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18.Citomegalovirus

Dra. Anna Goncé

Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL

Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic


� DNA-virus Herpesviridae.

� Seroprevalencia ≈ 62%. Tendencia ↓Alemania 45%, Austria 25%, Francia 50%

� Transmisión por contacto directo (orina, saliva, semen, secreciones cervicales y leche materna)Niños < 3 a (guardería) 1ª fuente contactoExcreción viral +++ orina y saliva

CMV es un virus complejo….

→ Capacidad latencia y reactivación

CMV: epidemiología y transmisión

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Reactivación

3

Infección primaria Latencia

Reinfección

Diseminación hematógena

Glándulas salivaresRiñónHígadoEndotelios

Excreción viral:SalivaOrinaLeche maternaSecreciones

Disem hematógena

Adaptado de: Revello, 2010

Diseminación hematógena

？？？？

Infección por CMV en el huésped inmunocompetente


� CMV: infección generalmente asintomática

Infección congénita más frecuente en nuestro medio

1ª causa sordera neurosensorial infancia

� Infección materna primaria: 1-1.5%.

Transmisión ≈ 40% → Infección congénita: 0.5-1%

� Infección materna no primaria: Transmisión ≈ 1-3%

Paises con elevada seroprevalencia (Brasil 97%): 1.1% RN infectados

Probablemente menor gravedad

CMV: ¿Qué ocurre durante la gestación?


INFECCIÓN PRIMARIA 1T 30-35 %

Transmisión 40-45 % 2T 40-45 %

3T 70-75 %Bodeus et al., J Clin Virol 2010

Lesiones fetales en función edad gestacional (SNC):

Infección < 24 s más graves (sobretodo < 20 s)

→ Migración y crecimiento neuronal. Lesiones destructivas SNC

INFECCIÓN PRECONCEPCIONAL ( 2-17 semanas) 8% (Revello et al. JID 2006)

Después infección materna: esperar 6 meses para nueva gestación

CMV: transmisión vertical

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CMV: clínica RN infectados

6

Enfermedad inclusiones CMG

Hepatoesplenomegalia

Ictericia

Petequias

Neumonitis

CIR

Convulsiones

Secuelas

Deficit auditivo 30-65%

Retraso psicomotor 45-90%

Corioretinitis 15-30%

Microencefàlia

Muerte 5%

10-15% secuelas tardías

Deficit auditivo 11-12%

Retraso psicomotor: 6%

Asintomáticos 85-90%Sintomáticos 10-15%


CMV congénito: gravedad del problema


• Screening gestacional NO recomendado en ningún país. No cumple criterios

• De momento, NO existe tratamiento utilidad demostrada durante la gestación

• Dudas sobre beneficios screening neonatal y no se realiza

• Falta de consenso sobre las pautas de tratamiento neonatal

• De momento, NO existe vacuna

CMV congénito: gravedad del problema, pero…


• Complejidad del virus

• Diagnóstico difícil

• Asesoramiento difícil

• No se puede hacer nada….

CMV congénito: otras posibles razones para ignorar el problema…


2. Seroconversión durante gestación

1. Clínica materna + IgG positiva / IgM positiva

CMV: diagnóstico infección materna primaria


3. Gestante con determinación IgG + / IgM + ??

Confirmación IgM y avidez IgG

IgM + /IgG baja avidezInfección primaria reciente

IgM + /IgG avidez intermedia ?

IgM + / IgG elevada avidezInfección > 3 meses

Reinfección ??

IgM-CMV: Infección primaria 2m – > 1 año // Infección no primaria : 10%

26% primoinfección real(Guerra et al., AJOG 2007)

Avidez IgG: maduración respuesta inmune. Ayuda a datar momento infección

CMV: diagnóstico infección materna primaria


� Kits avidez IgG CMV: gran heterogeneicidad� Mucho cuidado en la interpretación resultados IgM y avidez IgG

Requisitos para diagnóstico y “counseling” correctos:� Médicos con experiencia� Centros referencia (laboratorio de virología)

Reducción abortos 73% (Guerra et al, AJOG 2007)

Aproximación serológica a la infección por CMV durante la gestación


• Líquido amniótico es el mejor medio biológico

• RT-PCR-CMV en óptimas condiciones (> 6-7 s post infección, >21 s)

→ sensibilidad y especificidad ≈ 95-100%

Carga viral LA: NO correlación pronóstico

CMV: diagnóstico infección fetal


DX ecograficoRM

Cordocentesis

Infecciónmaterna

1T-2T

>6 s ??

ILELimite legal

22 s

> 21 sDx LA

ADN-CMV +IgG+/IgM+/

Avidez IgG baja IgG+/IgM+/-

CMV: infección fetal


� Ecografía: Presencia anomalías indica feto sintomático (10-15%)

→ riesgo secuelas

� Anomalías SNC: mal pronóstico

� Otras anomalías: Pronóstico variable

Ascitis, hídrops, hiperecogenicidad intestinal, hepatomegalia, cardiomegalia, oligoamnios, placentomegalia, signos anemia fetal

Sensibilidad ecografía dirigida: 21% (Guerra et al, AJOG 2008) 85% (Benoist et al, UOG 2008))

ICGON: (2006-2010) 89% 17/19 casos CMV sintomáticos dx prenatalmente

CMV: diagnóstico afectación fetal


� RM intracraneal ≈ 30 s :

SNC: RM y neurosonografía son complementarias

Confirma diagnóstico

Detecta señales anormales sustancia blanca, alteraciones sulcación

Indicada en ausencia anomalías SNC sobretodo si anomalías extracerebrales

Neurosonografía + RM: sensibilidad 90% dx lesiones cerebrales(Benoist et al, UOG 2008))

CMV: diagnóstico afectación fetal


¿Pronóstico infección congénita sin marcadores eco / RM antes parto ?

→ buen pronóstico en cuanto a infección sintomática nacimiento

Lesiones evolutivas en vida NN ?? Déficit auditivo ?? (10-15%)

CMV: diagnóstico afectación fetal:dificultades


Si PCR + LA: plantear cordocentesis para redefinir pronóstico

� RN sintomático: enfermedad inclusiones CMG: (Plaquetopenia, ↑GOT, GPT, GGT, β2microglobulina, DNAemia elevada)

� Relación marcadores biológicos sangre fetal con pronóstico:

1. Plaquetopenia mal pronósTco : OR 1.24 por cada ↓10.000 plaq(Benoist et al, BJOG 2008)

2. ↑ β2microglobulina, ↓plaquetes, ↑DNAemia, IgM-CMV + en sangre fetalayudan a establecer el pronóstico fetal

(Fabbri et al., BJOG 2011)

CMV: valor pronóstico de los marcadores biológicos fetales


No tto Tto

N 14 31

Enf CMV 7 1

% 50% 3%*

No IgG IgG

N 47 37

Infec CMV 19 6

% 40% 16%*

INMUNIZACIÓN PASIVA: INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE

* NS* p>0,001

Estudio retrospectivo no randomizado.

Gestantes sospecha de infección primaria

Nigro et al. N Engl J Med 2005

PREVENCIÓN: Inf no confirmada. CMV-HIG 100 UI/kg/mes EV materna

TTO: Inf fetal confirmada.CMV-HIG 200 UI/kg EV materna

CMV: tratamiento intraútero


Prevención transmisión fetal: administración después de seroconversión

Probablemente más efectivo

• Estudios en marcha

• Requeriría cribado gestacional seriado

CMV: ¿tratamiento intraútero?


Medidas de prevención primaria en 1ª visita gestación:

→ ↓ riesgo seroconversión (Vauloup-Fellous et al, JClin Virol, 2009)

� Niños < 3 años 1ª fuente contacto

CMV: Prevención primaria


http://www.cdc.gov/spanish/

Consejos a las embarazadas:

� Lávese las manos a menudo con agua y jabón durante 15-20 seg especialmente después de:

- cambiar pañales - dar de comer a niños pequeños - limpiar la nariz o la saliva de los niños pequeños

- tocar los juguetes de los niños No comparta la comida con niños pequeños ni use los mismos envases ni utensilios

para comer o beber No se lleve a la boca el chupón del bebé No se lave los dientes con el mismo cepillo usado por un niño pequeño Evite el contacto con la saliva cuando le dé besos al niño Limpie los juguetes, mesas y otras superficies que entren en contacto con la orina o

la saliva del niño

CMV: Prevención Primaria


1. CMV congénita es una infección relativamente frecuente que puede tener consecuencias devastadoras.

2. En el estado actual de conocimientos y ausencia de tratamiento, el cribado universal no está indicado. Su aplicación comportaría más perjuicios que beneficios. Es importante solicitar la serología a las gestantes con sintomatología compatible o ante la evidencia de marcadores ecográficos sugestivos.

3. La paciente tiene derecho a la información y a recibir las recomendaciones higiénicas preventivas (especialmente les madres de niños < 3 años).

4. La interpretación serológica puede ser compleja. En casos dudosos es preferible remitir a la paciente a un centro especializado.

5. La PCR en líquido amniótico presenta una excelente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de infección fetal.

CMV CONGÉNITO: Conclusiones


6. La ecografía y la RM en manos expertas presentan una elevada sensibilidad para la detección de infecciones sintomáticas. Falta por definir el pronóstico de marcadores más sutiles y aislados.

7. Los marcadores biológicos y virológicos en sangre fetal pueden ser útiles para definir mejor a aquellos fetos infectados y sintomáticos pero sin afectación ecográfica o con afectación leve.

8. Ante el diagnóstico de un feto infectado, es importante ofrecer a la paciente el mejor seguimiento y asesoramiento posibles.

CMV CONGÉNITO: Conclusiones

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