drôle de still - stmi

Drôle deDrôle de StillStill

Bouzid SalmaService de médecine interne - HMPITSO

CIETE T

UNISIE

NNE DE M

EDECINE IN

TERNE

Homme de 20 ans Antécédent de maladie de Still suivi

depuis l’âge de 13 ans, retenue devant:◦ Fièvre prolongée◦ Polyarthralgies inflammatoires◦ Rash cutané labile◦ Hyperleucocytose◦ Odynophagie◦ Bilan infectieux et immunologique négatif

Sous méthotrexate 10mg/semaine

Homme de 20 ans Antécédent de maladie de Still suivi

depuis l’âge de 13 ans, retenue devant:◦ Fièvre prolongée◦ Polyarthralgies inflammatoires◦ Rash cutané labile◦ Hyperleucocytose◦ Odynophagie◦ Bilan infectieux et immunologique négatif

Sous méthotrexate 10mg/semaine

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Motif d’admission

Hospitalisé pour douleur thoracique etdyspnée associées à une fièvre, le toutévoluant depuis 04 jours.

Motif d’admission

Hospitalisé pour douleur thoracique etdyspnée associées à une fièvre, le toutévoluant depuis 04 jours.

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Examen physique:

Fébrile à 40°C, état général altéré

Tachycarde à 120 bpm, TA = 12/8 cmHg,examen cardio-vasculaire sans anomalie

Polypnée superficielle à 26 cpm

Râles crépitants au niveau de la basedroite

Examen physique:

Fébrile à 40°C, état général altéré

Tachycarde à 120 bpm, TA = 12/8 cmHg,examen cardio-vasculaire sans anomalie

Polypnée superficielle à 26 cpm

Râles crépitants au niveau de la basedroite

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Gorge érythémateuse

Douleurs diffuses à la palpation desmasses musculaires et à la mobilisationarticulaire sans épanchement synovial.

Gorge érythémateuse

Douleurs diffuses à la palpation desmasses musculaires et à la mobilisationarticulaire sans épanchement synovial.

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Eruption maculeuse au niveau des paumesdes mains

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Biologie:

NFS: Hb=14 g/dlGB=25800 PNN=23800 Lymph=1800Plq=253000

CRP=577 mg/l

Fibrinémie=6.9 g/l (2 - 4 g/l)

Ferritinémie=3037 µg/l (18 - 440 µg/l)

CPK=83 UI/l (10 - 195 UI/l)

LDH=144 UI/l (91- 260 UI/l)

Biologie:

NFS: Hb=14 g/dlGB=25800 PNN=23800 Lymph=1800Plq=253000

CRP=577 mg/l

Fibrinémie=6.9 g/l (2 - 4 g/l)

Ferritinémie=3037 µg/l (18 - 440 µg/l)

CPK=83 UI/l (10 - 195 UI/l)

LDH=144 UI/l (91- 260 UI/l)

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

ECBU négatif Hémocultures négatives

Troponines < 0.01 µg/ml

D-Dimères=1550 ng/ml ( <500 ng/ml)

NT-proBNP=8555 pg/ml ( < 300 pg/ml)

GDS: PH=7.47PaO2=42 mmHgPCO2=35 mmHg

HCO3=20 mmol/l

Par ailleurs, les bilans rénal, hépatique, lipidique etimmunologique (AAN, ANCA et FR) étaient sansanomalies.

ECBU négatif Hémocultures négatives

Troponines < 0.01 µg/ml

D-Dimères=1550 ng/ml ( <500 ng/ml)

NT-proBNP=8555 pg/ml ( < 300 pg/ml)

GDS: PH=7.47PaO2=42 mmHgPCO2=35 mmHg

HCO3=20 mmol/l

Par ailleurs, les bilans rénal, hépatique, lipidique etimmunologique (AAN, ANCA et FR) étaient sansanomalies.

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Radiographie du thorax

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

ECG:

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Résumé du cas

Homme de 20 ans, suivi pour maladie deStill depuis 7 ans, sous MTX 10 mg/sem.

MH: Fièvre, douleur thoracique, dyspnéedepuis 04j.

Examen:Fébrile à 40°C, tachycarde à 120 bpm,polypnéique à 26cpmGorge érythémateuse, arthromyalgiesdiffuses, éruption cutanée maculeuse despaumes des mains.

Résumé du cas

Homme de 20 ans, suivi pour maladie deStill depuis 7 ans, sous MTX 10 mg/sem.

MH: Fièvre, douleur thoracique, dyspnéedepuis 04j.

Examen:Fébrile à 40°C, tachycarde à 120 bpm,polypnéique à 26cpmGorge érythémateuse, arthromyalgiesdiffuses, éruption cutanée maculeuse despaumes des mains.SO

CIETE T

UNISIE

NNE DE M

EDECINE IN

TERNE

Biologie:Hyperleucocytose à prédominance PNNSIB importantHyperferritinémieHémocultures négativesTroponines négativesD-dimères élevésNT-proBNP élevésAlcalose respiratoire avec hypoxémie

ECG: tachycardie sinusale à 100bpm, S1Q3, susdécalage diffus du ST dans les précordiales.

Rx thorax: Discret syndrome interstitiel basal droit

Biologie:Hyperleucocytose à prédominance PNNSIB importantHyperferritinémieHémocultures négativesTroponines négativesD-dimères élevésNT-proBNP élevésAlcalose respiratoire avec hypoxémie

ECG: tachycardie sinusale à 100bpm, S1Q3, susdécalage diffus du ST dans les précordiales.

Rx thorax: Discret syndrome interstitiel basal droit

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Quels sont les diagnostics à évoquer?Quels sont les diagnostics à évoquer?

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Angio-TDM thoracique :

Absence de défect endoluminal au niveau dutronc des artères pulmonaires et des artèrespulmonaires droite et gauche ainsi qu’auniveau de leurs branches lobaires etsegmentaires.

Angio-TDM thoracique :

Absence de défect endoluminal au niveau dutronc des artères pulmonaires et des artèrespulmonaires droite et gauche ainsi qu’auniveau de leurs branches lobaires etsegmentaires.

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Micronodules éparses au niveau du champpulmonaire droit avec condensationparenchymateuse au niveau du segment postéro-basal du lobe inférieur droit

Micronodules éparses au niveau du champpulmonaire droit avec condensationparenchymateuse au niveau du segment postéro-basal du lobe inférieur droit

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Pneumopathie hypoxémiantePneumopathie hypoxémiante

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

ETT:

VG de taille normale Fonction systolique globale abaissée avec

hypokinésie de la paroi antérieure Dysfonction du VD Pas de valvulopathie, pas d’HTAP,

péricarde sec.

ETT:

VG de taille normale Fonction systolique globale abaissée avec

hypokinésie de la paroi antérieure Dysfonction du VD Pas de valvulopathie, pas d’HTAP,

péricarde sec.

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

MyocarditeMyocardite

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Quel(s) traitement(s) peut-on proposer àce patient?

Quel(s) traitement(s) peut-on proposer àce patient?

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Atteinte pulmonaire+

Atteinte cardiaque

InfectieuseAtteinte spécifique

de la maladie deStill

Signes de poussée:arthromyalgies,

odynophagie, rashcutané labile

MTX 15 mg/semaine+

CTC 1mg/kg/j

ATB à la large spectreassociant:

Pipéracilline / Tazobactam

+

Lévofloxacine

Signes de poussée:arthromyalgies,

odynophagie, rashcutané labile

MTX 15 mg/semaine+

CTC 1mg/kg/j

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Evolution sous traitement

Aggravation du tableau clinique à J6 detraitement.

Evolution sous traitement

Aggravation du tableau clinique à J6 detraitement.

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

- Fièvre 38 – 40°C

- Polypnée superficielle à 30 cpm

- Auscultation pulmonaire : râlescrépitants au niveau de la base droite

- Auscultation cardiaque sansanomalies.

- Fièvre 38 – 40°C

- Polypnée superficielle à 30 cpm

- Auscultation pulmonaire : râlescrépitants au niveau de la base droite

- Auscultation cardiaque sansanomalies.

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

- Eruption cutanée maculeuse auniveau de la plante des pieds.

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Biologie:

NFS: Hb=13,2 g/dlGB=18600 PNN=16500 Lymph=1500Plq=328000

CRP=204mg/l Hémocultures négatives

Ferritinémie = 10571 µg/l (18 - 440 µg/l)

LDH=205 UI/l

ALAT/ASAT=138 / 78 UI/l (10 - 60 UI/l)

GGT=250 UI/l (7 -64 UI/l)

Troponines=1.00 µg/ml

Bilans rénal et lipidique normaux

Biologie:

NFS: Hb=13,2 g/dlGB=18600 PNN=16500 Lymph=1500Plq=328000

CRP=204mg/l Hémocultures négatives

Ferritinémie = 10571 µg/l (18 - 440 µg/l)

LDH=205 UI/l

ALAT/ASAT=138 / 78 UI/l (10 - 60 UI/l)

GGT=250 UI/l (7 -64 UI/l)

Troponines=1.00 µg/ml

Bilans rénal et lipidique normaux

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Radiographie du thorax

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

ECG

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

ETT:

Non concluante car patient algique +tachycardeVG non dilaté et péricarde sec

IRM cardiaque:

Impossible à réaliser (dyspnée++)

ETT:

Non concluante car patient algique +tachycardeVG non dilaté et péricarde sec

IRM cardiaque:

Impossible à réaliser (dyspnée++)

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Maladie de Still compliquée d’une atteintemyocardique réfractaire à la corticothérapie et au

méthotrexate

Quelles sont les alternatives thérapeutiques?

Maladie de Still compliquée d’une atteintemyocardique réfractaire à la corticothérapie et au

méthotrexate

Quelles sont les alternatives thérapeutiques?

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

RAPPELRAPPELRAPPELRAPPEL

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

La maladie deLa maladie de StillStill de l’adulte (MSA)de l’adulte (MSA)

Affection inflammatoire rare et d’étiologieindéterminée.

Mécanismes physiopathologiques obscurs.

Des travaux récents ont mis en évidenceun rôle pivot des macrophages activés àl’origine d’une « tempête cytokinique » aucours de laquelle les interleukines 1,6 et18 jouent un rôle central.

Affection inflammatoire rare et d’étiologieindéterminée.

Mécanismes physiopathologiques obscurs.

Des travaux récents ont mis en évidenceun rôle pivot des macrophages activés àl’origine d’une « tempête cytokinique » aucours de laquelle les interleukines 1,6 et18 jouent un rôle central.

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

2 phénotypes: articulaire / systémique

Forme articulaire chronique:

◦ Femmes > Hommes◦ Caractérisée par un rhumatisme inflammatoire

chronique touchant principalement les grossesarticulations et pouvant évoluant vers ladestruction articulaire.

◦ Se complique de manifestations systémiques dans20% des cas.

◦ Profil cytokinique dominant représenté par : l’IL-6, TNFα, IL-17, IFNγ

2 phénotypes: articulaire / systémique

Forme articulaire chronique:

◦ Femmes > Hommes◦ Caractérisée par un rhumatisme inflammatoire

chronique touchant principalement les grossesarticulations et pouvant évoluant vers ladestruction articulaire.

◦ Se complique de manifestations systémiques dans20% des cas.

◦ Profil cytokinique dominant représenté par : l’IL-6, TNFα, IL-17, IFNγ

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Forme systémique:

◦ Sex ratio équilibré

◦ Expression bruyante, fièvre élevée constante, éruptioncutanée évanescente.

◦ ADP/SMG

◦ Atteinte hépatique ( Cytolyse +/- cholestase, HMG)

◦ Atteinte respiratoire:

Pharynx: odynophagie+++ Epanchement pleural ++ (12 à 53% cas) Atteinte parenchymateuse (13% des cas): infiltrats pulmonaires

labiles, souvent asymptomatiques. SDRA rare , mimant un sepsis à point de départ pulmonaire.

Forme systémique:

◦ Sex ratio équilibré

◦ Expression bruyante, fièvre élevée constante, éruptioncutanée évanescente.

◦ ADP/SMG

◦ Atteinte hépatique ( Cytolyse +/- cholestase, HMG)

◦ Atteinte respiratoire:

Pharynx: odynophagie+++ Epanchement pleural ++ (12 à 53% cas) Atteinte parenchymateuse (13% des cas): infiltrats pulmonaires

labiles, souvent asymptomatiques. SDRA rare , mimant un sepsis à point de départ pulmonaire.

Cardio-respiratory involvement in adult-onset Still's disease

C. Lethrosnea, B. Pernotb, P. DiotaSOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Atteinte cardiaque:

◦ Péricardite +++ décrite dans près de 50% des cas, leplus souvent asypmtomatique mais pouvant secompliquer dans de rares cas d’une tamponnade.

◦ Myocardite:

rare , estimée à 3% des cas de MSA. Le plus souvent associée à une atteinte péricardique, mais

parfois isolée. Présentation clinique identique à celle des myocardites

d’autres étiologies : asymptomatique, de traduction électrique,mais parfois clinique avec signes d’Ice cardiaque.

◦ Endocardite:

Exceptionnelle, n’a été décrite que 4 fois dans la littérature.

Atteinte cardiaque:

◦ Péricardite +++ décrite dans près de 50% des cas, leplus souvent asypmtomatique mais pouvant secompliquer dans de rares cas d’une tamponnade.

◦ Myocardite:

rare , estimée à 3% des cas de MSA. Le plus souvent associée à une atteinte péricardique, mais

parfois isolée. Présentation clinique identique à celle des myocardites

d’autres étiologies : asymptomatique, de traduction électrique,mais parfois clinique avec signes d’Ice cardiaque.

◦ Endocardite:

Exceptionnelle, n’a été décrite que 4 fois dans la littérature.

Cardio-respiratory involvement in adult-onset Still'sdisease

C. Lethrosnea, B. Pernotb, P. DiotaSOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Manifestations exceptionnelles:

Ophtalmologiques, neurologiques, rénales,une amylose AA ont été décrits au cours dela MSA.

Le profil cytokinique dominant au cours desformes systémique est représenté par l’IL-1, IL-18,IFNγ.

Manifestations exceptionnelles:

Ophtalmologiques, neurologiques, rénales,une amylose AA ont été décrits au cours dela MSA.

Le profil cytokinique dominant au cours desformes systémique est représenté par l’IL-1, IL-18,IFNγ.

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Approche thérapeutique de la MSAApproche thérapeutique de la MSA

Rare

Pas d’essai randomisé pour la prise encharge de la maladie de Still.

Rare

Pas d’essai randomisé pour la prise encharge de la maladie de Still.

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Démarche thérapeutique proposée à partirde l’analyse de la littérature

Pathophysiology, subtypes, and treatments of adult-onset Still's disease: An update

M. Gerfaud-Valentin, P. Sève , A. Hot, C. Broussolle, Y. JamillouxSOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Approche thérapeutique de laApproche thérapeutique de laforme systémique de la MSAforme systémique de la MSA

La corticothérapie:

◦ Traitement de 1 ère ligne à la dose de 0,8 à 1mg/kg/j

◦ Précédé d’assauts IV de Méthylprednisolone sicomplication grave

◦ Permet d’obtenir une rémission dans 65% des cas

◦ 45% des cas évoluent vers la corticodépendance.

La corticothérapie:

◦ Traitement de 1 ère ligne à la dose de 0,8 à 1mg/kg/j

◦ Précédé d’assauts IV de Méthylprednisolone sicomplication grave

◦ Permet d’obtenir une rémission dans 65% des cas

◦ 45% des cas évoluent vers la corticodépendance.



TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Le traitement d’épargne cortisonique leplus couramment utilisé est leméthotrexate, à la dose de 7,5 à 20mg/semaine.Il semble surtout efficace dans lesformes articulaires.

Le traitement d’épargne cortisonique leplus couramment utilisé est leméthotrexate, à la dose de 7,5 à 20mg/semaine.Il semble surtout efficace dans lesformes articulaires.



TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Place de la biothérapie dans lePlace de la biothérapie dans letraitement de la MSAtraitement de la MSA

En cas de maladie réfractaire au traitementpar corticoïde et méthotrexate, et comptetenu des mécanismes physiopathologiquesimpliqués dans la MSA, le recours auxbiothérapies semble justifié.

En cas de maladie réfractaire au traitementpar corticoïde et méthotrexate, et comptetenu des mécanismes physiopathologiquesimpliqués dans la MSA, le recours auxbiothérapies semble justifié.

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Antagonistes des récepteurs de l’IL-1 (Anakinra):

◦ Utilisé à la dose de 100 mg/j par voie sous-cutanée.

◦ Plusieurs séries ont étudié son efficacité avec un taux deréponse de 90 à 100% : amélioration spectaculaire des signescliniques, biologiques et échographiques.

◦ Les patients atteints de formes systémiques paraissentêtre de meilleurs répondeurs par rapport à ceuxatteints de formes articulaires.

◦ Peu d’EI: quelques cas d’infections, réaction aux pointsd’injection.

◦ Inconvénient : effet suspensif.

◦ Actuellement d’autres anti IL-1 sont en cours de validation dansla MSA: Canakinumab et le Rilonacept.

Antagonistes des récepteurs de l’IL-1 (Anakinra):

◦ Utilisé à la dose de 100 mg/j par voie sous-cutanée.

◦ Plusieurs séries ont étudié son efficacité avec un taux deréponse de 90 à 100% : amélioration spectaculaire des signescliniques, biologiques et échographiques.

◦ Les patients atteints de formes systémiques paraissentêtre de meilleurs répondeurs par rapport à ceuxatteints de formes articulaires.

◦ Peu d’EI: quelques cas d’infections, réaction aux pointsd’injection.

◦ Inconvénient : effet suspensif.

◦ Actuellement d’autres anti IL-1 sont en cours de validation dansla MSA: Canakinumab et le Rilonacept.



TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Antagonistes du récepteur de l’IL-6(Tocilizumab):

◦ Administré à la dose de 8mg/kg initialement puisà 2 et 6 semaines puis toutes les 4 semaines.

◦ Il a une indication privilégiée au cours desMSA articulaires chroniques réfractaires.

◦ Les études qui se sont principalement intéresséesaux formes articulaires, ont également montréune efficacité sur les symptômes systémiquesassociés.

◦ EI similaires à ceux de l’anakinra.

Antagonistes du récepteur de l’IL-6(Tocilizumab):

◦ Administré à la dose de 8mg/kg initialement puisà 2 et 6 semaines puis toutes les 4 semaines.

◦ Il a une indication privilégiée au cours desMSA articulaires chroniques réfractaires.

◦ Les études qui se sont principalement intéresséesaux formes articulaires, ont également montréune efficacité sur les symptômes systémiquesassociés.

◦ EI similaires à ceux de l’anakinra.



TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Les anti-TNF alpha:

◦ Utilisés en dernière ligne

◦ De courtes séries se sont intéressées àl’efficacité des anti-TNFα, mais résultatsmodestes: Rémission complète dans 20% des cas Peu d’efficacité sur les symptômes

systémiques.

Les anti-TNF alpha:

◦ Utilisés en dernière ligne

◦ De courtes séries se sont intéressées àl’efficacité des anti-TNFα, mais résultatsmodestes: Rémission complète dans 20% des cas Peu d’efficacité sur les symptômes

systémiques.



TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

IG IV:

◦ Peu de données concernant l’utilité des IG IVsont disponibles.

◦ Une efficacité a été rapportée dans plusieursobservations isolées.

◦ Mais leur action est suspensive.

IG IV:

◦ Peu de données concernant l’utilité des IG IVsont disponibles.

◦ Une efficacité a été rapportée dans plusieursobservations isolées.

◦ Mais leur action est suspensive.



TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Maladie de Still avec atteinte systémiqueréfractaire à la corticothérapie et au

méthotrexate

ANAKINRA

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

En attente de la livraison de l’Anakinra, lepatient a bénéficié d’une cured’immunoglobulines 2g/kg IV.

L’évolution a été marquée par une netteamélioration clinico-biologique:

- Régression des douleursthoraciques et de le dyspnée

- Apyrexie- GB=7200 CRP=35 mg/l- NT proBNP=573 pg/ml

En attente de la livraison de l’Anakinra, lepatient a bénéficié d’une cured’immunoglobulines 2g/kg IV.

L’évolution a été marquée par une netteamélioration clinico-biologique:

- Régression des douleursthoraciques et de le dyspnée

- Apyrexie- GB=7200 CRP=35 mg/l- NT proBNP=573 pg/ml

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

MAIS effet suspensif des immunoglobulines:

5j après la cure, reprise de la fièvre 38-38.5°C et des arthromyalgies, apparitiond’une éruption maculeuse en regard de laface interne des 2 genoux.

MAIS effet suspensif des immunoglobulines:

5j après la cure, reprise de la fièvre 38-38.5°C et des arthromyalgies, apparitiond’une éruption maculeuse en regard de laface interne des 2 genoux.

SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Il a bénéficié d’une 2ème cured’immunoglobulines 2mg/kg IV.

La livraison d’Anakinra est prévue pourcette semaine.

Il a bénéficié d’une 2ème cured’immunoglobulines 2mg/kg IV.

La livraison d’Anakinra est prévue pourcette semaine.

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