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Contenidos en Línea SAVALnet Dra. Marcela Potin

Nuevas vacunas y nuevas ind icaciones de “antig uas

vacunas” en Pediatría

Dra Marcela Potin

Depto de Pediatría

P.Universidad Católica de Chile

Nuevas vacunas

• Ant i pap ilom a virus

• Tetravírica (MMRV)

• Contra herpes zoster adulto m ayor

• Inf luenza viva atenuada nasal

• Ant i m ening ococo polivalentes conjug adas

• Anti neumocócicas conjug adas

• Anti rotavirus

• Anti varicela


Vacuna anti papiloma virus

• ETS mas frecuente en EEUU• Se estima que mas 50% indiv sex activos se

infectan por virus papiloma

• Virus papiloma 16 y 18 : responsables 70%cáncer CU

• Virus papiloma 6 y 11 : responsables 90%verrugas genitales(condiloma acuminata)

Vacunas anti papiloma virus

• Gardasil ® Merck : vacuna cuadrivalenterecombinante contra serotipos 6, 11, 16 y 18registrado por FDA y en Chileindicación: mujeres 9- 26 añosEsquema 0, 2 y 6 meses. Uso via IMCosto 300- 500 U$

• Cervarix ® GSK : sometida a registro Chile 2006


Vacunas anti papiloma virus

• Duración protección desconocida(se estima5 años)

• No reemplazaran screening (PAP) yexamen pélvico regular!

MMRV*

• Sarampión, rubeola, parotiditis y varicela :composición SPR idéntica a tresvírica, peromayor contenido antígénico de varicela

• Inmunogenicidad comparable a las separadas.• Reacciones adversas : sistémicas... más fiebre

(<38.9) 21.5 vs 14.9% y rash morbiliforme 3%vs 2.1%

• Indicada niños 12 meses a 12 años• ¿Refuerzos ?• Conservación a – 20C

* ProQuad R Merck


Vacuna contra herpes zosteradulto m ayor

• En mayores de 60 años• Registrada Mayo 06• Eficacia depende edad

– 64% a los 60 – 69 años– 18% en > 80 años

Zostavax R Merck

.

Vacunas antineumócocicas

ConjugadasNo conjugadas(polisacarídicas)


Importancia médica

• S. pneumoniae : coloniza nasofx precozmente .• 30-40% niños colonizados en algun momento• Serotipos : clasificación en base polisacárido C• Mas 90 serotipos solo 11- 13 concentran enfermedad

• Serotipos varian segun edad, síndrome clínico, region ytiempo

• Enfermedad invasora: precoz despues colonización por unnuevo serotipo

Neumonia neumocócica no bacterémica:importancia epidemiológica

• 2 a 10 veces más frecuente queenfermedad invasora

• 3007 Rx tx niños <2 años fiebre >39O R20% con neumonia (3 centros)

• tasas 2312 – 3382 /100.000 <2añosAbarca, Vergara, Tasara, Potin y cols 2002


Vacuna neumocócica 23 serotipos *yesquemas vacunación

• No otorga memoria inmunólogica .• Pobre e insuficiente respuesta en menores de 2

años• Cobertura 75% serotipos circulantes en Chile• Esquema vacunación

Niños > 2 años de alto riesgo (o alto riesgopresumible) una dosis despues 2 años y repetir3 –5 años después

*Pneumo 23

Vacunas antineumocócicas conjugadas:respuesta inmune

• Niveles Acs anti capsulares ciculantes 5 – 10veces superiores

• Induce IgG funcionalmente activa (avidez ycapacidad opsonofagocitica)

• Genera memoria inmunológica: linfocito Tdependiente

• Inducción Acs detectables en mucosas IgA e¿IgG?


Eficacia vacuna conjugada heptavalenteEEUU- Kaiser Permanente

Enf invasiva: 97.4% serotipos contenidos 89.1% cualquier serotipo Neumonia radiológica : 23 % Reducción portación nasofx: aprox 50%

Black S y col. Ped Infect Dis J, 2000, 19:187-95

• Reducción de 98.8% ENI por serotiposvaccinales en menores de 5 años, despuésde 3 años de seguimiento en la población deNorthern California KaiserPermanente1

1. Black SB, et al. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:485-489.

Efectividad vacuna neumocócicaheptavalente


3%

5%

11%

13%14%

11%

15%

9%8%

5%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

S. pneumoniae con MIC>2

Black S. PIDJ 2004;23:485-9

Cambios en resistencia a la Penicilina de S.pneumoniae en población pediátrica. EEUU

Efectividad vacuna neumocócicaheptavalente: Neumonia

•Reducción neumonia radiológica: 30.3%(IC 95%10.7-45.7) con 3 dosis de vacuna y 25.5 %(IC 6.5- 40.7)con al menos una dosis•Hospitalizaciones por neumonia disminuyen 44%

Whitney C, et al. Presented at ISPPD, Alice Springs, Australia, 2006

•Niños < 2 años de edad•Vigilancia ABC en USA•1998-2004


Riesgo infección neumocócica invasivaEEUU

Grupos alto riesgo probable (datos insuficientes)

• Enf cardíacas y respiratorias crónicas*• Insuf renal crónica, sind. nefrótico*• QMT o transplantes órganos sólidos*• Inmunodeficiencias congénitas (humorales,

celulares, def C)*• Diabetes mellitus*• Fístulas LCR*

• ¿Prematuros? *Recomendación AAP 2006

Riesgo infección neumocócica invasivaEEUU

Grupos de alto riesgo (>150casos/100.00niños-año)

• Asplenia o disfunción esplénica*• Infección por VIH*• Implantes cocleares*

*Recomendación AAP 2006


Vacuna heptavalente disponible:contenido y esquemas vacunación

Contenido: 2 ug de serotipos 4, 9V,14 , 19F, 23F,2ug de oligosacárido 18V y 4ug polisacárido 6V

Esquema vacunación• Niños < 6 meses: 2, 4, 6 meses y dosis refuerzo 12-

15 m edad

• Niños 7 - 12 m : 2 dosis separadas por un mes yrefuerzo 12-15meses

• Niños 12 - 24 m : 2 dosis separadas por dos mesesPrevenarR Wyeth

Serotipos capsulares de S. pneumoniae en enfermedades invasoras en menores 2 años

Chile 2004%

SerotiposFuente: ISP- Aurora Maldonado

*

****

**

*

**

* **


Vacunas conjugadas en desarrollo

10 serotipos (GSK)• incluye además 1, 5 y 7F• usa carrier diferente : prot D membrana

externa H influenzae.• Registro planeado 2008

13 serotipos (Wyett)• incluye 1, 5 , 7F , 3 , 6A y 19A• mismo carrier PrevenarR

• Registro planeado 2010

Consideraciones uso programático vacunaneumocócica heptavalente:Recomendación OMS 2007

• OMS : considera alta prioridad la introducciónde vacuna neumocócica conjugada en PAI enpaíses en vias de dllo con tasas mortalidadinfantil > 50/1000 NV.

• Análisis de costo beneficio favorable a uso devacuna si se consideran los costos indirectosademás de los directos.

• Su introducción actual facilitaría en el futuro elswitch a vacunas con mas serotipos.

Weekly Epid Record No 12, 2007 , 82: 93-104


Consideraciones sobre uso vacunaneumocócica heptavalente en Chile

• Cobertura global teórica serotipos de neumococo Chile50%

• Cobertura potencial en < 2 años Chile : 64% serotiposcirculantes y 76% de los relacionados

• Cubre serotipos que concentran R a PNC• Impacto potencialmente elevado en reduccion neumonia

• No apta para inclusión PAI pero uso indicado en gruposde riesgo y recomendación a nivel privado.

Vacunas antirotavirus


Infección por RotavirusImportancia

90% niños se han infectado antes 3 años Transmisión via fecal oral, fomites(juguetes)

superficies firmes y… vía respiratoria Incubacion : 2- 4dias Excrecion viral: antes inicio diarrea ….21dias dps Lactancia materna … cuadro mas leve Prevención no es posible con medidas higiénicas

solamente *Kapikian AZ et al. Rotaviruses in Virology 1996

**Jacobson R et al. Vaccine 1999;17:1690-1699

Nuevas vacunas anti-Rotavirus disponibles

• Humana atenuada (un serotipo)– Rotarix R GSK– Registro 30 paises (no en EEUU)– 2 dosis oral

• Recombinante bovina “pentavalente”– Rotateq R MSD bovina-humana– G1, G2, G3, G4, P[8]1A (P7G6)– Registro FDA EEUU– 3 dosis oral


Vacuna RotarixTM

• Virus vivo atenuado, cepa 89-12

• Monovalente P1A[P8]G1

• Oral, c/ buffer (liofilizado)

• 2 dosis, inicio a los 6-14 semanas de edad

• Completar esquema antes 6 meses

• Vacuna liofilizada que se almacena a 2-8ºC

RotaShield® RotaTeq® Rotarix®

Laboratorio Wyeth MERCK Glaxo SmithKline

composicion Recombinantetetravalente rhesus-humano

Recombinantepentavalentehumana-bovine

Monovalente humana

Genes VP7expresados G1, G2, G3, G4 G1, G2, G3, G4

G1

Genes VP4expresados

----------- P8 P8

Eficacia todadiarrea

48%-66% 75%[91] 72%[92]

Eficaciadiarrea gravef

FASE

75%-100%[45, 83-85] 98[91] 85%[92]

Registrada yretirada

Registrada FDA Registrada Lam 30paises

Vacunas antirotavirus : resumen


Vacunas anti varicela

Porcentaje de individuos seropositivos paraanticuerpos antivaricela zoster según edad

100

Sero

posi

tivos

(%)

Rangos de edad (años)Lagos R., et al. XVIII Cong Panam Ped, Chile, 1998.

1- 4 5- 9 10-14 15-19 20-29 30-39

Area norte deSantiago, 1996.


Manifestaciones clinca

• Complicaciones relacionadas a– Efecto viral o respuesta inmunológica– Sobreinfección bacteriana de lesiones

En era prevacuna EEUU : 89% de las hospitalizacionespor varicela en niños correspondieron a población sana

• Riesgo hospitalización mayor en-Adultos > 20 años …13 veces > riesgo niños 5 a 9 años-Lactantes 6 veces > riesgo que niños 5 a 9 años

Manifestaciones clínicas

Impétigo bulosoestafilocócico

Fasceitis necrotizantepor esteptococo B hem grupo A


Costos promedios de hospitalización por categoría diagnósticaen dos centro s de Santiago (pesos chilenos, junio 1999)

Tipo de complicación Sistema de salud Público Privado

Infecc piel/blandas 110.000 704.203Infecciones invasivas 875.000 1.521.509Neurológicas 101.000 927.204Misceláneas 21.300 s/d

Promedio 299.335 937.544US $ 600 1875

Costos estimativos de la Varicela Chile

• Chile : 739 hosp /año reportadas en 1993 (solo 10%sistema privado) costo anual solo de varicelacomplicada sería de 536.000 USD.

• Estudios paises desarrollados :mayor parte costosderivan de casos de varicela no complicada

• Los costos indirectos (pérdidas de vidas humanas,ausentismo laboral o academico ) superan hasta 10veces los costos directos

Abarca y cols. Rev Med Chile 2001

Law. Pediatrics 1999; 104:1-6, 7-14


Vacunas disponibles

• Varilrix (GSK) y Varicela Biken(Aventis)• Ambas cepas virus vivo atenuado OKA• Uso subcutaneo

Eficacia vacuna

• Protección contra cualquier infección(enfermedad clínica ) 85%.

• Protección contra enfermedad moderada asevera 95-100 %.


Casos acumulados de varicela en vacunadoscon 1 vs 2 dosis por numero años post vacuna

Eficacia de una vs dos dosis devacuna antivaricela

• Admin 3 meses intervalodos dosis 98.3% (CI = 97.3%--99.0%),10-años observación mayor que conuna dosis (p<0.001)

• Regimen 2-dosis 100% eficaz contravaricela grave

• Prevención enfermedad en contactosintrafamiliares por 10 años: 96.4% (CI =92.4%--100%), no significativo vs 1dosis (90.2%) (p = 0.112) (numero decasos fue algo limitado)


Recomendaciones vacuna varicela EEUU

Años 2005 -2006 Uso rutinario 2 dosis :

primera 12 -18 meses y la segunda a los 4 - 6 añoscatch up niños 19 meses a 12 años para los que solo recibieron una

Vacunación susceptibles en contacto con grupos altoriesgo (personal salud y contactos intrafamiliares)

Vacunación rutinaria todos >13 años sin evidenciainmunidad

Evaluación prenatal y vacunación postparto Vacunación grupos HIV (+) con CD4 de 15-24% y

adolescentes / adultos >200 por mm3 Requisito ingreso educación básica, media y superior

Novedades en programa devacunación EEUU

• Vacuna hep B énfasis en uso sistemático enRN antes del alta para proteger hijos demadres AgS HB (+)

• Vacuna dTpa reg 2005 FDA uso niños 11-12años con esquema completo DTP. RefuerzosDT o dT solo cada 10 años

• Catch up mayores 7 años sin vacunación : nodT sino dTpa


Novedades en programa devacunación EEUU

• Antiinfluenza (inactivada) a todos niños 6 – 23meses

• Vacuna viva intranasal es alternativa entre 5 y 49años. Por someter a registro 6m a 5 años

• Hepatitis A : indicación universal desde 12- 23meses. Dos dosis separadas 6 meses

• Vacuna meningo tetravalente(contra A,C,W,Y)conjugada (Menactra)R registrada 2005 FDAindicada adolescentes 11-12 años

¿Como priorizar indicación todasestas vacunas extra PAI en el

lactante ?Primer año de vida• 2-4-6 meses antineumo conjugada (1)• 3 y 5 meses rotavirus(2)• 3 y 5 meses antimeningo conjugada(3)Segundo año de vida• 12 meses varicela(1)• 15 meses antineumo conjugada (refuerzo)(1)• 18-24 meses meses hepatitis A (2)


Gracias por su atención

Complicaciones varicela

Bacterianas:

Infecciones piel y partes blandas

OMA, neumonia bacteriana

Bacteremias, fasceitis, shocktoxico

Virales

Neumonia varicelatosa Varicela hemorrágica Varicela diseminada Encefalitis Varicela congenita Varicela neonatal

H. Zoster

Niños inmunocompetentes RN , adultos einmunocomprometidos


Recomendaciones vacunavaricela EEUU

Año 1995 1 dosis 12-18 meses, catch up 19 m a 12 años vacunación susceptibles en contacto con

grupos alto riesgo (personal salud ycontactos intrafamiliares)

Año 1999 Exigencia ingreso jardin y colegio Indicación control de brotes Indicacion VIH Uso en adolescentes y adultos susceptibles

con alto riesgo transmision

Rotateq® vs Rotashield® : eventosadversos y excreción viral

Rotashield®• Finlandia 2282 niños 33% con Rotashield

fiebre +38.8C rectal 3- 5 ds post vacuna(2.3%placebo) Irritabilidad, inapetencia, cólicos másfrecuentes

• Excreción viral deposic 26-100% ,Rotateq ®• Sin diferencias con placebo en fiebre o

irritabilidad , discreta mayor incidencia vómitos• Excreción viral deposic 6.8% (baja replicación

viral.....)


Fisiopatología de la Gastroenteritis por Rotavirus

Ingestión de virus (bastan 104 UFP)

NSP4,una enterotoxina?

Secreción de aguaY electrolitos

Diarrea osmótica Acidosis metabólica

Alteración deactividad de

disacaridasas

Mala absorción dehidratos de

carbonoPérdida de agua y

electrolitos

Disminución de absorción

agua y electrolitos

Infección de células apicales

intestinales

Preguntas??


Vacuna neumocócica conjugada 9 serotipos:estudio randomizado controlado niños 12-36m

• Población 8 salas cuna Beer Sheva, Israel

• Vacuna 9 serotipos: los 7 de Prevnar mas 1 y 5 -(conjugada a CRM 197)

• Redujo 20 % número días de uso de antibióticos en grupovacuna neumo RR 0.85 95% IC 0.75-0.97

• Redujo riesgo IRA(15%), IRB(16%) y OMA (17%)

Dagan Pediatr Infect Dis J 2001

Neisseria meningitidisClasificación

- polisacárido capsular : serogrupos(13)…. solo 5 causan enfermedad A, B, C, Y, W135

- prot membrana externa clase 2 y 3: serotipo- prot memb externa clase 1: serosubtipo


Rotavirus: efectos en intestino delgado

Rotavirus infection in an animal model of infection. Photographs are from an experimentally infected calf.Reproduced with permission from Zuckerman et al, eds. Principles and Practice of Clinical Virology. 2nded. London: John Wiley & Sons; 1990:182. Micrographs courtesy of Dr. Graham Hall, Berkshire, UK.

Chang E J, et al PIDJ, 2002, from Southern California Kaiser Permanente Health Care Plan

Incidencia estacional de casos deRotavirus e invaginación - EE.UU


Vacuna neumocócica conjugada 9 serotipos:eficacia contra neumonia radiológica en Gambia

• Grupo vacuna 9 serotipos (3 dosis) n= 8719 y control (vachepatitis A) n= 8719 niños

• Eficacia reducción neumonia Rx 35% (IC 95% 26-43)• Eficacia reducción enf invasora por serotipos contenidos

77% y cualquier serotipo 50%• Aumento no significativo serotipos no vaccinales• No hubo cepas resistentes a PNC• Mortalidad se redujo un 16% (IC 95% 3-28)

Cutts FT et al Lancet Marzo 2005

Cobertura potencial de vacunas conjugadas 7 ,9 y 11 serotipos según grupos etarios - Chile

conten relac conten relac

% serotipos

< 2años 2-14 años


Vacunas antimeningo conjugadas

• Meningococo C• Meningococo A• Meningo A-C-Y-W135

• Niños 2 a 12 meses– Dos dosis, de 0,5 ml (separadas por 8 semanas)

• Niños mayores de 12 m , adolescentes y adultos.– Una dosis de 0.5 ml.

Composición• Polisacárido (de O-acetilado) de N. meningitidis gr C (cepa 11): 10

microgramos• Conjugado con toxoide tetánico: 10-20 microgramos• Adsorbido en hidróxido de aluminio: 0.5 mg

Vacuna anti-meningococo C conjugadaNEISVAC-C®


Vacunas neumocóccicas conjugadasCobertura(%) segun número de serotipos incluidos

81%66%84%88%10serotipos

67%43%74%86%7 serotipos

AfricaAsia*EuropaEEUU

Vacuna 13 serotipos aumentaría globalmente en un 4 -7 % la cobertura

*algunas regiones de Asia

Rotarix ® Invaginación 31 díaspost dosis 1 y 2

• 13 casos

• 7 en placebo (2 post d1 y 5 post d2)• 6 en vacunados (1 post d1 y 5 post d2)

– RR: 0.85 (IC 95%= 0.30;2.42) p: 0.776


Rotashield e invaginación intestinal

Registro EEUU 1998 Retiro EEUU 1999 : asociación con invaginación

Notable asociación temporal

Murphy et al, N Engl J Med 2001 344 564–72.Copyright © 200x [2001] Massachusetts Medical Society. All rights reserved

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