dragica bozic maturski rad-tanackovic-pc

Javna ustanova Srednjoškolski centar ''Petar Kočić''Zvornik

Maturski rad iz Interne medicine

DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI KOD BOLESTI DISAJNIH ORGANA

Mentor: Kandidat: dr Darko Pejić Dragica Božić

Zvornik, jun 2014.

MATURSKI RAD Dragica Božić

S A D R Ž A J

StranaUVOD.........................................................................................................................................2

1. PLUĆA ČOVEKA..................................................................................................................41.1. Anatomija pluća čoveka...................................................................................................41.2. Histologija........................................................................................................................41.3. Ostale fiziološke funkcije pluća.......................................................................................41.4. Snabdevanje krvlju...........................................................................................................51.5. Disanje.............................................................................................................................6

2. PRISTUP PACIJENTU SA BOLESTIMA RESPIRATORNOG SISTEMA........................62.1. Anamneza........................................................................................................................62.2. Fizikalni pregled..............................................................................................................92.3. Dijagnostičke pretrage.....................................................................................................9

3. DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI KOD RESPIRATORNIH OBOLJENJA...........................113.1. Neinvazivni postupci.....................................................................................................11

3.1.1. Radiološki postupci.................................................................................................11

3.1.2. Kožni testovi...........................................................................................................13

3.1.3. Serološki testovi......................................................................................................13

3.1.4. Pretrage iskašljaja...................................................................................................13

3.1.5. Testovi plućne funkcije...........................................................................................14

3.1.6. Scintigrafija pluća...................................................................................................14

3.2. Invazivni postupci..........................................................................................................153.2.1. Bronhoskopija.........................................................................................................15

3.2.2. Bronhografija..........................................................................................................16

3.2.3. Transtrahealna, kateter-četkica i perkutana punkcijska aspiracija pluća................16

3.2.4. Bronhoalveolarno ispiranje (lavaža).......................................................................17

3.2.5. Torakocenteza i biospija pleure..............................................................................17

3.2.6. Plućna i bronhijalna angiografija............................................................................18

3.2.7. Medijastinoskopija i medijastinotomija..................................................................19

3.2.8. Biopsija pluća..........................................................................................................19

ZAKLJUČAK...........................................................................................................................21

Literatura...................................................................................................................................22

1


UVOD

Respiratorni sistem je specijalizovan za razmenu gasova između okolnog, spoljašnjeg vazduha i krvi, što je omogućeno postojanjem sprovodnog, respiratornog i ventilacionog dela tog sistema.

Slika 1. Respiratorni sistem čoveka1

Sprovodni deo čine: nosna duplja sa odgovarajućim sinusima, nazofarings, larings, traheja, bronhije, bronhiole i terminalne bronhiole. Na ulazu u grkljan respiratorni i digestivni

1 http://sr.wikipedia.org/wiki/ Датотека :Respiratory_system_complete_sr.svg 2

http://sr.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%BA%D0%B0:Respiratory_system_complete_sr.svg


sistem se razdvajaju sa malim mišićnim poklopcem zvanim epiglotis. Kod gutanja epiglotis zatvara grkljan. Kod disanja ili govora epiglotis je otvoren - zato nije dobro jesti i pričati. U grkljanu se nalaze glasne žice. Uloga sprovodnog dela je da sprovodi, prečišćava, zagreva i vlaži vazduh koji dolazi iz spoljašnje sredine.

Respiratorni deo se sastoji od: respiratornih bronhiola, alveolarnih duktusa i alveola. Na nivou ovog dela se vrši razmena gasova. Pluća su sunđerasti, ružičasti (osim kod pušača) organ podeljen na levo i desno krilo. Obložena membranom (pleura, ima više slojeva) i tečnošću (surfaktant) koja omogućuje glatko kretanje pluća kod disanja. Na kraju disajnih puteva nalaze se plućne alveole. To su mehuri vazduha gde se obavlja razmena gasova. Svaka alveola je okružena kapilarima koji dovode krv zasićenu ugljen dioksidom a odvode krv zasićenu kiseonikom. Zid alveola i membrane kapilara su tanke tako da gasovi lako prelaze iz krvi i u krv čistom difuzijom.

Ventilacioni deo omogućuje udisanje (inspiracija) i izdisanje (ekspiracija), koji su praćeni širenjem i skupljanjem pluća, grudnog koša i abdomena, što se postiže angažovanjem dijafragme, rebara, interkostalne muskulature, abdominalne muskulature i elastičnog veziva u plućima.

Respiratorni sistem pogađaju mnoge bolesti, čiji uzrok ne mora biti u samom respiratornom sistemu. Bolesti gornjih disajnih puteva su razne upale: rinitis, sinuzitis, faringitis, laringitis, prehlada. Ove bolesti su često vezane, recimo simptomi prehlade su rinitis, sinusitis, ponekad i faringitis. Kašalj obično dolazi nakon same prehlade. Bolesti donjih disajnih puteva, pluća su obično puno teže i opasnije, a ako se ne leče mogu završiti smrtnim ishodom. Najčešće bolesti su bronhitis (akutni i hronični), emfizem, hronična opstruktivna bolest pluća, pneumonije, astma. Alergija je prvenstveno bolest imuniteta, ali ako alergen ulazi u organizam preko disajnih puteva, simptomi će se takođe ispoljavati na disajnim putevima.2

1. PLUĆA ČOVEKA

2 http://www.stetoskop.info/Lekovi-za-bolesti-pluca-i-disajnih-organa-b13-bs101-p0-book.htm 3

http://www.stetoskop.info/Lekovi-za-bolesti-pluca-i-disajnih-organa-b13-bs101-p0-book.htm


1.1. Anatomija pluća čoveka

Pluća se nalaze unutar grudnog koša, zauzimajući njegov najveći deo. Zaštićena su rebrima. Sastoje se od levog (lat. pulmo sinister) i desnog (lat. pulmo dexter) plućnog krila. Levo plućno krilo ima dva, a desno tri režnja (lat. lobus) koji se dalje dele u režnjiće (lat. lobulus). Spolja su pluća obavijena opnom koja se naziva pleura. Unutrašnji deo te opne, koji prekriva plućna krila, zove se visceralna pleura, a spoljašnji deo koji oblaže zid grudnog koša je parijetalna pleura. Pluća su donjim delom naslonjena na dijafragmu - mišićnu pregradu koja se nalazi između prsne i trbušne šupljine.

Bronhi (lat. bronchus) nastaju na donjem kraju dušnika (lat. trachea) koji se deli na levi glavni bronh koji vodi u levo plućno krilo i desni glavni bronh koji vodi u desno plućno krilo. Svaki glavni bronh ulazi u plućno krilo, gde se dalje grana u lobarne bronhe (bronhi 2. reda). Glavni levi bronh deli se na dva lobarna bronha, a desni glavni bronh na tri lobarna bronha, svaki za jedan režanj. Dalje se svaki lobarni bronh unutar svog režnja deli u segmentalne bronhe (bronhi 2. režnja), koji se dalje dele u bronhe 3. reda, od kojih nastaju bronhiole (lat. bronchioli), te dalje terminalne bronhiole (lat. bronchioli terminales). Bronhioli se razlikuju od bronha po tome što ne sadrže hrskavice i žlezde u svojim zidovima. Daljim grananjem bronhiola dolazi se do duktalnih vodova (lat. ductuli alveolares) čiji se zidovi sastoje od alveola. Osnovna gradivna jedinica pluća je acinus, u koji ulazi po jedan terminalni bronhiol koji se dalje grana u manje segmente s alveolama. U alveolama se odvija razmena gasova. Svaki plućni režnjić (lat. lobulus) sastoji se od 15-ak acinusa.

1.2. Histologija

Dušnik, bronhi i bronhiole iznutra su obloženi cilindričnim epitelom koji sadrži treplje i mukoznim ćelijama koje izlučuju sekret. U većim bronhima cilindrični epitel je višeslojan, te se postupno smanjuje do jednoslojnog cilindričnog. Na kraju postaje jednoslojan pločasti epitel. Smanjuje se i broj mukoznih ćelija. Treplje epitela u disajnim putevima svojim kretanjem deluju tako da pomeraju sekret mukoznih ćelija prema gore do grkljana gde ga osoba proguta ili iskašlje. Zid u alveolarnim kanalima i alveolama građen je od pločastih ćelija (pneumocita tip 1 i tip 2) kroz koje se odvija razmena gasova. Uz same alveole nalaze se i kapilari plućnog krvotoka koji dovode ugljen-dioksid koji se otpušta i preuzimaju i odvode kiseonik ostalim organima. Zid bronha sadrži i glatke mišićne ćelije i elastične niti. Mišićne ćelije svojom kontrakcijom menjaju debljinu bronha, te tako utiču na protok vazduha prilikom faza disanja. Bronhi sadrže i hrskavicu koja kao prsten obavija bronh, dok je bronhiole ne sadrže.

1.3. Ostale fiziološke funkcije pluća

Osim razmene gasova pluća učestvuju i u drugim važnim životnim funkcijama kao što su:

regulisanje acidobazne ravnoteže u organizmu, regulisanje telesne temperature, konvertovanje angiotenzina I u angiotenzin II, izlučivanje nekih štetnih materija iz organizma, filtriranje manjih krvnih ugrušaka iz vena, fizički štite srce od naglih pokreta.

4


Volumen pluća i ukupna površina alveola na kojoj se može vršiti razmjena gasova su znatno veće od onih koje zadovoljavaju potrebe organizma u mirovanju. Taj rezervni volumen se koristi kod fizičkog napora.

Slika 1. 1 – dušnik, 2–plućne vene, 3–plućne arterije, 4–alveolarni kanali, 5–alveole, 6–srčano udubljenje, 7–bronhiole, 8–tercijarne bronhije, 9–sekundarne bronhije, 10–primarne

bronhije, 11–grkljan3

1.4. Snabdevanje krvlju

Pluća se snabdevaju krvlju bronhijalnim arterijama (lat. arteriae bronchales) koje svojim tokom u plućima prate tok bronhija. Leve bronhijalne arterije (obično su dve: gornja i donja) obično polaze od grudne aorte, dok desna bronhijalna arterija može različito polaziti (npr. od gornje leve bronhijalne arterije, od 3. zadnje interkostalne arterije).

Plućnim krvotokom plućna arterija dovodi vensku (dezoksigenisana) krv iz desne srčane komore u plućnu kapilarnu mrežu, koja se nalaze uz same alveole, i gde se vrši razmena gasova, te se sada arterijska (oksigenisana) krv odvodi u levu pretkomoru plućnim venama (lat. venae pulmonales).

U plućima između arterija plućnog krvotoka i sistemskog krvotoka postoje anastomoze.4

1.5. Disanje

Strujanje vazduha kroz disajne puteve deli se na inspirijum (udisaj) i ekspirijum (izdisaj). Udisaj nastaje kao posledica kontrakcije spoljašnjih međurebarnih mišića koji podižu rebra i tako šire grudni koš i kontrakcije dijafragme koja spušta dno grudnog koša i 3 http://hr.wikipedia.org/wiki/Datoteka:Diagrama_de_los_pulmones.svg 4 http://hr.wikipedia.org/wiki/Plu%C4%87a

5

http://hr.wikipedia.org/wiki/Plu%C4%87a

http://hr.wikipedia.org/wiki/Datoteka:Diagrama_de_los_pulmones.svg


tako širi grudni koš. Posledica povećanja volumena grudnog koša je širenje pluća, što uzrokuje pad pritiska, na niže vrednosti od atmosferskog i ulaz vazduha u pluća. Izdisaj nastaje opuštanjem mišića. U forsiranom disanju uz ove spomenute mišiće učestvuje i pomoćna disajna muskulatura, u koju se ubrajaju neki vratni, grudni i trbušni mišići.

2. PRISTUP PACIJENTU SA BOLESTIMA RESPIRATORNOG SISTEMA

Kao i u drugim granama medicine, tako se i kod pacijenata sa poremećajima respiratornog sistema tačna dijagnoza temelji na pažljivoj i detaljnoj anamnezi (istoriji bolesti) i fizikalnom pregledu. Osim toga, rendgenske pretrage su posebno važne za procenu stanja pacijenata sa plućnim bolestima. Budući da su abnormalnosti respiratornog sistema često manifestacija nekoga sistemskog procesa, neophodan je opsežan uvid u kompletno bolesnikovo zdravstveno stanje. Na primer, pulmonalna lezija na radiogramu može biti uzrokovana metastazom primarnog tumora na nekom drugom mestu, a hemoptiza poremećenom hemostazom. Difuzna pulmonalna infiltracija može biti propratna bolest difuzne sklerodermije, a višestruke pulmonalne šupljine manifestacija Wegenerove granulomatoze. Sve tzv. kolagenovaskularne bolesti mogu imati značajne pulmonalne manifestacije. Karcinom pluća može biti propraćen izraženim ekstratorakalnim manifestacijama koje mogu prikriti pulmonalnu leziju. Ovakve manifestacije su miopatija, periferna neuropatija, hipertrofijska pulmonalna osteoartropatija i razni endokrini i metabolički poremećaji, uključujući Cushingov sindrom, karcinoidni sindrom, sliku nalik hiperparatireoidizmu, neprimerenoj sekreciji antidiuretskog hormona, gonadotropina, te povećana učestalost plućnih infekcija.

Pulmonalne manifestacije česte su kod pacijenata s AIDS-om, tako npr. pneumonija uzrokovana Pneumocystis carinii, bolest koja većinom ''definiše AIDS''. Ostale su takve manifestacije Kaposijev sarkom koji zahvata traheobronhijalno stablo i pulmonalne infekcije uzrokovane različitim bakterijama, kao što su Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium kompleks, histoplazmoza, kriptokokoza, kokcidioidomikoza i citomegalovirus.5

2.1. Anamneza

Prilikom prikupljanja podataka za istoriju bolesti pacijenata s plućnim bolestima, potrebno je imati u vidu činjenicu da je sve veći deo populacije izložen delovanju supstanci koje su za pluća potencijalno toksične. Zato istorija bolesti mora sadržati detaljnu radnu i ličnu anamnezu o izloženosti opasnim materijalima, kao što su npr. azbest, ugljenik, silicijum, berilijum, oksidi gvožđa, SnO2, pamučna prašina, titanov oksid, srebro, NO2, životinje, klimatizacija, osveživači. Korisno je imati radnu anamnezu s podacima o pacijentovim radnim zadacima, trajanju izloženosti dejstvu štetnih materija, primeni zaštitnih sredstava te učestalosti i prirodi bolesti kod njegovih saradnika na istim radnim mestima. Radna anamneza treba sadržati i podatke o svakom radnom mestu na kome je pacijent pre bio, uključujući i odsluženje vojnog roka. Kontakti s divljim i domaćim životinjama mogu imati za posledicu pojavu plućnih simptoma, kao npr. bronhospazam kod pacijenata alergičnih na kućne ljubimce ili, ređe, akutni pneumonitis kod bolesnika sa psitakozom, tularemijom ili Q-groznicom. Budući da su kod mnogih oblika plućnih bolesti jako važni i faktori rizika,

5 http://www.scribd.com/doc/122947048/interna-medicina, str. 999 6

http://www.scribd.com/doc/122947048/interna-medicina


potrebno je zabeležiti podatke o uživanju u duvanu, posebno o pušenju cigareta, što se mora iskazati kvantitativno (broj popušenih cigareta na dan ili na godinu). Potrebno je saznati navike pacijenata sa plućnim bolestima. Aspiracijska pneumonija te pneumokokna i Klebsiella pneumonija česte su kod alkoholičara, a plućni apsces nastaje kod intravenskih narkomana.

Svakako je potrebna i anamneza o intravenskoj narkomaniji i o polnim odnosima sa osobama iz visoko rizične AIDS skupine, posebno ako je reč o bolesnicima s pulmonalnim infiltratom ili povišenom TT. Evidencija o prethodnom pacijentovom prebivalištu vrlo je važna za dijagnozu histoplazmoze, kokcidioidomikoze, tropske eozinofilije i južno-američke blastomikoze. Na primer, masivne plućne lezije kod pacijenata iz mediteranskog područja mogu biti uzrokovane hidatidnim cistama, hemoptiza kod bolesnika iz srednje Kine može biti izazvana paragonimijazom, a u Egiptu je cor pulmonale često posledica šistosomijaze.

Kod bolesnika sa neobjašnjivom plućnom bolesti naročito je važno dobiti anamnestičke podatke o izloženosti lekovima, budući da u osnovi svaka vrsta leka može biti pulmonalno toksična, pri čemu mogu biti zahvaćeni svi delovi respiratornog trakta, uključujući alveole, traheobronhijalno stablo, medijastinum, pleuralne šupljine, krvne sudove pluća, respiratorne mišiće i medularni respiratorni centar. Primeri su intersticijalne infiltrativne bolesti uzrokovane amiodaronom, bleomicinom, ciklofosfamidom, metotreksatom, nitrofurantoinom i sulfonamidima; nekardiogeni plućni edem uzrokovan heroinom; bronhospazam uzrokovan beta-adrenergičnim blokatorima, holinergicima, nesteroidnim protivupalnim preparatima; pulmonalni vaskulitis pri intravenskoj narkomaniji; kašalj i plućna tromboembolija kod žena koje uzimaju oralne kontraceptive; sistemski lupus eritematodes (izazvan lekovima) sa zahvaćenom pleurom uzrokovan hidralazinom i prokainamidom, te respiratorna depresija uzrokovana aminoglikozidnim antibioticima, narkoticima i trimetafanom.

Porodična anamneza mora obuhvatati plućne bolesti koje mogu biti genetskog porekla, kao npr. cistična bolest pluća, plućni emfizem uzrokovan insuficijencijom 1-antitripsina, cistična fibroza, astma, hereditarna teleangiektazija, Kartagenerov sindrom i alveolarna mikrolitijaza, kao i infekcije uzrokovane bakterijama tuberkuloze i gljivicama, gde je važan kontakt sa zaraženim članovima porodice.

Dispneja je kardinalna manifestacija bolesti koje zahvataju respiratorni i kardiovaskularni sistem. Zato je kod svakog pacijenta sa ovim simptomom nužno potrebna detaljna pretraga organa oba sistema. Dispneja kao sekundarna pojava uz srčanu bolest često prepoznatljiva po pojavi drugih simptoma srčane insuficijencije, kao što su npr. proširenje srca, galopni ritam i srčani šumovi. Može biti otežana diferencijacija paroksizmalne noćne dispneje uzrokovane plućnim edemom kardijalnog porekla, od noćnih napada bronhijalne astme i od hronične plućne bolesti sa nagomilavanjem sekreta u ležećem položaju. Međutim, vrlo je koristan detaljan opis situacija u kojima se ovi simptomi javljaju. Dispneja je takođe česta funkcijska smetnja, a pri identifikaciji ovog oblika važan je ključ činjenica da do kratkoće daha često dolazi u mirovanju, a do popuštanja tokom naprezanja; suprotno se javlja kod bolesnika kod kojih je ovaj simptom sekundarna pojava uz neku plućnu ili srčanu bolest. Za diferencijalnu dijagnozu jednako je važno detaljno utvrditi odnos dispneje i ostalih simptoma, kao npr. angine pektoris (koja upućuje na ishemijsku bolest srca) ili kašlja sa iskašljavanjem (koji upozorava na plućnu bolest).

Pacijenti sa bolestima respiratornog sistema mogu imati bolove u grudnom košu kao posledicu upale pleure koja nastaje kod pneumonije, plućne tromboembolije, tuberkuloze i malignih bolesti. Pleuralna bol je obično lokalizovana na jednoj strani grudnog koša i povezana je sa respiracijom i pokretima grudnog koša. Lezije ograničene na plućni parenhim ne uzrokuju bolove, dok bolesti koje zahvataju organe u medijastinumu mogu uzrokovati lokalne smetnje. Bol može poticati i iz zida grudnog koša; može je uzrokovati interkostalni

7


neuritis, kao pri herpes zosteru, ili kompresija interkostalnih živaca na mestu njihovog odvajanja od kičmene moždine. Takav bol je po svojoj prirodi često superficijalan, a može ga intenzivirati kašalj ili naprezanje. Torakalni bol mogu uzrokovati i miozitis, kostohondralni poremećaji, ishemija miokarda, perikarditis, bolesti jednjaka, disekcija aorte i aneurizma. Najčešći uzroci bola izazvanog respiracijom su poremećaji zida grudnog koša, pleuritis, interkostalni neuritis i kostokondralna bolest. Za ovu poslednju je karakterističan bol u grudnom košu koji se pojačava pri palpaciji. Glavni je zadatak razlikovanje bola u grudnom košu uzrokovanog patološkim procesima bronhopulmonalnog sistema, od bola uzrokovanog ishemijom miokarda.

Kašalj i ekspektoracija takođe su bitna svojstva plućnih bolesti. Malo pacijenata zna pouzdano opisati intenzitet kašlja ili količinu iskašljaja. Zato je poželjno da lekar ispita sputum skupljan 24 sata. Kašalj često izazivaju strana tela koja iritiraju nervne završetke u disajnim putevima, a obično je uzrokovan upalom bronha; ovo drugo može biti trajno (kao kod bolesnika sa kašljem izazvanim cigaretama i hroničnim bronhitisom) ili akutno (kao pri raznim virusnim ili bakterijskim infekcijama). Na dijagnozu mogu upozoriti vreme pojave kašlja, te izgled i količina ispljuvka. Na primer, bronhiektazije, plućni apsces i nekrotična pneumonija mogu proizvesti purulentan sputum jako neugodnog mirisa ili sputum prošaran krvlju. Pri plućnom edemu sputum je ružičast, penast i vodenast. Mukoidni sputum (translucentan, lepljiv, sjajan, beo ili siv) ili mukopurulentan sputum (mukoidan s tačkicama žutog ili zelenog gnoja) karakterističan je za akutni ili hronični bronhitis. Pri pneumokoknoj pneumoniji sputum je krvav ili boje rđe; gust je, želatinozan, ciglenocrven i prošaran gnojem pri pneumoniji uzrokovanoj Klebsiellom. Isto tako, paroksizmalni kašalj može biti indikativan za pacijente sa bronhijalnom astmom kod kojih fizikalni pregled može, ali i ne mora, otkriti zviždanje i šištanje; istina je da neobjašnjiv kašalj može biti uzrokovan astmom. Paroksizmalni kašalj čest je kod bolesnika sa insuficijencijom leve komore, a najčešće se javlja noću i u ležećem položaju. Plućna tuberkuloza, premda ređe od prethodnog uzroka, i dalje je čest uzrok hroničnog kašlja, kao što je to i primarna neoplazma u plućima. Promena karaktera hroničnog kašlja koji nije propraćen akutnom infekcijom, trebala bi upozoriti lekara na potrebu detaljnih pretraga.

Hemoptizija je često zastrašujući simptom. Bleda prošaranost sputuma krvlju javlja se pri akutnim infekcijama respiratornog trakta. Međutim, mnogi bolesnici sa krvavim sputumom imaju tešku bolest, kao npr. plućnu tromboemboliju, tuberkulozu, kritičnu mitralnu stenozu, plućnu neoplazmu, plućni apsces ili bronhiektazije. U svim ovim slučajevima potrebno je isključiti izvore krvarenja u nazofarinksu, kao i krvarenje gastričnog ili ezofagealnog porekla. U svakom slučaju, treba definisati karakter krvavog iskašljaja, budući da nalaz može biti koristan za identifikaciju osnovne bolesti. Sputum koji je očigledno krvav, bez mukusa ili gnoja, može biti uzrokovan plućnom tromboembolijom. Ako je prisutan gnoj, treba misliti na pneumoniju, bronhiektazije ili plućni apsces. Redak, ružičast, penušav sputum susreće se pri akutnom plućnom edemu.6

2.2. Fizikalni pregled

Detaljan pregled grudnog koša, koji obuhvata inspekciju, palpaciju, perkusiju i auskultaciju, često predstavlja dijagnostički ključ mnogih opštih pulmonalnih poremećaja. Abnormalnosti kao što su mala ili srednje velika količina tečnosti u alveolama ili medijastinumu, bronhospazam i pleuralni izlivi mogu se ponekad preciznije dijagnostikovati fizikalnim pregledom nego radiografskim pretragama grudnog koša ili nekom drugom




tehnikom slikovitog prikazivanja. Devijacija dušnika (traheje) može se brzo utvrditi fizikalnim pregledom, a susreće se pri opstrukciji glavnog bronha i pri atelektazi. Kod pacijenata s poremećajima respiratornog sistema obavezan je pažljiv opšti fizikalni pregled. U cervikalnom i supraklavikularnim područjima potrebno je tražiti povećane limfne čvorove. Poremećaji mentalnih aktivnosti, pa čak i koma, javljaju se kod bolesnika sa akutnom retencijom ugljen-dioksida i hipoksemijom. Žutosmeđi prsti upozoravaju na strastvenog pušača; inficirani zubi ili gingiva mogu se javiti kod bolesnika sa aspiracijskim pneumonitisom i plućnim apscesom; karakteristične kožne lezije mogu upozoriti na sarkoidozu, kolagenovaskularnu bolest, Wegenerovu granulomatozu, Kaposijev sarkom i beriliozu. Sve ove bolesti mogu imati izražene pulmonalne manifestacije. Batičasti prsti ili, u uznapredovaloj fazi, osteoartropatija mogu upozoriti na karcinom ili supurativnu plućnu bolest, hroničnu hipoksemiju, kao kod bolesnika sa hroničnim bronhitisom, pulmonalnu arteriovensku fistulu ili kongenitalnu srčanu bolest sa desno-levim spojem. Međutim, batičasti prsti postoje i pri nekim slučajevima bilijarne ciroze, regionalnog enteritisa i ulcerativnog kolitisa. Detaljan pregled zuba, desni, tonzila ili sinusa u potrazi za infekcijom tih struktura preporučuje se kod bolesnika sa suspektnim ili potvrđenim bronhiektazijama ili plućnim apscesom.

Neurološki nalazi koji mogu upozoriti na prisutnost plućne bolesti su glavobolja, tromost, edem papile i drugi znakovi povišenog intrakranijalnog pritiska koji se može pojaviti kod bolesnika sa pulmonalnim bolestima te hipoksemijom i hiperkapnijom. Vaskularni kolaps je kasna komplikacija retencije ugljen-dioksida, a obeležava ga hipotenzija, kožno crvenilo, znojenje i tahikardija. Zbog čestih poteškoća pri diferencijaciji poremećaja respiratornog i kardiovaskularnog sistema, potreban je i detaljan pregled kardiovaskularnog sistema pacijenata kod kojih se sumnja na respiratornu bolest, kao i bolesnika sa neobjašnjenom dispnejom, kašljem ili cijanozom.7

2.3. Dijagnostičke pretrage

Rendgenografski pregled grudnog koša je najbitniji kod dijagnostike pacijenata kod kojih postoji sumnja na plućnu bolest, a integracija podataka dobijenih kliničkim pregledom i rendgenogramom često predstavlja put do dijagnoze. Ako je ikako moguće, treba nabaviti ranije rendgenske snimke grudnog koša. Nažalost, sve manje se ističe potreba fizikalnog pregleda grudnog koša, uglavnom zbog otkrića izuzetne vrednosti tehnike slikovitog prikazivanja. Rendgenogrami grudnog koša dobijeni u lateralnoj dekubitalnoj poziciji često otkrivaju male pleuralne izlive koji su nevidljivi u uspravnom položaju. Normalni rendgenogrami mogu otkriti i niz drugih potencijalno važnih patoloških promena. Među njima su solitarne lezije prečnika manjeg od 6 mm, akutna plućna tromboembolija bez infarkta, rana intersticijska pneumonija, difuzna granulomatozna bolest kao što je milijarna tuberkuloza, intersticijske bolesti kao što su sklerodermija i sistemski lupus eritematodes, bronhiektazije, akutni hronični bronhitis, blagi do srednje teški emfizem, endobronhalne mase koje samo delimično opstruišu disajne puteve, te najveći broj slučajeva hipoventilacije uzrokovane poremećajima centralnog nervnog sistema ili neuromišićnim bolestima. S druge strane, rendgenografijom se pouzdano otkriva većina patoloških procesa u toraksu: pulmonalne, medijastinalne i pleuralne mase, parenhimna konsolidacija, ciste, šupljine i abnormalnosti pulmonalno-vaskularnog područja.

Patološki radiogram grudnog koša može u asimptomatskim slučajevima upozoriti na neku bolest. U takvim slučajevima lekar treba, ako je ikako moguće, nabaviti ranije snimke,




kako bi utvrdio je li lezija starog ili novog datuma. Dodatne tehnike, koje pomažu pri postavljanju dijagnoze kod pacijenata sa patološkim promenama na radiogramu grudnog koša, kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca, ultrazvuk grudnog koša, angiokardiografija i scintigrafija pluća.

Postoji i niz drugih dijagnostičkih postupaka za obradu pacijenata sa suspektnom ili potvrđenom pulmonalnom bolesti. To su kožni testovi na tuberkulozu, histoplazmozu i niz drugih gljivičnih infekcija, skarifikacija ili intradermalni testovi za detekciju atopijskih reakcija, odgovarajući testovi fiksacije serumskog komplementa, te pregled i kultura sputuma, pleuralne tečnosti i bronhijalnih ispljuvaka. Bronhoskopija, četkanje bronha i bronhoskopska biopsija značajno su usavršene razvojem fiberoptičkog savitljivog bronhoskopa.

Poremećaj Inspekcija Palpacija Perkusija Auskultacija

Bronhijalna astma(akutni napad)

Hiperinflacija; upotreba

pomoćnih mišića

Poremećaj eskpanzije;

smanjen fremitus

Hiperrezonancija; nisko postavljena

dijafragma

Prolongirana ekspiracija;

inspirijumsko i ekspirijumsko

zviždanje

Pneumotoraks(kompletni)

Zastoj na zahvaćenoj strani

Fremitus nije prisutan

Hiperrezonancija ili timpanizam

Šum disanja nije čujan

Pleuralni izliv(masivan)


Smanjen fremitus; dušnik i srce odmaknuti od

zahvaćene strane

Tišina ili flatnessŠum disanja nije

čujan

Atelektaza (lobarna

opstrukcija)


Smanjen fremitus; dušnik i srce

pomaknuti prema zahvaćenoj strani

Tišina ili flatnessŠum disanja nije

čujan

Konsolidacija(pneumonija)

Mogući zastoj ili ukočenost na

zahvaćenoj straniPovećan fremitus Tišina

Bronhijalni šumovi pri

disanju; bronhofonija; pektorilokvija;

krepitacijeTabela 1. Fizikalni nalazi pri nekim učestalim plućnim bolestima8

U asimptomatskim slučajevima isto tako važna mogu biti dijagnostička sredstva medijastinoskopija, biopsija skalenskih i medijastinalnih limfnih čvorova te biopsija pleure i pluća (otvorena ili transkutana punkcijom). Naročito su važni podaci pri istraživanju istorija bolesti asimptomatskih pacijenata, sa patološkim promenama utvrđenim rutinskim radiogramom grudnog koša, kontakti sa osobama obolelim od tuberkuloze, anamneza o ponašanju pacijenta u visokorizičnim situacijama s obzirom na AIDS-a, prethodni tuberkulinski i gljivični kožni testovi, boravak ili poseta područjima sa endemskim gljivičnim bolestima, anamneza o pušenju i izlaganju prašini, te simptomi sistemske bolesti kao što su groznica, znojenje, umor i mršavljenje.

Funkcijska ispitivanja pluća predstavljaju ograničene vrednosti u utvrđivanju etiološke dijagnoze pulmonalnih bolesti, ali ponekad služe kao dijagnostičko sredstvo pri

8 http://www.scribd.com/doc/122947048/interna-medicina, str. 100010



pretragama astmatičara koji pokazuju reverzibilnu opstrukciju disajnih puteva ili bronhijalnu hiperosetljivost.Ova su ispitivanja, međutim, vrlo korisna u proceni fizioloških posledica nakon poremećaja respiratornog sistema i zida grudnog koša, kao i u praćenju učinaka njihove progresije ili remisije, te lečenja. Jednostavni funkcijski testovi, kao što je posmatranje bolesnika tokom penjanja uz stepenice, mogu otkriti sveopštu nemoć.

Savremena interkontinentalna putovanja povećala su pojavu parazitskih plućnih infekcija u svetu. Isto tako se zbog smanjene imunokompetencije bolesnika s AIDS-om i dijabetičara, kao i onih koji se leče zbog raznih malignih bolesti te onih koji dobijaju imunosupresive, povećao postotak oportunih plućnih infekcija uzrokovanih raznim mikroorganizmima, koji su nekad retko bili patogeni.9

3. DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI KOD RESPIRATORNIH OBOLJENJA

3.1. Neinvazivni postupci

3.1.1. Radiološki postupci

Rendgenogram grudnog koša ima dve glavne uloge u dijagnostici bolesnika sa respiratornom bolešću: otkrivanje (detekciju) i kontrolu. Povremeno se rutinskim radiogramom grudnog koša započinje dijagnostičko traženje abnormalnosti i kod pojedinca bez simptoma. Međutim, rutinska radiografija grudnog koša nije uvek potrebna, niti isplativa. Njom se češće otkriva plućna patologija kod onih koji su već oboleli. U retkim slučajevima detekcija znači istovremeno i postavljanje dijagnoze, npr. pri spontanom pneumotoraksu ili kada je aspirirano strano telo koje ne propušta rendgenske zrake.

Međutim, kada je potencijalna bolest već otkrivena, radiogram nas mnogo češće usmerava u odabiru daljih dijagnostičkih postupaka. Mnogi radiološki nalazi sasvim su karakteristični za pojedine bolesti. Različiti radiološki nalazi toliko se često ponavljaju da su opravdani opisni nazivi kao što su bilateralna hilusna adenopatija, solitarni plućni čvor, difuzni intersticijumski infiltrat, alveolarni uzorak, multinodulna lezija i sačasta pluća. Tako, jedan naročit radiološki nalaz, kombinovan sa drugim značajnim podacima, često omogućava postavljanje logične liste mogućih dijagnoza. Na primer, radiološka detekcija bilateralne hilarne adenopatije kod asimptomatskog 26-godišnjeg starog crnca, odmah postavlja sarkoidozu na vrh te liste. Radiogram grudnog koša koji otkriva kaverne u gornjim plućnim režnjevima febrilnog bolesnika, čiji je brat nedavno primljen u bolnicu zbog tuberkuloze, uputiće na tuberkulozu kao najverovatniji entitet. Ili ''difuzni intersticijumski infiltrat'' - za koji postoji više od stotinu mogućih uzroka - može dati promptnu dijagnozu propratne pneumonije kod varičela, ako su prisutne klasične promene na koži. Difuzni alveolarni infiltrat prisutan kod bolesnika pozitivnog na HIV, upućuje na Pneumocystis carinii pneumonitis (PCP). Multinodularne lezije sa kavitetima i eritrocitni cilindri u mokraći bolesnika sa sinusitisom, najpre bude sumnju na Wegenerovu granulomatozu. Međutim, nijedan radiološki nalaz sam po sebi nije dovoljno specifičan za postavljanje dijagnoze. Karcinom pluća (primarni i metastatski) može se manifestovati raznim radiografskim nalazima, slično kao zarazne i nezarazne plućne bolesti. Na primer, kardiogeni edem pluća može se prikazati kao perihilarni crtež ili difuzni alveolarni infiltrat, kao intersticijumski




proces i, retko, kao lobarni infiltrat ili interlobarna nakupina tečnosti (''pseudotumor'') sa pleuralnim izlivom ili bez njega.

Specijalne radiološke tehnike mogu u određenim primerima pružiti dragocene dijagnostičke podatke.

Fluoroskopija omogućava vizuelni prikaz sadržaja grudnog koša na način koji je više dinamičan nego statičan, a takođe omogućuje i širok spektar posebnih ispitivanja. Ona takođe pokazuju je li neka lezija pomična (pulsatilna), koji joj je tačan položaj u toraksu, pomeraju li se obe polovine dijafragme normalno, tj. jesu li fiksirane ili pokazuju paradoksalno kretanje, te kako se razne plućne zone ponašaju za vreme inspiracije i ekspiracije. Tako fluoroskopija, inače vrlo jeftina metoda, može pokazati nalazi li se neka radiografska senka stvarno u rebru ili pleuri, a ne u parenhimu. Ona može razlučiti jednostrana hiperlucentna (pojačano prozirna) pluća zbog emfizema (pri ekspiraciji medijastinum se pomera prema normalnom plućnom krilu) od jednostrane opstrukcije plućne arterije (nema pomaka).

Torakalna CT u osnovi je zamenila standardnu tomografiju (laminografiju, planigrafiju). Obe tehnike daju nizove slika, od kojih svaka predstavlja jedan ''sloj pluća'' na raznim dubinama. ''Rezovi'' se obično prave na 0,5-1,0 cm razmaka kroz područja koja se žele ispitati. Ovim metodama se mogu identifikovati različite promene koje ne dolaze do izražaja na rutinskom rendgenskom snimku, uključujući i kalcijum u solitarnom čvoru (koji je benigne prirode ako je difuzan ili u koncentričnim krugovima), šupljinu unutar neke mase i prisustvo uvećanog hilusnog, paratrahealnog ili subkarinalnog čvora.

Snimanje CT-om je naročito korisno u dijagnostici pleuralnih bolesti (npr. za razlikovanje tečnosti od tumora i za identifikaciju kalcijuma kod pojedinaca izloženih azbestu). Sa injekcijama kontrastnog sredstva mogu se diferencirati tkivne mase od vaskularnih struktura, a moguće je identifikovati i male parenhimske čvorove. Međutim, osetljivost CT-a katkad predstavlja i dobro i zlo jer se još ne zna koliko inače ''normalnih'' ljudi pokazuje pleuralne ili parenhimske nepravilnosti na CT nalazu i kako se ove male, benigne, do tada neotkrivene lezije mogu razlikovati od neoplastičkih promena. CT se dokazuje takođe kao koristan u otkrivanju intersticijumskih plućnih bolesti koje se ne vide (ili nisu jasne) na ''rutinskim'' rendgenskim slikama grudnog koša, te u kvantitativnom određivanju emfizemskih promena.

Magnetska rezonanca u dijagnostici plućnih bolesti je još uvek područje istraživanja. Ona ima potencijalnu vrednost za tačno definisanje medijastinalnih lezija, pleuralnih lezija i, možda, embolusne okluzije velikih plućnih arterija.10

3.1.2. Kožni testovi

Postavivši privremenu listu dijagnostičkih mogućnosti zasnovanu na anamnezi, fizikalnom pregledu i radiološkom nalazu, lekar treba misliti i na druge postupke. Jedan su od najjednostavnijih, najjeftinijih, a veoma često zanemarenih postupaka kožni testovi sa specifičnim antigenima. Danas dostupni antigeni pomažu u dijagnostici tuberkuloze, histoplazmoze, kokcidioidiomikoze, blastomikoze, trihinoze i aspergiloze. Ovi testovi variraju po osetljivosti i unakrsnoj reaktivnosti, te je zato vrlo važno posvetiti punu pažnju tehnici izvođenja i interpretaciji nalaza. Neki antigeni (npr. histoplazmoza) mogu takođe izazvati zabunu pri kasnijem izvođenju seroloških testova. Pozitivan kožni test znači da je domaćin pre toga bio u kontaktu sa antigenom, ali to ne znači i aktivnu bolest bez obzira na intenzitet reakcije. Štaviše, neki lekovi ili bolesti koje smanjuju ćelijski imunitet (npr. prednizon, ciklofosfamid, limfomi, sarkoidoza, HIV infekcija, diseminovana tuberkuloza ili kokcidioidiomikoza) mogu uzrokovati kožnu alergiju. Na traganje za uzrokom kožne alergije




navode negativni rezultati baterije kožnih testova, ako su među njima antigeni kao što su mumps, streptokinaza-streptodornaza, Trichophyton i Candida.11

3.1.3. Serološki testovi

Ovi relativno jeftini testovi takođe mogu biti korisni u dijagnostikovanju histoplazmoze, blastomikoze, kokcidioidiomikoze, toksoplazmoze, Mycoplasma pneumonije, legionarske bolesti, te niza drugih infekcija koje zahvataju pluća kao i imunološki posredovane plućne bolesti (npr. lupus erythematosus, Wegnerova granulomatoza). Često se može izbeći nepotreban niz dijagnostičkih postupaka ako se primene odgovarajući serološki testovi. Međutim, pojedine ustanove se znatno razlikuju u proceni osetljivosti, specifičnosti i vrstama raspoloživih seroloških testova. Prema tome, njihova ciljana upotreba zahteva usku saradnju sa odgovarajućim laboratorijama. Serološko testiranje na HIV sve više postaje važan elemenat u proceni bolesnika sa različitim plućnim lezijama.

3.1.4. Pretrage iskašljaja

Pretraga iskašljaja (sputuma) predstavlja još jedan brz, bezazlen i jeftin dijagnostički postupak. Važno je da uzorak sadrži iskašljaj, a ne ispljuvak sline (salivu). Slina se prepoznaje po nalazu elemenata iz usne šupljine (ćelije pločastog epitela) umesto elemenata iz bronhijalnog sistema (cilindrične epitelne ćelije). Karakteristike iskašljaja – boja, miris i prisustvo krvi – mogu dati vredne odgovore. Na primer, smrdljiv iskašljaj govori o anaerobnoj infekciji pluća, a krv u bilo kojoj količini nam govori o abnormalnosti koja zahteva dalje pretrage. U sledećoj fazi treba brižljivo ispitati obojen razmaz iskašljaja jer se njime može otkriti uzročnik bakterijskih pneumonija, tuberkuloza, Pneumocystis pneumonije i neke gljivične infekcije. Eozinofilija u iskašljaju može upozoriti na reverzibilnu bolest disajnih puteva koja reaguje na glukokortikoide; makrofagi ispunjeni hemosiderinom govore u prilog Goodpastureovog sindroma. Često se gubi dragoceno vreme čekanjem na rezultate kultivacije, umesto da se pregleda razmaz sputuma. Uzorci iskašljaja mogu se dobiti i od bolesnika koji ne kašlju ako im se da da udahnu zagrejanu mešavinu blago iritirajućeg rastvora koji izaziva kašalj. Tako dobijeni uzorci su posebno korisni u dijagnostici P. carinii pneumonije i za dobijanje citoloških uzoraka u dijagnostici karcinoma pluća. Vrednost dijagnoze zavisi od brižljivog rukovanja sa ovakvim uzorcima i pažljivoj interpretaciji.

Zbog nesigurnih rezultata i često zbog neizbežne kontaminacije orofaringealnom bakterijskom florom, kultivacija iskašljaja (spontanog ili induciranog) manje se ceni. Premda su takve kulture jako vredne u identifikaciji organizama odgovornih za tuberkulozu i gljivične infekcije, njihova je korist u otkrivanju drugih bakterijskih uzročnika plućne infekcije često nesigurna i može nas zavesti, posebno kod bolesnika koji su imunokompromitovani, intubirani ili na antimikrobnoj terapiji. Hemokulture mogu biti korisne, posebno kod obolelih od AIDS-a inficiranih sa Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), jer je pregled iskašljaja najčešće negativan.

Pored ovakvih standardnih pristupa dobijanja materijala za kultivaciju, još je pet postupaka koji se sve češće primenjuju jer ograničavaju orofaringealnu kontaminaciju i/ili predstavljaju reprezentativan uzorak ciljano uzimanih plućnih izlučevina. To su:

1. kateter-četkica uzorak, 2. bronhoalveolarna lavaža,3. transtrahealna aspiracija,




4. transbronhalna biopsija pluća i5. perkutana punkcijska aspiracija pluća.12

3.1.5. Testovi plućne funkcije

Spirometrijsko testiranje, gasovi u arterijskoj krvi, difuzioni kapacitet i drugi funkcijski parametri posebno su važni kod pojedinih plućnih bolesti. Na primer, difuzne intersticijumske fibroze pluća stvaraju ''restriktivni'' poremećaj ventilacije, smanjuju elastičnost pluća i difuzioni kapacitet, smanjuju alveolarno-arterijsku razliku kiseonika koja je u mirovanju povećana, a još se i povećava pri naporu. Za emfizem karakteristična je ekspiraciona opstrukcija, hiperinflacija, smanjenje statične elastične povratne sile i smanjenje difuzionog kapaciteta.13

3.1.6. Scintigrafija pluća

Scintigrami intratorakalnih struktura su rezultat dobijen nizom naprava za ''skeniranje'' koje beleže nalaz intratorakalne radioaktivnosti nakon intravenske injekcije ili inhalacije radionuklida sa gama emisijom. Pri postavljanju dijagnoze koriste se direktni fotografski ili računarski obrađeni snimci, ili digitalni podaci koji su odraz distribucije radionuklida. Najčešće se koriste oni snimci koji odražavaju distribuciju plućnog krvotoka (perfuzije) i ventilacije. Takvi snimci imaju višestruku dijagnostičku primenu. Na primer, normalan snimak perfuzije isključuje dijagnozu akutne plućne embolije. Kada se snimak koji pokazuje defekt perfuzije kombinuje sa snimkom ventilacije, onda se dobija ventilacijsko-perfuzioni nalaz koji pomaže pri dijagnostici bolesti plućnog parenhima i vaskularnih okluzijskih poremećaja, uključujući plućnu emboliju. Druga vrsta skeniranja služi se intravenskom primenom radionuklida koji imaju afinitet prema intratorakalnom upalnom i neoplastičnom tkivu. Najkorisniji tip takvih radionuklida koji se danas koristi je galijum 67. Koncentracija tih agenasa, definisana skeniranjem, omogućava otkrivanje neoplastične ili upalne bolesti pluća, ili limfnih čvorova u medijastinumu. Plućni unos može kod nekih pacijenata odražavati intenzivnost upalne aktivnosti povezane sa difuznim intersticijumskim pneumonitisom, sarkoidozom i granulomatoznim infekcijama. Skeniranjem tela mogu se otkriti nejasna ekstrapulmonalna žarišta granulomatoznih ili neoplastičnih bolesti. Novi radionuklidi, koji se stalno pojavljuju, kada su u sprezi sa materijalima kao što su trombociti, leukociti (npr. indijum 111), fibrinogen i neka monoklonska antitela, omogućavaju prikazivanje intratorakalnih krvnih sudova, trombova, upala i neoplazmi. Tomografski i drugi postupci stalno se dopunjavaju i mogu proširiti vrednost ovih tehnika.

Za sve gore spomenute postupke značajan je minimalan rizik i minimalna neprijatnost za bolesnika. Ako bolesnikovo stanje zahteva hitnu dijagnozu, moramo primeniti ove postupke pre drugih, invazivnijih tehnika, o kojima je govor u daljem tekstu rada.14

3.2. Invazivni postupci

3.2.1. Bronhoskopija

12 http://www.scribd.com/doc/122947048/interna-medicina, str. 101613 http://www.scribd.com/doc/122947048/interna-medicina, str. 101714 http://www.scribd.com/doc/122947048/interna-medicina, str. 1017

14





Primarni ciljevi bronhoskopije su: direktna vizualizacija traheobronhijalnog stabla, uključujući abnormalnosti kao što su tumori ili granulomatozne lezije; biopsija suspektnih ili očiglednih endobronhalnih lezija; ispiranje, četkanje ili biopsija pluća radi dobijanja uzoraka za bakteriološku i citološku analizu. Dijagnostički domet i pristupačnost bronhoskopije povećani su fleksibilnim fiberoptičkim bronhoskopom (FOB), što je sasvim razumljivo ako se FOB uporedi sa ''standardnim'' rigidnim bronhoskopom. Rigidni bronhoskop je šuplja metalna cev koja sadrži posebno osvetljen sistem tanjih cevi sa ogledalima. FOB je konstruisan od fiberoptičkih niti koje omogućavaju osvetljenje i vizualizaciju disajnih puteva. Jedan ili više malih kanala, prečnika 1-3 mm, služe za sukciju i aspiraciju, odnosno za uzimanje uzoraka. Spoljni prečnik rigidnog bronhoskopa može biti različit, a izbor zavisi od mogućnosti uvođenja kroz usta i grlo. Biopsija i drugi postupci ne rade se FOB-om nego kroz prilično prostranu rigidnu cev. FOB se takođe izrađuje sa različitim spoljašnjim prečnicima cevi, ali su oni mnogo manji nego kod rigidnog bronhoskopa. Završni deo FOB-a može se lako saviti pod uglom od 90° i obično 130° ili više u odnosu na vertikalnu liniju. Rigidni bronhoskop omogućuje vizualizaciju samo lobarnih bronhija i ušća nekih segmentnih bronhija. Pomoću fleksibilnih, manjih nastavaka FOB-a, mogu se inspektovati segmentne i subsegmentne bronhije, a biopsija i uzimanje uzoraka mogući su i u samom parenhimu. Klešta za biopsiju, kateter ili četkica mogu se uvući kroz FOB do same periferije, čime se omogućava transbronhijalna biopsija pluća, četkanje ili aspiraciju sekreta za kulture te citološki pregled najdistalnijih plućnih regija. Pri tim zahvatima mogu i kliješta za biopsiju i četkica dopreti do pleure i izazvati perforaciju, pa i pneumotoraks. Zato je kod sasvim perifernih lezija potrebna pomoć fluoroskopa. On dopušta ne samo uvođenje FOB-a, klešta za biopsiju, katetera ili četkice direktno u područje od interesa, već takođe štiti pleuru od nenamernog kontakta i nastanka perforacije. FOB je takođe upotrebljiv za regionalnu lavažu, odnosno dobijanje materijala za citološku obradu i kultivaciju. Posebno konstruisani kateteri koji se uvode kroz FOB, omogućavaju uzimanje reprezentativnih, nekontaminiranih uzoraka za kultivaciju, čime se izbegavaju prethodno opisane neprilike koje prate pretrage sputuma.

Tako se FOB-om značajno povećava ograničen dijagnostički domet rigidne bronhoskopije. Isto je tako važno da sam zahvat postaje dostupniji lekaru, a prihvatljiviji bolesniku. Rigidna bronhoskopija radi se u ležećem položaju i peroralnim pristupom, a mogu je dobro izvesti tek malobrojni uvežbani lekari, i to, obično, u opštoj anesteziji i u operativnoj sali. Osim toga, zahteva i dobru pripremu povezanu sa gubitkom vremena. Fiberoptička bronhoskopija može se izvesti u sedećem ili ležećem položaju, transnazalnim putem; može je izvesti veći broj veštih pulmologa kao i hirurga, obično samo u lokalnoj anesteziji. Može se bez opasnosti raditi na odeljenju, u običnim ambulantama opremljenim odgovarajućom stolicom zubarskog tipa, kao i u jedinicama intenzivne nege. FOB je lako izvodljiva kod intubiranih bolesnika uz pomoć posebnog adaptera na endotrahealnom tubusu. Stoga, kada postoji indikacija za bronhoskopiju, sasvim je jasno da je fiberoptička bronhoskopija sada često prvi izbor. Rigidna bronhoskopija je ostala rezervisana za one slučajeve kada je uski radni kanal fiberbronhoskopa premalen (npr. za odstranjivanje velikih stranih tela, za lasersku hirurgiju). FOB takođe ima široku terapijsku primenu, uključujući aspiraciju ili lavažu sekreta kod bolesnika sa opstrukcijom disajnih puteva ili atelektazom zbog zastoja sekreta. FOB-om se može opstruisati plućno područje koje zaglavljuje sam FOB ili balon-kateter uveden kroz FOB, naročito kod pacijenata koji su izloženi velikom operativnom riziku. FOB-om se mogu odstranjivati strana tela male veličine i direktno ugraditi radionuklidi u tumor. Transtrahealna punkcijska aspiracija paratrahealnih i subkarinalnih limfnih čvorova, korisna u proceni raširenosti plućnog karcinoma, takođe se može izvesti FOB-om.

U dijagnostici i proceni plućnih manifestacija kod bolesnika sa AIDS-om, FOB je od neprocenjive važnosti. Ako je iskašljaj nedovoljan za dijagnozu, adekvatan uzorak se dobija

15


bronhoalveolarnom lavažom (BAL). Na primer, u uzorcima BAL-a može se naći Histoplasma capsulatum, kriptokokni antigen ili citomegalovirus.

Rizici bronhoskopije su minimalni, ali ipak treba na njih misliti. Dodatni rizici postoje pri rigidnoj bronhoskopiji, uz opštu anesteziju, hipoksemija, laringospazam, bronhospazam, pneumotoraks i krvarenje posle biopsije. Ispravnim postupkom pre bronhoskopije, tokom i posle nje, većina ovih komplikacija se može sprečiti. FOB nema apsolutne kontraindikacije. Čak i pri masivnim hemoptizijama FOB može pružiti korisne informacije. Pacijenti sa bronhospazmom (ili bronhospazmom u anamnezi) posebno su rizična grupa jer endoskopija može izazvati akutno pogoršanje spazma. Zato takvi pacijenti moraju biti dobro pripremljeni za FOB, a set za intubaciju-ventilaciju mora biti lekaru pri ruci. Jedina prava kontraindikacija za rigidnu i za fiberbronhoskopiju je nedovoljno edukovano osoblje. Nedostatak iskustva znatno smanjuje dijagnostičku i terapijsku korist, a povećava rizik.15

3.2.2. Bronhografija

Ovom metodom se pomoću katetera ili bronhoskopa u traheobronhalno stablo unese (ulije) materijal koji ne propušta rendgenske zrake. U većini slučajeva gde se u prošlosti koristila bronhografija (npr. za dijagnozu bronhiektazija), ona je sada zamenjena CT-om grudnog koša.16

3.2.3. Transtrahealna, kateter-četkica i perkutana punkcijska aspiracija pluća

Svi ovi postupci su namenjeni dobijanju materijala za kultivaciju i mikroskopsko ispitivanje. U slučaju kultivacije, sve tri tehnike imaju problem kontaminacije orofaringealnom florom, jedino je u transtrahealne aspiracije taj nedostatak malo manji.

Transtrahealna aspiracija izvodi se iglom za punkciju kroz krikotiroidnu membranu, postavljanjem plastične kanile i ubrizgavanjem fiziološkog rastvora, nakon čega sledi aspiracija uzorka. Postupak se ne može izvesti kod intubiranih bolesnika, a kontaminacija je vrlo česta kod pacijenata koji su pre intubirani ili kod kojih je aspiriran orofaringealni sadržaj. Budući da je ova tehnika rizična, treba postojati jaka indikacija za njenu primenu. Iskustvo i pažljiv postupak svešće komplikacije na minimum.

U ovom kontekstu se mogu koristiti kateter-četkice, posebno konstruisane naprave sa distalnim ''čepom'', kako bi se izbegla orofaringealna kontaminacija. Zbog tačnog prilaza izabranom mestu, potrebno je postupak izvesti pod kontrolom fluoroskopa (kroz FOB ili bez njega). Tada se distalni apsorpcijski ''čep'' izbaci, a unutrašnjom četkicom ili kateterom se uzme uzorak. Konačno, alternativni postupak je direktna perkutana aspiracija punkcijom, koja se može izvesti malom, tankom iglom (prečnika 23 ili 25), i to takvom koja ne seče. Takvom se iglom, pričvršćenom na brizgalicu, ulazi u mesto koje nas interesuje; ubrizgava se 2-3 ml fiziološkog rastvora, aspirira i zatim igla izvuče. I kateter-četkica i punkcijska aspiracija vrlo su korisni postupci, sa minimalnom kontaminacijom. U iskusnim rukama rizici su veoma mali, a komplikacije su uglavnom pneumotoraks i krvarenje. Nakon zahvata pacijenta treba pažljivo pratiti zbog pojava ovakvih komplikacija.

Hemoragijska dijateza je relativna kontraindikacija za sve tri gore opisane tehnike.17

3.2.4. Bronhoalveolarno ispiranje (lavaža)

15 http://www.scribd.com/doc/122947048/interna-medicina, str. 101716 http://www.scribd.com/doc/122947048/interna-medicina, str. 101717 http://www.scribd.com/doc/122947048/interna-medicina, str. 1017

16





Ovaj postupak počinje laganim uvlačenjem fiberbronhoskopa u distalne disajne puteve, zatim se u njih pažljivo ubrizgava fiziološki rastvor, te se izvrši aspiracija i analizira se ćelijski sadržaj. Na taj način je urađena ''tekuća biopsija'' distalnih vazdušnih prostora. Ovaj postupak je vrlo koristan u dijagnostici P. carinii pneumonija i drugim infekcijama, kod alveolarne proteinoze i kod nekih bolesnika sa intersticijumskim pneumonitisom nepoznate etiologije. Maksimalna dijagnostička korist BAL-a postiže se pažljivom tehnikom i stručnim pripremanjem uzoraka.18

3.2.5. Torakocenteza i biospija pleure

Torakocentezu treba uraditi pri svakom pleuralnom izlivu nepoznate etiologije kako bi se dobila pleuralna tečnost, a može biti indikovana i kod bolesnika sa poznatom etiologijom radi olakšanja simptoma. Ako je uzrok izliva nepoznat, treba izvršiti zatvorenu, punkcijsku pleuralnu biopsiju kao deo istog zahvata.

Kada je količina pleuralne tečnosti mala, ili kada je pitanje ima li je uopšte, ili joj je lokalizacija prema rutinskim PA i lateralnim rendgenogramima nesigurna, pleurocenteza se radi pod kontrolom fluoroskopa, ultrazvuka ili CT-a, pri čemu je sam postupak sigurniji, a rezultat bolji. Premda se korištenjem ovih posebnih tehnika povećavaju troškovi, korist i/ili sigurnost za bolesnika opravdavaju te postupke. U dobijenoj pleuralnoj tečnosti treba odrediti specifičnu težinu, broj leukocita i diferencijalnu krvnu sliku, koncentraciju proteina i glukoze, laktat dehidrogenazu (LDH), pH, PCO2 (uzorak uzet u anaerobnim uslovima) i amilazu. Treba dobiti i razmaz obojen po Gramu, kulture i eksfolijacijske citološke uzorke i, u nekim slučajevima, reumatoidne faktore i nivoe komplemenata. Uz ove nalaze treba zabeležiti opšti izgled i količinu dobijene tečnosti, te mesto pleurocenteze. LDH u pleuralnoj tečnosti veći od 200 IJ, odnos proteina pleuralne tečnosti/seruma veći od 0,5 i odnos LDH pleuralne tekućine/seruma veći od 0,6 govori više za ''eksudativni'' nego ''transudativni'' proces. Nizak pH (< od 7,20) često je znak empijema koji zahteva drenažu. Specifični dijagnostički nalazi u pleuralnoj tečnosti mogu biti opalescirajuća tečnost, poput bisera karakteristična za kilotoraks; pozitivni direktni razmazi ili kulture za tuberkulozu ili druge infekcije; značajno povećanje amilaze indikativno za sekundarni izliv uzrokovan pankreatitisom ili rupturom jednjaka; i vrlo niske vrednosti glukoze koje se često nađu u izlivima udruženim sa reumatoidnim artritisom.

Kako je već spomenuto, ako je dijagnoza nejasna, treba posle svake pleurocenteze uraditi zatvorenu, punkcijsku pleuralnu biopsiju. Važno je da se u pleuralnom prostoru ostavi malo tečnosti, kako bi biopsija bila lakša i sigurnija. Opasnost od krvarenja, pneumotoraksa i bronhopleuralne fistule, kao posledice oštećenja visceralne pleure, veća je u slučajevima bez tečnosti, a tada je često ne zadovoljava ni biopsijski uzorak. Postoji nekoliko vrsta posebnih igala za biopsiju parijetalne pleure. Sve one imaju ivicu koja reže i ''mesto'' za skupljanje uzorka. Najpre se igla uvede u pleuralni izliv, zatim se kraj koji reže prisloni uz parijetalnu pleuru i povlači. Za vreme jednog postupka obično se uzimaju tri uzorka sa različitih mesta. Treba voditi brigu o tome da se iglom ne oštete interkostalni krvni sudovi. Svu tečnost koja će se koristiti u dijagnostičkoj analizi, treba pre biopsije podeliti jer bi postbiopsijsko krvarenje moglo sakriti pravi karakter tečnosti.19

3.2.5.1. Pleuroskopija

Pleuroskopija je još jedan postupak za dijagnostiku i lečenje pleuralnih bolesti. Stavljanje rigidnih ili fleksibilnih naprava kroz interkostalne troakare omogućava direktnu

18 http://www.scribd.com/doc/122947048/interna-medicina, str. 101819 http://www.scribd.com/doc/122947048/interna-medicina, str. 1018

17




vizualizaciju pleuralnog prostora. Na taj se način mogu izvesti aspiracija tečnosti, biopsija pleuralnih ili plućnih lezija i druge vrste zahvata.

3.2.5.2. Torakoskopija

Premda ovaj postupak zahteva anesteziju i plućni kolaps određenog stepena, on će vjerovatno zameniti alternativne postupke za pregled i uzimanje uzoraka pleure (npr. otvorenu biopsiju pleure ograničenom torakotomijom i, u nekim slučajevima, punkcijsku biopsiju naslepo). Upotrebom minijaturnih kamera postiže se izvrsna vizualizacija pleuralnog prostora i pluća. Brz tehnički napredak verovatno će ovom postupku omogućiti široku primenu u dijagnostici i lečenju pleuralnih i nekih parenhimskih bolesti. Iskusan lekar će kod odabranih bolesnika proširiti zahvat, uz biopsiju pleure i pluća, na ljuštenje ili skarifikaciju pleuralnih adhezija i na bulektomiju.

3.2.6. Plućna i bronhijalna angiografija

Vizualizacija plućnih arterija pomoću plućne angiografije postiže se brzim, neposrednim davanjem kontrasta koji ne propušta rendgenske zrake u glavnu arteriju ili njene grane, bolje nego putem kateterizacije srca. Nejonski kontrasti koji ne propuštaju rendgenske zrake, premda skuplji, redukuju učestalost i ozbiljnost neželjenih respiratornih i hemodinamskih posledica (npr. kašalj i povišenje plućnog arterijskog pritiska). Višestruke, velike slike mogu se dobiti automatskom izradom, ili se može u svakom času dobiti filmski ili video zapis (kineangiografija). Ako je potreban pregled manjih krvnih sudova, koristiće se tehnika povećanja. Digitalna subtrakcijska pulmonalna angiografija, koja daje računarski obrađene slike iz digitalnih podataka, može omogućiti snimanje većih plućnih arterija sa kontrastom nižih koncentracija, koji se injektuje proksimalnije (u gornju ili donju šuplju venu ili u perifernu venu), međutim, artefakti ograničavaju njenu osetljivost i specifičnost. Angiografija se često koristi za otkrivanje plućnih embolusa, te raznih kongenitalnih ili stečenih promena na krvnim sudovima pluća. Postupak je donekle rizičan, naročito kod bolesnika sa plućnom hipertenzijom, ali se uz odgovarajući oprez i iskusno osoblje taj rizik jako smanjuje.

Angioskopija je eksperimentalna tehnika za neposrednu vizualizaciju desne srčane komore i pretkomore i plućnog arterijskog sistema. Može se obaviti uvođenjem fiberoptičke naprave putem periferne vene. Dijagnostičku vrednost ovog postupka u embolijskim i drugim poremećajima tek treba utvrditi. Danas se smatra da je ova metoda korisna pri izboru onih bolesnika sa hroničnom embolijskom plućnom embolizacijom koji mogu biti kandidati za tromboendarterektomiju.

Bronhijalna arteriografija je vredna za identifikaciju i kontrolu inače nejasnih mesta plućnih krvarenja. Transarterijsko postavljanje katetera u ušća ili u ''roditeljske'' krvne sudove bronhijalnih arterija, može izvesti samo iskusan pojedinac. Tada se injektovanjem kontrasta, koji ne propušta rendgenske zrake, postiže vizualizacija tih arterija. Ako je mesto krvarenja poznato, kroz kateter se injektuje embolus koji služi kao sredstvo za zaustavljanje krvarenja.20

3.2.7. Medijastinoskopija i medijastinotomija

Medijastinalni limfni čvorovi takođe su prikladni za biopsiju. Budući da oni služe za limfnu drenažu pluća, često su zahvaćeni intratorakalnim bolestima kao što su karcinom, granulomatozne upale i sarkoidoza. Kao što je pre spomenuto, transtrahealna punkcijska




aspiracija medijastinalnih limfnih čvorova putem FOB-a još je jedan pristup tim čvorovima. Drugi pristup je medijastinoskopija: kroz rez u jugulumu uvlači se instrument sličan bronhoskopu. Njime se pod vizualnom kontrolom ulazi u medijastinum te se vrši inspekcija i biopsija. Budući da u dijagnostici limfnih čvorova ima veliku vrednost, medijastinoskopija je potpuno potisnula skalenus biopsiju limfnih čvorova desne strane medijastinuma. Zbog anatomskih razloga, medijastinoskopija je sa leve strane manje uspešna i ima veći rizik. Limfni čvorovi na toj strani pristupačniji su prednjoj levoj ograničenoj torakotomiji (medijastinotomiji). Aspiracijska punkcija, medijastinoskopija i medijastinotomija dijagnostički su postupci niskog rizika, sa velikim procentom uspešnosti. Od neprocenjive su važnosti u određivanju stepena proširenosti bolesti kod bolesnika sa dijagnostikovanim ili suspektnim plućnim malignomom.

3.2.8. Biopsija pluća

Konačno, ako još uvek nismo došli do dijagnoze, na raspolaganju nam ostaje biopsija pluća. Postoji ''zatvoreni'' i ''otvoreni'' pristup. Zatvorena biopsija može se izvesti na tri načina: transbronhijalno, aspiracijom i ''sekućom iglom''. Transbronhijalna biopsija vrlo je korisna, gotovo rutinska dijagnostička pretraga. Izvodi se relativno velikim kleštima kroz fiberbronhoskop i po više puta tokom jedne bronhoskopije.

Međutim, kada su senke male i/ili anatomski smeštene izvan dometa FOB-a, često je korisnija direktna punkcijska biopsija aspiracijom. Njom se dobiva uzorak za citološku analizu, ali je za potvrdu dijagnoze često potreban uzorak pluća koji se može histološki analizirati. Takav uzorak možemo dobiti različitim ''iglama koje seku''. Ova metoda sve više gubi na popularnosti zbog visoke incidencije pneumotoraksa i krvarenja, smrtnih slučajeva zbog vazdušne embolije i često premalog i nedovoljnog uzorka za dijagnostičku interpretaciju. Bitno je da se svi ovi zatvoreni postupci izvode pod kontrolom fluoroskopa ili CT-a i da su kontraindikovani u slučaju plućne hipertenzije i hemoragične dijateze.

Otvorena biopsija pluća, koja zahteva torakotomiju je poslednji dijagnostički postupak koji nam je na raspolaganju. Ako je hirurška i anesteziološka tehnika na visini, taj postupak je relativno siguran, čak i kod bolesnika sa dispnejom, plućnom hipertenzijom ili hemoragičnom dijatezom. Neposrednim uvidom otvara nam se mogućnost uzimanja adekvatnog uzorka sa pravog mesta. Još nije pouzdano utvrđeno kada se biopsija pluća torakotomijom može zameniti torakoskopskom biopsijom. Ključni faktor pri izboru između ove zatvorene i otvorene opcije je lokalna ekspertiza pri njihovu izvođenju.

Svi uzorci uzeti biopsijom moraju se upotrebiti i za kulture i za patohistološku analizu.21




ZAKLJUČAK

Laboratorijske pretrage u pulmologiji su hematološke, biohemijske, mikrobiološke, serološke, imunološke te citološke i histološke.

Hematološke pretrage. Kao upalnih bolesti drugih sistema, važne podatke dobijamo iz sedimentacije eritrocita, kompletne krvne slike i diferencijalne krvne slike. Ovi podaci su nam bitni u određivanju prirode upale (bakterije, virusi).

Biohemijske pretrage. Uz rutinske biohemijske pretrage postoje i neki specifični testovi. Određivanje enzima angiotenzin konvertaze (ACE) bitno je u dijagnostici sarkoidoze, kao i određivanje alfa-1-antitripsina kod emfizema pluća.

Mikrobiološke pretrage. Ovim pretragama otkrivamo uzročnika upalnog procesa i na osnovu toga baziramo danje lečenje. Najčešći uzroci koji se mikrobiološki analiziraju u pulmologiji jesu brisevi sluznice nosa i farinksa, iskašljaj, aspirati traheje i bronha, bronho-alveolarni lavat te pleuralni punktat. Kod febrilnih osoba sa sumnjom na bakterijemiju uzimaju se i hemokulture. Mikrobiološke pretrage u pulmologiji mogu biti specifične (sumnja na tuberkulozu) i nespecifične (svi ostali uzročnici).

Serološke pretrage. Serološkim pretragama dokazujemo specifična antitela koja su produkt humoralnog odgovora na prisustvo mikroorganizama. To je metoda izbora za dokazivanje virusnih upala, ali i nekih bakterijskih (mikoplazme, legionele).

Imunološke pretrage. Imunološke pretrage dele se u dve grupe: one koje se izvode in vivo (koriste za utvrđivanje lokalne reakcije na mestu unosa alergena na koži, najčešće su intradermalni test, prik test te tuberkulinsko testiranje) i one koje se izvode in vitro (služe za određivanje antitela IgA, IgG, IgM i IgE koji je povišen kod alergija i astme).

Citološke i histološke pretrage. Citološkim pretragama određujemo broj, vrstu i citomorfološke karakteristike ćelija u odgovarajućim uzorcima (iskašljaj, aspirati, BAL i sl.). Histološka obrada bioptata daje uvid u vrstu i građu tkiva i ima najveće dijagnostičko značenje kod tumorskih oboljenja.

Instrumentalne pretrage.Radiološke pretrage su ključne pretrage i imaju veliko značenje u prepoznavanju ili

isključivanju bolesti respiratornog sistema (pregledan posteroanterioralni i lateralni snimak grudnog koša, tomografija, dijaskopija, fluorografija, bronhografija, CT, MRI, ultrazvučni pregled). Nuklearno-medicinske pretrage u pulmologiji koriste se u ispitivanju plućne ventilacije i perfuzije.

Bronhoskopija je najvažnija endoskopska pretraga u pulmologiji koja se može izvoditi u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Može biti dijagnostička i terapijska.

Perkutana transtorakalna biopsija pluća ili zatvorena biopsija pluća primenjuje se kod perifernih procesa kada se drugim pretragama ne može doći do tačne dijagnoze. Kontraindikacije su koagulopatija, plućna hipertenzija, izraženi bulozni emfizem i sumnja na vaskularne plućne procese.

Pleuralna punkcija (torakocenteza) je postupak uvođenja igle u pleuralni prostor radi odstranjivanja tečnog sadržaja ili vazduha. Može biti dijagnostička (hemijska, mikrobiološka i citološka analiza punktata) te terapijska (odstranjenjem sadržaja olakšava se disanje).

Ostale metode su eksplorativna torakotomija, medijastinoskopija te eksplorativna medijastinostomija.22

22 http://www.scribd.com/doc/165550821/Skripta-Prema-Vrhovcu-Mihic-600-Str, str. 20820

http://www.scribd.com/doc/165550821/Skripta-Prema-Vrhovcu-Mihic-600-Str


Literatura

[1] Harrison, Principi interne medicine, Prvo hrvatsko izdanje, Placebo d.o.o. (preuzeto sa http://www.scribd.com/doc/122947048/interna-medicina);http://hr.wikipedia.org;

[2] http://hr.wikipedia.org;

[3] http://www.scribd.com/doc/165550821/Skripta-Prema-Vrhovcu-Mihic-600-Str;

21

http://www.scribd.com/doc/165550821/Skripta-Prema-Vrhovcu-Mihic-600-Str

http://hr.wikipedia.org/

http://hr.wikipedia.org/



Datum predaje: ______________

Komisija:

Predsednik _______________

Ispitivač _______________

Član _______________

Komentar:

Datum odbrane: _____________ Ocena__________ (___)

22

dragica bozic maturski rad-tanackovic-pc

Documents