatol Surg 2006, 32:626-631

�  Budamakuntla L, Loganathan E, Suresh DH, Shanmugam S, Suryanarayan S, Dongare A, Venkataramiah LD, Prabhu N. A Randomised, Open-label, Comparative Study of Tranexamic Acid Microinjections and Tranexamic Acid with Microneedling in Patients with Melasma. J Cutan Aesthet Surg. 2013 Jul;6(3):139-43.

�  Cho HH, Choi M, Cho S, Lee JH: Role of oral tranexamic acid in melasma patients treated with IPL and low fluence QS Nd:YAG laser. J Dermatolog Treat 2011

Conclusion

�  A ce jour, aucune étude n’a montré de supériorité d’un laser ou d’un peeling par rapport au trio qui doit rester le trt de rérérence et de première intention