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Pediatrics

Dra. María Carolina Gazzaneo

Dept. de Cuidados Intensivos Pediátricos

Dept. de Pulmonar

Julio 27, 2017. Paraguay

xxx00.#####.ppt 11/22/2017 12:49:57 PMPediatrics Pediatrics

No Tengo nada que declarar


Objetivo

Describir las recomendaciones finales del

Consenso Pediátrico sobre Lesión Pulmonar

Aguda (PALICC) en cuanto al Síndrome de

Distress Respiratorio Agudo en niños (PARDS).


• Desde la primera descripción del "síndrome de distress

respiratorio agudo" (ARDS) por Ashbaugh et en 1967,

intensivistas pediátricos han reconocido que el ARDS en

niños es diferente de ARDS en adultos.

• Los niños han sido clasificados por tener la lesión pulmonar

aguda (ALI) y ARDS basado en definiciones de adultos desde

1994 de la Conferencia Americano -Europea (AECC).

Introducción


Introducción

ARDS: Antigua definición

Criterios:

1. Inicio agudo ( < 7 días)

2. CXR infiltrados bilaterales

3. Ausencia de hipertensión auricular izquierda

4. Presión PAWP < 18 mm Hg.

5. Hipoxemia severa

a) Lesión pulmonar aguda (ALI) - PaO2 : F1O2 < 300

b) Síndrome de distress respiratorio agudo - PaO2 : F1O2 < 200

1994 American – European Consensus Conference

Síndrome de Distress Resp. del Adulto Síndrome de Distress Resp Agudo


•Diecisiete años más tarde, hubo un segundo

consenso con creación de una nueva definición de

Berlín sin considerar a la población pediátrica.

Introducción


Definición de Berlín -- ARDS 2012


Cambios Significativos en la Nueva Definición Berlin:

Mejoras:

a) La categoría de ALI fue eliminada y substituida por una

gradación de la severidad del ARDS (leve, moderada y severa)

basada en el grado de alteración de la oxigenación.

b) Un mínimo de Presión Positiva al final de la expiración (PEEP)

de 5 era requerido.

c) La determinación de insuficiencia cardiaca fue hecha más

subjetiva teniendo en cuenta la menor utilización de catéteres de

arteria pulmonar.

Pediatr Crit Care Med 2015; XX:00–00


Limitaciones:

a) Necesidad de medición invasiva de oxígeno arterial.

b) La relación PaO2/FIO2 (P/F) es influenciada por las presiones

del ventilador.

c) No se consideraron las diferencias de factores de riesgo,

etiología, fisiopatología y pronóstico entre adultos y niños.

Pediatr Crit Care Med 2015

Cambios Significativos en la Nueva Definición Berlin:


•Un panel de 27 expertos se reunieron en el curso

de 2 años para desarrollar una taxonomía para

definir PARDS.

•Expertos votaron en un total de 151

recomendaciones para discutir varios tópicos

relacionados con PARDS.

Recomendaciones del Consenso

PALICC



Definicion, Prevalencia y Epidemiologia

Patofisiología, comorbilidad y severidad

Soporte Ventilatorio

Tratamientos Pulmonares auxiliares

Tratamientos no pulmonares

Monitoreo

Soporte Ventilatorio No invasivo

ECMO

Morbilidad y pronóstico a largo plazo

Recomendaciones

Consenso



Pediatric Acute Lung Injury Consensus

Conference (PALICC) meetings



Pediatric Critical Care Medicine 2015

Pediatr Crit Care Med, 2015


•Indice de Oxigenación = (FIO2 × presión media

de la vía aérea × 100)/PaO2.

•Indice de Saturación de Oxígeno = (FIO2 ×presión media de la vía aérea × 100)/SpO2.


Definición de Riesgo de PARDS



Recomendaciones – Soporte Ventilatorio

•NO hay recomendaciones en cuanto al modo de ventilación

•Usar volumenes tidales (Vt) dentro o por debajo del rango fisiológico para edad/peso (5-8 ml/kg peso corporal )

•Volumenes tidales específicos para cada paciente según la

gravedad del caso:

‐3-6 ml/kg sistema respiratorio con complianza pobre

‐5-8 ml/kg pacientes con complianza resp. mas preservada.

Presion Inspiratoria Plateau (Meseta) <28 cm H20



•Presión positiva al final de espiración (PEEP)

‐Niveles moderadamente elevados de PEEP (10–15 cm H2O) ajustados a la

oxigenación y respuesta hemodinámica en pacientes PARDS severo.

‐En ausencia de medición de la curva PV estática, PEEP se aumenta por

incrementos de 2 – 3 cm H2O para mantener saturación entre 90-95% con

FiO2 <0.6.

‐Si las curvas para monitoreo de PV están disponibles, entonces es deseable

mantener la PEEP sobre el punto de inflexión inferior.

‐Marcadores de oxigenación, complianza del sistema respiratorio, y

hemodinamia deben monitorearse a medida que el PEEP se eleva.


Recomendaciones

xxx00.#####.ppt 11/22/2017 12:50:00 PMPediatrics

Zonas de Lesión Pulmonar

0

10

20

13 33 38

Airway Pressure (cmH 20)

Lu

ng

Vo

lum

e (

ml/

kg)

Atelectasis

“Sweet Spot”

Overdistention


•Tiempo Inspiratorio

‐La I: E relación puede incrementarse a 1:1 o 2:1 (ventilación con relación

inversa) para mejorar la oxigenación.

•El volumen tidal espirado debe vigilarse continuamente para evitar

ventilación nociva.

•Monitorización de la presión inspiratoria es importante para prevenir la

lesión pulmonar inducida por el ventilador.

•Evaluación diaria de criterios clínicos y fisiológicos, y si el paciente

esta listo para extubarse. Evitar una ventilación prolongada innecesaria.

Pediatr Crit Care Med 2015; XX:00–00

Recomendaciones


Recomendaciones - Hipercapnia

permisiva

•Presencia de hipercapnia en el marco de un paciente con

ventilación mecánica con presiones inspiratorias limitadas y

volúmenes tidales reducidos.

•Debe considerarse en PARDS moderado a severo para minimizar

la lesión pulmonar inducida por el ventilador y el mantenimiento

de pH 7.15 – 7.30 como estrategia de protección pulmonar.

•Excepciones a la hipercapnia permisiva:

‐Hipertension intracraniana, hipertensión pulmonar severa, algunas

cardiopatias congenitas, inestabilidad hemodinámica y disfunción

ventricular significativa.

www.pccmjournal.org


Otras Recomendaciones

Tubo Endotraqueal Tubos endotraqueales con balón

Posición Prono No puede recomendarse como terapia de rutina. Sin

embargo, debe considerarse en el ARDS grave

Fisioterapia torácica No hay datos suficientes para recomendar

HFOV Presión Plateau 28 cmH20 en ausencia de complianza de

la pared torácica reducida

ECMO Considerar cuando la causa de ARDS se cree que es

reversible o si el px es candidato para trasplante de pulmón

Esteroides No se recomienda

Ningún beneficio

Mortalidad inferior, estudio pequeño

Surfactante No se recomienda

Oxido Nítrico Inh. No se recomienda. Puede considerar en ARDS severo

como terapia de rescate o puente a ECMO


Sedación Mínima pero eficaz y dirigida

Escalas de dolor y sedación válidas y confiables

Bloqueo neuromuscular Si la sedación sola es inadecuada para lograr

una buena ventilación

NMB holiday

Nutrición Plan de nutrición para facilitar su crecimiento y

satisfacer sus demandas metabólicas

Nutrición enteral si es tolerada

Manejo de Fluidos Total líquidos para mantener un volumen

intravascular adecuado, perfusión de órganos y

la óptima entrega de O2

Transfusiones En niños estables con entrega de oxígeno

adecuado y Hgb de 7 Concentrado Globular

Soporte Ventilatorio No invasivo Considerarla en fase temprana. HFNC

Tratamiento no Pulmonar - Recomendaciones


Referencias• Pediatric Acute RespiratoryDistress Syndrome: Consensus Recommendations From the pediatriic Acute Lung Injury Consensus Conference.

The Pediatric Acute Lung Injury Group. Pediatric Critical Care Medicine 2015.

• Ventilatory Support in Children With Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury

Consensus Conference. Peter C. Rimensberger et al. Pediatric Critical Care Medicine 2015.

• ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA

2012;307:2526-33.

• Lopez-Fernandex Y, et al. PED-ALIEN Network. Pediatric Acute Lung Injury Epidemiology and Natural History Study: Incidence and outcome

of the acute respiratory distress syndrome in children. Crit Care Med 2012:40 (12);3238-3245

• Smith LS, Zimmerman JJ. Mechanisms of Acute Respiratory Distress Syndrome in Children and Adults: A Review and Suggestions for Future

Research. Ped Crit Care Med 2013: 14; 631-643

• Biehl M, Kashiouris MG, Gajic O. Ventilator-Induced Lung Injury: Minimizing its Impact in Patients With or at Risk for ARDS. Respir Care

2013;8(6): 927-934.

• Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilatory-Induced Lung Injury. N Engl J Med 2013;369: 2126-2136

• Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress

syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301–1308

• Petrucci N, De Feo C. Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome (Review). The Cochrane Library

2013:2; 1-36

• Mercat A, Richard J, Vielle B, Jaber S. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress

syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:646–655.


Gracias

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