drug resistant tb- hiv a double troublekonkerpdpi2019.com/download/materi_sym/day2/12... · -...
TRANSCRIPT
DRUG RESISTANT TB-HIV
A TRULY DOUBLE TROUBLE
JATU APHRIDASARI
WORK CONFERENCE XVIINDONESIAN SOCIETY OF RESPIROLOGY
INCREASING PULMONOLOGY COMPETENCE TO
STRENGTHENING COMPETITIVENESS IN SDGS ERA
Solo, September, 11 - 14 , 2019
EPIDEMIOLOGI
PATOGENESIS & IMUNOLOGI
DIAGNOSIS
TATA LAKSANA
KONTROL INFEKSI
2
Tuberkulosis : salah satu 10 penyebab utamakematian di seluruh dunia.
Pasien HIV → ↑ risiko terinfeksi TB
Thn 2016
Jumlah TB kasus baru : 10.4 juta kasus
Insidensi ko-infeksi TB-HIV : 10%.
Data TB global WHO tahun 2018
TB menyebabkan ± 1.3 juta kematian di antara orang dengan HIV (-) dan sekitar 300.000 orang dengan HIV (+)
3
4
Beban TB-RO meningkat bersamaan denganpandemi HIV → tantangan utama programpengendalian TB di seluruh dunia terutamaAsia dan Afrika.
Pasien ko-infeksi HIV dengan TB-RO memiliki angka kematian tinggi.
WHO (2015): 360.000 orang yangmeninggal dengan ko-infeksi TB-HIV dan200.000 kasus kematiannya disebabkanoleh TB-RO.
Epidemi TB-MDR dan TB-XDR berkembang pesat di Afrika Selatan.
Studi observasional retrospektif oleh Gandhi et
al tahun 2010 di Tugela Ferry, Afrika Selatan
272 TB-MDR
382 kasus TB-XDR
tingkat ko-infeksi HIV masing-masing adalah 90% dan 98%
semakin tinggi tingkat resistensi obat maka makin
tinggi tingkat mortalitas secara signifikan.
5
6
World Health Organization. Global commitments to end TB andmultisectoral accountability. In: Global Health TB Report 2018. Geneva;2018:9-25.
Mesfin et al (2014) : infeksi HIV terkait dengan sedikitpeningkatan risiko TB-MDR dengan perkiraan efek lebihtinggi pada TB-MDR primer.
Dean et al (2014) : terdapat hubungan positif yang signifikanantara TB-MDR dengan HIV berdasarkan studi epidemiologidi 11 negara dengan high burden TB-HIV dan TB-MDR.
Suchindran (2009) : terdapat hubungan yang signifikansecara statistik antara ko-infeksi HIV dengan TB-RO primer,bukan TB-RO sekunder.
7
Van den Hof (2015) :
HIV berisiko terjadi TB-MDR, namun HIV
bukan faktor risiko untuk TB-MDR.
Eldholm et al (2016)
•menganalisis genom dari 252sampel MTB yang resistan terhadapbeberapa obat di Amerika Selatan
• Simpulan:• ko-infeksi HIV tidak secara
signifikan mempengaruhitingkat penularan atau tingkatmutasi MTB (tidak terkaitdengan resistansi MTB).
• Epidemi HIV menguatkanwabah TB dengan ↑kerentanan host, namunkoinfeksi HIV bukanmerupakan penggeraklangsung munculnya danpenularan strain MTB yangresistan.
8
9
Diedrich CR, Flynn JL. HIV-1/ mycobacterium tuberculosis coinfectionimmunology: how does HIV-1 exacerbate tuberculosis? Infect Immun.2011;79(4):1407-17.
10
Shankar EM, Vignesh R, Ellegård R, et al. HIV-Mycobacterium tuberculosisco-infection: a “danger-couple model” of disease pathogenesis. Pathog Dis.2014;70(2):110-8.
Gejala TB subklinis & Ro
thorak normal →terlambat
diagnosis dan terapi TB.
Penderita HIV lebih
sering terjadi TB
ekstraparu.
Kavitas paru lebih jarang dan jumlah
basil MTB yang lebih rendah
daripada pasien TB dengan HIV (-).
Risiko perkembangan infeksi TB laten menjadi TB aktif pada penderita HIV tanpa ARV
sebanyak 12-20 kali lebih besar daripada orang tanpa HIV (5-
10%).
Pasien TB-HIV baruberisiko lebih tinggi
terjadi TB-MDR daripada pasien
tanpa HIV.
11
Studi di Kamboja oleh Walls et al (2015)
8,1% dari 236 kultur MTB(+) pada pasien HIV yangterdeteksi TB-MDR :- kasus baru 3,7 %- riwayat OAT 28,9%→ p < 0.001
→ TB-ekstraparu berdasarkan hasil kultur
jaringan : 23.6%.
Dean et al (2014)
24 negara : ⩾75% pasien TB
dilakukan tes HIV dan
terdapat satu kasus TB-MDR dengan HIV-
positif.
11 negara high burden TB-MDR → hubungan
positif signifikan antara HIV dan
TB-MDR.
Van Den Hof (2015)
Prevalensi TB-MDR di Kazakhstan : 20%
lebih tinggi pada pasien HIV (+)
daripada HIV (-).
Pasien TB yang berisiko paling
tinggi terinfeksi HIV dan TB-MDR adalah pengguna narkoba
(12,5%) dan penghuni penjara
(3,4%).
12
ARV memiliki dampak besar
pada penurunanrisiko TB pada
HIV → TB tetap menjadi infeksi
oportunistik yang paling sering terdiagnosis
setelah inisiasi ARV
Risiko TB terjadi dalam 3 bulan
pertama setelah inisiasi ARV →
terkait pemulihan imun yang
tertunda dan adanya TB
subklinis (kultur sputum positif pada
individu yang asimptomatik)
13
Data global thn 2015 : pasien TB yang diperiksa tes HIV 55%.
Data global thn 2017 : pasien TB yang dilakukan tes HIV 60%
( thn 2016 58%).
WHO regio Afrika : 86% pasien TB diperiksa tes HIV.
Sputum BTA negatif palsu sehingga banyak kasus TB padapasien HIV yang tidak terdiagnosis → Tes diagnostik cepatyang direkomendasikan WHO adalah Xpert MTB/RIF.
Semua pasien TB harus diperiksakan tes HIV dan pasien HIVharus diskrining TB.
14
Wells et al (2007)
Keterlambatan diagnosis, terapi inisiasi tidak
adekuat, dan infeksi yang berkepanjangan
menyebabkan peningkatan case-fatality rates pada
pasien HIV.
Infeksi HIV menyebabkan malabsorpsi obat anti-TB (OAT) sehingga terjadi resistensi rifampisin.
Ko-infeksi HIV dan TB-MDR meningkatkan
risiko gagal pengobatan dan kematian.
OAT dapat secara langsung mengganggu
pengobatan ARV.
15
Rifampisin terbukti secara signifikanmenurunkan konsentrasi serum proteaseinhibitor dan reverse transcriptase inhibitor.
Tahun 2013: Pemerintah Indonesia melaporkanbahwa 31% pasien HIV telah mendapatkanARV.
Yunifiar et al (2017): adanya potensi mutasimayor reverse transcriptase → resistensi ARV diantara pasien HIV yang dirawat di Paniai,Papua.
16
The Stop TB Partnership’s Global Plan to Stop TBmenetapkan target : mulai tahun 2015 semuapasien TB harus diperiksa tes HIV dan pasiendengan HIV positif harus segera diberikanterapi ARV tanpa melihat status CD4 yangdimulai antara 2-8 minggu setelah terapi TB.
17
Inisiasi terapi ARV dan kotrimoxazole harus diberikan kepada pasien TB-HIV tanpa memandang
jumlah CD4.
18
Indikasi: pasien TB-HIV termasuk TB-
RO.
Interaksi obat kotrimoxazol dengan
OAT lini II tidak terbukti signifikan
namun pasien tetap harus dievaluasi.
Kotrimoksazol merupakan kombinasi
trimethoprim-sulfamethoxazole.
sulfamethoxazole→menghambat sintesis
asam tetrahidrofolat yang sangat penting untuk
viabilitas bakteri.
Trimethoprim merupakan analog pteridine pada asam dihidrofolat dan bersaing
dengan dihydrofolate reductase(DfrA) →menghambat
produksi asam tetrahidrofolat dari asam dihidrofolat.
PROFILAKSIS PRIMER KOTRIMOXAZOL (PPK)
19
Pemberian kotrimoxazol pada pasien HIV ↓risiko infeksi Pneumocystis jirovecii dan TB →
angka kematian pasien HIV akibat TB↓.
Kotrimoxazol → daya antibakteri terhadap straindrug resistant MTB, namun MTB juga dapatmengembangkan resistensi terhadapkotrimoxazol.
Penggunaan kotrimoxazol yang luas → ↑ angkaresistensi → penggunaan dalam paduan terapiTB-RO masih dalam penelitian.
PROFILAKSIS PRIMER KOTRIMOXAZOL (PPK)
Tahun 2017: jumlah kasus TB-MDR/RR yang memulai pengobatan hanya 25% dari perkiraan kejadian 558.000
kasus. Jumlah kasus TB dengan HIV positif yang dilaporkan hanya 51% dari perkiraan 920.000 TB kasus
baru di antara orang yang hidup dengan HIV.
Data tingkat keberhasilan pengobatan adalah 82% untuk TB (kohort 2016), 77% untuk TB terkait HIV
(kohort 2016), 55% untuk TB-MDR/RR (kohort 2015), dan 34% untuk TB-XDR (kohort 2015).
20
Akhir thn 2017 : 68 negara → bedaquiline; 42 negara → delamanid.
21
BEDAQUILINE
•dimetabolisme di hepar oleh isoenzimsitokrom p450 3A (CYP3A) yang ↓aktivitas antimikrobakteri danperpanjangan gelombang QT.
•Efavirenz menginduksi CYP3A → ↓konsentrasi bedaquiline.
DELAMANID
•Delamanid tidak menginduksi ataumenghambat enzim sitokrom P (CYP)→ tidak dikaitkan dengan interaksiobat.
Tenofovir + aminoglikosida meningkatkan toksisitas
renal.
Efavirenz + flurokuinolon meningkatkan abnormalitas
EKG.
Tipranavir, darunavir, efavirenz, dan nevirapine + thioamides → ↑ toksisitas
hepar.
Risiko kejang akibat sikloserin meningkat pada
pasien alkoholik dan penggunaan ritonavir perlu
dihindari.
Evaluasi gangguan psikiatrik diperlukan
pada pemberian sikloserin + efavirenz.
Clofazimin merupakan inhibitor lemah CYP3A4 dan belum
dilaporkan adanya interaksi dengan ARV.
22
Pemulihan cepat imun setelah ARV ditandaidengan respons inflamasi berlebihan terhadapantigen MTB. →Tuberkulosis-IRIS (paradoksalunmasking).
DD/ penurunan yang disebabkan olehmorbiditas terkait imunitas lainnya dan TB-RO.
Meintjes et al (2009):TB-RO harus disingkirkan dalamsemua kasus terduga TB-IRIS dan kortikosteroidharus digunakan secara hati-hati pada pasien terdugaTB-IRIS sampai hasil tes resistensi obat diketahui.
23
1. Intensified case-finding
2. Isoniazid preventive therapy (IPT)
3. Infection control
4. TB/HIV integration
5. Initiating ARV treatment
6. Involvement of the community
24
Kesadaran petugas yankes, ↑ kapasitas lab, dan↑ manajemen data dan pelaporan merupakanupaya untuk ↓ kematian akibat ko-infeksi TB-HIV.
Penggunaan tes diagnostik cepat, pengobatan,dan perawatan TB-MDR berbasis komunitasdengan cepat↑ pelaporan kasus TB-MDR.
Penelitian untuk diagnosis, pengobatan, danpeningkatan layanan berkualitas sangat pentinguntuk mendukung program TB-HIV.
25