Dra. Anabel Abib Medica Nefrologa CEMIC-IDIM

§  Presencia de cálculos o conglomerados cristalinos (arenillas) en el interior de las vías urinarias, desde los cálices renales hasta la vejiga.

§  Enfermedad muy antigua §  Lito renal en momia egipcia año

4800 AC §  Hipócrates describe su

presentación clínica con cólico renal y hematuria

§  “Mal de piedra” en la edad media

�  Enfermedad Común: �  8-10% en poblacion general. �  Mayor prevalencia en Hombres. �  Edad de presentación entre la 3° y 4°

década de la vida (5 al 10%) y a los 70 años alcanza una frecuencia del 15%.

�  Tasa de recurrencia los primeros 5-10 años 50% y a los 20 años: 75%

Seolhye K et al; AJKD,2017

Scales C.D; Eur Uro, 2012

�  Antecedentes Familiares

�  Enfermedades Oseas �  Gota �  ITUs �  Obesidad �  DBT �  Consumo de Proteínas �  ClNa

�  Volumen urinario bajo �  Medicamentos �  Infusiones �  Enfermedades

Asociadas: ›  Crohn´s ›  HPPT ›  Menopausia

§  Oxalato de Ca (70-80%) §  Fosfato de Ca (5-10 %) §  Fosfato amónico magnésico o estruvita

(5%) §  Purina y sus sales (ácido úrico, urato de

amonio, urato de Na) (5-10%) §  Cistina (1%) §  Drogas (por ej. Indinavir) (1%) §  La mayoría son mixtos

§  Para que se forme un cálculo, se requiere un núcleo y un medio urinario que favorezca la precipitación. §  Saturación o sobresaturación de la orina con

respecto al soluto/s §  Presencia de promotores y/o ausencia de

inhibidores de la cristalización §  Nucleación del soluto en una estructura

cristalina §  Crecimiento por agregación de los

microcristales

�  Saturación de la orina:

›  Orina es un Sn dinámica en la que las sales se encuentran en diferentes concentraciones. ›  Dependiendo de la cantidad de solutos que

exista en esa solución, si agregamos mas solutos se crea un estado de saturación dando lugar a la cristalización de Stos. ›  Cuando una sal se encuentra en un estado de

sobresaturación la Sn se comporta de forma inestable y la precipitación resulta irreversible.

§  Promotores: §  Bajo volumen urinario §  ITU por gérmenes desdobladores de urea §  Éstasis en el árbol urinario (estenosis pielo ureteral, vejiga

neurogénica) §  Pequeñas cantidades de mucoproteínas, derivadas del

urotelio pueden actuar como matriz, se unen a iones de oxalato, saturan la orina de oxalato de Ca, y contribuyen así a la cristalización, agregación y crecimiento del cálculo

§  Inhibidores: §  Citrato urinario §  Magnesio urinario §  Nefrocalcina, uropontina, prot. de Tamm-Horsfall, etc.

1. Cálcica (75-90%)

2. Úrica (5-10%)

3. Infecciosa (5%)

4. Cistina (1%)

§  Hipercalciuria §  Idiopática §  Secundaria

§  Hiperoxaluria §  Dietaria §  Entérica §  Primaria

§  Hipocitraturia

§  Hipercalciuria con normocalcemia en ausencia de otros desórdenes minerales que causen hipercalciuria

§  Desorden sistémico que compromete el hueso, el intestino y el riñón

§  La subdivisión en absortiva y renal es sólo útil del punto de vista de focalizar en el principal órgano comprometido

§  Aparece en 50% de los pacientes formadores de cálculos cálcicos

§  Predisposición familiar §  Dieta: influencia la excreción de Ca y el riesgo de

litiasis: > ingesta de Na y de proteínas > excreción de Ca.

›  Hiperparatiroidismo primario ›  Acidosis tubular renal distal ›  Inmovilización prolongada ›  Enfermedad de Paget ›  Sarcoidosis ›  Hipertiroidismo ›  Cushing ›  Intoxicación con vitamina D ›  Excesiva ingesta de calcio

A.  Normocálcica B.  Normosódica C.  Reducida ampliamente

en calcio D.  Hiposódica E.  a y d son correctas

A. B. C. D. E.

3% 2%

76%

6%13%

120 Hombres 60 dieta Low Ca 60 normoCa, Low Na, Low Protein.

�  Este estudio demuestra que la dieta normocálcica, reducida en Na y en proteínas es mejor que la dieta tradicional reducida en Ca.

�  Esto probablemente se deba a que si bien se logra reducir la exc de Ca en orina, genera un aumento de absorción de Ox que a su vez en sobresatura la orina de OxCa y genera cristales.

§  Dietaria: §  Alta ingesta de oxalatos (espinaca, remolacha, acelga,

chocolate, frutos secos)

§  Alta ingesta de precursores

§  Entérica: §  Aumento en la permeabilidad colónica

§  Reducción del binding intestinal de oxalato

§  Primaria (0.11-0.26 x 100.000 NV)

§  Metabolismo del glycoxalato

§  Tipo 1: deficiencia de alaninoglioxilatoaminotransferasa (AGT), alto glicolato urinario

§  Tipo 2: deficiencia D-glicericodeshidrogenasa (DGD), alto glicerato urinario

§  20-35% de los formadores de cálculos tienen hiperuricosuria

§  La hiperuricosuria promueve la cristalización del oxalato de Ca

§  Hiperuricouria: §  Dietaria §  Metabólica

§  Alta ingesta de proteínas animales aumenta la uricosuria y la calciuria, disminuye el pH urinario y la citraturia

Sobresaturación de Ac. Úrico depende: la tasa de excreción renal, el flujo urinario y fundamentalmente del pH urinario

§  Causas de hiperuricemia y/o hiperuricosuria: § Gota §  Síndromes mieloproliferativos § Anemia hemolítica §  Síndrome de lisis tumoral §  Farmacológicas § Dietas ricas en purinas

A. Si B.  No

Si No

78%

22%

� b) No…

Sobresaturación de Ac. Úrico depende: la tasa de excreción renal, el flujo urinario y fundamentalmente del pH urinario

�  30% de los formadores de cálculos tienen hipocitraturia ›  Rango normal > 350 mg/día, Mujeres>hombres

�  Hipocitraturia ›  Idiopática ›  Acidosis metabólica (ATR distal) ›  Hipokalemia

�  Mecanismo de acción: forma complejos con Ca, e inhibe la cristalización del oxalato de calcio

§  Usualmente, MgNH4PO4 (estruvita).

§  Más frecuente en mujeres, se asocia a UTI por gérmenes desdobladores de la urea (aumento del NH4 urinario, alcalinización de la orina y precipitación de los cristales.

§ El tratamiento antibiótico no suele ser eficaz, requiriéndose la remoción quirúrgica. § Alta tasa de recidiva: hasta el 35% a 5 años.

§ Gérmenes más comunes Proteus mirabilis, Pseudomona, Klebsiella y Estafilococo).

� Prevalencia 1/15.000 USA � 1-2% cálculos urinarios � Cistinuria: enf autosómica recesiva

que determina ↑ de excreción de 4 aa básicos CISTINA,LISINA,ARGININA y ORNITINA

� 30-40% ITU

�  Evolución diagnóstica y sospecha: ›  Niños con historia litiasica ›  Recurrencias ›  Antecedentes familiares + cistina en orina+ análisis del cálculo

�  Tratamiento ›  Dieta ›  Hidratación y alcalinización de la orina ›  Quelantes de cistina (d-penicilamina y α-

mercaptopropilmicina)

� Clínica �  Estudios bioquímicos �  Estudios por imágenes

q Anamnesis §  Descartar causas sistémicas, fármacos, investigar

causas de origen hereditario, interrogar dieta e ingesta hídrica.

§  Factores de Riesgo: Cristaluria, Dieta, Ocupacion, Climas calidos, Antecedentes familliares, Medicamentos, Malformaciones renales (ectopias, herradura), Obesidad, EII, Procedimientos quirurgicos.

q Examen físico

§  Buscar tofos gotosos, fístulas enterocutáneas, inmovilidad, presencia de sonda vesical.

§  Asintomática §  Cólico renal §  Hematuria §  Infección urinaria recurrente §  Dolor lumbar §  Deterioro funcional renal

�  Causado por la distención de las vías urinarias. ›  Inicio abrupto y agudo. Los cálculos

pequeños se presentan con dolor intenso, los grandes dan dolores referidos. Se acompañan de nauseas y vómitos. Puede haber fiebre ›  Se inician en zona lumbar y se dirigen

hacia región anterior del abdomen para finalizar en pubis.

Emerg Med Pract 2011 Jul 13 (7):1-17. Renal Calculi: Emergency department Diagnosis and Treatment

§  Estudios complementarios §  Orina completa y niveles de Ca, P, Ac úrico, Na, K, Cl, y creatinina en

sangre. §  Estudio fisicoquímico del cálculo renal. §  Urocultivo. §  Screening urinario de cistina.

§  Análisis de orina: hematuria (macro o microscópica): más del 90% de los casos Piura leve sin bacteriuria cristaluria

§  Imágenes: muestran tamaño y localización. §  Rx simple de árbol urinario (cálculos radiopacos y ubicación) §  ecografía renal §  TAC helicoidal

§  En presencia de dolor abdominal, siempre descartar la posibilidad de cólico renal

� Abdomen Agudo �  Embarazo ectopico � Quiste ovarico �  Enf Diverticular � Obstruccion intestinal �  Litiasis Vesicular � Ulcera Peptica

Estudio Sensibi- lidad %

Especifi- cidad %

Ventajas Limitaciones

Ecografía 19 97 Accesible, económica, diagnostica hidronefro-sis y no irradia al pte

Pobre visualización de cálculos ureterales

Rx. simple de árbol urinario

45 a 59 71 a 77 Accesible, económica Sólo cálculos cálcicos

Urograma excretor

64 a 87 92- 94 Accesible. Buena información sobre anatomía y función ambos riñones

Requiere prepara-ción y contraste; si hay obstrucción requiere imágenes retardadas

TAC helicoidal sin contraste

95-100 94-96 Más sensible y específica, diagnostica grados pequeños de obstrución, da informa-ción de otros órganos

Poco accesible y cara. No permite evaluar en forma directa la FR

Portis A et al. AFP 2001, 63:7 ( 1329-38)

Cálculo confirmado

Decartar urgencia: Urosepsis Anuria IR

Consulta urológica inmediata

Internar si: Dolor refractario Necesidad de hidratación parenteral Pte añoso o debilitado

Intercon-sulta con urología

Tratamiento Médico ambulatorio

Cálculo < 5 mm

Lo expulsa No lo expulsa de 2 a 4 semanas

Cálculo > 5 mm

Consulta urológica por CE

Conducta Expectante, Rx simple/sem

Derivar para estudio metabólico

NO

SI

Portis A et al. AFP 2001, 63:7 ( 1329-38)

§  ureter proximal §  >5 mm 0 % §  5 mm 57 % §  <5 mm 53 %

§  Ureter medio §  >5 mm 0 % §  5 mm 20 % §  <5 mm 38 %

§  ureter distal §  >5 mm 25 % §  5 mm 45 % §  <5 mm 74 %

J Urol 1991;145:263-5, J Urol 1992;147:319-21

§  Calmar el dolor: §  AINE (diclofenac, ibuprofeno, ketorolac):

Droga de eleccion por la disminucion de PgE2.

§  Combinacion con derivados de la morfina mejora el manejo del dolor, pero + efectos adversos.

§  Calmar las náuseas y vómitos que suelen acompañarlo

§  La hiperhidratación no tiene ninguna indicación en casos agudos.

� Situaciones que constituyen urgencia urológica: ›  Obstruccion ureteral e infeccion ›  Monorreno anatomico y/o funcional ›  Obstruccion bilateral

�  Una vez controlado el dolor y excluidas situaciones de urgencia urologica.

�  Considerar tamaño y ubicación ›  40% de Litiasis uretaral tendra dificultad para la

eliminacion y requerira una conducta intervencionista. ›  Los calculos > 6 mm tienen pocas posibilidades de ser

expulsados y es prudente un tratamiento precoz. ›  Los litos localizados en ureter medio y distal son los que

tienen mas posibilidades de eliminarse mediante esta conducta.

›  El tiempo prudente de espera es de 4 semanas desde el comienzo de los sintomas

Korean J Urol 2011;52:847-851. Expectant Management of Ureter Stones: Outcome and Clinical Factors of Spontaneous Passage in a Single Institution’s Experience

�  Losreceptoresαenelmúsculolisoureteral,sonprincipalmenteelsub4poα1D(predominanenelterciodistaldeluréterinferior).

�  Latamsulosinaesunbloqueanteselec4vodelossub4posα1Dyα1A.

�  Variosestudioshandemostradosuu4lidadenlaeliminaciónespontáneadellito.

�  Algunosestudiossugierensuasociaciónconuncor4coideparareducireledemaeinflamacióndelamucosaureteral.

Urol Res (2012) 40:605–609. Effects of alfuzosin with methylprednisolone for spontaneous expulsion and pain control of lower ureteral stone

q Enfermedad crónica: requiere estudio y tratamiento, para arribar al diagnóstico etiológico (posible en hasta el 90-95% de los casos), y prevenir su recurrencia

§  Paciente con litiasis recurrente, debe tener un estudio bioquímico completo (Consensus Comference, JAMA 1988, 260: 977- 81).

AUA Guidelines 2014: Se debe realizar estudio metabólico a los pacientes con alto riesgo de LR asi como aquellos con un primer episodio o episodios repetidos (Grado B)à Todos!!! EM debe constar de al menos una orina de 24 hs con dieta libre y analizar minimamente: Volumen, Ph, Ca, Ox, AU, Citrato, Na, K y Cr.

�  Paciente masculino de 45 años de edad, sin antecedentes patologicos.

�  Concurre a guardia por dolor tipo colico en region lumbar izquierda, de intensidad 10/10, de 6 hs de evolucion, que no presenta posicion antalgica y se acompaña de nauseas. Refiere que su ultima miccion fue con color mas intenso que las habituales.

�  Al examen fisico: TA 130-80 FC 82 Tº 36,3 PPR izquierda(+) �  Ecografia renal que evidencia lito de 4 mm en ureter distal, con

leve dilatacion pieloureteral (17-20 mm) �  Sedimento urinario: Hematies 30 x cpo, Leucocitos 8-10 x cpo,

celulas epiteliales abundantes.

�  Que opcion de tratamiento considera Ud la mas adecuada

� a)Hidratacion forzada + AINES EV + Evaluacion por urologia de Urgencia

� b)AINEs + Tamsulosina, evaluacion por Urologia en consultorio externo a los 7 dias y recomendación de evaluacion por nefrologia.

� c)AINEs solamente y en caso de dolor recurrente evaluacion por Nefrologia.

� d) Ninguna de las anteriores. Explique

� b)AINEs + Tamsulosina, evaluacion por Urologia en consultorio externo a los 7 dias y recomendación de evaluacion por nefrologia

Hipercalciuria definida

> 300 mg/d en el ♂ y 250 mg en la ♀ o > a 4 mg/kg de peso

Hipercalciuria marginal

140 a 300 mg/d en el ♂ y 140 a 250 mg/d en la ♀

Hiperfosfaturia > 1100 mg/d

Hiperuricosuria > 800 mg/d en el ♂ y 750 mg/d en la ♀ , o >de 600 mg/litro de orina (ambos sexos)

Hiperoxaluria > 45 mg/día

Hipocitraturia < 350 mg/d

Hipomagnesuria < 60 mg/d

Cistinuria Determinar cualitativamente

§  Disminuir la sobresaturación, aumentando el Vol urinario.

§  Restricción moderada de proteínas: reduce uricosuria y calciuria, aumenta el pH y evita la disminución del citrato urinario.

§  Si hay hipocitraturia, citrato de K §  Si hay hipomagnesuria, Mg.

§  Si hay hipercalciuria, diuréticos tiazídicos §  Reducción moderada de la ingesta de

oxalatos y de Na (<100 mEq/d) §  Dieta debe ser Normocalcemica §  Si tiene hiperuricemia y/o hiperuricosuria,

Allopurinol §  Si tiene una litiasis úrica, asociada a pH

urinarioà Citrato de K + Dieta

§  Litotricia por onda de choque

§  Endourología: Ureteroscopía, Uretero-renoscopía, Nefrolitotomía percutánea

§  Tratamiento quirúrgico a cielo abierto: sólo si no se dispone del instrumental endourológico o de lito-tricia por onda de choque, o si fracasó la cirugía instrumental.

Khan SR, Nature Reviews, 2016;2:1-22

Tratamiento Urologico:

§  La litiasis renal es una enfermedad crónica de alta prevalencia

§  Debe estudiarse y tratarse a fin de disminuir las complicaciones y evitar las recurrencias

§  El tratamiento consiste en disminuir los factores favorecedores de la precipitación del cristal y aumentar los inhibidores.

§  Aumentar el Volumen urinario es fundamental, para evitar la sobresaturación.

§  Manejo del colico renal debe ser de conocimiento amplio en las unidades de Emergencias.

§  La derivacion a tiempo del paciente puede ayudar al paciente a evitar: §  Recurrencia de litiasis y en consecuencia de colico renal §  Nefropatia obstructiva

GRACIAS…