A laboratóriumi vizsgálatok szerepe a hypercalcaemiák differenciál-diagnosztikájában

és a betegségek nyomonkövetésében

Semmelweis Egyetem, ÁOKII. Belgyógyászati Klinika

Budapest

Dr. Tóth Miklós

Magyar Orvosi Laboratóriumi SzakdolgozókEgyesületének kongresszusa

2007. augusztus 31.Budapest

A kálcium-homeostasis legfontosabb elemei

A parathormon hatásai

Renalis: 1. Calcium-reabsorptio fokozódik

2. Phosphat-ürítés fokozódik

tubularis phosphat-resorptio vizsgálata3. 1,25(OH)2D3 vitamin képzıdés stimulálása

Ossealis: 1. Csont-resorptio fokozódik2. Csontképzıdés fokozódik

Intestinalis: 1. az 1,25(OH)2D3 vitamin képzıdés regulatió-

ján keresztül

A D-vitamin hatásai

Intestinalis: 1. Calcium-absorptio fokozódik

Ossealis: 2. Csontképzıdés fokozódik

- a jó calcium-ellátottság révén

- a csontokon kifejtett direct anabolicus hatás (?)

A calcitonin hatásai

a parathormon hatásainak gátlása (a csont-resorptio gátlódik)

Az extracelluláris kálcium-koncentráció érzékelése

A hypercalcaemia okai

Primer hyperparathyreosis

Malignus betegségek

Familiaris hypocalciuriás hypercalcaemia

Nem-parathyreoid endocrin betegségek

D-vitamin

Gyógyszerek

Granulomatosus betegségek

Immobilizáció

Parenteralis táplálás

Akut és krónikus vesebetegségek

A primer hyperparathyreosis epidemiológiája

incidencia: 25-28/100.000/év

Magyországra vetítve: cca. 2500 új eset/év

60 éve feletti nık: 200/100.000/év

leggyakoribb a 6. életévtizedben

nı/férfi arány: 2-3/1

A primer hyperparathyreosis életkori megoszlása

A primer hyperparathyreosis pathológiai osztályozása

Gyakoriság (%)

adenoma 80-85

kettıs adenoma 1-2

hyperplasia 10-15

carcinoma <1

parathyreoid cysta 1-3

parathyromatosis <0.1

ectopiás hyperparathyreosis igen ritka

A primer hyperparathyreosis klinikai megjelenési formái

aszimptomatikus forma

mozgásszervi érintettség

renalis érintettségakut primer hyperparathyreosis

ritkább manifesztációk-neuromuscularis

-gastrointestinalis-központi idegrendszeri

Csontrendszeri érintettségprimer hyperparathyreosisban

Csontfájdalom

CsonttörésOsteitis fibrosa cystica

Radiológiai eltérések

Osteodensitometriaosteopenia/osteoporosis

Izületi elváltozásokarthralgia

köszvény, pszeudo-köszvény

Súlyos hyperparathyreosis radiológiai csontelváltozásai

A renalis érintettség formáiprimer hyperparathyreosisban

Vesekövesség

Nephrocalcinosis

Nephrogen diabetes insipidus

Vesefunkció-csökkenés

Idegrendszeri tünetekprimer hyperparathyreosisban

proximalis izomgyengeség

izom-atrophia

viselkedés-zavar, depresszió

nyugtalanság, zavartság

kóma

Akut hypercalcaemiaprimer hyperparathyreosisban

Okai

volumen depletio

immobilizáció

infekció

parathyreoid tumor infarctusa, necrosisa

Tünetei

súlyos hypercalcaemia neuromuscularis tünetei

A primer hyperparathyreosis klinikai megjelenési formáinak változása

Cope Heath MalletteSilverberg SE II. Belklinika

1930-1965 1965-1974 1965-1972 1984-2000 1997-2005

(%) (%) (%) (%) (%)

Nephrolithiasis 57 51 37 17 44

Csontrendszeri 23 10 14 1.4 34

Hypercalciuria NA 36 40 39 NA

Tünetmentes 0.6 18 22 80 12

A primer hyperparathyreosislaboratóriumi diagnosztikája

Perzisztáló magas szérum kálcium ellenére nem-szupprimált PTH

Egyéb laboratóriumi eltérések Gyakoriság

Vizelet Ca-ürítés fokozott 30%Szérum foszfát normális/alacsony alacsony: 30%1,25-(OH)2-D-vitamin magas 25%vizelet ciklikus AMP magasse. Mg normális/alacsonyalkalikus foszfatáz fokozott/normális

Plasma calcium meghatározása

A plasma calcium fractiA plasma calcium fractióói:i:

--albuminhoz kalbuminhoz kööttöötttt

--anion complex (phosphat, citrat, sulphat, bicarbonat)anion complex (phosphat, citrat, sulphat, bicarbonat)

--ionizionizáált calciumlt calcium

PseudoPseudo--hypercalcaemiahypercalcaemia

-- volumenvolumen--kontrakcikontrakci óó

-- abnormabnormáális globulinok (myeloma multiplex, Waldenstrlis globulinok (myeloma multiplex, Waldenströöm betegsm betegséég)g)

-- ssúúlyos thrombocytosis (>700.000 G/l)lyos thrombocytosis (>700.000 G/l)

A hypercalcaemia differenciál-diagnosztikája Gyógyszerek

thiazid diuretikumok

lithium

anti-ösztrogének

aminophyllin

tej-alkáli szindróma

teljes parenteralis táplálás

A- és D-vitamin toxicitás

Familiaris hyperparathyreosis szindrómák

Multiplex endokrin neoplMultiplex endokrin neopl áázia, 1zia, 1--es tes tíípuspus

--prevalencia: 1:10.000 prevalencia: 1:10.000 –– 1:100.0001:100.000

--az az öösszes PHPT 2%sszes PHPT 2%--aa

Multiplex endokrin neoplMultiplex endokrin neopl áázia, 2zia, 2--es tes tíípuspus

--prevalencia: 1:25.000prevalencia: 1:25.000

HyperparathyreosisHyperparathyreosis--áállkapocsllkapocs--tumor szindrtumor szindróómama

Familiaris izolFamiliaris izoláált primer hyperparathyreosislt primer hyperparathyreosis

Mellékpajzsmirigy-scintigraphiaTechnetium-99m Sestamibi

Mediastinalis mellékpajzsmirigy adenoma, CT

Mellékpajzsmirigy mőtét

a, mella, melléékpajzsmirigyek, b pajzsmirigy, c, tracheakpajzsmirigyek, b pajzsmirigy, c, trachea

Második mőtétnél eltávolított mellékpajzsmirigyadenomák lokalizációja

A tünetmentes primer hyperparathyreosis sebészi kezelésének indikációi

* Szérum kálcium > 0.25 mmol/l + normál felsı határa

2.8-2.85 mmol/l

* Kifejezett hypercalciuria (>10 mmol/nap)

* Jelentısen csökkent kreatinin clearance

>30%-kal az életkor és nem szerinti referencia alatt

* Bármely regióban a DEXA t-score < -2.5

* 50 év alatti életkor

* Nem jól együttmőködı beteg

Familiaris hypocalciuriás hypercalcaemia

SzinonimSzinonimáák: familiaris benignus hypercalcaemiak: familiaris benignus hypercalcaemia

Prevalencia: 1/15625 Prevalencia: 1/15625 -- 1/312501/31250

FFéérfi:nrfi:n ıı araráány: 1:1ny: 1:1

Panaszok Panaszok éés ts tüünetek: leggyakoribb a panasznetek: leggyakoribb a panasz-- éés ts tüünetmentessnetmentesséégg

RitkRitk áán: fn: fááradradéékonyskonysáág, gyengesg, gyengeséég, gondolkodg, gondolkodááss--zavar, polydipsiazavar, polydipsia

ÖÖrr ööklkl ııddéésmenet: autossmenet: autoszzomomáális dominlis domináánsns

Penetrancia: Penetrancia: az elsaz elsıı éélethlethéétttt ııll kköözel 100%zel 100%

A kálcium-érzékelı receptor szerkezete

↑

Familiaris hypocalciuriás hypercalcaemiaA primer hyperparathyreosistól történı elkülönítés

CalCalcium clearancecium clearance// creatinin clearance arcreatinin clearance aráányny

calciumcalciumvizeletvizelet x x creatinincreatininsszzéérumrum // calciumcalciumsszzéérumrum x x creatinincreatininvizeletvizelet

ElvElváággáási hatsi hatáár:r: 0.010.01

szenzitivitszenzitivitáás: s: 85%85%

specificitspecificitáás: s: 93%93%

pozitpozitíív prediktv predikt íív v éértrt éék: k: 92%92%

negatnegatíív prediktv predikt íív v éértrt éék:k: 86%86%