Pacient amb insomni.

És utòpic no comptar amb les benzodiazepines?Comptem amb els riscos de les benzodiazepines?

Dra. Mª Jose Sánchez Ibañez

Grup Salut Mental CAMFiC

EAP Sant Gervasi

“Dificultat per començar o mantenir la son, com un

despertar precoç o com una son que és crònicament no

reparadora o pobre en qualitat”.

Es un símptoma

Epidemiologia

Prevalença 1/3 de la poblacióMés prevalent en:

• Gent gran *• Sexe femení• Estatus socioeconòmic baix• Trastorns psicològics concomitants

Tipus d’insomni1. Segons tipus de símptoma: dificultat per

començar, problemes de manteniment...

2. Durada:a) Transitorib) Curt termini.- < 3 setmanesc) Llarg termini.- > 3 setmanes

3. Segons la causa:a) Intrínsec.- Idiopàticb) Extrínsec.- drogues, tòxics, higienec) Associat a trastorns mentals .- ansiosos,

depressius, psicòtics....d) Associat a trastorns neurològics.- demència,

parkinson, cames inquietese) Associat a malalties mèdiques.- epoc, cardiopatia

isquèmica....

4. Segons el moment:a) Conciliaciób) De mantenimentc) Despertar precoç.

Insomni intrínsec

• Resposta maladaptativa al insomni• Inicialment desencadenat per un factor estressant• Un cop desapareix la causa desencadenant persisteix

el insomni• Sensació de voler i no poder dormir....• Les percepcions i vivències relatives a l’activitat de

dormir generen gran ansietat.• Dificultat per conciliar el son• Freqüents despertars nocturns• Aprensió en el moment d’anar a dormir.• Aversió al llit per associació negativa d’estímuls.• Dormen més fàcilment en situacions no habituals.• Tractament: eliminar la causa, tractament

simptomàtic, relaxació i psicoteràpia.

Insomni extrínsec• Causa ambiental:

Llum, soroll, temperatura inadequada, comoditat, company de llit....

• Higiene inadequada del son:No anar a dormir a la mateixa hora, sopar abundant, ingestad’alcohol, exercici físic abans d’anar a dormir.

• Consum de tòxics:Amfetamines, nicotina, alcohol, cafè, te, cacau, coles. Supressiómedicació psicòtropa. Sde. Abstinència heroïna. Consum cocaïna,amfetamines....

• Consum de medicaments:Corticoides, teofil·lines, tiroxina, antihipertensius, diürètics,antidepressius,...

• Causes circadianes:Alteració del ritme son/vigília (jet lagg, horaris laboralscanviants....).

Diagnòstic

• Símptomes específics del seu son– Inici, duració, progressió, freqüència– Factors que empitjoren o milloren la simptomatologia– Símptomes durant el dia– Resposta del pacient davant el problema...– Tractaments utilitzats anteriorment– Hàbits i rutines relacionades amb el son– Consum de fàrmacs– Antecedents personals i familiars (mèdics,psiquiàtrics)

• Exploració física

• Diari del son

• Analítica, altres exploracions (polisomnografia)

* Gent Gran:

– Menys 15% de la gent gran amb insomni crònic rep tractament

– Només el 10% es tractat de forma adequada

– No rep cap tipus d’ajuda 85%

Canvis en el son en la gent gran

• Son més fragmentat

• Menys duració de les fases III i IV de son lent

• Menor temps total de son

• Major cansament diürn

• Cicle vigília/son més fragmentat, amb > presència de

migdiades diürnes

• Preservació del son REM

• Major facilitat pel despertar

• Avançament de les fases de la son i despertar

• Retardament en el inici de la son

• Augment del temps de permanència al llit

*Gent Gran

• El factor clau que permet diferenciar els canvis de la son relacionats amb

l’edat i el insomni son els efectes sobre el funcionament diürn.

• Cal tenir en consideració:

– Detecció: preguntar sempre sobre la son.

– Avaluació del problema: inici, símptomes, funcionament diürn,....

– És una urgència mèdica o psiquiàtrica?

– Avaluació posterior del insomni crònic: diari de la son durant 2 setmanes, tests

cribatge psicopatològics......

– Intervenció sobre el insomni crònic en la gent gran:

• Primer pas: reforçar hàbits de son correctes.

• Segon pas: avaluar tractament farmacològic

Tractament

1.- No farmacològic:• Consells preventius• Higiene de la son• Plantes medicinals• Mètodes de relaxació, Ioga...• Psicoteràpia

2.- Farmacològic.

Consells preventius•Els problemes transitoris de son, són freqüents en el curs de malalties mèdiques i en situacions d’estrès.

• Sis hores de son al dia pot ser normal i suficient, sobretot en els individus més grans. •Moltes vegades la causa del insomni és la pròpia preocupació per a conciliar el son. •L’alcohol pot facilitar la conciliació del son però l’hem d’evitar perquè produeix un son no reparador i despertar precoç. •Els estimulants com el cafè, el té, etc... poden produir o empitjorar el insomni. •Generalment, millorant els hàbits de son aconseguim solucionar el problema. Per això sempre cal insistir en les mesures d’higiene del son. 

Higiene de la son• Mantenir horaris regulars d’anar a dormir i despertar-se

reforça el ritme circadià de son-vigília.  • Practicar exercicis de relaxació ajuda a conciliar el son.• Dormir només el que és necessari per a sentir-se

descansat i amb el cap clar• Realitzar exercici regular durant el dia (no a la nit) • No anar al llit amb gana, petites ingestes com un simple

got de llet poden ajudar a conciliar el son.• La temperatura de l’habitació ha de ser agradable• L’entorn ha de ser tranquil. S’ha d’evitar l’excés de llum i

soroll.• Hem d’evitar la ingesta d’excitants del SNC, com a mínim

6 hores abans d’anar a dormir. • Només anar al llit quan es tingui son. Si no es pot dormir

als 20-30 minuts de estar al llit és millor llevar-se i tornar al llit quan es torni a tenir son

Plantes amb cert poder tranquil·litzant:

– Camamilla, fonoll, cànem indi,

majorana, valeriana, romaní….

No hi ha estudis clínics sobre l’eficàcia.

Només amb valeriana trobem estudis que

demostren que la seva utilització produeix

una millora subjectiva en la qualitat de la son

Es recomana fer dosis esglaonades al llarg

del dia

Plantes medicinals

Teràpies

• Restricció de son: Restricció de son: Es limita el temps al llit (insomni de manteniment)Es limita el temps al llit (insomni de manteniment)

• Teràpies cognitivo-conductualsTeràpies cognitivo-conductualsCorregir respostes maladaptativesCorregir respostes maladaptatives

Disminuir nivell ansietat.Disminuir nivell ansietat.

Exemple: consells paradòxicsExemple: consells paradòxics

Tractament

farmacològic

ConsideracionsIntentar sempre tractament causalHem de tenir en compte...

• Tipus d’insomni• Severitat del quadre• Edat del pacient• Condicions associades• Factors individuals

Elecció hipnòtic:• Dosi mínima eficaç • Necessitats individuals• Alerta matí següent

Dosi mínima eficaçEn gent gran començar amb ½ dosi

Consells en Gent Gran

Mínima dosi eficaç

Solució transitòria (2- 4 setmanes)

Fàrmacs que es puguin interrompre amb facilitat.

Vigilar insomni de rebot en suspendre tractament.

Donar el tractament de forma intermitent

Considerar les variacions farmacològiques

Característiques ideals:– Rapidesa de inducció– Manteniment de la son mínim 6 hores– No alteri estructura fisiològica de la son– Vida mitja curta, sense metabòlits actius.– Pocs efectes secundaris– No produeixi tolerància ni dependència

Fàrmacs

Benzodiazepines (BZD)Hipnòtics no BZD :

– Zopiclona– Zolpidem– Zaleplon

Antihistamínics: – Doxilamina– difenhidramina ...

Antidepressius:– trazodona– Mianserina– amitriptilina ...

Benzodiazepines I

• Són els més efectius i utilitzats • Totes tenen de forma variable 5 accions principals:

hipnòtica, ansiolítica, anticonvulsionant, relaxant muscular i amnèsica.

• Es diferencien en la seva vida mitja d’eliminació.• El son induït es diferent del natural.• Diferents estudis, inclosos metanàlisis posen en dubte

la seva eficàcia comparada amb placebo i altres teràpies en el insomni crònic.

• Malgrat tot l’eficàcia subjectiva del fàrmac és alta.• En gent gran presenten més efectes adversos: major

risc de caigudes

Benzodiazepines II

BZD hipnòtiques de ràpida eliminació (I. conciliació)– Triazolam 0.125-0.5 mg– Lormetazepam* 1-2 mg– Lorazepam* 1 mg– Midazolam 7.5 mg– Loprazolam 1 mg

BZD hipnòtiques amb temps mig d’eliminació (I. manteniment i despertar precoç)

– Flurazepam 30 mg– Quazepam 15 mg– Flunitracepam 1-2 mg

BZD de vida mitja més llarga (ansietat diurna)BZD de vida mitja més llarga (ansietat diurna)– Diazepam 10 - 20 mgDiazepam 10 - 20 mg– Cloracepat 15 - 30 mgCloracepat 15 - 30 mg– Ketazolam 30 - 45 mg.Ketazolam 30 - 45 mg.

*Recomanat en gent gran*Recomanat en gent gran

Hipnòtics no BZD

• Hipnòtics “Z”– Zolpidem 10 mg– Zopiclona 7.5 mg

– Zaleplón 5-10 mg

• No existeix evidència concloent sobre diferències clínicament rellevants respecte a les BZD.

Altres fàrmacs

Antidepresius: només en I. Associat a depresió• Trazodona 100 mg• Amitriptilina 25- 100mg• Mirtazapina 15-45 mg

Antihistamínics sedants: produeixen sedació diurna. No milloren insomni.

• Doxilamina 25 mg• Hidroxicilina 25 mg• Difenhidramina 50 mg

Discussió sobre el tractament:

estat actual

Tractament

farmacològic

Manegement of insomnia in older adults.

Borge Sivertsen and col.British Journal of Psychiatry 2007.

Metanàlisis:

Costos directes: 14 mil milions de dòlars/any en EEUU.

Costos indirectes pugen a 100 mil milions dòlars/any si s’inclou despeses per accidents, baixes laborals, etc....

Insomni es un bon negoci per la indústria:

‒2006: 2 mil milions de dòlars en fàrmacs per el insomni.

‒Estimació d’augment a 5 mil milions en dos anys.

‒Malgrat tot terreny “verge” per la indústria si comparem amb els 11 mil milions que es gasten en fàrmacs antidepressius.

Metanàlisis:

Uso de BZD en > 65 millora clínica es petita en relació a possibles efectes secundaris.

Pocs estudis comparatius entre teràpia i tractament farmacològic.

Estudis en Gran Bretanya: infermeria i higiene són cost/efectius.

Sedative Hypnotics in older people wit insomnia:metaanalysis of risks and benefits.

Jenifer Glass et al. British Medical journal may 2005.

• 24 estudis amb 2417 participants.• Triatges controlats a l’atzar. >60 a amb insomni

sense altres problemes psiquiàtrics.• Millores son amb BZD estadísticament significatives,

però la magnitud de l’efecte és petita.• L’augment del risc d’efectes adversos és

estadísticament significativa i clínicament rellevant en persones grans per riscos de caigudes i problemes cognitius.

• Conclusió: en majors de 65a, els beneficis no justifiquen l’increment de risc.

Causes de caigudes. Campbell AJ et al. J.Gerontology 1989.

N = 782, major o igual a 70 anys seguiment 1 any

Caigudes totals 507Causa externa única 84 (17%)Causa interna única 88 (17%)

• Síncope 23• Psicòtrops 27• Malaltia neurològica 38

Causa interna múltiple 335 (66%)

Factors de risc ORS ajustada

Us sedants 28,3Deteriorament cognitiu 5,0Discapacitat EEII 3,8Reflexa palmomentonia 3,0Problemes en els peus 1,8Nº anormalitats en la marxa i el equilibri

• 0-2 1,0• 3-5 1,4• 6-7 1,9

Tinetti ME. N.England J. Med.1998;319:1701.1707

Conclusions

Es utòpic no comptar amb les BZD• Rapidesa• Fàrmac elecció• Interessos econòmics

No tenim en consideració elsriscos de la seva utilització