dr stéphane langlade restaurant sébastien perrier mardi 4 décembre dr stéphane langlade...
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Dr Stéphane LANGLADERestaurant Sébastien Perrier
Mardi 4 Décembre
Dr Stéphane LANGLADERestaurant Sébastien Perrier
Mardi 4 Décembre
LES AVK EN PRATIQUE
QUOTIDIENNE
LES AVK EN PRATIQUE
QUOTIDIENNE
LES AVK EN 2005LES AVK EN 2005
Indications et Objectifs thérapeutiques
Conclusions
Pratique des AVK
Rappels et Historique
RAPPELS
ET
HISTORIQUE
RAPPELS
ET
HISTORIQUE
Le terme de vitamine K (K pour coagulation en allemand) désigne en fait un ensemble de substances ayant une structure chimique et des propriétés biologiques communes. Toutes comportent un noyau naphtoquinone (2-méthyl-1-4-naphtoquinone) substitué en position 3 soit par une chaîne phytyl (phytoménadione ou vitamine K1) soit par des résidus prényl (ménaquinone ou vitamine
K2) ou substitué seulement par un hydrogène ( ménadione ou Vitamine K3).
RAPPELS ET HISTORIQUERAPPELS ET HISTORIQUE
La vitamine K est nécessaire à la carboxylation post-translationnelle, sous l'influence d'une carboxylase, des résidus glutamate de certaines protéines pour les transformer en gamma-carboxyglutamate, Gla.
Les résidus glutamate ainsi carboxylés sont des diacides de type [R-C-(COOH)2] qui fixent chacun un ion Ca2+ ce
qui les rend fonctionnels, capables d'interagir notamment avec les phospholipides. Cette carboxylation s'effectue en présence d'oxygène, de dioxyde de carbone et de vitamine K réduite (KH 2). La
vitamine K réduite est oxydée au cours de la réaction et sa régénération par une époxide-réductase et une NADPH-quinone-réductase, appelée aussi diaphorase, est nécessaire à la poursuite de la réaction. La réduction fait
intervenir des groupes "thiol". Les antivitamines K (AVK) inhibent la régénération de la vitamine K réduite.
RAPPELS ET HISTORIQUERAPPELS ET HISTORIQUE
1930: Observation aux Etats-Unis et au Canada d'hémorragies dans des troupeaux de bétail
Ils avaient consommé du trèfle doux (mélilot) avarié qui contenait de la bishydroxycoumarine. Celle-ci s'est avérée avoir une activité AVK.
RAPPELS ET HISTORIQUERAPPELS ET HISTORIQUE
En 1951, une intoxication volontaire massive par la warfarine, sans conséquences graves pour le sujet intoxiqué, suggére la possibilité de son utilisation en thérapeutique.
RAPPELS ET HISTORIQUERAPPELS ET HISTORIQUE
Site d'action de la vitamine K et de ses antagonistes
Les protéines ainsi carboxylées interviennent dans la coagulation et dans la minéralisation osseuse.
Interviennent comme facteurs procoagulants : le facteur II = prothrombine Le facteur X = facteur Stuart le facteur VII = proconvertine le facteur IX = antihémophilique B
Interviennent comme facteurs anticoagulants : la protéine C la protéine S
L'ostéocalcine, intervient dans la minéralisation osseuse en se fixant sur le calcium de l'hydroxyapatite. Elle n'est pas d'origine hépatique mais osseuse.
RAPPELS ET HISTORIQUERAPPELS ET HISTORIQUE
RAPPELS ET HISTORIQUERAPPELS ET HISTORIQUE
AVK
RAPPELS ET HISTORIQUERAPPELS ET HISTORIQUE
Demi-vies des facteurs de la coagulation dont la synthèse est inhibée par les AVK
RAPPELS ET HISTORIQUERAPPELS ET HISTORIQUE
Produits disponibles et leur demi-vies
La latence d’action étant surtout liée à la demi-vie des facteurs de coagulation, un AVK à La latence d’action étant surtout liée à la demi-vie des facteurs de coagulation, un AVK à demi-vie courte ne sera pas plus rapidement efficace q’un AVK à demi-vie longue.demi-vie courte ne sera pas plus rapidement efficace q’un AVK à demi-vie longue.
Les AVK à demi-vie courte peuvent être administrés en une ou deux prises par jour, à 12 heures d’intervalle. En cas de prise unique, la concentration plasmatique varie pendant le nycthémère.
RAPPELS ET HISTORIQUERAPPELS ET HISTORIQUE
« International normalized ratio », INR.
explore le taux de prothrombine, la proconvertine et le facteur Stuart.
ISI = sensibilité de la thromboplastine utilisée / internationale
Surveillance du traitementSurveillance du traitement
INR =Temps coag malade
Temps coag témoin( )ISI
=Temps Quick témoin
Temps Quick malade
◊ hypersensibilité connue au produit choisi ou à sa famille (dérivés coumariniques ou de l’indanedione) ou à l’un des excipients◊ insuffisance hépatique sévère◊ allaitement (indanediones)◊ grossesse (T1 et T3, notamment les 15 derniers jours)
◊ hypersensibilité connue au produit choisi ou à sa famille (dérivés coumariniques ou de l’indanedione) ou à l’un des excipients◊ insuffisance hépatique sévère◊ allaitement (indanediones)◊ grossesse (T1 et T3, notamment les 15 derniers jours)
RAPPELS ET HISTORIQUERAPPELS ET HISTORIQUE
Contre-indication des AVKContre-indication des AVK
◊ risque hémorragique, et notamment : ∗ lésion organique susceptible de saigner ∗ ulcère gastro-duodénal récent ou évolutif ∗ varices oesophagiennes ∗ HTA non contrôlée (pression artérielle diastolique > 120 mmHg) ∗ Intervention neurochirurgicale ou ophtalmologique récente ∗ Accident vasculaire cérébral récent (sauf en cas d’embolie systémique)
◊ De façon générale, toute anomalie préexistante de la coagulation◊ Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 20 ml/min)◊ Grossesse◊ Allaitement (excepté warfarine)◊ Association à :
∗ acide acétylsalicylique à forte dose par voie générale ∗ AINS par voie générale ∗ Chloramphénicol ∗ Diflunisal ∗ Fluoro-uracile
◊ risque hémorragique, et notamment : ∗ lésion organique susceptible de saigner ∗ ulcère gastro-duodénal récent ou évolutif ∗ varices oesophagiennes ∗ HTA non contrôlée (pression artérielle diastolique > 120 mmHg) ∗ Intervention neurochirurgicale ou ophtalmologique récente ∗ Accident vasculaire cérébral récent (sauf en cas d’embolie systémique)
◊ De façon générale, toute anomalie préexistante de la coagulation◊ Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 20 ml/min)◊ Grossesse◊ Allaitement (excepté warfarine)◊ Association à :
∗ acide acétylsalicylique à forte dose par voie générale ∗ AINS par voie générale ∗ Chloramphénicol ∗ Diflunisal ∗ Fluoro-uracile
AVK déconseillésAVK déconseillés
RAPPELS ET HISTORIQUERAPPELS ET HISTORIQUE
INDICATIONS
OBJECTIFS THERAPEUTIQUES
INDICATIONS
OBJECTIFS THERAPEUTIQUES
Classification des recommandations
Classe I : Preuves formelles ou accord général quant à l’utilité, l’efficacité et le bénéfice du traitement
Classe II : Résultats contradictoires ou divergences quant à l’utilité, l’efficacité et le bénéfice du traitement
IIa : Résultats en faveur de l’utilité/efficacité
IIb : Utilité moins clairement établie
Classe III : Preuves formelles ou accord général quant à l’absence d’utilité, l’inefficacité ou le danger du traitement
Niveau de preuve
Niveau A : Données issues de plusieurs études randomisées ou de méta-analyses
Niveau B : Données issues d’une seule étude randomisées ou d’études non randomisées
Niveau C : Simples consensus d’experts ou études de cas
INDICATIONSINDICATIONS
INR 1.5
INR 2-3
Valeur INR
INR 2-3 Variable
Traitement de la maladie thromboembolique
veineuse
Durée KT
Prévention thrombose sur KT
central
Jusqu’à déambulation
active
En relais de l’HéparinePrévention de la maladie
thromboembolique veineuse
Durée anticoagulation
Indication
INDICATIONSINDICATIONS
Recommandation grade I Recommandation grade IIa
D’après Bounameaux et al. Chirurgie digestive et générale
INDICATIONSINDICATIONS
Prévention de la MTEV : attendre la déambulation ?
INDICATIONSINDICATIONS
Durée de l’anticoagulation dans la MTEV
Valeur INR
INR 2-3 3 moisProthèses biologiques
INR 2.5-3.5+ ASPIRINE 80-100 mg
ou
INR 3-4.5
A vie
Avec facteur de risque (Episode embolique, FA,
Dysfonction VG, Hypercoagulabilité)
< 3 mois après CCV
INR 2.5-3.5+ ASPIRINE 80-100 mg
A vie2ème génération mitraleProthèses mécanique
Durée anticoagulation
Indication
INDICATIONSINDICATIONS
INR 2.5-3.5 +ASPIRINE 80-100 mg
A vie1ère génération
1ère génération= valves à bille (Star Edwards) et à disque
INR 2-3+ASPIRINE 80-100 mg
A vie2ème génération aortique
2ème génération = Medtronic Hall et Bi aillettes
Recommandation grade I Recommandation grade IIa
ACCP 2001
INDICATIONSINDICATIONS
2000
A vie*INR 2-3Thrombus mural, Anévrysme, Dysfonction VGIDM compliqué
Facteur associé Durée anticoagulation
Valeur INR
Indication
INR 2-3
Cœur pulmonaire chronique post
embolique
HTAP primitive
HTAP secondaire (sclérodermie)
A vie
INR 2-3
∗ thrombus intracavitaire ou contraste spontané
∗ complication thromboembolique artérielle
∗ FA
* rétrécissement mitral serré et OG >50mm
A vieRétrécissement mitral
INR 2-3 A vie* antécédent thromboembolique artériel
* en FAAutres
Valvulopathies
INDICATIONSINDICATIONS
Recommandation grade I Recommandation grade IIb
INDICATIONSINDICATIONS
Grade 2 C
AVK INR 2-3 quelques semaines après réduction
Après chirurgie cardiaque
Grade 1 CAVK INR 2-3Valve biologique
Grade 1 C
AVK INR 2.5-3.5+
ASPIRINE 75-100 mgValve mécanique
Grade 1 C
AVK INR 2-3+
ASPIRINE 75-100 mg (DIPYRIDAMOLE 400 mg)
ou CLOPIDOGREL 75 mg
Valvulopathie mitrale
rhumatismale
avec embolie malgré INR 2-3
Grade 1 CAVK INR 2-3
Valvulopathie mitrale
rhumatismale
Grade 1 CAVK INR 2-3Pathologie valvulaire aortique
FA valvulaire
paroxystique ou permanente
Grade de recommandation
TraitementCaractéristiques associées
AC/FA
INDICATIONSINDICATIONS
1A
Aspirine 325 mg
ou
AVK INR 2-3
65<Age <75 ans et absence de facteur
de risque
1BAspirine 325 mgAge <65 ans et absence de
facteur de risque
FA non valvulaire
paroxystique ou
permanente Atcd d’insuffisance cardiaque congestive
HTA
1AAVK INR 2-3
Diabète
Age>75 ans
Dysfonction ventriculaire gauche modérée ou sévère
Grade de recommandation
TraitementCaractéristiques associées
AC/FA
Risque embolique Flutter = FA (sauf >1mois post RF)
INDICATIONSINDICATIONS
Risque embolique dans la FA non valvulaire
≥ ≥ 2 2 AVK AVK
0 Aspirine0 Aspirine
40 ans 80 ans
Bénéfice
Risque
Anticoagulation en fonction de l’âge ?
INDICATIONSINDICATIONS
On anticoagule les sujets < 65 ans à cœur sain qui n’en ont pas besoin
On n’anticoagule pas les sujets âgés qui en ont le plus besoin par peur des complications hémorragiques
PRATIQUE
DES
ANTIVITAMINES K
PRATIQUE
DES
ANTIVITAMINES K
PRATIQUE DES AVKPRATIQUE DES AVK
Les nécroses cutanées touchant les seins et les tissus adipeux parfois observées en début de traitement par des doses élevées AVK seraient la conséquence de la chute plus précoce de la protéine C (demi-vie courte) que de celle des facteurs procoagulants (demi-vie longue), ce qui entraîne chez les malades prédisposés des thromboses à l'origine d'ischémies.
Prescription systématique d’héparine lors de l’instauration des AVKPrescription systématique d’héparine lors de l’instauration des AVK
Les AVK, contrairement à l'héparine, traversent le placenta.
Administrés en début de grossesse, ils sont tératogènes et ont provoqué des hydrocéphalies, des hypoplasies nasales, des atteintes osseuses (chondrodysplasies), peut-être par défaut de synthèse de l'ostéocalcine.
Administrés en fin de grossesse, ils font courir des risques hémorragiques à l'enfant.
PRATIQUE DES AVKPRATIQUE DES AVK
Penser à vérifier qu’il existe une contraception efficace chez la femme jeunePenser à vérifier qu’il existe une contraception efficace chez la femme jeune
La Warfarine ne passe pas dans le lait et peut donc être utilisée pendant l’allaitement
Des réactions de type allergique comportant éruption, fièvre, adénopathie, albuminurie, troubles sanguins, ont été observées notamment avec la phénindione qui n'est plus disponible en France mais aussi avec la fluindione. Ils nécessitent l'arrêt immédiat du traitement.
PRATIQUE DES AVKPRATIQUE DES AVK
PRATIQUE DES AVKPRATIQUE DES AVK
1
4
3
2
2 4 1086 1812 14 16 Jours
INR
Risque lié à la prise en compte d’un contrôle biologique trop précoce
PRATIQUE DES AVKPRATIQUE DES AVK
Marge thérapeutique des AVK. Horskotte D, J Thor Cardiovasc Surg,1994 : 107: 1136-45.
PRATIQUE DES AVKPRATIQUE DES AVK
Anders Odén, BMJ 2002;325:1073-1075
Mortalité des patients sous AVK selon leur INR.
PRATIQUE DES AVKPRATIQUE DES AVK
Surdosage en AVKSurdosage en AVKSurdosage en AVKSurdosage en AVK
Sans Hémorragie significative
Sans Hémorragie significative
INR < 5INR < 5 INR>9INR>9 5< INR<9 5< INR<9
Diminuer doseou sauter 1 prisepuis prescrire à
doses plus faibles (niveau 2C)
Diminuer doseou sauter 1 prisepuis prescrire à
doses plus faibles (niveau 2C)
Haut risque hémorragique ?
Haut risque hémorragique ?
Stop AVK prescription vit. K 5 à 10 mg p.o
Reprendre AVK à plus faibles doseslorsque INR cible atteint
(niveau 2C)
Stop AVK prescription vit. K 5 à 10 mg p.o
Reprendre AVK à plus faibles doseslorsque INR cible atteint
(niveau 2C)
Non Non
sauter 1 à 2 prises, contrôler INR ,puis prescrire à
doses plus faibles (niveau 2C)
sauter 1 à 2 prises, contrôler INR ,puis prescrire à
doses plus faibles (niveau 2C)
Vit K ≤ 5 mg p.o (niveau 2C)
Vit K ≤ 5 mg p.o (niveau 2C)
Oui Oui
Recommandations de prise en charge d’un surdosage en AVK ou d’une hémorragie chez un patient sous AVK. ACCP, 2004, Ansell J.
PRATIQUE DES AVKPRATIQUE DES AVK
Surdosage en AVKSurdosage en AVKSurdosage en AVKSurdosage en AVK
Conduite à tenir en cas de surdosage en AVK.Recommandations de l’Afssaps.
PRATIQUE DES AVKPRATIQUE DES AVK
Surdosage en AVKSurdosage en AVKSurdosage en AVKSurdosage en AVK
Sans Hémorragie significative
Sans Hémorragie significative
INR < 5INR < 5 5< INR<9 5< INR<9
Diminuer doseou sauter 1 prisepuis prescrire à
doses plus faibles (niveau 2C)
Diminuer doseou sauter 1 prisepuis prescrire à
doses plus faibles (niveau 2C)
INR>9INR>9
Stop AVK vit. K 3-5 mg p.oReprendre AVK à plus faibles doseslorsque INR cible
atteint
Stop AVK vit. K 3-5 mg p.oReprendre AVK à plus faibles doseslorsque INR cible
atteint
Haut risque hémorragique ?
Haut risque hémorragique ?
Non Non
sauter 1 à 2 prises, contrôler INR ,puis prescrire à
doses plus faibles (niveau 2C)
sauter 1 à 2 prises, contrôler INR ,puis prescrire à
doses plus faibles (niveau 2C)
Vit K 1 mg p.o ,contrôler INR H6Reprendre AVK à plus faibles doseslorsque INR cible
atteint(niveau 2C)
Vit K 1 mg p.o ,contrôler INR H6Reprendre AVK à plus faibles doseslorsque INR cible
atteint(niveau 2C)
Oui Oui
Recommandations personnelles
Stop AVK vit. K 10 mg IVL
+ Kaskadil (30u/kg)
ou PFCContrôle INR H6,
+/- vit K p.o
Stop AVK vit. K 10 mg IVL
+ Kaskadil (30u/kg)
ou PFCContrôle INR H6,
+/- vit K p.o
INR>20INR>20
PRATIQUE DES AVKPRATIQUE DES AVK
Hémorragie sévèreHémorragie sévère Hémorragie vitaleHémorragie vitale
Surdosage en AVKSurdosage en AVKSurdosage en AVKSurdosage en AVK
Stop AVK + vitamine K 10 mg IV lent
à répéter éventuellement toutes les 12 h
± Kaskadil ou plasma frais(niveau 1C)
Stop AVK + vitamine K 10 mg IV lent
à répéter éventuellement toutes les 12 h
± Kaskadil ou plasma frais(niveau 1C)
Recommandations de prise en charge d’un surdosage en AVK ou d’une hémorragie chez un patient sous AVK. ACCP, 2004, Ansell J.
Stop AVK + vitamine K 10 mg IV lent
à répéter éventuellement toutes les 12 h
+ Kaskadil ou plasma frais(niveau 1C)
Stop AVK + vitamine K 10 mg IV lent
à répéter éventuellement toutes les 12 h
+ Kaskadil ou plasma frais(niveau 1C)
PRATIQUE DES AVKPRATIQUE DES AVK
Un régime alimentaire équilibré doit être respecté. Ce n’est qu’en cas d’anticoagulation chroniquement mal équilibrée qu’il convient de faire une enquête alimentaire détaillée pour préciser les écarts à éviter, notamment la consommation excessive d’aliments ayant une teneur particulièrement élevée en vitamine K :
◊ Abats ◊ Avocat ◊ Brocolis◊ Carottes ◊ Choucroute ◊ Epinard ◊ Fenouil ◊ Foie ◊ Laitue◊ Tomates ◊ Choux / choux-fleurs / choux de Bruxelles
Un régime alimentaire équilibré doit être respecté. Ce n’est qu’en cas d’anticoagulation chroniquement mal équilibrée qu’il convient de faire une enquête alimentaire détaillée pour préciser les écarts à éviter, notamment la consommation excessive d’aliments ayant une teneur particulièrement élevée en vitamine K :
◊ Abats ◊ Avocat ◊ Brocolis◊ Carottes ◊ Choucroute ◊ Epinard ◊ Fenouil ◊ Foie ◊ Laitue◊ Tomates ◊ Choux / choux-fleurs / choux de Bruxelles
PRATIQUE DES AVKPRATIQUE DES AVK
PRATIQUE DES AVKPRATIQUE DES AVK
Importantes:AmiodaroneAINSAntibiotiquesBarbituriques
Moins importantes mais à prendre en comptePropranololOxprénololVérapamil Diltiazem Quinidine OméprazoleCimétidine
Interactions médicamenteuse
CONCLUSIONCONCLUSION
70% des surdosages et des complications des AVK surviennent lors de l’instauration du traitement (notamment sortie de l’hôpital après prescription)
Commencer à faible dose chez les sujets âgés, tenir compte du poids, des traitements associés, de la fonction rénale.
Connaître les interactions médicamenteuses
Tenir compte de la demi vie des AVK actuels et des facteurs de coagulation pour :
la date du contrôle après mise en route ou changement de dose (8 jours minimum)
la nécessité de faire des variations de posologie de faible amplitude (+ ou – ¼ tous les 2 voire 3 jours, certainement pas ¼ par jour)
CONCLUSIONCONCLUSION
Étude FFAACS : valeurs des INR des patients 1 mois après l’inclusion
Lechat Ph et al. Thérapie 2000; 55: 681-9.
PRATIQUE DES AVKPRATIQUE DES AVK
Connaître les fourchettes thérapeutiques :
Moins de 2/3 des patients ont des INR efficaces (SPAF III, Action)
NB : Valve mécanique mitrale : viser 3.0 (2.5-3.5) + aspirine 100 Autres cas: viser 2.5 (2-3) +/- aspirine si valve méca
Trop de patients sous AVK au long cours sans indication médicale notamment dans la MTEV.
Trop de patients ayant une indication d’AVK sans traitement adapté.1/3 à 2/3 des patients seulement sous AVK en moyenne selon pays.
CONCLUSIONCONCLUSION
Risque d’hémorragie majeure:
AVK 2.2 / 100 années patients Aspirine 1.3 / 100 années patients
Il n’y a pas de différence (hospitalisation/transfusion/décès) selon les différents groupes (âge, facteurs de risque…)
Métanalyse de 5 études randomisées
Van Walraven JAMA 2002
PRATIQUE DES AVKPRATIQUE DES AVK