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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
DIÁLISIS PERITONEAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA DEL SERVICIO DE NEFROLOGÍA DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES ABEL GILBERT PONTÓN DURANTE EL PERIODO 2014-
2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
ANGELA GALUTH GIL VARGAS
NOMBRE DEL TUTOR
DRA. LORENA CADENA
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO
2017
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Diálisis peritoneal en pacientes con Enfermedad Renal Crónica del
Servicio de Nefrología del Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón durante el periodo
2014-2015.
AUTOR/ ES: Angela Galuth Gil Vargas. REVISORES:
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil. FACULTAD:
CARRERA: Medicina.
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
RESUMEN: La reducción de la frecuencia de complicaciones en los pacientes
sometidos a diálisis peritoneal sigue siendo un reto. Las últimas actualizaciones
establecen que el cuidado del catéter y otros factores del paciente influyen en las tasas
de infección. Además la identificación de los factores de riesgo y la creación de medidas
de prevención son los factores más importantes. El objetivo de la investigación fue
determinar los factores de riesgo de diálisis peritoneal en pacientes con enfermedad
renal crónica del Servicio de Nefrología del Hospital de Especialidades Abel Gilbert
Pontón. El estudio fue de enfoque cuantitaivo, de diseño no experimental y de tipo
descriptivo, transversal y retrospectivo. Se analizaron las historias clínicas de 116
pacientes con diálisis peritoneal y se realizó el análisis estadístico con el programa SPSS
21. El sexo masculino fue el mas afectado con el 71% (82). El grupo etario más afectado
fue el de > 60 años de edad con el (84%). La mayor proporción de pacientes del estudio
tenían una tasa de filtración glomerular entre 30-44 ml/min/1.73m2, ubicándose en la
categoría con disminución significativa de la FG. La principal causa que motivo la
terapia de reemplazo de la función renal con dialisis fue la sobrecarga de volumen que
no respondía a diuréticos (67%). Los principales factores de progresión de la ERC de
tipo modificables fueron: Dislipidemia (59%) y el mal control de la presión arterial
(28%), mientras que la edad > 60 años fue el factor de progresión de ERC no dificable
más frecuente con el 84%. La DP ambulatoria continua (DPAC) y la DP automatizada
(DPA) son las utilizadas en una proporción del 75% y 16% cada una respectivamente.
Las complicaciones de la diálisis peritoneal más comunes fueron los procesos
infecciosis, encontrando 55% (64) de peritonisis y 47% (55) infección del sitio de salida
del catéter. En menor frecuencia se encontró la obstrucción del catérter de diálisis. El
índice de mortalidad en los pacientes con DP, fue del 2% debido a complicaciones
infecciosas y a la progresión de la ERC.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
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AUTOR/ES:
Teléfono: E-mail:
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INSTITUCIÓN:
Nombre: Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de Ciencias
Médicas
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E-mail: http://www.ug.edu.ec
Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de
octubre 624 y Carrión, edificio Prometeo, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 250-9054.
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DE TESIS
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR
EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADO POR EL SRTA. ANGELA GALUTH GIL VARGAS
CON C.I 120751515-4
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES DIÁLISIS PERITONEAL EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DEL SERVICIO DE
NEFROLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES ABEL GILBERT
PONTÓN DURANTE EL PERIODO 2014-2015.
REVISADA Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
____________________________________________
DRA. LORENA CADENA
TUTOR.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta Angela Galuth Gil
Vargas, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar por el título de médico.
________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
__________________________ _________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
____________________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
I
DEDICATORIA
A mis profesores,
quienes transmitieron sus conocimientos a lo largo de la carrera
A los pacientes,
que han permitido la elaboración de este trabajo
II
AGRADECIMIENTO
A mis padres, por supuesto
III
RESUMEN
La reducción de la frecuencia de complicaciones en los pacientes sometidos a diálisis
peritoneal sigue siendo un reto. Las últimas actualizaciones establecen que el cuidado
del catéter y otros factores del paciente influyen en las tasas de infección. Además la
identificación de los factores de riesgo y la creación de medidas de prevención son los
factores más importantes. El objetivo de la investigación fue determinar los factores de
riesgo de diálisis peritoneal en pacientes con enfermedad renal crónica del Servicio de
Nefrología del Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón. El estudio fue de
enfoque cuantitativo, de diseño no experimental y de tipo descriptivo, transversal y
retrospectivo. Se analizaron las historias clínicas de 116 pacientes con diálisis peritoneal
y se realizó el análisis estadístico con el programa SPSS 21. El sexo masculino fue el
mas afectado con el 71% (82). El grupo etario más afectado fue el de > 60 años de edad
con el (84%). La mayor proporción de pacientes del estudio tenían una tasa de filtración
glomerular entre 30-44 ml/min/1.73m2, ubicándose en la categoría con disminución
significativa de la FG. La principal causa que motivo la terapia de reemplazo de la
función renal con diálisis fue la sobrecarga de volumen que no respondía a diuréticos
(67%). Los principales factores de progresión de la ERC de tipo modificables fueron:
Dislipidemia (59%) y el mal control de la presión arterial (28%), mientras que la edad >
60 años fue el factor de progresión de ERC no modificable más frecuente con el 84%.
La DP ambulatoria continua (DPAC) y la DP automatizada (DPA) son las utilizadas en
una proporción del 75% y 16% cada una respectivamente. Las complicaciones de la
diálisis peritoneal más comunes fueron los procesos infecciosos, encontrando 55% (64)
de peritonitis y 47% (55) infección del sitio de salida del catéter. En menor frecuencia
se encontró la obstrucción del catéter de diálisis. El índice de mortalidad en los
pacientes con DP, fue del 2% debido a complicaciones infecciosas y a la progresión de
la ERC.
Palabras clave: Complicaciones, factores de riesgo, prevención.
IV
ABSTRACT
Reducing the frequency of complications in patients undergoing peritoneal dialysis
remains a challenge. The latest updates state that catheter care and other patient factors
influence infection rates. In addition the identification of risk factors and the creation of
preventive measures are the most important factors. The objective of the investigation
was to determine the risk factors for peritoneal dialysis in patients with chronic renal
disease of the Nephrology Service of Abel Gilbert Pontón Specialty Hospital. The study
was a quantitative, non-experimental design and descriptive, cross-sectional and
retrospective study. The clinical records of 116 patients with peritoneal dialysis were
analyzed and the statistical analysis was performed with the SPSS program 21. The
male sex was the most affected with 71% (82). The most affected age group was> 60
years of age with (84%). The highest proportion of patients in the study had a
glomerular filtration rate between 30-44 ml / min / 1.73m2, falling in the category with
a significant decrease in FG. The main cause of dialysis renal replacement therapy was
volume overload that did not respond to diuretics (67%). The main modifiable factors of
CKD progression were: Dyslipidemia (59%) and poor blood pressure control (28%),
while age> 60 years was the most frequent non-difficult CKD progression factor 84%.
Continuous ambulatory PD (DPAC) and automated PD (DPA) are used in a proportion
of 75% and 16% each, respectively. The most common complications of peritoneal
dialysis were infectious processes, finding 55% (64) of peritonisis and 47% (55)
infection of the catheter exit site. Less frequently the obstruction of the dialysis catheter
was found. The mortality rate in patients with PD was 2% due to infectious
complications and the progression of CKD.
Key words: Complications, risk factors, prevention.
V
ÍNDICE GENERAL
DEDICATORIA .............................................................................................................. I
AGRADECIMIENTO ................................................................................................... II
RESUMEN .................................................................................................................... III
ABSTRACT .................................................................................................................. IV
ÍNDICE GENERAL ...................................................................................................... V
ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................. VII
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES .............................................................................. VIII
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 1
CAPÍTULO I ................................................................................................................... 3
1. PROBLEMA ............................................................................................................ 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................ 3
1.2 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 4
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA............................................................. 4
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................ 5
1.5 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................... 5
1.6 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS .................................................. 6
CAPÍTULO II ................................................................................................................. 7
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 7
2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS ................................................................... 10
2.2 BASES TEÓRICAS .......................................................................................... 13
2.3 OPINIÓN DEL AUTOR ................................................................................... 35
2.4 HIPÓTESIS ....................................................................................................... 36
2.5 VARIABLES ..................................................................................................... 36
CAPÍTULO III .............................................................................................................. 37
3. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................. 37
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.................................... 37
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................... 37
3.3 VIABILIDAD .................................................................................................... 38
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ............................................ 38
VI
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
................................................................................................................................. 38
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE LA
INVESTIGACIÓN .................................................................................................. 39
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 39
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ................................................................ 39
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................ 39
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ............................................................ 40
3.11 INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN ................................................... 40
3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............. 40
CAPÍTULO IV .............................................................................................................. 41
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................................... 41
4.1 RESULTADOS ................................................................................................. 41
4.2 DISCUSIÓN ...................................................................................................... 51
CAPÍTULO V ................................................................................................................ 52
5. CONCLUSIONES ................................................................................................. 52
CAPÍTULO VI .............................................................................................................. 53
6. RECOMENDACIONES ....................................................................................... 53
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 54
ANEXOS ........................................................................................................................ 58
Anexo 1. Formulario de Recolección de datos ........................................................ 58
Anexo 2. Base de datos. ........................................................................................... 60
Anexo 3. Soluciones de diálisis peritoneal. ............................................................. 61
Anexo 4. Opciones de antibióticos para la peritonitis intraperitoneales.................. 62
VII
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de Especialidades
Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Año. ...................................................... 41
Tabla 2. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de Especialidades
Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Sexo. .................................................... 42
Tabla 3. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de Especialidades
Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Grupos de edades. ................................ 43
Tabla 4. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de Especialidades
Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Clasificación de la ERC. ...................... 44
Tabla 5. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de Especialidades
Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Causa que motivó la DP. ...................... 45
Tabla 6. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de Especialidades
Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Factores modificables de progresión de
ERC. .................................................................................................................................... 46
Tabla 7. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de Especialidades
Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Factores no modificables de progresión
de ERC. ............................................................................................................................... 47
Tabla 8. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de Especialidades
Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Tipo de Diálisis Peritoneal. .................. 48
Tabla 9. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de Especialidades
Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Tipo de complicaciones de DP............. 49
Tabla 10. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de Especialidades
Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Mortalidad. ........................................... 50
VIII
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Año. ............................. 41
Ilustración 2. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Sexo. ............................ 42
Ilustración 3. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Grupos de edades. ....... 43
Ilustración 4. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Clasificación de la ERC.
............................................................................................................................................ 44
Ilustración 5. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Causa que motivó la DP.
............................................................................................................................................ 45
Ilustración 6. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Factores modificables de
progresión de ERC. ............................................................................................................. 46
Ilustración 7. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Factores no modificables
de progresión de ERC. ........................................................................................................ 47
Ilustración 8. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Tipo de Diálisis
Peritoneal. ........................................................................................................................... 48
Ilustración 9. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Tipo de complicaciones
de DP. .................................................................................................................................. 49
Ilustración 10. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Mortalidad. .................. 50
1
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Renal Crónica (ERC), es un término que abarca todos los grados de
disminución de la función renal, caracterizado por la insuficiencia de los riñones para
eliminar los productos de desecho y el exceso de líquido del cuerpo. Las guías KDOQI
de la National Kidney Foundation, la definen cuando la filtración glomerular (FG) esta
por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 en un período de tiempo igual o superior a tres meses.
Constituye una de las principales causas de muerte en el mundo industrializado y una de
las complicaciones más comunes de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), además de
incrementar la morbimortalidad cardiovascular, supone la primera causa de tratamiento
renal sustitutivo en la mayoría de los países a nivel mundial (Dan L. Longo, 2012).
La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
(OPS/OMS) y la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH)
estiman que la enfermedad renal crónica afecta a cerca del 10% de la población
mundial. Es más frecuente en la población anciana, sin embargo, mientras que los
pacientes más jóvenes con enfermedad renal crónica suelen experimentar una pérdida
progresiva de la función renal, el 30 %% de los pacientes mayores de 65 años de edad
con enfermedad renal crónica tienen enfermedad estable. Organización Mundial de la
Salud. Centro de prensa (Organización Panamericana de la Salud, 2015).
En América Latina un promedio de 613 pacientes por millón de habitantes tuvieron
acceso en 2011 a alguna de las alternativas de tratamiento para la sustitución de la
función que sus riñones ya no pueden realizar: hemodiálisis (realizada por una
máquina), diálisis peritoneal (utilizando fluidos en el abdomen a través de un catéter) y
el trasplante de riñón. Sin embargo, la distribución de estos servicios es muy
inequitativa y en algunos países esa cifra fue menor a 200. La diálisis peritoneal
domiciliaria se ofrece actualmente a alrededor del 12% de los pacientes en América
Latina. La cifra supera el 30% en algunos países, pero en otros es aproximadamente del
6%. La SLANH promueve aumentar ese porcentaje al 20% para 2019 en cada país de la
región (Organización Panamericana de la Salud, 2015) (Pecoits-Filho R et al, 2011).
El objetivo de esta investigación será establecer la prevalencia de diálisis peritoneal en
pacientes con insuficiencia renal crónica del Servicio de Nefrología del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón durante el periodo 2014-2015. Los resultados de la
investigación actualizará la información de la Insuficiencia Renal Crónica en el
2
hospital, proporcionando pautas para la creación de medidas preventivas, que ayuden a
disminuir la frecuencia de complicaciones. Además se analizará la prevalencia de la
diálisis peritoneal en este tipo de pacientes, sus complicaciones y los tipos de diálisis
más utilizados.
En el Ecuador según el último reporte del Instituto Nacional de Estadística y Censos
(INEC) en el año 2013, se contabilizan 6.611 enfermos con IRC. Solo en Guayas, el
Ministerio de Salud Pública (MSP) asiste a 1.700 ciudadanos con esta afección, de
ellos, el 90 % debe someterse a sesiones de hemodiálisis y el 10 % restante a diálisis
peritoneales (Instituto Nacional de Estadisticas y Censo, 2011). En el Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón Guayaquil solo se efectúan estas sesiones a usuarios
de emergencia. Solo en el mes de enero del 2014 se atendieron a 324 casos y en febrero
a 314, según cifras del servicio. El informe estadístico del área de Nefrología indica que
existen 20 enfermos renales que a diario se someten a las diálisis peritoneales en sus
viviendas. En el Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo, del Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), se asiste a 416 usuarios con sesiones de
hemodiálisis y a 98 con diálisis peritoneal (Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 2016).
El presente estudio fue de tipo observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo,
que analizó los datos de los pacientes con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica
con tratamiento de diálisis peritoneal atendidos en el Hospital de Especialidades Abel
Gilbert Pontón durante el periodo del 2014-2015. Se empleó el método de observación
indirecta para la recolección de datos, se implementó técnicas cualitativas, para analizar
los resultados obtenidos de la investigación y estadística diferencial para cumplir con
los objetivos del estudio. Se estableció el grado de relación entre las caracteírticas
clínicas de lo pacientes con el procedimiento dialítico. Se estableció su etiología y
relación con edad, antecedentes patológicos, enfermedades coexistentes y dieta, se
comparó con la estadística internacional de la región y se identificó aquellos que
presentaron factores de riesgo durante la realización de las sesiones de diálisis
peritoneal durante el periodo de estudio.
3
CAPÍTULO I
1. PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Debido a la gran problemática que genera el tema y el rápido crecimiento de la
enfermedad a nivel mundial de pacientes con enfermedad renal crónica que fallecen, es
primordial establecer un tratamiento integral que permita disminuir los riesgos y
consecuencias para la salud del paciente, por tal motivo el propósito de las instituciones
públicas de salud es buscar medidas preventivas de la enfermedad y proporcionar la
terapia de dialisis peritoneal a la mayor cantidad de personas al alcance.
Se plantea un reto disminuir la tasa de frecuencia de progresión de enfermedad renal
crónicas y de las complicaciones dependientes de la dialisis peritoneal en el Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón pues la OMS al ver las cifras tan alarmantes en la
actualidad consideran a la enfermedad como un problema de salud pública a nivel
mundial que va en aumento.
En Ecuador y a nivel de las instituciones hospitalarias de Guayaquil existe una total
ausencia de estudios controlados y randomizados en pacientes con enfermedad renal
crónica, haciendo difícil utilizar los estudios locales como una guía o base, para realizar
estudios comparativos. El Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón reporta un
incremento significativo del número de pacientes con diabetes e hipertensión arterial
que consultan a la institución, por lo que se estima que la frecuencia de pacientes con
ERC y las complicaciones derivadas de los tratamientos dialíticos también va en
aumento.
En el Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón se observa un incremento
significativo de esta patología, pero no están identificadas las causas que motivan este
incremento, además de los diferentes tipos de diálisis peritoneal que ofrece la
institución, se desconoce cual ofrcce el menor índice de complicaciones y mejore
ventajas para los pacientes, por lo que se plantea documentar la incidencia, factores de
riesgo y los resultados del tratamiento médico.
4
1.2 JUSTIFICACIÓN
Esta investigación permitió establecer la frecuencia de pacientes con Enfermedad Renal
Crónica que se realizan diálisis peritoneal en el Hospital de Especialidades Abel Gilbert
Pontón de Guayaquil. Se determinó las ventajas, desventajas y complicaciones de este
procedimiento y se estableció la existencia de asociación entre los factores de riesgo y
las complicaciones de la diálisis peritoneal en los pacientes del estudio, además se
calculó el porcentaje de riesgo de los factores asociados por medio de Odd Ratio y
Razón de prevalencia.
Se va a realizó el presente estudio porque no se han desarrollado estudios actualizados
sobre la dialisis peritoneal y su prevalencia en los pacientes con enfermedad renal
crónica en el Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón, por tal motivo es
necesario que el presente estudio se realice. La enfermedad renal crónica, se acompaña
generalemente de otras comorbilidades, especialmente la diabetes mellitus tipo 2 y la
hipertensión arterial lo cual puede aumentar el riesgo de complicaciones y de
mortalidad, por ser considerados factores de progresión de la enfermedad renal crónica.
Por lo antes expuesto, la investigación proporcionó estadísticas que permitan la
comparación de series de pacientes con el mismo tipo de patología, y con los diferentes
métodos de sustitución de la función renal, aumentando el conocimiento de la
enfermedad y de la diálisis peritoneal en el Hospital de Especialidades Abel Gilbert
Pontón, beneficiando a la población y reduciendo el índice de morbi-mortalidad.
Además se identificará los grupos susceptibles a presentar complicaciones y permitirá
crear estrategias de prevención.
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Es un estudio básico, de observación indirecta y descriptivo.
Campo: Salud pública.
Área: Nefrología.
Aspecto: Diálisis peritoneal.
Tema de investigación: Diálisis peritoneal en pacientes con enfermedad renal crónica
del Servicio de Nefrología del Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón durante
el periodo 2014-2015.
Lugar: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
5
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Como influyen los factores de riesgo en pacientes con diálisis peritoneal que presentan
complicaciones en el Servicio de Nefrología del Hospital de Especialidades Abel
Gilbert Pontón durante el periodo 2014-2015?
1.5 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN
1. ¿Cuáles son los factores de progresión de enfermedad renal crónica en los pacientes
del Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón?
2. ¿Cuáles son los diferentes tipos de diálisis peritoneal utilizadas en el Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón?
3. ¿Cuáles son las principales complicaciones de la diálisis peritoneal en la población de
estudio?
4. ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de la diálisis peritoneal?
5. ¿Cuál es el índice de mortalidad de la enfermedad renal crónica en los pacientes del
Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón?
6
1.6 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de diálisis peritoneal en pacientes con enfermedad
renal crónica del Servicio de Nefrología del Hospital de Especialidades Abel Gilbert
Pontón durante el periodo 2014-2015, mediante la revisión de historias clínicas para
disminuir su morbimortalidad.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar los factores de progresión de enfermedad renal crónica en los pacientes del
Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
2. Determinar los diferentes tipos de diálisis peritoneal utilizadas en el Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón.
3. Describir las principales complicaciones de la diálisis peritoneal en la población de
estudio.
4. Analizar las ventajas y desventajas de la diálisis peritoneal.
5. Calcular el índice de mortalidad de la enfermedad renal crónica en los pacientes del
Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
7
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
En la actualidad la utilización de diálisis peritoneal en los Estados Unidos ha
disminuido progresivamente. Sólo el 8,8% del total de pacientes de diálisis
estadounidenses estaban recibiendo diálisis peritoneal en 2010, esto influenciado por
factores psicosociales/económicas, el sesgo médico y la educación, así como la
educación del paciente antes de la enfermedad renal terminal (Saxena R, 2013).
En Reino Unido el 5% o más de la población tienen cierta reducción de la función renal
(ERC estadio 3 o peor), siendo la mayoría de los afectados personas de edad avanzada.
Existen alrededor de 75 unidades renales principales y el cuidado de los pacientes en
diálisis se lleva a cabo por equipos multidisciplinares, con atención médica supervisada
por aproximadamente 360 nefrólogos consultores. Alrededor de 40.000 pacientes en el
Reino Unido están recibiendo diálisis o que disponen de los trasplantes de riñón,
agrupándose juntos como Terapia de Reemplazo Renal (TRR). La tasa de utilización
por los pacientes en TRR ha aumentado progresivamente hasta alrededor de 110 por
millón de habitantes por año (The Renal Association United Kigdom, 2013).
Actualmente, en Australia, casi el 25 por ciento de las personas en diálisis usan diálisis
peritoneal (DP). Alrededor del 40 por ciento de los nuevos pacientes eligen la diálisis
peritoneal como primer tratamiento o mientras están a la espera de un trasplante. La
prevalencia de diálisis peritoneal (DP) en Australia ha caído de 27% en 2000 al 21% en
2012. Entre los australianos no indígenas, la incidencia de la terapia de reemplazo renal
y la supervivencia en diálisis son más bajos en las zonas rurales en comparación con las
zonas urbanas (Kidney Health Australia, 2012) (Mudge D et al, 2016). Australia, el
fracaso de la técnica, la peritonitis y la mortalidad se ha demostrado que es mayor entre
los pacientes indígenas que viven en zonas alejadas en comparación con los habitantes
de ciudades. El tiempo hasta el primer episodio de peritonitis en los pacientes con DP
australianos que viven más de 100 km desde el centro de tratamiento es más corto que
los que viven dentro de 100 kilómetros (Gray N, 2013) (Jose MD et al, 2011)
Según la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión en América Latina, la
DP es la forma predominante de la terapia de reemplazo para la enfermedad renal en
etapa terminal y la tasa de aceptación es de 103 nuevos pacientes por millón de
habitantes. En América Latina, la hemodiálisis es la forma predominante de la terapia
8
de reemplazo para la enfermedad renal en fase terminal; Sin embargo, algunos países
emplean la diálisis peritoneal (DP) en el 30% o más (Pecoits-Filho R et al, 2011).
Brasil es el tercer país del mundo en número de pacientes de diálisis, aunque se estima
que sólo un tercio de los pacientes son diagnosticados con la enfermedad renal crónica.
De acuerdo con el censo anual de la Sociedad Brasileña de Nefrología, hay más de 70
000 pacientes en diálisis hoy en día, y un poco más de 6500 se realizan diálisis
peritoneal. La DP automatizada se utiliza actualmente en casi el 40% de los pacientes.
Las soluciones disponibles son a base de glucosa y lactato-tamponada, en volúmenes de
1, 2, 2,5, y 6 concentraciones de glucosa, incluyen 1,5%, 2,5% y 4,25%, con
concentraciones de calcio normales y bajas. La tasa de peritonitis es de 28
episodios/paciente-mes, causada por Staphylococcus aureus y S. epidermidis en la
mayoría de los casos, con importantes diferencias regionales. resultados de los cultivos
son negativos en casi el 40% de los casos (Pecoits-Filho R et al, 2011).
La información de Colombia se basa en los datos de las clínicas de terapia renal, los
cuales representan una gran proporción (más del 60%) de los pacientes de diálisis en el
país. La diálisis peritoneal tiene una gran penetración (> 40%). En Colombia, hay 1
nefrólogo por cada 80 pacientes de diálisis; la relación enfermera/paciente en el
programa de DP es 1/45. En la actualidad, los nefrólogos implantan catéteres en la
mitad de los pacientes. La tasa de mortalidad bruta en la DP es del 16%. La tasa de
peritonitis es de 1 episodio/32 meses-paciente y de la tasa de peritonitis CAPD es 1
episodio/26 meses-paciente. El microorganismo causante de la peritonitis principal es S.
epidermidis. La tasa de abandono controlable PD (transferencia a HD solamente) es de
16% por año (Pecoits-Filho R et al, 2011).
La diálisis peritoneal en el Perú se realiza principalmente (90%) en los hospitales
relacionados con el Seguro Social del Essalud. Los pacientes restantes se encuentran en
los hospitales público. No hay clínicas privadas. Tres empresas están activas en el país
(Baxter, Fresenius, y Trifarma), con soluciones de 2, 2,5 y 5 L en todas las
concentraciones de glucosa. Los nefrólogos normalmente implantan los catéteres.
Aproximadamente el 60% de los abandonos se deben a una peritonitis; las principales
bacterias implicadas son S. Aureus y S. epidermidis (Pecoits-Filho R et al, 2011).
La información procedente de Uruguay se basa en el registro nacional obligatorio, que
ha estado en curso desde el inicio de la terapia de reemplazo renal en ese país. La
mayoría de los pacientes DPCA utilizan 2 litros, cuatro veces al día, usando soluciones
9
con concentraciones de glucosa de 1,5%, 2,5% y 4,25%, lactato tamponada, y con las
concentraciones de calcio de 1,75 y 1,25 mmol/L. Baxter es la única compañía que
participan en la actividad de la DP en el país. Hay 50 centros de diálisis (40 HD y 10
PD). De éstos, 6 centros son públicos, 18 centros pertenecen a instituciones de salud
colectivos (instituciones de salud prepago), y 26 los centros son propiedad privada de
los nefrólogos. Hay una Fundación Nacional (FNR) que financia toda la HD crónica,
PD, y el trasplante renal. Toda la población está cubierta y los pacientes no pagan por el
tratamiento (Pecoits-Filho R et al, 2011).
En el año 2011 habían 9000 pacientes en diálisis en Venezuela, de los cuales 2000
pacientes eran de dialisis peritoneal. La diálisis peritoneal es realizada tanto en los
hospitales públicos (15%) y centro privados (85%), a pesar que el procedimiento y los
medicamentos son pagados por la seguridad social. Los microorganismos más
frecuentes que se asocian a la peritonitis son de tipo gram-positivos en el 52% de los
casos y gram-negativos en el 44%, los hongos representa el 4% según datos del sistema
nacional de salud de ese país (Pecoits-Filho R et al, 2011).
En Ecuador para el año 2010, sólo el 25% de los pacientes con enfermedad renal
crónica tienen acceso a diálisis o trasplante, debido muy probablemente al hecho de que
los sistemas de seguros (ISSFA de los militares y ISSPN de la policía) cubren sólo una
pequeña parte de la población. Se estima que sólo el 5% es capaz de cubrir los gastos de
diálisis de recursos privados. Actualmente se estima que el 35-40% de los pacientes con
ERC reciben terapia con dialisis peritoneal en todo el Ecuador, en gran parte en
prestadores externos del seguro social y del ministerio de salud. Baxter, Fresenius, y
Nipro están presentes en Ecuador en el mercado de HD, pero sólo Baxter está
involucrado con la diálisis peritoneal. El principal microorganismo implicado en la
peritonitis es S. aureus (Pecoits-Filho R et al, 2011).
La prevalencia de la enfermedad renal en America latina es de 650 pacientes por cada
millon de habitantes, con un incremento estimado del 10% anual. Considerando que el
Ecuador tiene 16 278.844 habitantes según INEC, se estima que para el 2.015 los
pacientes con enfermedad renal serán 11,460. En Ecuador existen cerca de 10.000
personas que padecen insuficiencia renal y que necesitan diálisis. Según el último
reporte del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) hasta el 2014 en el país
se contabilizaban 6.611 personas con insuficiencia renal crónica. No obstante las
estadísticas han crecido no porque aumentó la prevalencia de la enfermedad sino porque
10
hay más acceso a la salud y por ende ha mejorado el diagnóstico temprano. Los
pacientes que son atendidos en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo tienen
entre 25 y 45 años de edad (Organización Panamericana de la Salud, 2014).
Para alcanzar una cobertura total a todas las personas con enfermedad renal crónica, el
Ministerio de Salud Pública (MSP) mantiene convenios con los centros privados de
diálisis del Ecuador para que atiendan a estos pacientes. Existen cerca de 62 centros
diálisis en el país, los cuales cobran al mes 1.450 dólares por paciente por todo el
tratamiento integral, ha indicado Moscoso (Redacción Médica, 2016).
2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
Existen múltiples estudios sobre Diálisis Peritoneal en pacientes con insuficiencia Renal
Crónica. A continuación se presentan las investigaciones más relevantes sobre la
enfermedad a nivel mundial y de Ecuador, según los archivos digitales de Pubmed,
Scielo, Medigraphic y Cochrane Library.
Van Biesen Vet al, evaluaron el estado de los fluidos de diálisis peritoneal (DP) en
pacientes del Observatorio Europeo de composición corporal (BCM Euro). SE
reclutaron pacientes de 6 países europeos (Bélgica, Francia, Polonia, Rumania, Reino
Unido y Suiza). Se seleccionaron los centros para reflejar la distribución del
procedimiento por país, con el objetivo de una inclusión total de +-del 10% del número
total de pacientes con DP: Se incluyeron 734 pacientes, siendo de Bélgica (5 centros, n
= 98), Francia (5 centros, n = 65), Polonia (5 centros, n = 82), Rumania (9 centros, n =
218), Reino Unido (2 centros, n = 167) y Suiza (1 centro, n = 9). En esta población, el
24,4% eran diabéticos y el 32,1% tenía signos de insuficiencia cardíaca (9,7, 12,2, 8,1 y
2,0% de la clase 1 , 2, 3 o 4 de NYHA, respectivamente). Algunos pacientes habían sido
tratados previamente por HD (18,3%), o ha tenido un trasplante fallido (4,9%). Tiempo
medio en DP era 32.6631.0 meses (Van Biesen W, 2011).
Stojceva-Taneva O et al, realizaron un estudio sobre la prevalencia de la diabetes
mellitus en la enfermedad renal crónica en 2.637 pacientes en Skopje, República de
Macedonia. Los sujetos con ERC (FGe inferior a 60 ml / min) fueron el 7,53% del total.
Del grupo total de sujetos, el 13,9% tenía diabetes mellitus y tenían 3,13 veces más
riesgo de tener ERC 3-5 (FGe inferior a 60 ml / min / 1,73 m (2)), en comparación con
los no diabéticos. Con estos resultados obtenidos pudieron concluir que la enfermedad
renal crónica se asocia con la edad avanzada y la diabetes. El 23% del total se realizaba
11
diálisis peritoneal, de los cuales el 7% reportaba por lo menos 1 episodio de peritonitis
como complicación del procedimiento (Stojceva-Taneva et al, 2016).
Rodríguez Poncelas, (2011) describió la prevalencia de la enfermedad renal crónica en
pacientes con diabetes tipo 2 en España (estudio Percedime 2). El autor reportó un
27,9% de pacientes con algún grado de ERC: de los cuales el 3,5% correspondió al
estadio 1, el 6,4% para el estadio 2, el 16,8% para el estadio 3 (11,6% para el estadio 3A
y 5,2% para el estadio 3B) y 1,2% para los estadios 4-5. La prevalencia de albuminuria
fue 15,4% (Rodríguez A, 2013).
Un estudio desarrollado en Guatemala en el 2011 por Alonzo F y cols., sobre las
características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas en pacientes con enfermedad
renal crónica en el Hospital General San Juan de Dios, Hospital Roosevelt y Hospital de
Enfermedad Común del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social –IGSS, evaluó a
191 pacientes de los cuales el 52% de los pacientes fue de sexo femenino, el 60% tenían
antecedentes de hipertensión arterial, 54% insuficiencia renal crónica previa y 33%
diabetes mellitus tipo II; Se calculó el promedio de tasa de filtración glomerular que fue
13.29 ml/min correspondiente a una enfermedad renal en etapa terminal, de los cuales el
20% (38) se realizan diálisis peritoneal previo al estudio, el 35% (67) se realizaba
hemodiálisis y el 45% (86) no recibía ningún tipo de terapia dializante (Alonzo F,
2011).
Otro estudio sobre incidencia de peritonitis de pacientes con insuficiencia renal tratados
con diálisis peritoneal continua ambulatoria en el Hospital Regional “Dr. Luis F.
Nachon” de Mexico, desarrollado por Martínez A, en el año 2010. La autora evaluo Se
estudiaron 68 pacientes que ingresaron al servicio de nefrología desde julio del 2007 a
marzo del 2010. De las 68 personas incluidas en este estudio, 50 (73.5%) presentaron al
menos un evento de peritonitis. También se registraron un total de 136 eventos de
peritonitis de los cuales un 62.5% (85) se trataron de manera ambulatoria.
La incidencia acumulada para peritonitis encontrada en este estudio es de 0.74 es decir
el 74% de la población de estudio tuvo la probabilidad de presentar al menos un evento
de peritonitis. La enfermedad de origen de la IRCT en esta población es la nefropatía
diabética (57.4 %), hipoplasia renal (19.1 %), HTA (13.2 %), entre otras. Con un
promedio del tiempo de evolución de la misma de 13.7 ± 9.5 años (Martínez A, 2010).
12
Gadola L et al en un estudio realizado durante 10 años en Uruguay, se llevó acabo un
registro nacional de las peritonitis en pacientes sometidos a Diálisis Peritoneal, donde
desde el 2004 al 2013 se registraron 850 peritonitis, 361 casos provocadas por
Staphylococcus aureus y 171 casos Staphylococcus coagulasa negativo, y en 145 casos
no se pudo identificar el germen. (Gadola L, 2016)
Burgos L, realizó un estudio en el Hospital Nacional Hipólito Unanue, Perú sobre las
complicaciones en pacientes de diálisis peritoneal. De 20 pacientes el 75% tuvo
complicaciones, la principal correspondió al desplazamiento del catéter (46,7%),
seguido de infección cutánea (33,3%), obstrucción del catéter (13,3%) y peritonitis
(6,7%). (Burgos L, 2016)
En el Ecuador se han realizado pocos estudios respecto a la prevalencia de diálisis
peritoneal en pacientes con insuficiencia renal crónica, en la búsqueda bibliográfica se
encontraron varios estudios relacionados. A continuación se detallan algunos estudios
que guardan alguna relación con el tema del presente trabajo.
Un estudio realizado en la ciudad de Cuenca, Ecuador por Guzmán K en el 2013,
analizó los expedientes clínicos de 500 pacientes que acudieron a la consulta externa de
Medicina Interna de un hospital local, la prevalencia de ERC fue de 10,6%,
encontrando asociación con el sobrepeso y la obesidad (p < 0,05) y un OR: 2,345 IC
95%: 1,027-5,113) (Guzmán K, 2013).
Cárdenas T, reportó 644 pacientes con Enfermedad Renal Crónica, evaluados en el
Servicio de Nefrología del Hospital Carlos Andrade Marín. La edad media fue de 55,5
años y el sexo masculino fue el de mayor frecuencia. Solo el 43% del total de pacientes
tenían la diálisis peritoneal como tratamiento definitivo. La prevalencia de ERC en el
hospital hasta el año 2012 fue de 3,3% (Cárdenas T, 2012).
Como podemos darnos cuenta los dos trabajos investigativos desarrollados en
provincias diferentes del Ecuador arrojan cifras significativamente altas y alarmantes de
insuficiencia renal crónica, con una demanda creciente de la diálisis peritoneal. Si
tomamos en cuenta las fechas en que fueron publicados hasta la actualidad no existe un
estudio actual que establezca la prevalencia de este procedimento en el Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón. Existen pocos trabajos investigativos desarrollados
en el Ecuador sobre la Diálisis Peritoneal, por lo que se desconoce su estado actual.
13
2.2 BASES TEÓRICAS
DIALISIS PERITONEAL
La diálisis peritoneal se utilizó por primera vez para el tratamiento de la enfermedad
renal terminal en 1959. En 1968, Henry Tenckhoff desarrolló el catéter peritoneal, que
se coloca a través de una técnica quirúrgica abierta. técnicas Posteriormente, técnicas
percutáneas y laparoscópicas para colocación del catéter se han utilizado (Avendaño H,
2012) (Cueto A, 2012).
La diálisis peritoneal tiene varias ventajas sobre la hemodiálisis incluyendo la calidad
de vida debido a su capacidad para proporcionar una mejor movilidad de los pacientes y
la independencia, la sencillez de uso, así como las ventajas clínicas de mantenimiento
de la función renal residual y una menor mortalidad en los primeros años después de
comenzar la diálisis peritoneal . Una desventaja de la diálisis peritoneal es el mal
control de la presión arterial debido a la sobrecarga de líquidos, así como el riesgo de
peritonitis (Avendaño H, 2012) (Cueto A, 2012).
Hay dos tipos de PD: la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) - las bolsas
diurnas y la diálisis peritoneal automatizada (DPA) -la máquina durante la noche.
Ambos usan el mismo catéter, que se coloca en el abdomen (Cueto A, 2012).
La DP se logra mediante la instilación de solución de diálisis en la ca
vidad peritoneal utilizando un catéter abdominal percutáneo. El agua y los solutos se
intercambian entre la sangre capilar y el líquido de diálisis intraperitoneal a través del
peritoneo, que comprende endotelio vascular, su membrana basal, intersticio subyacente
de tejido conectivo y una monocapa mesotelial. El peritoneo tiene un área superficial de
1 a 2 m2 y cubre el interior de la superficie de la pared abdominal (peritoneo parietal) y
órganos más viscerales (peritoneo visceral). Sólo un tercio del peritoneo, principalmente
el peritoneo parietal, está en contacto efectivo con el dializado y participa en soluto y
agua de intercambio (Avendaño H, 2012) (Flores JC et al, 2010).
Una variedad de catéteres de silastic y poliuretano están disponibles para la diálisis
peritoneal. El catéter se puede colocar por vía laparoscópica o mediante técnica
quirúrgica abierta. Se recomienda utilizar un catéter de doble lumen con un túnel
subcutáneo en forma de arco y una salida orientada en dirección caudal. La DP es ideal
para pacientes con un estilo de vida activo (Flores JC et al, 2010).
14
EPIDEMIOLOGÍA
El número de pacientes tratados con diálisis peritoneal (DP) en los Estados Unidos ha
ido en aumento. Esto se debe en gran parte al sistema de paquetes de pago, que se
introdujo en 2011. La DP es más rentable que la hemodiálisis (HD). Comparando el
primer trimestre de 2010 y el cuarto trimestre de 2012, los recuentos prevalentes de
pacientes tratados con PD aumentaron en un 24%.
El aumento correspondiente en los pacientes con HD fue de sólo el 9,6%. En el período
de 2 años anterior, la prevalencia de la DP se había mantenido prácticamente plana. Las
tasas de incidencia de la DP también han aumentado; Entre diciembre de 2010 y 2012,
la tasa de incidencia de DP aumentó 22%, mientras que la incidencia de HD disminuyó
2% (Organización Panamericana de la Salud, 2015).
FLUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL
Los fluidos para DP convencionales consisten en una solución fisiológica de
electrolitos, un precursor de bicarbonato (por lo general lactato) y glucosa en diversas
concentraciones (1,5%, 2,5%, 4,25%) como agente osmótico (Gorostidi M et al, 2014).
La glucosa es ampliamente aceptada como un agente osmótico para la DP porque es
barato y se considera relativamente seguro. Una desventaja es su pequeño tamaño. En
consecuencia, se absorbe rápidamente en la sangre con la pérdida progresiva del
gradiente osmótico y consecuencias metabólicas a largo plazo (Gray N, 2013).
SOLUCIONES CONVENCIONALES
Existe una variedad de soluciones de PD disponibles para uso clínico (Cuadro 1). La
composición de las soluciones de PD se divide ampliamente en el agente osmótico,
tampón y electrolitos. La composición electrolítica de todas las soluciones de DP varía
ligeramente por fabricante (concentración de sodio, 132-134 mmol/L, concentración de
calcio, 1,25-1,75 mmol/L y concentración de magnesio, 0,25-0,75 mmol/L). La dextrosa
es el agente osmótico usado en soluciones convencionales de DP y está disponible en 3
concentraciones: 1,5%, 2,5% y 4,25% (como monohidrato de glucosa).
La esterilización por calor de la glucosa conduce a la generación de productos de
degradación de la glucosa (PDGs). Debido a que se generan menos PDGs cuando esta
esterilización térmica tiene lugar a un pH bajo, las soluciones de DP convencionales
usan lactato como tampón y tienen un pH de ~5,5. Un sistema de bolsa única limita el
15
uso de bicarbonato como tampón, ya que esto puede conducir a la precipitación de
calcio y magnesio (Ballinger A, 2014).
Actualmente hay evidencia de que estas soluciones de PD convencionales están
asociadas con toxicidades locales y sistémicas. Los factores que contribuyen a estas
toxicidades incluyen la exposición al pH bajo, al tampón de lactato, a la
hiperosmolalidad, a la glucosa como agente osmótico ya las concentraciones del PIB.
Las toxicidades locales pueden variar desde el dolor de entrada hasta los cambios
crónicos que ocurren en la membrana peritoneal, lo que puede conducir a la pérdida de
la función de la membrana peritoneal, la encapsulación de la esclerosis peritoneal (EEP)
y la falla de la técnica (Ballinger A, 2014).
Los efectos sistémicos de la absorción de glucosa se asocian con hiperglucemia,
hiperinsulinemia, hiperlipidemia y aumento de peso, todo lo cual puede contribuir al
aumento de la morbilidad cardiovascular. Además, la generación de PDGs no sólo
puede causar toxicidad local, pero también puede conducir a la pérdida de FRR. Se han
desarrollado nuevas soluciones de DP con el objetivo de atenuar algunas de estas
toxicidades adversas; Estos se clasifican en general como soluciones de ahorro de
glucosa con pH neutro y bajo PIB (Barraclough K et al, 2014).
SOLUCIONES PARA REDUCIR LA GLUCOSA
ICODEXTRINA
Las preocupaciones sobre los efectos adversos locales y sistémicos de la glucosa, así
como su limitación como agente osmótico eficaz (especialmente en los transportadores
altos), han conducido al desarrollo de agentes alternativos para inducir la ultrafiltración.
La Icodextrina, una solución de poliglucosa que induce la ultrafiltración por un efecto
oncótico. Las soluciones son isosmóticas y tienen un bajo contenido de PDG.
La absorción de icodextrina es mucho más lenta que la de la glucosa, y la ultrafiltración
aumenta a lo largo de la duración de la exposición. Esto es útil para la permanencia
diurna en DP cíclica continua (CCPD) o la larga estancia nocturna en CAPD. El uso de
Icodextrina está asociado con un aumento de los niveles de maltosa, maltotriosa y otros
oligopolisacáridos y se ha asociado con una mayor incidencia de reacciones cutáneas.
Icodextrina y maltosa pueden interferir o causar elevaciones falsas en las lecturas de
glucosa, por lo que los pacientes deben ser instruidos para usar un glucómetro
compatible con el uso de icodextrina. En resumen, la icodextrina es una solución
16
preventiva de la glucosa que se ha asociado con mejoras en el control glucémico,
anomalías lipídicas inducidas por la glucosa y ultrafiltración.
AMINOÁCIDOS
Aunque las soluciones de DP basadas en aminoácidos son ahorradoras de glucosa, se
usan principalmente en pacientes comprometidos nutricionalmente. Tales soluciones
contienen 1,1% de aminoácidos y tienen una osmolalidad similar a las soluciones de
dextrosa al 1,5% usadas como intercambio diario. Los estudios que documentan la
eficacia a largo plazo de 1,1% de soluciones de aminoácidos han sido controvertidos. El
empeoramiento de la acidosis y el aumento del nivel sérico de nitrógeno ureico pueden
estar asociados con su uso (Nessim S, 2012).
SOLUCIONES DE PH NEUTRO / BAJO-PIB
El desarrollo de soluciones de DP con un pH neutro y un bajo contenido de DGP es una
estrategia alternativa para minimizar la toxicidad en la terapia de DP que se produce
como consecuencia de soluciones convencionales de glucosa. Estas nuevas soluciones
utilizan una bolsa de solución de 2 o 3 compartimientos. En un compartimento, la
glucosa se esteriliza térmicamente a un pH muy bajo, lo que reduce la formación de
PDGs. Los otros compartimentos contienen el tampón (lactato, bicarbonato, o ambos) y
electrolitos a un pH alcalino. Antes del uso, los compartimentos se mezclan, dando
como resultado un pH neutro (Nessim S, 2012).
HORARIOS DE DIÁLISIS PERITONEAL
La DP se puede hacer manualmente o se puede hacer con dispositivos automatizados.
Puede ser continua (líquido en la cavidad abdominal 24 horas al día) o intermitente
(cuando la cavidad abdominal está seca una parte del día). Los horarios intermitentes se
utilizan en pacientes con funciones renales residuales considerables. Los diversos
horarios para la diálisis peritoneal son los siguientes (Gray N, 2013):
Manual: Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
La diálisis peritoneal automática (DPA)
- Diálisis peritoneal cicladora (DPCC)
- Diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN)
Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
Esta técnica sólo requiere conectar los tubos y bolsas de soluciones utilizando la
gravedad para llenar y vaciar la cavidad peritoneal. El método más comúnmente
17
utilizado emplea intercambios por día de 2 bolsas, pero en algunos pacientes,
especialmente aquellos que son anúricos y tienen alto índice de masa corporal (IMC), el
intercambio es con bolsas de mayor tamaño (2,5 L). Existen pocos pacientes (IMC bajo,
excelentes funciones renales residuales) pueden requerir sólo un intercambios por día,
pero esto es insuficiente en la mayoría de los pacientes con enfermedad renal terminal.
La permanencia noche en DPCA es larga (10 horas). A veces, la mejora de la
eliminación de solutos se puede lograr mediante la realización adicional a los
intercambios nocturnos utilizando dispositivo de asistencia tales como dispositivo de
Quantum (Baxter) o mini-ciclador (Fresenius). Por lo general, las soluciones de glucosa
más altos (2,5% y 4,25%) son utilizados en estados de volumen con sobrecarga para
promover una mayor ultrafiltración (Gray N, 2013).
Diálisis peritoneal cicladora (DPCC)
En esta técnica, el paciente carga las bolsas de soluciones a un ciclador y conecta el
catéter a la cicladora al acostarse. El ciclador está programado para hacer 3 a 5 (o más)
intercambios durante la noche. Por la mañana, de 2 a 2,5 L de líquido se deja en el
abdomen para la permanencia del día largo (14 a 16 horas). De vez en cuando, un
intercambio adicional se lleva a cabo durante el día para mejorar la eliminación o
ultrafiltración (Gray N, 2013).
Diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN)
Es un procedimiento de ciclador en la noche asistida como se describe anteriormente,
excepto que la cavidad peritoneal se deja vacío durante el día. Por lo general, se ofrece a
los pacientes con una excelente función renal residual (Gray N, 2013).
INDICACIONES
La diálisis peritoneal crónica es una opción para muchos pacientes con enfermedad
renal en etapa terminalLas indicaciones de diálisis peritoneal incluyen los siguientes
(Gray N, 2013):
- Fracaso del acceso vascular
- Intolerancia a la hemodiálisis
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Enfermedad valvular protésica
- Niños de 0-5 años
- Preferencia del paciente
18
- Distancia de un centro de hemodiálisis
- Función cardiaca pobre
- Enfermedad vascular periférica
La diálisis peritoneal se prefiere en pacientes con (Gray N, 2013):
- Diátesis hemorrágica
- Mieloma múltiple
- Diabetes mellitus lábiles
- Infecciones crónicas
- Posibilidad de trasplante renal en el futuro cercano
- Edad entre 6 y 16 años
- Ansiedad aguja
- Estilo de vida activo
La diálisis peritoneal se ha utilizado con poca frecuencia para indicaciones no renales
con beneficio variable en otras condiciones de la siguiente manera (Gray N, 2013):
- Insuficiencia cardíaca congestiva refractaria
- Falla hepática
- Hipotermia
- Hipertermia
- Hiponatremia
- Ascitis asociada a diálisis
- Intoxicaciones por drogas
- Pancreatitis
- Deficiencias enzimáticas hereditarias
- Administración intraperitoneal se ha utilizado para la transfusión de sangre, la
quimioterapia, la insulina, y la nutrición.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones para la diálisis peritoneal incluyen los siguientes (John B, 2010):
- Fracaso de ultrafiltración Tipo II documentado
- Enfermedad intestinal inflamatoria severa
- Diverticulitis aguda activa
- Absceso abdominal
- Enfermedad intestinal isquémica activa
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- Trastorno psicótico activa grave
- Discapacidad intelectual marcada
- Mujeres que empiezan tercer trimestre del embarazo
Las contraindicaciones relativas para incluyen los siguientes (John B, 2010):
- La malnutrición grave
- Adherencias abdominales múltiples
- Ostomía
- La proteinuria> 10 g / día
- Amputación de las extremidades superiores sin ayuda en el hogar
- Mala higiene personal
- Demencia
- Falta de vivienda
La diálisis peritoneal no es preferida, pero es posible en estas circunstancias (John B,
2010):
- Obesidad
- Múltiples hernias
- Dolor de espalda severo
- múltiples cirugías abdominales
- Destreza manual deteriorada
- Ceguera
- Situación en el hogar pobre
- Depresión
ACCESO DIALISIS PERITONEAL
La obtención de un acceso peritoneal adecuado y eficaz es fundamental para el éxito del
tratamiento de la DP. Los catéteres actuales están hechos de caucho de silicona. Hay
múltiples diseños de catéteres con diferentes configuraciones intraperitoneales (recta o
en espiral), segmentos subcutáneos (cuello recto o de cisne) y número de puños (1 ó 2).
La literatura no ha demostrado claramente la superioridad de un diseño de catéter en
particular (Kidney Health Australia, 2012).
Un metanálisis reciente sobre la tasa de remoción y la supervivencia del catéter de
catéteres insertados quirúrgicamente favoreció a los catéteres con un segmento
intraperitoneal recto. Sin embargo, estos resultados deben ser interpretados con
20
precaución. Los catéteres extendidos están disponibles para pacientes con un sitio de
salida del abdomen superior o del área preesternal.
El uso de estas ubicaciones en el sitio de salida es valioso para pacientes con obesidad,
presencia de ostomías, necesidad de pañales, infecciones previas de un sitio de salida
abdominal o incontinencia urinaria o fecal; Los pacientes que deseen utilizar bañeras o
hidromasajes también podrían beneficiarse de un sitio de salida de este tipo. De la nota,
los estudios han sugerido un riesgo más bajo para las infecciones del sitio de la salida
con el abdomen superior o los sitios de la salida del área del presternal. Sin embargo, la
técnica de inserción de estos catéteres extendidos es más difícil y se ha asociado con
raras complicaciones mecánicas específicas de estos catéteres.
La planificación preoperatoria adecuada es fundamental para minimizar las
complicaciones. Existen guías de buenas prácticas para la preparación del paciente, la
inserción del catéter DP y el cuidado en el sitio de salida. El marcado preoperatorio del
sitio de salida abdominal es crucial y debe realizarse cuando el paciente está vestido y
en diferentes posiciones.
El sitio de salida debe estar a al menos 2 cm de las líneas de la correa y pliegues de la
piel, debe ser claramente visible para el paciente para que él o ella puedan realizar el
cuidado diario en el lugar de salida. El manguito superficial también debe estar a 2 a 4
cm del sitio de salida (Kidney Health Australia, 2012).
Existen múltiples técnicas de inserción para colocar un catéter DP: percutáneo,
peritoneoscópico, disección quirúrgica abierta y laparoscópica. La colocación avanzada
del catéter de laparoscopia DP incluye túnel de la vaina del recto, omentopexia
profiláctica selectiva y/o adhesiólisis. El operador para la inserción del catéter PD puede
ser cirujano, radiólogo intervencionista o nefrólogo intervencionista, dependiendo del
procedimiento. La elección del operador y la técnica pueden depender de la experiencia
local, la disponibilidad del operador, la urgencia de la situación clínica y los factores del
paciente (cirugías abdominales pasadas, hernias, comorbilidad o riesgo de anestesia).
Los resultados de las diferentes técnicas de inserción son generalmente favorables y
dependen de la experiencia del operador/centro. Aunque la colocación laparoscópica se
asocia con tiempos quirúrgicos más largos, mayores costos y la necesidad de anestesia
general, puede abordar proactivamente problemas que pueden afectar negativamente los
resultados del catéter y se asocia con excelentes resultados a largo plazo.
21
El implante de catéter de DP debe considerarse en pacientes que han seleccionado la
terapia de DP antes de la necesidad anticipada. El segmento externo del catéter está
enterrado en el espacio subcutáneo en lugar de ser llevado a la superficie. Cuando se
toma la decisión de iniciar la terapia de DP, el segmento externo del catéter se
externaliza a través de una pequeña incisión y se puede iniciar DP de volumen
completo.
En un estudio reciente, el 85,7% de los catéteres funcionaron inmediatamente, e
incluyendo aquellos sometidos a revisión laparoscópica, 98,8% fueron utilizados con
éxito para DP. La colocación de un catéter incrustado puede reducir el estrés en la
obtención de acceso de DP cuando se necesita urgentemente la diálisis y también podría
ayudar a prevenir el inicio de la terapia de HD con un cateter venoso central (Kidney
Health Australia, 2012).
EQUIPO
Los catéteres de diálisis peritoneal vienen en diversas formas (recta, coleta-rizada, de
cuello de cisne), longitudes y número de manguitos de dacrón. El catéter de diálisis
peritoneal se compone de un tubo flexible de silicona con un puerto de extremo abierto
y varios orificios laterales para proporcionar el drenaje y la absorción del líquido de
diálisis óptimo (John B, 2010) (Kang SH, 2012).
El componente extraperitoneal del catéter tiene uno o dos tubos de Dacron, que son para
el crecimiento y fijación óptima. En los adultos, un catéter de doble manguito se utiliza
normalmente (Woodrow G, 2011). Con el catéter de diálisis peritoneal de manguito
doble, el manguito proximal se coloca en el espacio preperitoneal y el manguito distal
en el tejido subcutáneo.
El manguito proximal sostiene el catéter en su lugar mientras el manguito distal actúa
como una barrera a la infección. El tipo de catéter seleccionada es por lo general
dependiente de cirujano (John B, 2010) (Kang SH, 2012).
TÉCNICA
Los catéteres de diálisis peritoneal pueden ser colocados a través de vía percutánea, una
laparoscopia o una ruta quirúrgica abierta. Las técnicas quirúrgicas laparoscópicas y
abiertas se prefieren debido a su seguridad y buenos resultados iniciales. Aunque menos
invasiva, la colocación del catéter de diálisis peritoneal percutánea tiene los riesgos de
colocación insatisfactoria y lesión intestinal (Woodrow G, 2011).
22
TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA
El paciente se coloca en posición supina. Se utiliza anestesia general y se administran
antibióticos por vía intravenosa. Se hace una incisión en la línea media infraumbilical.
La capa subcutánea se disecciona a la vaina del músculo recto abdominal (Verger C,
2012). Se abre la vaina anterior del recto, y las fibras musculares se diseccionan en
forma roma. Se abre la cavidad abdominal después de la disección del peritoneo. El
abdomen se inspecciona para adherencias, si están presentes cerca de la pared
abdominal, que se disecan (Woodrow G, 2011).
A continuación, el paciente se coloca en una posición de Trendelenburg, y el catéter se
coloca sobre un estilete y se hace avanzar en la cavidad peritoneal. La porción
intraperitoneal se desliza fuera el estilete, y el manguito se coloca en el espacio
preperitoneal (Verger C, 2012). Las vainas del peritoneo posterior y anterior del recto se
cierran con suturas absorbibles, teniendo cuidado para evitar la obstrucción del catéter y
las fugas de líquido de diálisis. Un túnel se crea entonces al sitio de salida preferida, que
es generalmente lateral y caudal al sitio de entrada. El manguito distal se coloca por vía
subcutánea, 2 cm de la zona de salida (Woodrow G, 2011).
La incisión se cierra, y el catéter se prueba llenando el abdomen con 100 ml de solución
salina estéril, mientras que el sitio de entrada está un control de fugas. La solución
salina se drena y se inspecciona para asegurar que no hay hemorragia intraperitoneal o
contaminación fecal (John B, 2010) (Kang SH, 2012).
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
El abordaje laparoscópico para la colocación de la diálisis peritoneal es cada vez más
popular debido a su ventaja de ser capaz de realizar omentectomía parcial o lisis de
adherencias, si es necesario durante la colocación inicial del catéter (Kang SH, 2012).
El paciente se coloca en posición supina, y se administra la anestesia general y
antibióticos intravenosos. El neumoperitoneo se establece normalmente a través de una
técnica abierta con un puerto de acceso de 5 mm en una posición en la línea media
infraumbilical. La laparoscopia diagnóstica se lleva a cabo con una lente de 0-5 grados
Un trocar de 5 mm adicional se coloca bajo visión directa en el lugar de la posición del
sitio de salida prevista del catéter de diálisis peritoneal. Esto es por lo general
paraumbilicales izquierda o derecha 2-3 cm por debajo del ombligo (Kang SH, 2012).
23
El trocar se hace avanzar a través de las vainas anterior y posterior del recto, pero no a
través del peritoneo. Bajo visión directa, el trocar se dirige en el espacio preperitoneal,
2-4 cm hacia abajo y hacia la línea media del abdomen (Kang SH, 2012).
Si las adherencias están presentes, el trocar se coloca en la cavidad abdominal y las
adherencias se lisan. Un catéter de diálisis peritoneal de doble punta con manguito
rizado se coloca entonces a través del puerto paraumbilical con la punta enroscada
colocado en el fondo de saco de Douglas. Si no hay adherencias presentes, el segundo
trocar se deja en el espacio preperitoneal. Un estilete rígido se utiliza a continuación
para introducir el catéter de diálisis peritoneal en la cavidad peritoneal. El manguito
distal del catéter de diálisis peritoneal permanece fuera de la cavidad peritoneal y se
coloca ya sea en el espacio preperitoneal o entre las vainas recto (Kang SH, 2012).
El trocar paraumbilical se retira, y el catéter se dirigió entonces a su ubicación del punto
de inserción. Se crea un túnel subcutáneo, y el catéter es llevado a través del túnel con el
manguito proximal situado dentro del túnel. El catéter se pone a prueba, y el abdomen
se desufflated. El trocar se retira, y las vainas recto están cerrados (Kang SH, 2012).
COLOCACIÓN PERCUTÁNEA
La colocación percutánea de catéteres para diálisis peritoneal con un alambre guía y la
vaina de desprendimiento utiliza la técnica de Seldinger. La colocación de catéter para
diálisis peritoneal percutánea se puede realizar bajo anestesia local o general con
antibióticos profilácticos (John B, 2010).
Una pequeña incisión por encima del sitio de entrada con disección roma de la vaina del
recto abdominal, por lo general en la línea media. Una aguja de calibre 18 se coloca en
la cavidad peritoneal. La colocación apropiada de la aguja se confirmó por llenado de la
cavidad peritoneal con el aire o 500 ml de solución salina. Ausencia de dolor o
resistencia con relleno sugiere la colocación apropiada de la aguja (John B, 2010).
Un alambre de guía de 0,035 pulgadas se hace avanzar entonces a través de la aguja en
el abdomen, y se retira la aguja. Una funda para dilatador se hace avanzar sobre el
alambre de guía en la cavidad abdominal. A continuación, se retiran el dilatador, el
alambre y el catéter de diálisis peritoneal se coloca en el estilete y avanzaron a través de
la vaina. La DP se avanza hasta que el manguito proximal está en la funda preperitoneal
(John B, 2010).
24
TÉCNICAS DE COLOCACIÓN ALTERNATIVOS
El catéter Moncrief-Popovich y técnica implica el entierro subcutánea del segmento
externo del catéter de diálisis peritoneal para prevenir la colonización del catéter por
bacterias de la piel y promover la unión del manguito al tejido antes de la
exteriorización (Guignard J, 2010) (John B, 2010).
Los resultados con esta técnica han sido contradictorios. Los desarrolladores observaron
una reducción en la tasa de peritonitis y colonización de biofilms en los segmentos de
catéter. Sin embargo, en un estudio aleatorio controlado no pudieron confirmar estos
resultados (Jameson J, 2011) (Verger C, 2012).
MANEJO DE VOLUMEN
El mantenimiento de euvolemia es uno de los objetivos clave del cuidado de pacientes
tratados con EP. El enfoque de la gestión del volumen es multifacético. La adherencia a
una dieta restringida de sodio es crítica, y la educación dietética debe ser parte del plan
de cuidado de cada paciente. FRR no sólo se asocia con mejores resultados, sino que
también ayuda a mantener el volumen extracelular. Deben seguirse estrategias para
preservar la FRR (terapia con inhibidores de la ECA / ARA y evitar las nefrotoxinas, la
hipovolemia y la peritonitis). Los diuréticos de bucle de alta dosis se pueden utilizar
para aumentar la producción de orina, pero no está claro si esta estrategia es superior a
la modulación de la ultrafiltración de la DP. Hay algunos datos observacionales de
Medcalf et al que sugieren que los diuréticos de asa de alta dosis pueden preservar FRR,
pero se desconoce si este método también tiene efectos deletéreos en FRR.
La ultrafiltración de DP se hace cada vez más importante a medida que disminuye la
FRR y puede modificarse ajustando el tipo de solución de DP utilizada. Aumentar la
resistencia de la solución de dextrosa puede aumentar la ultrafiltración aumentando el
gradiente osmótico. La comprensión de las características de transporte del paciente,
según lo determinado por la prueba de equilibrio peritoneal, ayuda a guiar la
prescripción de DP. Los transportadores de alto a alto promedio están en riesgo de una
ultrafiltración inadecuada debido a una absorción de glucosa más rápida y, por tanto, a
la disipación del gradiente osmótico. Los transportadores altos se benefician de tiempos
de permanencia más cortos y el uso de icodextrina para la larga estancia del día para
inducir la ultrafiltración (The Renal Association United Kigdom, 2013).
Además de verificar la adherencia a las recomendaciones dietéticas en un paciente con
sobrecarga de volumen, los proveedores de atención médica deben evaluar la
25
adherencia a la prescripción de DP y considerar la selección adecuada de dializado. En
los pacientes tratados con DP, la estructura de la membrana peritoneal y las
características de transporte cambian con el tiempo y necesitan ser monitoreadas. La
prescripción de DP y el estado del transporte deben ser reevaluados, y deben hacerse
ajustes basados en estos estudios. Las estrategias para reducir los episodios de
peritonitis y minimizar la exposición a la dextrosa pueden ayudar a preservar la función
de la membrana peritoneal. Los pacientes con mala ultrafiltración deben ser evaluados
para el estreñimiento, la disfunción del catéter y las fugas. Si la sobrecarga de volumen
persiste después de la evaluación de estos problemas y la optimización de la
prescripción, el paciente debe ser evaluado por insuficiencia de ultrafiltración.
FISIOLOGÍA DE LA DIÁLISIS PERITONEAL
En la diálisis peritoneal, el transporte de solutos y agua a través del peritoneo se
produce por difusión y por convección (ultrafiltración) a través del sistema de poros de
diámetros variables (Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), 2013). La
permeabilidad peritoneal para solutos pequeños se investiga mediante la prueba de
equilibrio peritoneal (PET ), y el peritoneo se clasifica en 4 categorías: transporte baja,
baja media, media alta y alta. Los resultados de la PET se utilizan para diseñar régimen
de PD para cada paciente (Verger C, 2012) (Woodrow G, 2011).
La ultrafiltración se consigue mediante el uso de glucosa hipertónica para crear
gradiente de presión osmótica de cristaloides entre dializado y la sangre.
Aproximadamente el 60% de la glucosa administrada se absorbe en la sangre durante su
permanencia (Woodrow G, 2011) (Verger C, 2012).
Modelo de tres poros de la membrana peritoneal
Aunque se han propuesto diversos modelos de membrana peritoneal, el modelo 3 de
poros es el más ampliamente aceptado para explicar el transporte de solutos y agua a
través del peritoneo (Lou Arnal et al, 2010). Se asume que el endotelio capilar que es la
principal barrera para el transporte de agua y solutos, se produce a través de un sistema
de poros que se clasifican en 3 categorías amplias, ultra pequeños, pequeños y grandes
poros (Rennke H, 2013). Los pequeños poros que son abundantes (40 a 60 radios a) son
las hendiduras intercelulares tortuosas entre las células endoteliales. Son los
responsables de transporte de solutos pequeños. Los poros ultra pequeños (radio de 5
Å), también presentes en gran número, son probablemente la acuaporina-1
transendotelial, el transporte de agua libre de solutos se produce a través de ellos.
26
Además, pocos poros grandes (200 a 300 radios) están presentes. La naturaleza de los
poros grandes no es bien conocida. Macromoléculas como la albúmina son
transportados a través de ellos (Verger C, 2012) (Woodrow G, 2011).
COMPLICACIONES
Las complicaciones después de la colocación del catéter diálisis peritoneal puede ser
temprana (con una incidencia <30 días después de la colocación) o tardía (> 30 días
después de la colocación) (Verger C, 2012).
COMPLICACIONES TEMPRANAS
Perforación intestinal
El riesgo de perforación intestinal es menor del 1%, y por lo general se produce durante
la entrada en la cavidad abdominal o cuando el catéter y el estilete se hacen avanzar en
el abdomen. La exploración quirúrgica es necesario con la reparación de la perforación
y la retirada del catéter (John B, 2010).
Sangrado
El sangrado no suele ser un problema importante después de la colocación del catéter
diálisis peritoneal. Cuando se produce la hemorragia, es por lo general en el sitio de
salida (John B, 2010) (Kang SH, 2012).
Infección en la herida
Las infecciones son el grupo más importante de complicaciones e incluyen infecciones
del sitio de salida y del túnel, y peritonitis. Como la conexión entre la bolsa de dializado
y el catéter de DP están roto 2 a 5 veces al día, incluso la más meticuloso técnica
aséptica no puede proporcionar una esterilidad absoluta. La infección de la herida es
poco común y a menudo se puede tratar con antibióticos cuando es superficial. Si la
herida es más profunda, entonces es posible que tenga que ser drenado (John B, 2010).
OTRAS COMPLICACIONES TEMPRANAS
El fracaso de flujo de salida puede ser debido a varias causas, incluyendo la formación
de coágulos de fibrina o en el catéter, un pliegue en el túnel subcutáneo, la colocación
del catéter en el epiplón, oclusión de epiplón, o adherencias (John B, 2010). Un intento
para irrigar el catéter con fuerza con solución salina o uroquinasa puede ser realizado, o
un alambre rígido puede insertarse en el catéter bajo fluoroscopia. Si hay un pliegue en
27
el túnel subcutáneo, a continuación, se hace una incisión directamente sobre el
retorcimiento y el catéter se coloca de nuevo (Kang SH, 2012). La laparoscopia es útil
para la identificación y tratamiento de la obstrucción debido a epiplón o adherencias. La
obstrucción del flujo también se puede producir a partir de mal posicionamiento del
catéter en el abdomen superior. La posición del catéter puede ser identificado en una
película normal o bajo fluoroscopia con la inyección de contraste en el catéter. El
catéter puede ser reposicionado con una guía rígida o fórceps, el reposicionamiento
laparoscópico y fijación es una alternativa (Verger C, 2012) (Woodrow G, 2011).
La fuga de la solución de diálisis puede ser identificada por la presencia de drenaje en
el sitio de salida o la aparición de una protuberancia debajo de la sitio de entrada. Las
fugas pueden ocurrir debido a una hernia en el sitio de entrada, el posicionamiento del
manguito proximal en el músculo recto, y trauma. El uso de retención del catéter de
diálisis peritoneal durante varias semanas puede resolver el problema (Verger C, 2012).
Las infecciones también pueden resultar de fuentes endógenas intestinales. Por lo tanto
la peritonitis sigue siendo la complicación más importante y principal causa de
hospitalización por insuficiencia y la técnica. A pesar de la mejora significativa en la
incidencia, las tasas de peritonitis de > 0,5 episodios por paciente y año son todavía
comunes. La peritonitis se presenta con dolor abdominal, fiebre y dializado turbio que
contiene más de 100 blancos/mm3 con más del 50% de leus de forma ambulatoria con
antibióticos por vía intraperitoneal (Kang SH, 2012) (Woodrow G, 2011).
La profilaxis antibiótica dental, endoscópica, procedimientos ginecológicos y el drenaje
del abdomen antes de los procedimientos abdominales y pélvicos se recomienda para
reducir el riesgo de peritonitis. El líquido debe ser cultivado, y se debe administrar los
antibióticos apropiados (Kang SH, 2012) (Woodrow G, 2011).
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Las complicaciones infecciosas de la DP dan como resultado una morbilidad y
mortalidad sustanciales. Menos del 4% de los episodios de peritonitis resultan en
muerte, pero entre el 15% y el 18% de los pacientes tratados con DP mueren como
resultado de peritonitis. La peritonitis también puede conducir a la falla de la
membrana, que puede causar falla de la técnica. Por lo tanto, la prevención y el
tratamiento adecuado de la peritonitis es fundamental para el bienestar del paciente y el
suministro exitoso de la DP. Dos grandes bases de datos de Escocia y Australia
28
muestran tasas de peritonitis de 0,6 episodios por año en riesgo; Sin embargo, las tasas
varían ampliamente por razones poco claras. Aproximadamente el 20% de las
infecciones están relacionadas con el catéter.
INFECCIONES DE SALIDA Y TÚNEL
Una reducción de las infecciones en el sitio de salida da lugar a una reducción de la
peritonitis. Por lo tanto, la prevención de infecciones en el sitio de salida es adecuada
para reducir las tasas de peritonitis. La mupirocina y la gentamicina se han utilizado
para el cuidado diario del sitio de salida para prevenir las infecciones. La mupirocina es
eficaz contra Staphylococcus aureus pero no Pseudomonas aeruginosa, que pueden
causar peritonitis a través de la infección en el sitio de salida del catéter PD. También,
hay informes de la resistencia de S aureus a mupirocin. Un ensayo aleatorio mostró la
superioridad de la gentamicina sobre la mupirocina en la prevención de infecciones en
el sitio de salida; Los ensayos retrospectivos posteriores mostraron resultados
equivalentes entre los 2 agentes. Un ensayo aleatorio reciente que comparó las tasas de
peritonitis en pacientes que usaban un ungüento que contenía mupirocina o un
compuesto triple de polisporina no mostró diferencias en las infecciones relacionadas
con el catéter, aunque el grupo de polisporina tenía una tasa inaceptable de peritonitis
por hongos (The Renal Association United Kigdom, 2013).
El drenaje purulento de un sitio de salida indica la presencia de infección. El eritema en
la interfase del catéter y la piel puede o no representar infección, dependiendo de la
situación clínica; El eritema en el sitio de salida con un diámetro >14 mm suele ser
motivo de preocupación para la infección. Una infección de túnel puede presentarse con
eritema, edema o sensibilidad a través de la vía subcutánea del catéter de DP, pero
también puede no tener signos externos detectables. La evidencia ecográfica es el
estándar de oro para el diagnóstico.
La terapia empírica debe cubrir siempre a S aureus, siendo los organismos más
preocupantes las especies S aureus y Pseudomonas. Las infecciones del sitio de salida y
del túnel con estos organismos pueden conducir a la peritonitis y deben ser tratadas
agresivamente (The Renal Association United Kigdom, 2013).
Los antibióticos orales son tan eficaces como la inyección intraperitoneal y son
generalmente apropiados a menos que el S aureus resistente a la meticilina esté
presente. La terapia empírica se puede iniciar inmediatamente para cubrir organismos
29
Gram-positivos en un mínimo. Una cefalosporina resistente a la penicilinasa o de
primera generación se utiliza con frecuencia.
El equipo de cuidados también puede esperar a que los resultados de cultivo indiquen la
elección de la terapia con antibióticos. La actualización de la guía de la Sociedad
Internacional de Diálisis Peritoneal SIDP 2014 para las infecciones relacionadas con la
EP proporciona asesoramiento sobre la elección de los antibióticos (Cuadro 2).
La duración mínima del tratamiento es de 2 semanas o hasta que el sitio de salida parece
normal. Más allá de 3 semanas, el reemplazo del catéter puede ser considerado. Las
infecciones ocultas del túnel también podrían estar presentes, así que la investigación
ultrasonográfica puede ser apropiada cuando la infección resuelve. Las infecciones en el
sitio de salida y en el túnel que resultan en peritonitis a menudo requieren la extracción
y reemplazo del catéter, así como la creación de un nuevo sitio de salida.
PERITONITIS
La peritonitis puede ocurrir sin efluente turbio y puede presentarse con otros síntomas,
tales como dolor abdominal, fiebre, estreñimiento y diarrea. Igualmente, el efluente
turbio no indica necesariamente peritonitis infecciosa. Sin embargo, se debe presumir
que los pacientes con efluentes turbios presentan peritonitis, lo que se confirma por un
recuento celular, una prueba de diferencial sanguíneo y un cultivo sanguíneo del líquido
peritoneal. Un conteo de globulos blancos de efluente de 100 / μL despues de una
estancia de 2 horas con al menos 50% de células neutrofílicas indica inflamación,
siendo la peritonitis la causa más probable (Campbell D et al, 2015).
El inicio de la terapia empírica para cubrir bacterias Gram-positivas y Gram-negativas
es importante porque estos organismos representan el 60% al 70% y el 15% al 25% de
las infecciones, respectivamente. No se encuentran organismos en hasta un 15% de
casos de peritonitis, y los hongos causan de 2% a 3% de los episodios. La peritonitis
polimicrobiana debe conducir a la investigación de catástrofes intraabdominales,
incluyendo pancreatitis y ruptura de la víscera. Los resultados subsiguientes de la
cultura y las sensibilidades pueden guiar y reducir la terapia antimicrobiana. Las
consecuencias graves de la peritonitis (recaída, falla de la técnica y muerte) son más
probables de ocurrir si el tratamiento se aplazó (Campbell D et al, 2015).
Las pautas de la SIDP ofrecen un enfoque pensativo de la terapia. Las cefalosporinas de
primera y tercera generación se usan típicamente para la cobertura empírica a menos
30
que el paciente tenga infecciones previas con resistencia a las cefalosporinas de primera
generación o la institución tenga altas tasas de resistencia a ellas. En cualquier caso, la
vancomicina se puede utilizar con una cefalosporina de tercera generación. Los
pacientes con RKF mínima (definida como salida de orina <100 ml / d) pueden usar
aminoglucósidos. Se recomienda la administración intraperitoneal a menos que el
paciente esté hospitalizado y tenga una enfermedad aguda. A continuación, se debe
considerar la administración intravenosa (Campbell D et al, 2015).
El tratamiento debe continuar durante 2 semanas, excepto en el caso de S. aureus,
especies de Enterococcus, especies de Psuedomonas / Stenotrophomonas, o peritonitis
de múltiples organismos, que requieren 3 semanas de tratamiento. Si no se encuentran
organismos, la cobertura de Gram negativos puede interrumpirse a las 96 horas si el
paciente está mejorando clínicamente y la cobertura de Gram-positivos puede continuar
durante un total de 2 semanas. El tratamiento de las infecciones fúngicas usualmente
falla, y la remoción temprana del catéter es una manera prudente de proceder.
Dado los malos resultados con peritonitis por hongos, se ha recomendado el uso de
profilaxis fúngica, particularmente en centros con altas tasas de peritonitis por hongos.
Varios estudios han mostrado beneficios con agentes tales como nistatina y fluconazol
administrados durante el uso de antibióticos para la peritonitis bacteriana, aunque esto
no ha sido un hallazgo uniforme. En el caso de la peritonitis recidivante, definida como
la recurrencia de la peritonitis debida al mismo organismo dentro de las 4 semanas
posteriores a la finalización del tratamiento, debe considerarse la extirpación del catéter.
Alternativamente, para infecciones con organismos Gram-positivos, se puede intentar
otro curso de terapia.
Se están desarrollando nuevas técnicas para la detección temprana de peritonitis, pero
estas técnicas aún no se recomiendan para uso general. La presencia de fragmentos de
ADN bacterianos puede ser un predictor de recaída y podría desempeñar un papel
importante en los episodios de peritonitis causados por infecciones con altas tasas de
recaída, como las debidas a S aureus y P aeruginosa.
Un estudio mostró que los pacientes que experimentan recaídas tienen altas tasas de
estos fragmentos de ADN 5 días antes y el día de la finalización del tratamiento con
antibióticos (sin embargo, estos fragmentos no eran indicativos de infección activa).
Estos hallazgos sugieren que los altos niveles de fragmentos de ADN se pueden utilizar
para alterar las estrategias de tratamiento, pero hay que señalar que el estudio se realizó
31
en un solo centro con un pequeño tamaño de la muestra y necesita ser replicado antes de
que sus recomendaciones sean adoptadas universalmente (Kim Y, 2014).
Los ensayos aleatorios que comparan la icodextrina con las soluciones basadas en la
glucosa muestran riesgos similares de peritonitis. Las nuevas soluciones con
bicarbonato o lactato como tampón, pH más neutro y menos o ningún PIB son
potencialmente más biocompatibles y podrían mejorar las tasas de peritonitis. Un ECA
mostró tasas más bajas de peritonitis (0,30 vs 0,49 episodios al año) comparando
biocompatibles con soluciones tradicionales. Sin embargo, dos revisiones sistemáticas
que incluyeron ensayos observacionales no mostraron una diferencia entre estas
soluciones (Kitterer D, 2015). Las instalaciones deben seguir sus tasas de peritonitis y
considerar programas de mejoramiento de la calidad si sus tasas son altas o aumentan
sustancialmente con el tiempo.
COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS
Las complicaciones no infecciosas asociadas con la DP se pueden subdividir en
mecánicas, metabólicas y las relacionadas con cambios en la membrana peritoneal
durante la terapia a largo plazo de la DP. Esta sección se centra en las complicaciones
asociadas con alteraciones en la membrana peritoneal: fracaso de ultrafiltración y DP.
CAMBIOS EN LA MEMBRANA PERITONEAL
La terapia de PD a largo plazo se ha asociado con cambios morfológicos y funcionales
en el peritoneo. Los cambios estructurales incluyen pérdida de la integridad mesotelial,
fibrosis submesotelial y una vasculopatía hialinizante. Los factores causales potenciales
son probablemente multifactoriales e incluyen el catéter PD, un componente del
dializado (pH bajo, exposición a la glucosa, hiperosmolalidad, PDGs y lactato),
inflamación, factores sistémicos y potencialmente una predisposición genética. Estos
factores conducen a la generación de citoquinas y cambios celulares que en última
instancia avanzan a fibrosis y neoangiogénesis. La investigación de los biomarcadores
de efluentes peritoneales y las vías moleculares implicadas en los procesos
inflamatorios y fibrosantes que se producen durante la terapia de DP a largo plazo son
áreas de investigación activa (Segal J, 2013).
FALLA DE ULTRAFILTRACIÓN
Los cambios estructurales mencionados en el peritoneo pueden estar asociados con
cambios funcionales en algunos pacientes tratados con terapia de DP a largo plazo.
32
Puede ocurrir un aumento en la velocidad de transporte de pequeños solutos (aumento
de la relación D / P de creatinina) y una disminución de la conductancia osmótica
(eficiencia de la ultrafiltración dada un gradiente osmótico particular) y se ha asociado
con la exposición a la dextrosa (Li P, 2013).
Esto puede conducir a un fallo de ultrafiltración, que se define como una sobrecarga de
líquido asociada a un volumen de ultrafiltración <400 ml utilizando un test de equilibrio
peritoneal modificado (similar al ensayo estándar pero realizado usando un intercambio
de dextrosa al 4,25% para crear un mayor gradiente osmótico). La mayoría de los
pacientes que experimentan fallo de ultrafiltración son transportadores altos, y estos
casos se denominan insuficiencia de ultrafiltración tipo I (IUF).
Si la optimización de la prescripción de DP y el uso de icodextrina no mejora el estado
del volumen, es posible que el paciente necesite ser transferido a la terapia de HD. La
deficiencia de la función acuaporina y la reabsorción linfática excesiva (tipo III IUF)
son causas adicionales de fracaso de ultrafiltración. Mucho menos común es un paciente
con IUF y un estado de transporte bajo (tipo II IUF), que refleja una disminución en el
área de superficie de la membrana. La peritonitis puede causar daño a la membrana y
IUF tipo I a corto plazo, una condición reversible con resolución de peritonitis. Si la
peritonitis resulta en adherencias y fibrosis, puede causar IUF de tipo II (Li P, 2013).
ENCAPSULACIÓN ESCLEROSIS PERITONEAL
EES es una complicación rara pero grave de la DP. Los estudios epidemiológicos
revelan que la incidencia general de EEP oscila entre 0,5% y 4,4%, pero esta tasa
aumenta con la duración del tratamiento con DP. Por lo tanto, la incidencia de EES es
del 2,1% al 6,4% a los 5 años y del 5,9% al 19,4% a los 8 años de tratamiento con DP.
Sin embargo, el EEP puede presentarse después de la interrupción de la terapia de DP.
El EEP se asocia con una significativa morbilidad y mortalidad (18% -67%). Además
del tiempo en la terapia de DP, otros factores de riesgo incluyen alta exposición a la
glucosa, edad más temprana, insuficiencia de ultrafiltración, trasplante renal, exposición
química, inflamación / peritonitis, interrupción de la terapia DP y predisposición
genética (Martínez A, 2010).
El diagnóstico requiere tanto características clínicas como evidencia de encapsulación
intestinal radiológica o patológica. Las manifestaciones clínicas de EEP incluyen
síntomas asociados con obstrucción intestinal, hemoperitoneo, presencia de masa
abdominal y desnutrición / falta de crecimiento. Además, puede producirse un fallo de
33
ultrafiltración adquirido y un alto estado de transporte. El escáner tomográfico
computarizado se recomienda como el procedimiento de imagen inicial para el
diagnóstico radiológico de EEP (Martínez A, 2010).
Se han definido dos sistemas de puntuación computarizada con buena sensibilidad y
especificidad; que se basan en engrosamiento peritoneal, calcificación peritoneal,
evidencia de adherencia / obstrucción intestinal y presencia de líquido loculado. Debe
enfatizarse que la EEP no puede ser definida por los hallazgos de la tomografía
computarizada en ausencia de síntomas clínicos. Las características patológicas de EEP
incluyen denudación mesotelial, fibrosis intersticial y vasculopatía, que son similares a
las características que acompañan a la insuficiencia de ultrafiltración y los cambios
asociados con el tratamiento a largo plazo de la DP (Mudge D et al, 2016).
Las investigaciones que intentan discriminar a los pacientes con cambios crónicos de
membrana, ultrafiltración o EEP han sido inconsistentes o inespecíficas. Estos han
incluido hallazgos patológicos y diversos biomarcadores. Sin embargo, una disminución
en el transporte de agua libre parece ser un predictor de EEP.
Dado que los procesos fisiopatológicos y los cambios que pueden ocurrir con la terapia
a largo plazo de DP son similares a los asociados con EEP (y la mayoría de los
individuos no desarrollan EEP), una hipótesis de 2 hit para la patogénesis de la EEP se
ha sugerido. El segundo golpe desencadena la fibrosis, la encapsulación intestinal y los
síntomas clínicos. En teoría, el segundo golpe podría ser cualquier combinación de los
factores de riesgo mencionados para EEP.
El manejo de EEP puede considerarse como un apoyo (por ejemplo, nutrición),
medicinal y quirúrgico. En general, el catéter DP se elimina después del diagnóstico de
EPS. Sin embargo, puede haber algunos efectos beneficiosos del lavado peritoneal
regular mediante la eliminación de los mediadores del proceso fibrótico (que puede
explicar el diagnóstico de EEP sólo después de la terapia de DP se suspende).
La evaluación de los tratamientos médicos para EPS está limitada por la falta de ECA;
Los datos disponibles son principalmente de series de casos. Los inmunosupresores para
amortiguar la inflamación y el tamoxifeno (por sus propiedades antifibróticas) se han
utilizado para tratar EEP, con algunas series que demuestran resultados prometedores.
La cirugía está indicada para los síntomas obstructivos no resueltos o la perforación. Se
34
han demostrado mejoras en los resultados con centros especializados de referencia y
técnicas quirúrgicas mejoradas (Nessim S, 2012).
Dado el riesgo de EEP, ¿qué le decimos a nuestros pacientes considerando la terapia de
DP a largo plazo? Como se observó, sólo un pequeño porcentaje de pacientes que
inician la terapia de DP desarrollarán EEP, y el riesgo aumenta con el tiempo tratado
con DP. Es difícil predecir quién desarrollará el EEP, y no hay evidencia para retener la
terapia de DP como una opción de tratamiento. Tampoco existe evidencia que respalde
una sola regla sobre la duración óptima del tratamiento de DP (es decir, un tiempo
recomendado para que un paciente pueda recibir terapia de DD sin aumentar el riesgo
de SP). Cada paciente debe ser considerado individualmente, y el riesgo de EEP, así
como posibles intervenciones terapéuticas, deben ser discutidos abiertamente. Debido a
que la exposición a la dextrosa es un factor de riesgo para EES, es esencial tratar de
limitar la exposición a la dextrosa desde el inicio del tratamiento de la DP.
PROS Y LOS CONTRAS DE LA DIÁLISIS PERITONEAL
La dialisis peritoneal tiene varias ventajas así como las limitaciones, es menos costosa
que la hemodiálisis (HD) (Rozman C, 2012). A diferencia del tratamiento con HD, la
DP administra el tratamiento en estado estacionario evitando amplia fluctuación del
volumen plasmático y solutos, por lo general es mejor tolerado por los pacientes con
alteraciones cardiovasculares. Además, ofrece horarios flexibles (a diferencia de los
cambios fijos de la HD), otorgando de este modo las oportunidades de trabajo, los
viajes, y participar en actividades durante el día para los pacientes (Verger C, 2012).
La DP siendo sin aguja, alivia la ansiedad experimentada por los pacientes en HD de
pinchazos de aguja, ayuda a preservar los sitios de acceso arteriovenosas para futuro y
minimiza el riesgo de contraer infecciones de transmisión sanguínea como la hepatitis C
(Verger C, 2012). Además, facilita la preservación de la función renal residual mejor
que la HD. También puede contribuir a la función del aloinjerto superior en el período
postoperatorio después de trasplante de riñón (Woodrow G, 2011) (Tangri N, 2011).
A pesar de los beneficios antes mencionados, hay varios inconvenientes con la dialisis
peritoneal. Siendo una terapia continua sin días libres, puede ser un inconveniente y
puede causar fatiga y agotamiento de los pacientes y sus familias. Algunos pacientes
pueden tener la preocupación por la imagen corporal que resulta la presencia de catéter
y líquido en el abdomen (Rozman C, 2012) (Woodrow G, 2011).
35
2.3 OPINIÓN DEL AUTOR
La enfermedad renal crónica constituye una de las principales causas de muerte en el
mundo industrializado y, además de incrementar la morbimortalidad cardiovascular,
supone la primera causa de diálisis en la mayoría de los países a nivel mundial,
especialmente con diálisis peritoneal y hemodiálisis. Las complicaciones derivadas de
estos procedimientos, especialmente las de tipo infecciosas como la peritonitis se
presentan con mayor frecuencia.
En todo el mundo millares de personas tienen acceso a las distintas alternativas de
tratamiento para la sustitución de la función renal, sin embargo, la distribución de estos
servicios es muy inequitativa y en algunos países solo un grupo reducido de pacientes se
benefician de estos tratamientos. La diálisis peritoneal es un tratamiento de fácil
ejecución y de costos reducidos, pero el índice de complicaciones es frecuente,
especialmente las de tipo infeccioso. La peritonitis aumenta la morbilidad
significativamente, prolonga la estancia hospitalaria y puede generar fracaso del
tratamiento de los pacientes en diálisis peritoneal.
Debido a la gran problemática que genera el tema y el rápido crecimiento de la
enfermedad a nivel mundial de pacientes con enfermedad renal crónica que fallecen, es
primordial establecer un tratamiento integral que permita disminuir los riesgos y
consecuencias para la salud del paciente, por tal motivo el propósito de las instituciones
públicas de salud es buscar medidas preventivas de la enfermedad y proporcionar la
terapia de diálisis peritoneal a la mayor cantidad de personas al alcance. Se plantea un
reto disminuir la tasa decomplicaciones dependientes de la diálisis peritoneal en un
centro de diálisis.
La dialisis peritoneal al complicarse va a incrementar los índices de morbilidad y
mortalidad, los infecciones originan resistencia a los antibióticos muchas veces de
amplio espectro con cambios repetidos de los mismos produciéndose colonización
bacteriana y cronicidad del proceso. Todo esto va a provocar cambios repetidos del
catéter peritoneal, en algunos casos pérdida de la integridad de la membrana peritoneal
lo que llevara al cambio de sistema dialítico con mayores costos en salud y afectación
en la calidad de vida de los pacientes con ERCT.
36
2.4 HIPÓTESIS
Los factores de riesgo asociados inciden en la presencia de complicaciones de diálisis
peritoneal en pacientes con Enfermedad Renal Crónica del Hospital de Especialidades
Abel Gilbert Pontón durante el año 2014-2015.
2.5 VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE: Diálisis peritoneal.
VARIABLE DEPENDIENTE: Factores de riesgo.
VARIABLES INTERVINIENTES:
- Edad.
- Sexo
- Clasificación de ERC.
- Tipo dialisis.
- Comorbilidades.
37
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La ciudad de Guayaquil se encuentra en la región litoral o costa de Ecuador, cercana al
Océano Pacífico por medio del Golfo de Guayaquil. El área metropolitana de Guayaquil
está compuesta de 344,5 km2 de superficie, de los cuales 316,42 km2, equivalentes al
91,9% del total, pertenecen a la tierra firme (suelo); mientras que los restantes 28,08
km2, equivalentes al 8,1%, corresponden a los cuerpos de agua que comprenden a ríos y
esteros.
El Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Ponton” es un hospital de
alta complejidad del Ministerio de Salud Pública, de referencia a nivel nacional,
destinado a brindar atención ambulatoria, hospitalización, recuperación y rehabilitación
de la salud a poblaciones vulnerables de la región Costa. Posee una amplia cartera de
servicios, con personal sanitario especializado en brindar una atención de calidad y
calidez, garantizando la gratuidad de todos los servicios, medicamentos e insumos.
Su misión es prestar servicios de salud con calidad y calidez, cumpliendo con la
responsabilidad de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la salud
integral, docencia e investigación, conforme a las políticas del Ministerio de Salud
Pública. Tiene como visión ser reconocido por la ciudadanía como hospital accesible,
que presta una atención de calidad que satisface las necesidades y expectativas de la
población bajo principios fundamentales de la salud pública y bioética.
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 UNIVERSO
Estuvo conformado por todos los pacientes con diagnóstico de Enfermedad Renal
Crónica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón de la ciudad
de Guayaquil, durante el periodo del 1 de enero del 2014 hasta el 31 de diciembre del
2015.
3.2.2 MUESTRA
De tipo no probabilística cuantitativa, constituida por 116 pacientes con diagnóstico de
Enfermedad Renal Crónica que tuvieron tratamiento con Diálisis Peritoneal en el
Servicio de Nefrología del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert
38
Pontón durante el periodo de estudio y que cumplieron con los criterios de inclusión de
la investigación
3.3 VIABILIDAD
El trabajo de titulación es viable porque el Hospital de Especialidades Guayaquil Dr.
Abel Gilbert Pontón cuenta con el Área de Dialisis, Hospitalización y Consulta Externa
de Nefrología, donde son ingresados pacientes con diagnóstico de Enfermedad Renal
Crónica. Además el hospital cuenta con el personal de salud, equipos, tratamientos y
materiales necesarios para la realización de dicha investigación. Además existe la
aprobación del departamento de Docencia e Investigación del hospital, que permitirá el
acceso a las historias clínicas.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN’
Todos los pacientes con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica que reciben
tratamiento con diálisis peritoneal en el Hospital de Especialidades Guayaquil Dr.
Abel Gilbert Pontón durante el periodo 2014-2015.
Pacientes con historia clínica e informes de laboratorio completos.
Pacientes con edad mayor de 18 años.
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Todo paciente que no cumpla con los criterios clínico- epidemiológicos.
Pacientes con IRC que se realizan hemodialisis.
Pacientes con historia clínica incompleta.
38
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA VALORATIVA FUENTE
V. Independiente
Enfermedad Renal Crónica
(ERC) se define como una
velocidad de Filtración
Glomerular (VFG) <60
ml/min/1,73 m2, y/o la
presencia de daño renal,
independiente de la causa,
por al menos 3 meses o más
Sexo Masculino
Femenino
Historia
clínica
Enfermedad Renal
Crónica
Grupos etarios
20-40 años
41-60 años
> 60 años
Historia
clínica
Comorbilidades HTA, DM, Endocrinopatías, etc Historia
clínica
Factores de riesgo
Cualquier rasgo, característica o exposición de un
individuo, que aumente su probabilidad de
desarrollar una evolución desfavorable de una
enfermedad
Historia
clínica
Características
antropométricas Peso, Talla, IMC H. Clínica
Estadios de ERC
(KDIGO)
G1 Mayor o igual 90 ml/min/1.73 m2
H. Clínica
G2 60-89 ml/min/1.73 m2
G3a 45-59 ml/min/1.73 m2
G3b 30-44 ml/min/1.73 m2
G4 15-29 ml/min/1.73 m2
V. Dependiente
Técnica de depuración
extracorpórea periódica que
se aplica a pacientes con
fracaso renal agudo,
insuficiencia renal crónica
terminal, hipercalcemia y
acidosis metabólica severa.
Tipos DP
Diálisis peritoneal continua ambulatoria
Diálisis peritoneal cicladora
Diálisis peritoneal intermitente nocturna
Historia
clínica
Diálisis peritoneal
Tipos de catéteres
Tenckhoff
Toronto o T.W.H
Lifecath Missouri
Moncrief-Popovich
Historia
clínica
Complicaciones
tempranas
Perforación o laceración de una víscera o vaso
sanguíneo
Fuga de líquido Historia
clínica Falta de flujo
Dolor
Erosión del cuff
Complicaciones tardías
Mecánicas
Del balance de líquidos
Metabólicas
Infecciosas
Historia
clínica
39
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE LA
INVESTIGACIÓN
Los instrumentos utilizados fueron las historias clínicas de los pacientes, donde se
detalla los antecedentes clínicos, clasificación de la ERC, tasa de filtración glomerular,
tipo de diálisis y protocolos del hospital. Se elaboró una hoja de recolección de datos,
donde se ingresaron los datos obtenidos de las historias clínicas de cada paciente,
posteriormente fueron ingresados a una hoja de cálculo de Excel para su tabulación y
análisis y en el programa estadístico SPSS versión 21. Los equipos médicos utilizados
por parte del investigador fueron las epicrisis, protocolos operatorios, historias clínicas,
los archivos digitales, libreta de anotaciones y computadora personal.
Las historias clínicas fueron seleccionas en base al diagnóstico de enfermedad renal
crónica y a todos los pacientes que estaban en el programa de sustitución de la función
renal con diálisis peritoneal.
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN
- Observacional
- Descriptivo
- Transversal
- Retrospectivo
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
El presente trabajo de titulación siguió los principios eticos y morales de la observación
científica de confidencialidad, seg;un la declaración internacional de Helsinski. Los
resultados seran utilizados con finas académicos para el beneficio de la población de
pacientes del Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2015-
2016
ENE FEB MAR ABR MAY
DISEÑO DEL PROYECTO X
APROBACIÓN DEL PROYECTO X
EJECUCIÓN DEL PROYECTO X
RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN X X
ANALISIS ESTADÍSTICO X
RESULTADOS X
PRESENTACION DEL PROYECTO X
40
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.10.1 RECURSOS HUMANOS
- Investigador.
- Tutor de tesis.
- Revisor de tesis.
3.10.2 RECURSOS FÍSICOS
- Equipos: Computadoras.
- Insumos para recolección y procesamiento de datos:
- Paquete estadístico y Software del SPSS versión 19.0, formularios impresos, papel
bond, esferos, carpetas, borradores, instructivos.
3.11 INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN
- Historia clínica
- Utilitarios de windows: word, excel 2010
- Paquete estadístico SPPS 21.
3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Se realizará en hojas de cálculo del programa de Microsoft Excel, donde todos los datos
se expresaran como frecuencia absoluta y porcentaje. Posteriormente la información
será ingresada en el programa estadístico IBM SPSS 19.0. Se utilizará estadística
descriptiva y pruebas no paramétricas para el análisis de los datos. Para la descripción
de las variables se emplearan frecuencias simples, porcentajes, promedios, desviación
estándar e intervalos de confianza al 95%.
41
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
Tabla 1. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Año.
Año Frecuencia Porcentaje
2014 67 58%
2015 49 42%
Total 116 100%
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Ilustración 1. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Año.
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Análisis: La distribución de pacientes por años, muestra mayor cantidad en el año 2014
(58%) a diferencia del 2015 (42%).
58% (67)
42% (49)
Año
2014
2015
42
Tabla 2. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Sexo.
Sexo Frecuencia Porcentaje
Masculino 82 71%
Femenino 34 29%
Total 116 100%
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Ilustración 2. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Sexo.
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Análisis: Del total de pacientes del estudio (116), se observa que el sexo masculino fue
el mas afectado con el 71% (82). El sexo femenino solo representó el 29% (34).
71% (82)
29% (34)
Sexo
Masculino
Femenino
43
Tabla 3. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Grupos de edades.
Grupos de
edades Frecuencia Porcentaje
20-40 años 1 1%
41-60 años 18 16%
> 60 años 97 84%
Total 116 100%
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Ilustración 3. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Grupos de edades.
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Análisis: El promedio de edad de los pacientes con ERC que estan en modalidad de
dialisis peritoneal fue de 62,8 años (Rango: 20-67 años). El grupo etario más afectado
fue el de > 60 años de edad con el (84%).
1% (1)
16% (18)
84%(97)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
20-40 años 41-60 años > 60 años
Grupos de edades
44
Tabla 4. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Clasificación de la
ERC.
Clasificación de la ERC Frecuencia Porcentaje
G3a (FG 45-59 ml/min/1,73 m2) 13 11%
G3b (FG 30-44 ml/min/1,73 m2) 58 50%
G4 (FG 15-29 ml/min/1,73 m2) 45 39%
Total 116 100%
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Ilustración 4. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Clasificación de la
ERC.
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Análisis: Se observa que la mayor proporción de pacientes del estudio tenían una tasa
de filtración glomerular entre 30-44 ml/min/1.73m2, ubicándose en la categoría con
disminución significativa de la FG.
11% (13)
50% (58)
39% (45)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
G3a (FG 45-59ml/min/1,73 m2)
G3b (FG 30-44ml/min/1,73 m2)
G4 (FG 15-29ml/min/1,73 m2)
Clasificación de la ERC
45
Tabla 5. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Causa que motivó
la DP.
Causa que motivó la DP Frecuencia Porcentaje
Sobrecarga volumen que no
responde a diruréticos
78 67%
Síndrome urémico 51 44%
Hiperpotasemia severa 44 38%
Acidosis metabólica 39 34%
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Ilustración 5. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Causa que motivó
la DP.
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Análisis: La principal causa que motivo la terapia de reemplazo de la función renal con
dialisis fue la sobrecarga de volumen que no respondía a diuréticos (67%), en menor
proporción se encontró el grupo de pacientes con síndrome urémico (44%), la
hiperpotasemia severa (38%) y la acidosis metabólica (34%).
67% (78)
44% (51)38% (44)
34% (39)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Sobrecargavolumen que no
responde adiruréticos
Síndrome urémico Hiperpotasemiasevera
Acidosis metabólica
Causa que motivó la DP
46
Tabla 6. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Factores
modificables de progresión de ERC.
Factores modificables de
progresión de ERC Frecuencia Porcentaje
Dislipidemia 69 59%
Mal control de presión arterial 33 28%
Mal control glucémico 28 24%
Obesidad 17 15%
Tabaquismo 12 10%
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Ilustración 6. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Factores
modificables de progresión de ERC.
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Análisis: Los principales factores de progresión de la ERC de tipo modificables fueron:
Dislipidemia (59%) y el mal control de la presión arterial (28%). En menor frecuencia
se encontró: mal control glucémico (24%), Obesidad (15%) y tabaquismo (10%)
69 (59%)
33 *28%)
28 (24%)
17 (15%)
12(10%)
Factores modificables de progresión de ERC
Dislipidemia
Mal control de presiónarterial
Mal control glucémico
Obesidad
Tabaquismo
47
Tabla 7. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Factores no
modificables de progresión de ERC.
Factores no modificables de
progresión de ERC Frecuencia Porcentaje
Edad > 60 años 97 84%
Sexo masculino 82 71%
Glomerulopatía
membranosa 33 28%
Tratamiento crónico con
AINES 26 22%
Raza negra 15 13%
Raza asiática 2 2% Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Ilustración 7. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Factores no
modificables de progresión de ERC.
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Análisis: La edad > 60 años fue el factor de progresión de ERC no dificable más
frecuente con el 84%.
84% (97)
71%(82)
28% (33)
22% (26)
13% (15)
2% (2)
Factores no modificables de progresión de ERC
Edad > 60 años
Sexo masculino
Glomerulopatíamembranosa
Tratamiento crónico conAINES
Raza negra
Raza asiática
48
Tabla 8. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Tipo de Diálisis
Peritoneal.
Tipo de Diálisis
Peritoneal Frecuencia Porcentaje
DPCA 87 75%
DPA 19 16%
DPCA/DPA 10 9%
Total 116 100%
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Ilustración 8. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Tipo de Diálisis
Peritoneal.
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Análisis: La DP ambulatoria continua (DPAC) y la DP automatizada (DPA) son las
utilizadas en una proporción del 75% y 16% cada una respectivamente.
75% (87)
16%(19)
9% (10)
Tipo de diálisis peritoneal
DPCA
DPA
DPCA/DPA
49
Tabla 9. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Tipo de
complicaciones de DP.
Tipo de
complicaciones de
DP
Frecuencia Porcentaje
Peritonitis 64 55%
Infección orificio de
salida
55 47%
Obstrucción de
cáteter
37 32%
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Ilustración 9. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Tipo de
complicaciones de DP.
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Análisis: Las complicaciones de la diálisis peritoneal más comunes fueron los procesos
infecciosis, encontrando 55% (64) de peritonisis y 47% (55) infección del sitio de salida
del catéter. En menor frecuencia se encontró la obstrucción del catérter de diálisis.
55% (64)
47% (55)
32% (37)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Peritonitis Infección orificio desalida
Obstrucción de cáteter
Tipo de complicaciones de DP
50
Tabla 10. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Mortalidad.
Mortalidad Frecuencia Porcentaje
Si 2 2%
No 114 98%
Total 116 100%
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Ilustración 10. Distribución de 116 pacientes con Diálisis Peritoneal del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. 2016, según: Mortalidad.
Autor: Ángela Galuth Gil Vargas.
Fuente: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Análisis: El índice de mortalidad en los pacientes con DP, fue del 2% debido a
complicaciones infecciosas y a la progresión de la ERC.
2% (2)
98% (114)
Mortalidad
Si
No
51
4.2 DISCUSIÓN
El objetivo de la investigación fue determinar los factores de riesgo de diálisis
peritoneal en pacientes con enfermedad renal crónica del Servicio de Nefrología del
Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón durante el periodo 2014-2015. En el
Ecuador se han realizado pocos estudios respecto a la prevalencia de diálisis peritoneal
en pacientes con insuficiencia renal crónica, en la búsqueda bibliográfica se encontraron
varios estudios relacionados:
Un estudio realizado en la ciudad de Cuenca, Ecuador por Guzmán K en el 2013, analizó los
expedientes clínicos de 500 pacientes que acudieron a la consulta externa de Medicina Interna
de un hospital local, la prevalencia de ERC fue de 10,6%, de los cuales más de la mitad ya
realizaban sesiones de diálisis peritoneal (53,1%), el sexo masculino (49%) adulto mayor
(83%) fue el más afectado y la complicación más común fue la peritonitis (67%). Otro autor
Cárdenas T, reportó 644 pacientes con Enfermedad Renal Crónica, donde el 56% ya se realiza
diálisis peritoneal, coincide que los procesos infecciosos son las complicaciones más frecuentes.
El presente estudio reveló que las complicaciones infecciosas, especialmente la peritonitis son
comunes entre los pacientes del Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón en una cantidad
significativa, los resultados coincide con las investigaciones antes menciondas donde el sexo
masculino mayor de 60 años fue el más afectado. Ademas los factores de riesgo modificables
predominaron en el estudio (89%). Otros autores refieren que los factores no modificables
superan a los modificables en gran proporción (Cárdenas T, Martínez A).
Un estudio sobre incidencia de peritonitis de pacientes con insuficiencia renal tratados
con DPCA en el Hospital Regional “Dr. Luis F. Nachon” de Mexico, en el 2013. Se
estudiaron 68 pacientes del servicio de nefrología desde julio 2007 a marzo 2013. De las
68 personas incluidas en este estudio, 50 presentaron al menos un evento de peritonitis.
También se registraron un total de 136 eventos de peritonitis de los cuales un 85 se
trataron de manera ambulatoria. La peritonitis asociada a catéter es frecuente debido a
los factores acompañantes. Nuevamente la peritonitis predomina como la complicación
más frecuente y que puede ocasionar perdida de la integridad de la membrana
peritoneal.
52
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES
Existió mayor predisposición de la enfermedad en pacientes adultos mayores de sexo
masculino.
La principal causa que motivo la terapia de reemplazo de la función renal con dialisis
fue la sobrecarga de volumen que no respondía a diuréticos
Los principales fatores de progresión de la ERC de tipo modificables fueron la
Dislipidemia y el mal control de la presión arterial.
La edad > 60 años fue el factor de progresión de ERC no dificable más frecuente con el
84%.
La DP ambulatoria continua (DPAC) y la DP automatizada (DPA) son las técnicas de
diálisis peritoneal más utilizadas en el Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Las complicaciones de la diálisis peritoneal más comunes fueron los procesos
infecciosis, como la peritonisis y la infección del sitio de salida del catéter.
El índice de mortalidad en los pacientes con DP, fue bajo y causado por las
complicaciones infecciosas y a la progresión de la ERC.
53
CAPÍTULO VI
6. RECOMENDACIONES
Identificación oportuna de los factores de riesgo derivados de pacientes y del catéter.
Implementar medidas de prevención en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 e
Hipertensión arterial, orientadas a disminuir el impacto de las comorbilidades asociados
sobre la función renal.
Clasificar a las pacientes en grupos de riesgo a través de la identificación de factores
predisponentes de complicaciones y registrar los antecedentes patológicos, que permitan
mejorar el pronóstico.
Medidas estrictas de bioseguridad necesarias para la prevención de infecciones
nosocomiales derivadas del catéter de diálisis y realizar seguimiento de los pacientes a
largo plazo para documentar su evolución.
Aplicar el protocolo de atención de emergencia en el centro de diálisis para reducir la
frecuencia de peritonitis por catéter de diálisis y conservar la integridad de la membrana
peritoneal.
Realizar una intervención educativa con el personal de salud del Hospital de
Especialidade Abel Gilbert Pontón como parte del manejo integral del paciente con
ERC y diálisis peritoneal para fortalecer las medidas preventivas y disminuir la
incidencia de complicaciones.
Realizar un control adecuado de los factores de riesgo modificables en los pacientes con
ERC, a través del manejo multidisciplinario de especialidades como Cardiología,
Endocrinología y Medicina Interna, para disminuir la morbimortalidad cardiovascular y
la progresión de la ERC.
Entregar los resultados del estudio al Departamento de Estadística y Dirección del
Hospital de Especialidade Abel Gilbert Pontón, para que sirvan de base para futuros
estudios y para la creación de protocolos de manejo del paciente con Diálisis Peritoneal.
Recomiendo la continuidad del presente estudio a los internos de medicina, médicos
residentes y especialistas de la institución de salud.
54
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58
ANEXOS
Anexo 1. Formulario de Recolección de datos
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES ABEL
GILBERT PONTÓN DE GUAYAQUIL
Numero HC:......................................... Nombres: ......................................................
I. DATOS FILIACIÓN.
Edad:.......... años Fecha de nacimiento:……………………....
Lugar de residencia:............................. Lugar de procedencia:……………………..
Ocupacion:......................... Año ingreso:……………. Mes ingreso:…..
Escolaridad:…………… Estado civil:………………………………...
II. ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Filtración glomerular:
- 45-59 ml/min/1,73m2 ( )
- 30-44 ml/min/1,73m2 ( )
- 15-29 ml/min/1,73m2 ( )
Tipo de ERC:
- G3a ( )
- G3b ( )
- G4 ( )
Etiología de ERC:
- Sobrecarga de volumen que no responde diurético ( )
- Síndrome urémico ( )
- Hiperpotasemia severa ( )
- Acidosis metabólica ( )
III. FACTORES DE RIESGO
Modificables:
- Dislipidemia ( )
- Mal control HTA ( )
59
- Mal contro, glucémico ( )
- Obesidad ( )
- Tabaquismo ( )
No modificables:
- Edad > 60 años ( )
- Sexo masculino ( )
- Glomerulopatía membranosa ( )
- Tratamiento crónico AINES ( )
- Raza negra ( )
- Raza asiática ( )
IV. DIALISIS PERITONEAL
Tipo:
- DPCA ( )
- DPA ( )
- DPCA/DPA ( )
Complicaciones:
- Peritonitis ( )
- Infección orificio del catéter ( )
- Obstrucción del catéter ( )
Mortalidad:
- Si ( )
- No ( )
60
Anexo 2. Base de datos.
61
Anexo 3. Soluciones de diálisis peritoneal.
Cuadro 1. Soluciones para DP
Solución PD agente
osmótico
Osm,
mOsm
/ L
p
H
No. de
Cámar
as
Lactat
o,
mmol /
L
Bicarbonat
o, mmol / L
conteni
do PIB
Convencional
Dextrosa base
(varios
fabricantes)
Glucosa 345-
484
5.
5 1 35-40 0 Alto
preservación de
la glucosa
Extraneal
(Baxter)
icodextrin
a
282-
286
5.
5 1 40 0 Bajo
Nutrineal
(Baxter)
Aminoáci
dos 365
6.
5 1 40 0 Bajo
pH neutro, bajo
PIB
Balance (FMC) Glucosa 358-
511
7.
0 2 35 2.5 Bajo
BicaVera (FMC) Glucosa 358-
511
7.
4 2 0 34 Bajo
GAMBROSOL
Trio (Gambro) Glucosa
357-
483
6.
3 3 40 0 Bajo
Physioneal
(Baxter) Glucosa
344-
583
7.
4 2 10 o 15 25 Medio
Abreviaturas: PIB, producto de degradación de la glucosa; Osm, osmolalidad; PD, la diálisis
peritoneal.
62
Anexo 4. Opciones de antibióticos para la peritonitis intraperitoneales
Abreviaturas: DPAC, diálisis peritoneal ambulatoria continua; SIDP, Sociedad Internacional de
Diálisis Peritoneal; DP, diálisis peritoneal.
Cuadro 2
Opciones de
antibióticos para la
peritonitis
intraperitoneales
Resultados
tinción de Gram
Terapia: Agentes
iniciales típicos
Ejemplos: La
dosificación
para CAPD, por
Exchange, una
vez al día una
Ejemplos:
Dosificación
Automático de PD
vez al día, de larga
permanencia b
Gram positivas cefalosporina de primera
generación
La cefazolina 15
mg / kg
La cefazolina 20 mg /
kg
La vancomicina
15-30 mg / kg
cada 5-7
d; apuntar para la
cubeta de> 15 g /
ml
La vancomicina dosis
de carga de 30 mg /
kg, a continuación, 15
mg / kg cada 3-5
d; apuntar para la
cubeta de> 15 g / ml
Gramnegativos cefalosporina de tercera
generación o de
quinolona; aminoglucósido
se puede utilizar si la
producción de orina <100
ml / d
Ceftazadime
1.000-1.500 mg
Ceftazadime 1.000-
1.500 mg
La gentamicina /
tobramicina 0,6
mg / kg
La gentamicina /
tobramicina dosis de
carga de 1,5 mg / kg,
a continuación, 0,5
mg / kg
Los organismos no
vistos
Cubierta organismos
Gram-positivos y
negativos