dra. rosa codoceo alquinta · estimation of trypsin in feces by a new colorimetric method. solis c,...
TRANSCRIPT
Dra. Rosa Codoceo Alquinta
XXIII Jornadas De Formación Interhospitalaria Del Laboratorio Clínico
“El Laboratorio En La Gastroenterología”
Contenido.
• 1970-1979. Nacimiento, actualización, estrategia y
consolidación del Laboratorio de Gastroenterología y Nutrición
• 1980 -1989.-Ampliación de la Cartera de Servicio-
Transplante Hepático.
• 1990-1999. Cambio del Van de Kamer por NIRA.
Sustitución del Guayaco por test inmunoquímico-
Citocinas. Lector de ELISA
UBTs- Helicobacter Pylori
Lab, Soporte en FQ
• 2000-2011- Ampliación de la Cartera de Servicio.
Automatización de las técnicas de ELISA.
Micro-array.
Screening Nutricional Residencia General.
Conclusión de la jornada
1970
Navidad 1970
Laboratorio Gastroenterología y Nutrición
Navidad 1975
Introducción
•La Gastroenterología fue una de las primeras especialidades
médicas que asimiló la importancia de la bioquímica, y más tarde de
la biología molecular en la génesis de las enfermedades.
•En ningún caso los análisis complementarios deben ser el inicio
del camino hacia una actitud diagnóstica ni sustituyen una correcta
anamnesis y exploración física.
•Las determinaciones deben ser siempre correctas y
razonablemente orientadas hacia un objetivo concreto.
•Su interpretación se hará en función de los datos clínicos
obtenidos.
Pasado, presente y futuro
Lab. Gastroenterología
ESTRATEGIAS
EFICACIA EFECTIVIDAD EFICIENCIA
Laboratorio de
Referencia Uso adecuado
Laboratorio Mejora de la
Calidad analítica
Mejora de la
Calidad Dinámica
Consultor clínico Acreditación
Gestión de la
demanda
EFICACIA EFECTIVIDAD EFICIENCIA
EFECTIVIDAD: Ser capaz de dar respuesta a la demanda dentro de nuestro
ámbito hospitalario.
EFICACIA: Capacidad de dar una respuesta a la demanda, dentro de nuestra
área de conocimiento,
EFICIENCIA: Capacidad de dar respuesta a la demanda con el menor coste
posible.
Lab. Gastroenterología
ESTRATEGIAS
Definición de Área de Conocimiento:
Campo del saber, caracterizado por la homogeneidad de su contenido, una
común tradición histórica y la existencia de comunidades de investigadores,
nacionales o internacionales.
Area de conocimiento
Sección de
Gastroenterología y
Nutrición
-En 1969, un grupo de
clínicos, asesorados por
el Prof. Sols y dirigidos
por el Prof. Vázquez y
Dr. Escobar pusieron el
germen para el
desarrollo del
Laboratorio de
Gastroenterología .
•Salud y Nutrición.
•Síndrome de malabsorción por perdida de
grasas, proteínas y glúcidos.
•Enfermedades metabólicas y genéticas.
•Diagnostico de la FQ.
•Seguimiento de la celiaquía
•Insuficiencia pancreática exocrina.
•Función gástrica , EII…
•Diarreas crónicas
Navidad de 1976 Laboratorio de Gastroenterología
1963-1967 – Universidad de Chile. Tecnología médica
1968-1970 – Syntex research . Palo Alto, California
1970- 2011- Lab Gastro. Hospital La Paz
C.V. de Rosa Codoceo
•Lic C.Biólogicas en 1974
U Complutense
•Lic.Farmacia 1979.
U. Complutense
•Dra. Farmacia 1994.
U.Complutense
Bahía de San Francisco
Gestión de la
demanda
Selección de pruebas: ¿Cómo?
•El facultativo de Laboratorio debe tener un papel más activo en la
SELECCIÓN de PRUEBAS.
•Deben utilizarse criterios de Medicina de Laboratorio Basados en la
Evidencia (MLBE), que basa los procesos de selección de pruebas de
Laboratorio en base a los siguientes procesos jerárquicos:
Rendimiento diagnóstico Impacto clínico
Selección
Impacto organización
Características Analíticas
Coste-efectividad
Laboratorio de Gastroenterología: principio del futuro
. Selección de pruebas basadas en la evidencia
-Screening of sugar. Kerry K y Anderson C- Lancet 1964
-Grasas fecales.Van de Kamer (comunicación personal- 1970)
-Fecal leucocytes in diarrea. Harris J y col. Annal. of Inter.
Med. 1972
-Pediatric Gastroenterology . Anderson C y col 2º ed 1987
-Pruebas de screening y orientación diagnóstica.
Codoceo R. 1991.
-Examen de heces en la clínica y lab. Barcells A. Ed masson 1993.
-Atlas de Coprología 2012.
t
e
c
n
i
c
a
s
Laboratorio de Gastroenterología
Fundación
Gastroenterología
y Nutrición
Laboratorio Tecnología
1970
1976
Manual
Durante 1970-1976 la sección de Gastroenterología y Nutrición contaba con
un espectrofotómetro, olla a presión, balanza y batidora (…y para la
recogida de muestras:… potitos de Nutriben!!! )
Estudio en heces,
contenido duodenal y
gástrico
Área de Conocimiento
Perfil Bioquímico
Dato aislado
Inicio del Área de Conocimiento
H. Infantil
Empezamos con un “4 latas”……..1970-1976
Lab Gastro-Navidad1975
Y panderetas……….
y…..cenas de Navidad!!!!
EFICACIA EFECTIVIDAD EFICIENCIA
Laboratorio de
Referencia
Uso adecuado
del
Laboratorio Mejora de la
Calidad analítica
Mejora de la
Calidad Dinámica
Sección- Gastroenterología
y Nutrición
Laboratorio de
Referencia de
Zona y Nacional Validación: Linealidad,
imprecisión, inexactitud,
incertidumbre, interferencias
y efecto matriz:
Acreditación
Programas de Control 1976
1994
FQ
Centros consultados :
•U Leyden Holanda : Van de Kamer a Van de Kamer 1970
•U de Houston : Test del H2 . Dr Linfist 1982
•Instituto de Nutricion de la U de Chile. Dr. Brunsen 1991
Centros consultados (con estancias cortas)
•Lab Gastro : Enfant malade. Paris 1970
•Lab Gastro : U. Heidelberg. 1982
•Lab Gastro : U. Lovaine 1982
•Lab Gastro : Centro Médico de Stanford. Palo Alto Ca.1984
•Lab Neumologia: H- Bronston. Londres, Inglaterra 1994
Programa de Control de Calidad de las técnicas
del Laboratorio de Gastroenterología .
1976
Laboratorios Hospital Tecnología Área de Conocimiento
1980
-En este contexto comienzan a agruparse las determinaciones
Bioquímicas en perfiles bioquímicos, dando lugar a el nacimiento de
distintas Secciones y unidades dentro del Servicio de Bioquímica.
-Una de estas Secciones Clínicas se denominó Gastroenterología y
nutrición Dirigida por R Codoceo jefe de sección a partir de 1981.
Perfil Bioquímico
Dato aislado
-En 1976 el Laboratorio de Gastroenterología y Nutrición, pasa a
depender del Servicio de Bioquímica Clínica.
• Aumento espacio y personal
A finales de los años 80, la consolidación de los distintos servicios y
unidades clínicas dentro del propio Hospital conllevó un aumento de la
demanda de determinaciones bioquímicas.
El Laboratorio, de ser un emisor de datos, pasa a:
-Participar de la interpretación semiológica de los mismos.
-Conocer las prestaciones y limitaciones de la línea instrumental
utilizada.
-Instaurar, validar y controlar los procesos analítico
1980-2000 ¡¡¡¡¡Y vamos creciendo………!!!!!!
•1976.-Organiza el 1º Curso sobre actualidades en Biopatología.
•Panel sobre: Los Medios Diagnósticos sobre Intolerancia a
Azucares.
•1977.- Cursos de avances en Pediatría Infantil.
•Panel sobre: Pruebas de cribados para el diagnóstico de la
malabsorción.
•Presente y futuro de las Sales biiares.
1970-1979
Premios: •INSALUD- 1972-1978. Malabsorción de azucares
•Sociedad Internacional Catalana de Cirugía 1979. Péptidos
Gastrointestinales en Trasplante Pancreático en perros.
Participación en congresos nacionales e internacionales.
Publicaciones nacionales e internacionales.
El laboratorio se consolida
como área de conocimiento tanto en:
Aspecto asistencial: •Pruebas de balance y sobrecarga, de despistaje de malabsorción
•Pruebas de función gástrica y pancreática
•Diagnostico de la Fibrosis Quística.
•Test del aliento
•Trasplante hepático: control
y seguimiento (1986)
Laboratorios Hospital Tecnología Área de Conocimiento
Renovar la instrumentación, para poder dar respuesta a la
demanda con el grado de calidad analítica requerida:
- Espectrofotómetro (Hitachi)
-Espectrofluorómetro Perkin Elmer
- Vitrina de gases.
- HPLC (Waters)
-Cromatógrafo de gases
1980
1989
Consolidación como Área de Conocimiento:
Consolidación como Área de Conocimiento:
1982 –VI curso de Actualidades en Biopatología. Perspectivas clínica y
de laboratorio en el Metabolismo de los Ácidos Biliares, Cuidad
Sanitaria La Paz, En estas Jornadas participaron reconocidos
expertos a nivel nacional e internacional (como Prof Stielh de la
Universidad de Heildelberg), tanto en su vertiente puramente clínica,
como desde un enfoque más instrumental.
FIS.- 1983-1987-1989. Sobre Utilidad clínica de los Ácidos Biliares y
valoración clínica de técnicas no agresivas en el estudio de la
malnutrición.
Premios:
1984. Investigación. ORDESA.
1986. Nutrición .Mariano Benavente
1988.Fibrosis Quística . Mariano Benavente
Publicaciones relevantes Estimation of trypsin in feces by a new colorimetric method.
Solis C, Codoceo R. Clinica Quimica Acta 1982:122:421-
Fecal Chymotrypsin levels in children with pancreatic
insufficiency
de Pedro C y Codoceo R. Clinical Biochemistry.1986;19:338-
Laboratorios Tecnología Área de Conocimiento
Sección de Gastro. y
Nutricion
Área de
conocimiento
centrada en la
determinación
de sustancias
químicas con
importancia
clínica
Nitrogeno, grasas
azucares fecales.
Pruebas de
Sobrecarga
Espectrofotometria
Titrimetria
NaCl en sudor,
H2 en el aliento
Iontoforesis.
Cromatografia gas
Electrodo selectivo
Elementos traza Elementos traza Macro y micro
en heces,
Microscopia
visible
Área de Conocimiento
Perfil Bioquímico
Dato aislado
Servicio de Bioquímica Clínica
HPLC
Vitaminas
Nefelómetro.
Proteínas de
vida media
corta
Nutrición
1990-1999
Fenir 1992
Fenir 1992
Aspecto docente: •Residentes de Bioquímica, Gastroenterología pediátrica y de adultos.
•Post graduados: de otros hospitales, provincias y países
•Participación en tesinas, tesis doctorales, cursos de doctorado y
master de nutrición.
Investigación:
•Marcadores bioquímicos de rechazo en el Trasplante Hepático.
•Marcadores nutricionales.
•Ácidos biliares en patologías hepáticas.
•Neuropéptidos gastrointestinales.
•Citocinas.
•Ayudas de investigación (FIS).
Consolidación como Área de Conocimiento:
•Se publica el libro:¨ Gastroenterología. “Pruebas básicas del
diagnóstico” .- Codoceo R. 1991.
¨
FIS conseguidos: 1991,1993,1994,1995. relacionados con
Pancreatitis crónica, Preservación del órgano en TH.
Micronutrientes. Disacaridasas
Premios 1994 de la Real Academia de Medicina.
1990-1999
Actividades relevantes
Laboratorios Tecnología Área de Conocimiento
Servicio de Bioquímica Clínica
2000-2011
Área de
conocimiento
centrada en la
determinación
de elementos
químicos con
importancia
clínica
Elementos traza Elementos traza Peptidos gastrointestinales
RIA y ELISA
Screening
Nutricional
Autoanaliz.
Nefelometro
Metab. Hidroelect ELISA y
Micro-array
-Coste-efectividad.
-Aumento de determinaciones.
-Personal disponible.
-Automatización ELISA
-Políticas de Gestión.
-Espacio.
Citoquinas
Aportación científica:
•Ponencias en mesas redondas.
•Congresos nacionales e internacionales.
•Publicaciones nacionales e internacionales
•Libros. Atlas de Coprología
•Participamos en la instauración del Screening Nutricional en el
Hospital general
Consolidación como Área de Conocimiento
2009-2011
Mejora de la Calidad Analítica
SISTEMA DE CALIDAD: Sistema integral de mejora continua de la calidad basado
en normas o patrones predefinidos.
Jansen RTP et al
Quality and accreditation systems in clinical biochemistry in the European Union
Eur J Clin Chem Clin Biochem, 1995;33:393-398
• CERTIFICACIÓN
“ Procedimiento mediante el cual
una tercera parte da garantía
escrita de que un producto,
proceso o servicio es conforme
con unos requisitos específicos
“
UNE-EN 45020:1996
Términos generales y sus definiciones
relativas a la normalización y
actividades relacionadas
2005
Acreditación Futuro
Conclusiones de las jornadas
EL LABORATORIO EN LA GASTROENTEROLOGÍA
1. Introducción. Bioquímica y fisiología de la digestión.
2. Estudio de la función gástrica.
3. Biomarcadores y patología gástrica (gastrina, secretina, pepsinógeno I/II).
4. H. Pylori (urea marcada, serología, antígeno en heces).
5. Intestino. Estudio de malabsorción intestinal. (metabolismo de azúcares y
proteínas)
6. Macro-micro.
7. Indicadores de malabsorción.
8. Cribado de azúcares.
9. Diarreas (iones-osmolalidad).
10.Xilosa.
11.Cribado nutricional. CONUT. (como consecuencia de la malabsorción)
12.La calprotectina en EII y cáncer de colon (sangre oculta).
13.Exploración de la función pancreática. (metabolismo de lípidos)
14.Test del sudor. Fibrosis quística.
15.Caso clínico. Sobrecarga de azúcar e intolerancia (maltasa, sacarasa,
lactasa).
Marcadores biológicos de EII
• Marcadores en heces
• Marcadores séricos
• Citocinas
• Futuro: genética
Metanálisis: BMJ 2010;39:c3369
CALPROTECTINA Y LACTOFERRINA
FECAL
-Son marcadores que diferencian entre EII y desordenes funcionales
del intestino.
-Son útiles monitorizar la actividad de la enfermedad y posibles
recaídas.
-Son menos invasivos que la colonoscopia.
-Son mas precisos que los marcadores séricos.
-Rangos de referencias: Calprotectina
> 100 ug/g inflamación gastrointestinal significativa
> 250 ug/g actividad EII leve o moderada
> 500 ug/g actividad EII severa
-Lactoferrina. Valores de referencia <7,25 ug/mL
JPGN 2009; 48:48-54 Gastroenterol Clin N Am 41 (2012) 483–495
•Sangre Oculta en heces (guayaco,test inmunológico)
Control anual
•sDNA en heces, depende del panel. Es mas sensible que la Sangre
Oculta en heces (53% de CCR) Control???
•Exámenes endoscópicos y radiológicos.
•Colonoscopia: Optica (control cada 10 años) y Virtual
(control cada 5 años).
•Enema de Bario doble contraste.
•Sangrado del tracto superior realizar las pruebas para SOH Química
mas Inmunológica.
Screening del Cáncer Colo-rectal
Sangre oculta en heces
• Método inmunológico específico Hb humana. No hay
falsos positivos
• Falsos negativos: Hb degradada por enzimas digestivas
(sangrado del tracto digestivo alto)
• No interfiere en los resultados ni la dieta , ni las drogas
• Concentración de Hb : ng/mLdel buffer de la muestra
100ng/mL = 20 ug/g de heces
• Estabilidad de la muestra: a -20ºC =94.4% buf. =93.3 %
4-10ºC =46.4% =89.9%
15-25ºC =20.8% = 86%
• S=97.1%, E= 98% vs guayaco S=55.6% , E=75.6%
J. Cancer 2012;107:265
Otros marcadores de Cáncer Colo-rectal
•M2PK independiente de sangrado.
•Marcadores genéticos de colonocitos:
• Kras, detecta entre un 32-42% del CCR
• TP53. Las mutaciones detectan entre 58-70% de
los CCR.
• APC, Las mutaciones detectan entre 52-60% de
los CCR.
• Long DNA. Se ha encontrado en un 37% de las heces
de pacientes con CCR.
•Marcadores de sangre periférica: Septina gen específico
del cáncer de colon
Función pancreática exocrina
• Marcadores de pancreatitis
- Amilasa: 2 horas hasta 3º-5º dia
- Lipasa: hasta 2 semanas. S y E. No gravedad
• Valoración de la reserva funcional (métodos
indirectos)
- Cuantificación de esteatorrea
- Quimiotripsina fecal
- Elastasa fecal. No interfiere con tratamiento
enzimático. S y E mayor
Diagnóstico de la diarrea crónica
grasas (-)
C. Reduct (-)
parásitos (+) grasas (+)
tratamiento test del sudor
(-) (+)
Grasas fecales FQ S. biliares
S. duodenal
Biopsia ID
Permeabilidad
Peso y talla
normales
D.C.I.
Examen de heces
Sobrecrecimiento bacteriano
Deconjugación de
Ácidos Biliares
Consumo intraluminal
de H de C
Disacaridasas
Pérdida y
Catabolismo de
las Proteínas
Consumo
de Vitaminas
Malabsorción de
Grasas Malabsorción de
H de C
Malabsorción de
Proteínas
Diarrea y Malnutrición
Anemia
Megaloblástica
Fibrosis quística
Diagnóstico: Cloruros en sudor
Despistaje genético
Diferencia de potencial
Insuficiencia pancreática: elastasa fecal
Suficiencia pancreática: lipasa sérica
Tratamiento enzimático: grasa fecal
Quimotripsina fecal
Iontoforesis con
pilocarpina Única prueba aceptable para
confirmación del diagnóstico:
Personal experto
Estimulación de la sudoración
mediante iontoforesis con pilocarpina
Recogida de la muestra
Determinación mediante cloridómetro
para micromuestras mediante
coulombimetría
• 2 muestras [Cl] > 60mmol/L FQ
clásica
• [Cl] 30-60 mmol/L “borderline”
Estudio genético Cl/Na >1
Elastasa fecal
• Directamente relacionada con la función acinar
• Refleja el estado exócrina del páncreas
• Se correlaciona muy bien con las enzimas
pancreáticas
• Se puede determinar en niños mayores de 2 semanas
Valores : >200ug/g normal
100-199ug/g insuficiencia moderada (IPM)
< 99 ug/g insuficiencia severa (IPS)
S =94% E=100% en la IPM e IPS
JPGN 2008;47:517-21
Quimotripsina fecal
• Acción proteolítica,
• Se libera como forma inactiva ( profermento)
• Se activa por la tripsina
• Aumenta por el tratamiento enzimático ( suspender 5 días)
• Valores de referencia
Heces de 24 h 23-46 U/g
Una muestra 6-30 U/G
• Valores patológicos <2 U/g descartar FQ
4-12 otras causas de IP
12 -21 IP por desnutrición
S =90% E=85-90 Resultados patológicos en sanos=10-15%
Test aliento. Insuf. Pancreática
Sustrato marcado 13C (triglicéridos,
trioleína, tripalmitina o trioctanoína)
lipasas
Hidrólisis de ac. graso + glicerol
Absorbe 13C
Metabolismo hepático 13C02
ALIENTO
Oligosacaridasas
Exoenzimas que hidrolizan disacáridos
(lactosa, sacarosa, maltosa, etc)
Localizadas en el borde en cepillo de la vellosidad
intestinal
Alteraciones histológicas y toxinas bacterianas
disminuyen su actividad
Deficiencias primarias de la lactasa: raciales y étnicas,
ambientales (Celiaca),congénitas ( Enfermedad
inflamatoria intestinal :E. Crohn))
Valores de referencia :
niños adulto
(u/g proteínas) (u/g proteínas )
Lactasa 42.0+-10.4 19.6+-6.4
Maltasa 240.0+-67.2 367.1+-39.2
Sacarasa 87.6+-28.4 118.0+-14.7
JPGN 2007;45:32-43 JPGN 2002;35: 551-56 RCA. 1978
EL FUTURO
Gracias
Feliz
Navidad
y
Prospero
Año
Nuevo