Drenaže u hirurgiji

Pod drenažom se podrazumijeva evakuaciju tečnosti ili gasova koji su prisutni ili se očekuje da će se nakupljati u određenom kavitetu

ISTORIJAT

Prva zabilježena upotreba drenova se veže za Hipokrata 460-377 p.n.e. koji je upotrebljavao šuplje cjevčice u tretmanu empijema pleure.Erasistratus od Aleksanrdije uveo je urinarne katetere, dok je Aurelius Celsus upotrebljavao olovne konične cjevčice sa prilagodljivim zatvaračima u tretmanu ascitesa.Klaudije Galen od 130 - 201 p.n.e. slično je upotrebljavao olovne cjevčice za evakuaciju ascitesa. Lowrenz Heister od Nirnberga je zaslužan za uvođenje principa kapilarne (aktivne ) drenaže. U 18. vijeku kada su svilene ligature upotrebljavane za hemostazu. Jedna strana ligature je ostavljena i izvađena van rane da bi se napravio put za ograničenu drenažu. Ephreim Mc Dowell (1809) eksteriorizirao je ligature kojima su podvezivani mezoovarijumi kod ovariektomije u smislu kapilarne drenaže.Prof. Peaslee (1855) New York , postavlja gumeni elastični kateter kroz vaginu do Duglasovog špaga za vrijeme hirurgije karlice.Chassaignac (1859) je zaslužan za pronalaženje i upotrebu rebrastih drenova. Eugene Koeberle (1865) upotrebljavao je staklene cjevaste drenove koji su modifikovani od strane Keit i Wells u cilindrične staklene cjevčice otvorene na obje strane koje su imale rupe sa strane

Materijali koji su upotrebljavani za drenove su bili catgut, dekalcifikovana goveđa kost, gutaperka, gaza uložena u plastičnu cijev, aluminijumske i celuloidne cjevčice, te goveđa aorta.Konjska dlaka, catgut, vuna ili pamuk su takođe stavljani u šuplje drenove da bi poboljšali njihovu efikasnost. Teodor Billlroth upotrebljavao je profilaktičku drenažu nakon GI hirurgije i naglašavao je povećan nivo preživljavanja. Mickulitz je uveo nove tipove drenova napravljenih od gume s prozorima, unutar kojih je bio umetnut smotak gaze impregniran sa jodnom tinkturom. Ovi plastični dijelovi su držali udaljene vijuge crijeva, dok je gaza obezbjeđivala kapilarnu drenažu, obliteraciju mrtvog prostora i tamponadu ranjave površine. Kelly i Halstedt objavljuju loše strane profilaktičke drenaže, te naglašavaju potrebu zaKelly i Halstedt objavljuju loše strane profilaktičke drenaže, te naglašavaju potrebu za minucioznom hirurškom tehnikom sa obliteracijom mrtvog prostoraminucioznom hirurškom tehnikom sa obliteracijom mrtvog prostora 1897 godine, bakteriološka studija na drenovima u John Hopckins bolnici utvrdila je da 44% drenova sa kojih je uzeta kultura bilo zaraženo mikroorganizmima. Bakterije sa gaze po vađenju drena su bile osumnjičene da su primarni izvor kontaminacije rane. Charles Penrose (1897) je uveo novi tip drenova napravljenih odsijecanjem kraja kondoma i plasiranja gaze u njegovu unutrašnjost da bi njegovo otklanjanje bilo lakše i manje bolno.Heaton je uveo sukcionu drenažu smještajući manji perforirani kateter u stakleni dren, povezujući manju cijev na sistem za sukciju.• Jyates (1905) uveo je dvije kategorije drenaže: profilaktičku ili primarnu i kurativnu

ili sekundarnu Iskustva zadobijena u I svjetskom ratu rezultirala su u smanjenju upotrebe drenova. Britanski hirurzi su smanjili operativni mortalitet kod penetratnih abdominalnih povreda na 50%

Schaffin (1932) proizveo je prvi komercijalni sukcioni dren za upotrebu kod velikih i dubokih abscesnih šupljina, gdje je gravitaciona drenaža nedostatna Murphy (1947) je uveo jednostavnu i jeftinu tehniku povremene sukcije injekcionom špricom, nakon radikalne mastektomije Zatvoreni sistem kontinuirane sukcione drenaže uveden je 1950 i 1952 godine od strane Baron-a i Raffle-a iz UK Redon i Jost (1954) dizajniraju portabilnu zatvorenu jedinicu za sukciju rane, koja je bila prekursor modernog drenažnog sistema.Firestone Rubber Company proizvela je prvi radiooznačeni Penrose dren 1961 godine dodajući mješavinu barijuma u procesu proizvodnje Silikonski drenovi su postali dostupni 1959 godine i njihove prednosti su zabilježene od strane Santosa i autora 1962. godine u prvom eksperimentalnom radu na hirurškoj drenaži.

Podjela drenaža

Profilaktička drenaža – evakuacija sadržaja koji će vjerovatno nastati kasnije u nekom od odjeljakaTerapeutska drenaža – evakuacija postojećeg sadržaja, dekompresija određenog prostora, aspiracija, irigacija, irigo-aspiracija

Podjela drenaža – dužina trajanja

Privremena drenaža – terapeutska kolostoma ili profilaktička drenaža raneTrajna drenaža – Pudenz-ov šant

Podjela drenažnih sistema

Aktivni – upotreba vakumaPasivni – gravitaciona sila

Podjela drenaža

SpoljašnjaUnutrašnja

Podjela drenaža – tipovi drena- Gravitacioni drenoviDeluju silom gravitacije i silom kapilariteta (rebrasti drenovi bez lumena, cigaret-drenovi - Penrose, silikonski abdominalni i torakalni drenovi, T-drenovi).

- Sukcioni drenoviDrenovi koji se mogu montirati na blagu aspiraciju: mogu se irigirati (jednokanalni dren sa multiplim bočnim mini-otvorima, dvokanalni dren, trokanalni dren).

- Hirurški evakuatoriPredstavljaju drenovi zajedno sa sistemom i kontejnerom za skupljanje dreniranog sadržaja – terapeutske evakuacije i profilaktički drenažni sistemi

- Drenažni sistemi – implantati

Služe za dekompresiju jednog sadržaja, time što se odvode posebnim sistemima u druge telesne šupljine (Pudencov šant, Levinov šant i dr.).

- Drenažni stoma sistemi

Prednosti drenaže- uklanjaju pus, tečnu krv i transudat- dovode do aproksimacije tkiva, smanjuju ''mrtvi prostor''- mogu se upotrebljavati za irigaciju šupljina (“spiel drainage”)- drenaža tečnosti otklanja potencijalni uzrok infekcije- otklanjanje tečnosti sprečava daljnje nakupljanje- može omogućiti ranu detekciju dehiscencije anastomoze ili nastanak krvavljenja- ostavljaju put da se potencijalne kolekcije izdreniraju nakon odstranjivanja drena

Nedostaci drenaže- ograničavaju mobilnost bolesnika- diskomfor/bol- moguća ulazna vrata za infekciju- inflamacija/fibroza rane- šteta može biti nanijeta mehaničkim pritiskom ili sukcijom- drenovi mogu dovesti do dehiscencije anastomoze- većina abdominalnih drenova postaje infektivna poslije 24 časa

Komplikacije drenaže- Oštećenje anatomskih struktura - npr. krvni sudovi, nervi, crijeva- Začepljenje drena dovodi do stvaranja hematoma, seroma- Infekcije- Slučajno “čupanje” od strane pacijenta- Prerano vađenje - serom, hematom- Kidanje dijela drena za vrijeme uklanjanja- Začepljenje drena

Vrste drenova

Redon dren

Penrose dren -

Torakalni drenovi sa troakarom-

Pudenz-ov ventrikularni kateter -

Redon dren (zatvoreni sistem) -

Jackson Pratt (zatvoreni sistem)-

Sengstaken–Blakemore-ova sonda –

Celestin tubus i NG sonda -

T – dren (latex) -

T – dren (silikon) -

Foley kateter -

Nelaton kateter -

Namjena drenaže

Tip Namjena Primjer

Penrose Omogućava kontinuiranu drenažu

Nakon incizije i drenaže apscesa, u abdominalnoj hirurgiji

T-dren Za drenažu žuči Nakon hirurgije ž. puteva

Jackson-PrattDvolumenski dren

Sump dren

Smanjuje mrtvi prostor skupljajućom

drenažom

Nakon odstranjivanja dojke, u abdominalnoj hirurgiji

Redon dren Smanjuje mrtvi prostor skupljajućom

drenažom

Nakon abdominalnih operacija i u ortopediji

Gaza, jodoform gaza

Dozvoljava zarastanje rane od baze

Inficirane rane, te nakon odstranjivanja hemoroida

Nazogastrična sonda• Poslije abdominalnih operacija gastrointestinalni motilitet je redukovan različitog

trajanja • Gastrointestinalni sekreti se akumuliraju u želucu i proksimalnim dijelovima tankog

crijeva i može dovesti do:

– postoperativne diskinezije i povraćanja – aspiracione pneumonije

• Veoma malo dokaza je dostupno da bi opravdalo rutinsku upotrebu nazogastrične sonde

• Mogu povećati rizik od plućnih komplikacija • Dokazane su vrijednosti kod gastrointestinalne dekompresije u stanjima

intestinalne opstrukcije

Urinarni kateterCilj:

– prevenira urinarnu retenciju – pratimo diurezu

Postavljanje:– transureteralno ili suprapubično

ZaključciDrenovi nisu zamjena za pažljivu i egzaktnu hemostazu i minuciozan hirurški radDrenovi nemaju efekta na velikim površinama, multiplim šupljinama i kod aktivnog krvarenja…

Transplantacija

• ISTORIJAT • BUBREG - Joseph Murray, 1954.,  Nobelova nagrada 1990.• KOŠTANA SRŽ - Donall Thomas, George Santos i Georges Mathe', 1956. 

(D. Thomas - Nobelova nagrada 1990. g.)• JETRA - Thomas Starzl, 1963.• PLUĆA - Joel Cooper, 1983. • GUŠTERAČA - Richard Lillehei i William Kelly, 1966. • SRCE - Christiaan Barnard, 1967.• SRCE-PLUĆA - Norman Shumway, 1981.• MULTIORGANSKA EKSPLANTACIJA - Thomas Starzl, 1983.

• Davaoci organa i tkiva• Osobe sa moždanom smrću – kadaverični davaoci• Živi, srodni davaoci• Živi, nesrodni davaoci

Koji je omjer doniranja s umrlih i sa živih donora?• U Evropi se 90% organa uzima od umrlih osoba, 10% od živih. • U Americi je 30% živih donora odgovarajuće krvne grupe i tipizacija tkiva. • Tipizacija je metoda kojom se ispituje srodnost tkiva između davatelja i primatelja.

Organi • Srce• Pluća• Jetra• Bubrezi• Gušterača• Tanko crijevoTkiva• Koža• Rožnjača• Kosti• Zglobovi• Ligamenti• Srčani zalisci

Homotransplantacije – presađivanje unutar iste biološke vrste – čovjek - čovjek Autotransplantacije – presađivanje dijelova tijela ili tkiva unutar istog organizma Izotransplantacije – transplantacija između dva jednojajčana blizanca (klon) Homotransplantacije u užem smislu – srce, bubreg... Heterotransplantacije – presađivanje unutar jedinki različitih bioloških vrsta Alotransplantacije – ugrađivanje drugog materijala koji nije svojstven živoj vrsti –

kuk, stent... Ksenotransplantacije – zamjena tkiva ili organa sa životinje na čovjeka - biološki

srčani zalistak

Prema mjestu transplantacijeHomotopne/izotopne transplantacije

Srce Pluća

Heterotopne/alotopne transplantacije

Bubrezi Pankreas

Etički problemi „Moždana smrt” Dijagnoza „moždane smrti” „Heart-beating” i „non-heart-beating” donori Srodničke donacije Manipulacije donatorskim karticama Transplant-liste

Moždana smrt Moždana smrt podrazumijeva ireverzibilni prekid funkcije velikog i malog mozga i moždanog stablaPostupak utvrđivanja moždane smrti - poznata i dokumentovana etiologija, isključeni reverzibilni uzroci, klinička slika apnoične kome

Moždana smrt – klinički znaci Nema reakcije zjenica na svjetlost – ukočene, raširene ili srednje široke Nema kornealnog refleksa Nema reakcije na duboku, centralnu bol Ne postoji okulocefalični refleks Ne postoji okulovestibularni refleks Ne postoji faringealni i trahealni refleks Atonija mišića Atropinski test

Nema spontanog disanja pri apnea testu

Moždana smrt se utvrđuje sa dva uzastopna klinička pregleda Vremenski razmak Odrasli i djeca iznad 12 godina – 3 sata Djeca između 2 i 12 godina – 12 sati Djeca između 2 mjeseca i 2 godine – 24 sata

• Moždana smrt – paraklinički potvrdni testovi prestanka moždane cirkulacije Selektivna panangiografija mozga – karotidna i vertebralna angiografija Transkranijalna dopler sonografija Perfuziona radionuklidna scintigrafija Evocirani moždani potencijali EG CT multislice kontrastna panangiografija

Jednokratno izvođenje testova Do 12 godina – anesteziolog i pedijatar Iznad 12 godina – anesteziolog i neurolog/neurohirurg