dr.med. toni berthel stv. aerztlicher direktor ipw … · 2016-11-30 · ambulanter alkoholentzug...

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  • Ambulanter Alkoholentzug

    Dr.med. Toni BerthelStv. Aerztlicher Direktor ipw

    Schweiz. Gesellschaft fr Suchtmedizin SSAM

  • Alkoholmissbrauch und abhngigkeit

    2300 Pat.Alkohol-Fachstellen

    37000 Pat.Hausrzte

    5700 Pat.Somatische Klinken

    1200 Pat.Psychiatrische Kliniken

    Inanspruchnahme (Kanton Zrich)

  • Der Hausarzt nimmt eine zentrale Rolle inder Behandlung von Menschen mitAlkoholmissbrauch und abhngigkeitein.

    Die meisten Alkoholentzge finden ineinem ambulantent Setting statt.

  • Spezifische Diagnostik I

    Leichte Intoxikation (BAK 0.5-1.5)Mittelgradige Intox. (BAK 1.5-2-5)Schwere Intox.(BAK 2.5-4.0)Alkoholisches Koma (BAK ber4.0)

    AkuteAlkoholvergiftung

    Tatschliche Schdigung(psych./krperl.)

    SchdlicherAlkoholkonsum

    Tgl. 30-40/20Gramm AlkoholRiskanterAlkoholkonsum

    Tgl. 24/16 Gramm AlkoholRisikoarmerAlkoholkonsum

  • Spezifische Diagnostik II

    F10.7Restzustand undverzgert auftretendepsychotische Strung

    F10.6Amnestisches SyndromF10.5Psychotische StrungF10.2AbhngigskeitssyndromF10.4Entzugssyndrom mit Delir

    F10.3 (ICD.10)EinfachesEntzugssyndrom

  • Interventionen: Priorisierung

    RisikokonsumRekreationskonsum Abhngigkeit

    KontrolleberKonsum

    Reduktion

    Kontrolleber Konsum

    Entzug

    Reduktion

    Kontrolle?

    Motivation

  • Ablauf und Elemente eines ambulantenEntzugs

    Vorphase Abklrung MotivationPhase 1 (Mgliche Kombiantionen) Entzug beim Hausarzt/oder Fachstelle Teilnahme AA Teilnahme Gruppe in Fachstelle Begleitende Gesprche in Fachstelle Alkoholblas-Test in FachstellePhase 2 Nachbetreuung ca. 2 MtPhase 3 (Bei Bedarf) Vertiefte Behandlung, Psychotherapie

  • Voraussetzungen fr den ambulantenEntzug

    Fhigkeit zur aktiven Mitarbeit desPatienten

    Bereitschaft zur Einhaltung desTherapieplans

    Ordentlicher Allgemeinzustand Stabiles und sttzendes soziales Umfeld, ev.

    mit Bezugsperson, die in die Behandlung miteinbezogen werden kann.

    rztliche Ressourcen Tgliche Konsultationen

  • Kontraindikationen fr denambulanten Entzug

    Zu erwartendes schweres Entzugssyndrom (z.B.anamnestisch bekannter Krampfanfall und/oder Delir)

    Akute krperliche Erkrankung, v.a. wenn sie mit demRisiko von Elektrolytentgleisungen verbunden ist(speziell bei schwerem Erbrechen)

    Bereits vorliegende schwere Entzugssymptome,ev.mit prdelirantem Symptomen

    Begleitmedikation mit krampfschwellensenkendenMedikamenten

    Suizidalitt (kann im Entzug dramatisch zunehmen) Schwere kognitive Defizite Schwangerschaft

  • Rahmenbedingungen fr denambulanten Entzug

    Ausreichende Zeitreserven des Arztes Tgliche Gesprche Mglichkeiten fr Hausbesuch Kontakte zu einer verlsslichen

    Bezugsperson Screening-Instrumente Nach Mglichkeit Atemluftkontrollen Schriftliches Festhalten des Procederes Start mit Alkoholentzug zu Wochenbeginn

  • Voraussetzungen fr eine Behandlung

    Jeder Behandlung geht eine lngere oderkrzere Motivationsphase voraus

    Motivation kann gefrdert werden Auch Menschen mit Alkoholmissbrauch oder

    abhngigkeit knnen motiviert werden. Momente mit erhhter

    Motivationsbereitschaft sollten ausgentztwerden.

  • Angst, Depression, ErmdungReizbarkeit, FeindseligkeitSchlafstrung, AlptrumeSchwitzen, Zittern, , Herzklopfen, VerstopfungKopfschmerzen, Schwindel

    3-12 WochenPost-Alkoholentzug

    Extreme HyperaktivittVerwirrtheitDesorientiertheitGestrte Sinneswahrnehmung

    24-150Stunden

    Spter oderschwerererEntzug

    Milde AgitationAngstAnorexieInsomniePsychomotorische UnruheZitternKrampfanflle

    0-48 StundenAkuterAlkoholentzugFrher odermilder Entzug

    Phasen und Symptome desAlkoholentzugssyndroms

  • Anfangsdiagnostik

    Sorgfltige Anamnese Krperliche Untersuchung (inkl. Neurolog.

    Aspekte) Standardisierte Alkoholismusdiagnostik Risikoeinschtzung des ambulanten Entzugs Rating der Entzugserscheinungen EKG Drogenscreening Labor (Glucose, Amylase, Gamma-GT,

    Kreatinin, Na, K, Cl, rotes BB (MCV), Quick,ev CDT%)

  • Checkliste zum ambulanten Entzug Vorgeschichte: Seit wann Alkoholkonsum Wie hoch ist der Konsum ? Was wird getrunken? Gibt es alkoholfreie Zeiten oder Tage? Wie verlaufen

    diese? Gab es in den letzten Jahren eine alkoholfreie Episode ?

    Wann? Wie verlief diese?

    Frhere Entzge: Gab es frhere Entzge ? Wenn ja, wann war der letzte Entzug ? Wie lief er ab

    Starke Entzugssymptome? Anflle ?

    Stationr oder ambulant? Therapieabbrche ?

  • Vorerkrankungen: Psychiatrische Komorbiditt

    insb. Delir in der Vorgeschichte ?, Psychose in der Vorgeschichte

    Epileptische Anflle oder Krampfleiden in der Vorgeschichte Sonstige Erkrankungen Medikamente? Herz-/Kreislaufleiden? Krankenhausaufenthalt in den letzten Jahren? Voruntersuchung beim Hausarzt erfolgt? Soziales Umfeld Wer knnte die Abgabe der Medikamente zu Hause regeln? Geht der Pat. whrend dieser Zeit einer Berufsttigkeit nach ? Ist das Notfallprocedere klar ? Perspektive Was soll auf den ambulanten Entzug folgen? Ist eine dauerhafte oder zumindest mittelfristige Abstinenz von Seiten

    des Pat. realistisch?

  • Hinweise fr das Auftreten von schwerenEntzugserscheinungen (Raistrick 2000)

    Grosse Mengen an konsumiertem Alkohol Frhere Episoden von schweren

    Entzugserscheinungen Frhere Episoden mit Anfllen oder Delir Polytoxikomanie Schlechter krperlicher Zustand Ausgeprgte psychiatrische Co-Morbiditt

  • Medikamentse Behandlung

    Keine Pharmaka erforderlich Keine Entzugssymptome Nicht Trinken um Entzugssymptome zu vermeiden Weniger als 120g/80g Alkohol pro Tag trinken Periodisch trinken (ausser exzessiver Konsum mit

    mehr als 200 g)

    Pharmaka indiziert Schwere Entzugssyndrome Mssige Entzugssyndrome (Linderung)

  • Medikamente beim ambulantenEntzug

    1. Benzodiazepine (Valium. Seresta)2. Chlordiazepoxid (Librax)3. Carbamazepin (Leberzirrhose)4. Tiaprid plus Carbamazepin

    In der Ambulanz kontranindiziert Clomethiazol(Distraneurin)

    Tiaprid ist in der Schweiz fr den Alkoholentzug nochnicht zugelassen.

    Zustzlich ist eine Vitamin-B Substitution wichtig.

  • Verlaufskontrolle Tglich

    Rating der Entzugserscheinungen(Anpassung der Medikation)

    Atemluftkontrolle

    nach 1 Woche Rating der Entzugserscheinungen

    (Medis in der Regel nicht mehr ntig) Atemluftkontrolle

  • Wirkungsspektrum der eingesetztenMedikamente

    Nein(Nein)(Ja)NeinEpileptogen

    Haloperidol

    (Nein)JaJaJaJaClomethiazol

    Nein(Nein)JaJaJaDiazepam

    NeinJaNein(Ja)JaCarbamazepin

    JaJaNeinNeinNeinTiaprid

    Vegetativregulierend

    Antidelirant

    Atemderpessiv

    Sedierend

    Antieptileptisch

  • Medication regimes for patients severly andmoderately dependent on alcohol (Collins et al

    1990)

    -57

    -106

    5155

    10204

    20303

    3040 (je nach Symptomen)2

    30401

    Moderately dependentSeverly dependentDay

    Total daily dose diazepam: mg

  • Medikation im stationren Setting

    Medikament der 1. Wahl Clomethiazol (Distraneurin)

    Delirbehandlung: Haloperidol plus Benzodiazepine

    Entzugsanflle in der Vorgeschichte Benzodiazepine

    Lebensbedrohliche Delirien Intensivmedizin

    Hochdosiert Diazepam Haloperidol/Dihydrobenzperidol

  • Medikamente bei psychiatrischenBegleiterkrankungen

    Mit dem Abklingen des Entzugs verschwinden hufigngstliche oder depressive Verstimmungen undSuizidgedanken Bei Andauern:

    SSRI Buspiron Psychotherapie Keine Benzodiazepine langdauernd

    Alkoholhalluzinosen gehen in der Regel rasch undspontan zurck. Falls ntig

    hochpotente Antipsychotika (Haloperidol) Atypische Antipsychotika

  • Medikamente zu Verminderung desRckfallrisikos

    Acamprosat Disulfiram Naltrexon

  • Vergleich stationrer-ambulanterAlkoholentzug

    We conclude that outpatient medicaldetoxification is an effective, safe an low-costtreatment for patient with mid-to-moderatesymptoms of alcohol withdrawal.

    (Hayashida M., 1989)

  • Outcome

    Ambulanter Entzug ist sicher. 79% erfolgreicher Entzug, Tagesklinik: 78% n. 60 Tg: ambulant = 45% gutes outcome

    Tagesklinik = 31% gutes outcome

    Allan (2000)

    Cost-effectiveness inpatient-outpatient =4.5:1

    Pettinati(1999)

    50% Abstinenzrate 6Mt. n. Entzug. Kein Unterschied zw. stationrem oder

    ambulantem Entzug

    Hayashida(1998)

    79% schliessen ambulanten Entzugerfolgreich ab.

    Collins (1990)

  • Co-Morbiditt

    10-40%(F2)Schizophrenie

    Bis 50%(F6)Persnlichkeitsstrungen

    2-4%Suizidrate

    11-15%(Lebenszeitrisiko)

    Suizidhandlungen

    15%Unabhngig von Alkohol

    Bis 50%Substanzinduziert

    (F3)Affektive Strungen

    30-65%(F41)Angst- und Panikstrung

  • Ablauf des qualifizierten ambulanten Alkoholentzugsin der WFA

    START desEntzugs

    Alkohol StopSONNTAGSONNTAG

    MONTAGMONTAG

    DIENSTAGDIENSTAGMITTWOCHMITTWOCHDONNERSTAGDONNERSTAG

    FREITAGFREITAG

    Atemluft

    Arzt

    Abschluss-gesprch

    1. Atemlufttest

    2. ArztverordnetEntzugsmedi-kation jenachSchwere derEntzugs-symptomatik

    1. Atemlufttest2. Arzt: Medikamenteanpassen

    3. Therapeutische Gesprchenach Vereinbarung

  • Winterthurer Fachstelle frAlkoholprobleme 052 267 66 10

    www.wfa.winterthur.ch www.kokainbehandlung.ch

    [email protected]