Dra. Anita Fernández CBecada Pediatría

Unidad Neonatología HBLTJunio 2011

Gracias a avances en VM y comprensión mecanismos involucrados en injuria pulmonar asociada a VM ha mejorado el pronóstico en RNMBPN.

Preocupación por muerte vs DBP.

En la actualidad el apoyo ventilatorio del RN continúa evolucionando constantemente.

Ventilación no invasiva

Ventilación invasiva

Pocos pacientes

Pacientes mas pequeños e inmaduros

Ventilación sincronizada y mecanismos de optimización de Vt

Clasificación de modos ventilatorios en base a tres factores:

Como se inicia respiración

Como se controla el flujo de gas durante la respiración

Como se termina la respiración

Como se inicia respiración

Ventilación controlada

Iniciado por mecanismo de tiempo, sin importar esfuerzo respiratorio del paciente

Ventilación asistida o sincronizada

Iniciado por esfuerzo respiratorio del paciente

Como se controla el flujo de gas durante la respiración

Presión

Ventilación controlada por presión /Limitada por presión

Volumen (Vt)

Ventilación controlada por volumen

Como se termina la respiración

Ciclado por tiempo

En base a tiempo transcurrido

Ciclado por flujo o volumen

En base a cese del flujo inspiratorio

Ofrece Vt constante y preestablecido en cada respiración del ventilador.

Teórico control directo de volumen minuto

Clínico selecciona Vt y FR

El ventilador suministra Vt preestablecido independiente de la presión requerida.

Límite de presión en general fijado en 40 cm H2O

Se fija además Ti máximo

Frente a pulmones con pobre distensibilidad no se mantiene exceso de Ti para conseguir Vt.

Mayor limitación es que mide volumen introducido al circuito del ventilador y no a los pulmones del paciente.

Medición de Vt no cuenta con

Compresión del gas en el circuito y humidificador

Distensión del circuito

Fuga de aire alrededor del TET

Ventilación neonatal estándar ciclado por tiempo, limitado por presión y flujo continuo.

Circuito con pieza en T con flujo continuo de gas y válvula que dirige el flujo para que pase al paciente o siga por el circuito.

Una válvula controla la máxima presión en el circuito durante inspiración (PIP)

Segunda válvula mantiene cierta presión durante espiración (PEEP)

Clínico fija

Ti – Te – FR

PIP /PEEP

Flujo y FiO2

Inspiración

Válvula espiratoria cerrada

Se presuriza circuito y entra gas al paciente

Gas excedente continua por el circuito

Espiración

Se abre válvula espiratoria

Presión cae rápidamente a nivel de PEEP

Independiente de la técnica o modo de VM elegido, los objetivos son los mismos

Lograr y mantener un adecuado intercambio gaseoso pulmonar

Minimizar los riesgos de daño pulmonar

Disminuir el trabajo respiratorio del paciente

Optimizar la comodidad del paciente

Modos Ventilatorios tradicionales

IMV

Ventilación sincronizada

SIMV

AC

PSV

Nuevos modos ventilatorios

Se otorga ventilaciones en ciclo regular por ventilador

Asincronía con paciente

Ineficaz intercambio gaseoso

Atrapamiento aéreo

PA irregular

Irregular velocidad flujo cerebral

HIV

Métodos para disminuir asincronía

Aumentar FR

Sedación/paralización

Introducción en neonatología después de introducción en adultos por los retos que plantea el pequeño tamaño de RN.

Dispositivo de Trigger ideal Sensible

Relativa inmunidad al auto ciclado

Rápida respuesta (Ti, FR)

Experiencia clínica y de laboratorio evidencia que el mejor dispositivo es con sensor de flujo Actualmente disponible en la mayoría de los ventiladores

Problemas potenciales de sensor de flujo

Espacio muerto 1 ml

Susceptible a auto ciclado

Fuga alrededor de TET

Dispositivo Babylog Draeger ofrece eficaz solución detectando fuga y restándola automáticamente al valor medido.

Dispositivo de EMG esofágica

Utiliza actividad eléctrica del esófago para iniciar inspiración

Modos básicos de Ventilación sincronizada

Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV)

Assist control (A/C)

Pressure support ventilation (PSV)

Nuevos modos de ventilación sincronizada

Proportional assist ventilation (PAV)

Neurally adjusted ventilator assist (NAVA)

Provee de un numero preestablecido de ventilaciones mecánicas como IMV pero sincronizadas con paciente.

Inicio de Ventilación mecánica es sincronizada con esfuerzo respiratorio del paciente en periodo ventana.

Se puede producir asincronía en espiración

Si Ti de paciente es mas corto que el programado.

Paciente puede ventilar entre ventilaciones aportadas por VM.

Apoyo solo Peep

Se obtiene Vt variable y mayor trabajo respiratorio durante weaning.

Cada ventilación espontanea que supera trigger es asistida con una ventilación mecánica.

Frente a apnea o insuficiente esfuerzo respiratorio el ventilador aporta frecuencia previamente fijada por el clínico.

Ciclado por tiempo Puede ocurrir asincronía si TI de paciente es menor que fijado en

ventilador

Ciclado por flujo Evitaría asincronía

Respiración terminada cuando se alcanza una disminución (porcentaje fijado) del flujo inspiratorio máximo.

Al asistir cada ventilación provee de Vt mas uniforme y menor trabajo respiratorio

Weaning

Disminuyendo PIP hasta que paciente asuma trabajo respiratorio

No disminuyendo FR que esta determinada por el paciente

Modo de proporcionar presión inspiratoria a cada respiracion espontanea en VM.

Una ventilación espontanea que supere el trigger desencadena una ventilación mecánica limitada por presión y ciclada por flujo.

Aparición, duración y frecuencia son controladas por el paciente.

Respiración termina al caer flujo inspiratorio a un valor predeterminado (10 – 20% flujo inspiratorio máximo)

Las ventilaciones espontaneas puedes ser completamente, parcial o mínimamente apoyadas.

Entrega de flujo proporcional y variable según esfuerzo respiratorio del paciente.

Modo de weaning.

Se utiliza con SIMV o solo cuando el paciente tiene una FR confiable.

A pesar del uso rutinario no hay consenso respecto a los beneficios de usar A/C o SIMV.

No existen grandes ensayos clínicos prospectivos con resultados importantes que prueben superioridad de un modo sobre otro.

Incidencia de escape aereo

DPC

Duración de ventilación

Ensayos clínicos a corto plazo han demostrado en AC vs SIMV. Menor variabilidad en Vt

Menor taquipnea

Weaning mas rápido

Menor fluctuación en PA

Existen importantes consideraciones fisiológicas que sugieren que SIMV no aporta apoyo eficaz en RNPT muy pequeños

Muchos médicos prefieren SIMV bajo supuesto (Sin estudios que apoyen) Menos numero de Ventilaciones mecánicas = menos DPC

Creencia que hay que disminuir FR antes de extubar

Se ha demostrado que el daño pulmonar esta causado mas directamente por Vt excesivo

Estudios comparando FR 60 vs 20-40 x`en IMV menor escape aéreo

Apoya ventaja A/C con menor Vt y mayor FR.

Ventilación limitada por presión sigue siendo la principal modalidad ventilatoria en RN.

La mayor desventaja es que Vt cambia con cambios en distensibilidad.

Estos cambios pueden ocurrir rápido en vida post natal Clearence del liquido pulmonar

Reclutamiento

Surfactante

Tan solo 6 respiraciones con Vt excesivo pueden causar daño pulmonar irreparable.

Volutrauma

Se debe actuar rápido para ajustar PIP. Lo que no se logra manualmente.

30% de RN ventilados cursan con hipocapnia indeseada que también contribuye al daño

Reconocimiento de la importancia del volutrauma y peligros de la hiperventilación involuntaria

Renovado interés por controlar Vt durante la ventilación neonatal.

Vt insuficiente también causa problemas significativos Hipocapnia

Aumento de trabajo respiratorio

Mayor consumo de O2

Agitación, fatiga

ATL

Mayor riesgo de HIV

Ineficiente intercambio gaseoso

En la actualidad es deseable mantener Vt mas constante y controlado.

Modo disponible en Dräger Babylog 8000plus

Ventilación limitada por presión a flujo fijo que puede combinarse con cualquier modalidad ventilatoria (A/C, SIMV, PSV)

El clínico elige VT “objetivo”

El ventilador basándose en volumen aportado en ventilación previa, modifica presión para lograr “garantizar” volumen.

Posee mecanismo para evitar sobrecorreccion y Vt excesivo (al utilizar respiracion previa)

Se abre válvula espiratoria para eliminar presión adicional si se alcanza 130% de Vt objetivo.

Presión no puede sobrepasar presión limite. Podría no alcanzarse VG, a no ser que se mantenga meseta de presión con prolongación de Ti a mayor flujo.

Investigaciones han mostrado que íntercambio gaseoso sería comparable a SIMV pero logrado con menores presiones.

Al autoregular PIP sería un buen mecanismo de weaning, ya que ocurre en forma continua y gradual.

Cheema y Ahluwalia

40 RNPT con SDR

Estudio randomizado a las 4 h se comparó A/C con y sin VG

SIMV con y sin VG

Se observó menor PIP y menos sobre distención alveolar en ambos grupos de VG

Otro estudio a corto plazo demostró

VG + SIMV ó A/C ó PSV

Menor variabilidad en Vt que SIMV o A/C solos

Herrera et al

Grupo de RNMBPN comparó SIMV solo ó SIMV + VG Disminuyó apoyo con VM

Mejoró esfuerzo respiratorio

Sin cambios en intercambio gaseoso.

Keszler et al

Primer ensayo controlado randomizado de VG

A/C + VG vs A/C solo

Mantiene Vt y PaCO2 mas constantes en el rango objetivo durante las primeras 72 h de vida en RNPT con SDR.

41% reducción Vt > 6 ml/kg

45% reducción PaCO2 < 35 mmHg

Demostró que sobre distención alveolar e hipocarbia podría ser reducidos con VG.

Lista et al

Proporcionan la evidencia mas convincente disponible a la fecha a favor de ventilación con volumen definido.

53 RNPT randomizados en 2 grupos PSV solo

PSV + VG (5 ml/kg)

Menor cantidad de citoquinas proinflamatorias en aspirado traqueal en grupo VG

Duración VM PSV + VG 8,8 +/- 3 días

PSV solo 12,3 +/- 3 días

Apoya fuertemente hipótesis que VG puede reducir VILI

Abd El-Moneim et al

25 RNPT con SDR

SIMV vs PSV + VG

Similar Oxigenación pero menor PIP

Similar PaCO2

Patrón respiratorio mas ritmico

En niños con gran esfuerzo respiratorio mayor sobre distención con PSV + VG

Abubakar et al

Determinar si VG es mas eficaz combinado con A/C o SIMV

12 RNEBPN ambos grupos VG 5ml/kg Vt mas estable en A/C porque en SIMV es mas prolongado el tiempo entre

ventilaciones apoyadas.

EN SIMV menor y mas variable SpO2 + taquicardia + taquipnea

EN SIMV se requirió mayor PIP para lograr Vt

Scopesi et al

10 RNPT comparó SIMV solo/ SIMV + VG/ AC + VG/ PSV+ VG Grupos VG con Vt mas cercano a target

Menor variabilidad en Vt de AC y PSV

PIP mas bajos en VG

Literatura sobre ventilación con volumen definido continua ampliándose rápidamente, pero no existen estudios lo suficientemente grandes para apoyar definitivamente este enfoque

Meta análisis Cochrane 2005

Incluye 4 ensayos randomizados N=178 RNPT Piotrowski et al./ Sinha et al / Lista et al. / Keszler and Abubakar

Sin diferencias estadísticamente significativa en mortalidad

Significativa reducción tiempo ventilación

Significativa reducción HIV severa

Significancia borderline en DBP

A pesar de falta de evidencia definitiva de superioridad de ventilación sincronizada vs IMV. Son ampliamente aceptados sus beneficios.

Elección de SIMV o A/C

Poca diferencia en fase aguda. Según preferencia personal y estilo de práctica.

En Weaning mas trabajo respiratorio con SIMV que AC/PSV. Podría solucionarse con adición de PS

Utilización de ventilación con volumen definido

Importante en etapa precoz mas cambios en Compliance.

Elección Vt óptimo es critico RNPT común con SDR 4 – 5 ml/kg

RNPT EBPN mas cercano 6 ml/kg. (Compensar espacio muerto de sensor )

Al aumentar EG post natal aumenta espacio muerto y se requiere mayor Vt

Cada ventilador funciona diferente y es fundamental que el médico se familiarice con su equipo.

Un ventilador es una herramienta en las manos de un médico, la cual puede ser bien o mal utilizada

Existe una serie de nuevas modalidades y técnicas disponibles para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria

Mejorías en resultados de DBP son cada vez mas difíciles de demostrar porque cada mejora deja la vara cada vez mas alta.

Evitar VM con el uso de CPAP con o sin surfactante puede seguir siendo la forma mas efectiva de disminuir DPC.

En los RN que requieren VM la combinación de volumen definido + OLS parece ser la mejor estrategia para disminuir DPC.