drug stability - med.cmu.ac.tha4%c7%d2%c1%a4%a7%b5%d1%c7… · chemical incompatibility...

LOGO

ความคงตัวของยาหลังผสม

จันทิมา โยธาพิทักษ

ศูนยบริการขอมูลขาวสารดานยา

โรงพยาบาลสรุาษฎรธานี

Drug Stability

www.themegallery.com

สิ่งที่คาดวาจะไดรับIV Drug StabilityAfter reconstitution, dilution, and IV admixture

ผูเขารวมประชมุทกุทานจะสามารถตอบไดวา

“การผสมยาทิ้งไว จะมีผลตอความคงตัวของยาอยางไร?”


เนื้อหาIV Drug StabilityAfter reconstitution, dilution, and IV admixture

ความคงตัวของยาฉดีหลงัการละลาย เจอืจางหรอืผสมรวมกับยาอื่น

ปจจัยที่มผีลตอความคงตัวของยา

การกําหนดอายุของยาหลังการผสม

การนําองคความรูไปประยุกตใช


ชนดิของความคงตัวของยา IV Drug StabilityAfter reconstitution, dilution, and IV admixture

Physical Stability

ยายังคงมีคุณสมบัติทางกายภาพเหมือนเดิม

Chemical Stability

ตัวยาสําคญัยังคงมีคุณสมบัติทางเคมีและมีความแรง(potency)

ตามที่ระบุไวในฉลาก (หรอืในชวงที่กําหนดในตํารายา)Microbiological Stability

ยังคงความปลอดเชือ้ (sterility) หรือมีจํานวนแบคทเีรยีไมเกนิระดับที ่

antimicrobial agent ยังคงมีประสิทธิภาพอยู

Therapeutic Stability ผลการรักษาไมเปลี่ยนแปลง

Toxicological Stability ไมมีการเพิ่มขึ้นของพิษจากยา


ความคงตัวของยาหลังผสม IV Drug StabilityAfter reconstitution, dilution, and IV admixture

จะถือวาผลิตภัณฑยายังมีความคงตัวก็ตอเมื่อยังคงมี

ตัวยาสําคัญ หรือมีความแรงอยูอยางนอย 90% หรือมีการเสื่อมสลายของตัวสําคัญหรือความแรงของยา

ลดลง <10%

ความคงตัวทางเคมี (Chemical Stability)

ขอมูลที่พบในตาํรายา


จะรูไดอยางไรวายาไมคงตัวแลว? IV Drug StabilityAfter reconstitution, dilution, and IV admixture

• มีการเปลี่ยนแปลงลักษณะทางกายภาพ• มีตะกอน จากที่ควรจะเปนสารละลายใส• เปล่ียนสี

การเปลี่ยนแปลงที่มองเห็นดวยตาเปลา

การไมไดผลในการรักษา

การเกิด adverse event• เกิดไข, chill• phlebitis• etc


ปจจัยที่มผีลตอความคงตัวของยา

ชนิดของสารละลาย/ สารน้ําที่ใชผสม เจือจางยา

ยาที่ผสมรวมกันหรือสวนประกอบอื่นๆ รวมทั้ง

inactive ingredientความเขมขนของยาหลังการผสม/ เจือจาง

สภาพความเปนกรด-ดาง

สภาวะในการเก็บรักษายาหลังผสม

เทคนิคในการเตรียมยา

สถานที่/ อุปกรณในการเตรียมยา

ภาชนะบรรจุยาเตรียม

ส่ิงแวดลอม เชน อุณหภูมิ ความชื้น แสง

DrugIncompatibility

IV Drug StabilityAfter reconstitution, dilution, and IV admixture


ชนดิของเขากันไมไดของยา

Physical Incompatibility

การเปลี่ยนแปลงลักษณะทางกายภาพเนื่องจากการผสมยาเขาดวยกัน (IV admixture) เชน

- การเปลี่ยนสี- การเกิดตะกอน

Chemical Incompatibility

การเสื่อมสลายของตัวยาสําคัญเนื่องจากการผสมยาเขาดวยกัน (IV admixture)Therapeutic Incompatibility

การผสมยาเขาดวยกันแลวทําใหฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยาเปลี่ยนแปลงไปโดยอาจตาน ฤทธิ์หรอืเสริมฤทธิ์กัน



ปจจยัที่มผีลตอความคงตัว

1. ชนิดของสารน้ําที่ใชในการละลายหรือเจือจางยา• ชนิดของสารน้ํา สงผลตอการละลายของยา --- > อาจทําใหตกตะกอน

Amphotericin B

• Amphotericin B is likely to precipitate or coagulate (breakdown of the colloidal dispersion) in the presence of other solutes, such as sodium chloride or benzyl alcohol.

Ref: DRUGDEX® system, Micromedex, edition expires [12/2008]




1. ชนิดของสารน้ําที่ใชในการละลายหรือเจือจางยา• ชนิดของสารน้ํา สงผลตอการละลายของยา --- > อาจทําใหตกตะกอน

Amphotericin B

• Amphotericin B in 0.9% sodium chloride, physically incompatible• Amphotericin B in 0.9% sodium chloride, precipitate formation reported within 2 hours with 57% reduction of amphotericin B concentration





1. ชนิดของสารน้ําที่ใชในการละลายหรือเจือจางยา• pH ของสารน้ํา สงผลตอการละลายของยา --- > อาจทําใหตกตะกอน

pH effect --- > The pH range for optimum clarity and stability is 6-7. At a pH of less than approximately 6, the colloidal dispersion may become turbid. Colloidal particles tend to coagulate rapidly at a pH of less than 5

Ref: Handbook on Injectable Drug 12th edition

Amphotericin B



คําแนะนําในการเตรียมยา

Amphotericin B Preparation guideline:10 ml of SWI (without a bacteriostatic agent) should be added to 50 mg amphotericin B base. The resulting 5 mg/ml solution should be added to 5% dextrose for injection to a final concentration of 0.1 mg/ml; sodium chloride-containing solutions or solution containing a bacteriostatic agent should not be used since precipitation of amphotericin B may occur. The pH of 5% dextrose solution should be above 4.2





1. ชนิดของสารน้ําที่ใชในการละลายหรือเจือจางยา• pH ของสารน้ํา สงผลตอความคงตัวของยา --- > loss potency

pH effect --- > Ertapenem contain 175 mg sodium bicarbonate and sodium hydroxide to adjust pH to 7.5.

Ref: Invanz® Product information

Ertapenem





Ref: Invanz® Product information

Ertapenem





• Calcium salt จะตกตะกอนใน alkaline medium• Diazepam จะเกิด hydrolysis ที่ pH < 3 ยาจะคงตัวไดดีที่สุดที่ pH 4-8

• Penicillin จะคงตัวเปนเวลา 24 hr ที่ pH 6.5 แตจะถูกทําลายอยางรวดเร็วที่ pH 3.5• Ciprofloxacin จะ loss potency ที่ pH > 6• Phenytoin จะตกตะกอนเมื่อสัมผัสกับ acidic solution

Ref: Handbook on Injectable Drug 12th edition



Common LVP และ pH

5.5Sterile water for injection

8Sodium bicarbonate

6.5-7.5Lactate Ringer’s

3.5-6.5D5N, D5N/2, D5N/3

4.5-7.00.45% NaCl (N/2)

4.5-7.0NSS

3.5-6.5D5W

pHSolution

Different manufacturers may have slightly different pH



สารน้ําที่ไมแนะนําใหใชในการผสมยา

• Blood plasma/ blood product• Total Parenteral nutrition• Amino acid solution• Sodium bicarbonate• Fat emulsion

ปจจยัที่มผีลตอความคงตัวIV Drug StabilityAfter reconstitution, dilution, and IV admixture


สารน้ําที่ตองระวังเมื่อนํามาใชในการผสมยา

• สารน้ําที่ชื่อไมสื่อวาประกอบดวยอะไรบาง

• Lactate Ringer’s solutionOne liter contains:

130 mEq of sodium ion = 130 mmol/L. 109 mEq of chloride ion = 109 mmol/L.28 mEq of lactate = 28 mmol/L. 4 mEq of potassium ion = 4 mmol/L.3 mEq of calcium ion = 1.5 mmol/L .



ตัวอยางยาที่หามผสมรวมกับ Lactate Ringer’s solution

Ceftriaxone:Due to the risk of forming ceftriaxone-calcium

precipitates, the concurrent use of ceftriaxone and calcium-containing solution such as Ringer’s solution is contraindicated.

Ceftriaxone must not be mixed with or administered concurrently with calcium-containing solution, even when using different infusion lines




2. ความเขมขนของยาหลังผสม• โดยทั่วไปยาทีม่ีความเขมขนมากจะมีความคงตัวต่ํา • ยาที่มีความสามารถในการละลายต่าํ เมื่อมีความเขมขนสูงจะ

ตกตะกอนงาย

ความคงตัวของยา ceftriaxone IM ใน SWI ที่ความเขมขนตางๆ

3 days24 hours250 mg/ml

10 days2 days100 mg/ml

RefrigeratedRoom Tempความเขมขน




3.สภาวะในการเก็บรักษายา• อุณหภูมิในการเกบ็ยามีผลตอการละลายยา (drug solubility)

- acyclovir หลังการละลายใน SWI ถานําเกบ็ในตูเย็นจะตกตะกอน แตถาเกบ็ที่อุณหภูมิหองไมตกตะกอน

• อุณหภูมิในการเกบ็ยามีผลตออัตราการทําลายยา (rate of degradation)- Ampicillin 1% in D5W


10.1%5 ๐ C

21.3%27 ๐ C

อัตราการทําลายยาอุณหภูมิที่เก็บยาหลังการเจือจาง



ความคงตัวของยา ceftriaxone 10 mg/ml ในสารน้ําตางๆ

10 days2 daysD5W

10 days2 daysNSS

RefrigeratedRoom TempDiluent

3.สภาวะในการเก็บรักษายา• อุณหภูมิในการเกบ็ยามีผลตออัตราการทําลายยา

(rate of degradation)• อุณหภูมิสูง เรงอัตราการทําลายยา





3.สภาวะในการเก็บรักษายา• แสง

- ยาบางตวัจะเสื่อมสภาพเมื่อสัมผัสแสง ระยะเวลาทีย่าคงpotency อยูไดจะแตกตางกัน ดังนั้น ความคงตัวของยาหลังการผสมเมื่อตั้งทิ้งไวจึงแตกตางกัน



Amphotericin B Cefamandole

Chloramphenicol Cisplatin

Dopamine Fluorouracil (5-FU)

Furosemide Metronidazole

Verapamil Vitamin B complex

Vitamin K Leucovorin

ตัวอยางยาที่เสื่อมสลายเมื่อสัมผสัแสง IV Drug StabilityAfter reconstitution, dilution, and IV admixture


4.ภาชนะบรรจุยา ----- > loss of potency• ยาบางชนิดจะถูกดูดซับจากภาชนะบรรจุทีเ่ปนพลาสตกิชนิด PVC

- ยาที่พบปญหานี้ ไดแก ที่มีคณุสมบัต ิnon-polar และละลายไดนอย ตวัอยางเชน nitroglycerin จากการศึกษาพบวา 40-80% ของ final concentration จะถูกดูดซับดวยพลาสตกิ PVC


ตองใชภาชนะแกว และ non-PVC tubing ในการเตรยีมและบริหารยา




4.ภาชนะบรรจุยา ----- > increase toxicity• ยาบางชนิดจะทําใหเกิด plasticizer leaching จากภาชนะบรรจุที่

เปนพลาสตกิชนิด PVC- ยาที่พบปญหานี้ ไดแก

- amiodarone (ระวังถา infusion time > 2 ชัว่โมง)

- paclitaxel ชนิดที่มี cremophor EL อยูในสูตรตํารับ จะทาํใหเกดิ extraction ของ plasticizer DEHP ออกมาจากภาชนะ

บรรจุชนิด PVC


ตองใชภาชนะแกว หรอื non-PVC ในการเตรยีมและบริหารยา




Take Home Message

ยาแตละชนิดมีความสามารถในการละลายในสารน้ําตางๆ ไมเทากันการตกตะกอนของยานอกจากทําใหไมไดประโยชนในการรักษาแลว ยังอาจทําใหเกิดอันตรายตอผูปวยได

ยาชนิดเดียวกัน ถีงแมจะผสมในสารน้ําชนิดเดียวกัน แตถาความเขมขนตางกัน ความคงตัวก็อาจจะแตกตางกันไดยาที่มีความเขมขนสูงมักจะคงตัวนอยกวายาที่มีความเขมขนต่ํา

ภายหลังจากละลายผงยา (reconstitution) ควรรีบนํายาไปเจือจางตอหรือใหแกผูปวยทันที ไมควรตั้งทิ้งไวเพราะยามีความเขมขนสูง จะเสื่อมสภาพไดงาย



Take Home Message

อุณหภูมิสูงมักเรงการสลายตัวของยา อุณหภูมิหองของไทยจะสูงกวา 25๐C ดังนั้นที่อุณหภูมิหอง ระยะเวลาที่ยายังคงตัวอยูอาจจะนอยกวาที่ระบุในตําราทั่วไป

การสัมผัสแสงและความชื้นมักเรงการสลายตัวของยา

ตูเย็นไมใชที่ที่เหมาะสมในการเก็บยาเสมอไป

ยาอาจถูกดูดซับกับภาชนะที่บรรจุได ควรเลือกภาชนะในการเตรียมยาและบริหารยาใหเหมาะสม

สถานที่ในการเตรียมยาและเก็บรักษายาที่ไมเหมาะสมจะสงผลตอความคง

ตัวของยา

เทคนิคในการเตรียมยาที่ไมเหมาะสม อาจทําใหมีการปนเปอนของเชื้อ


LOGO

Fact! เรื่องของยาฉีด


รูปแบบของยาฉีด

สารละลายใสปราศจากเชื้อ (solution)

น้ําแขวนตะกอนปราศจากเชื้อ (suspension)บรหิารโดยการฉีด IM หรอื Sc

ยาผงปราศจากเชื้อ (sterile powder)

ยาที่บริหารทางหลอดเลือดดาํ จะตองอยูในรูปแบบสารละลายใส ไมมีตะกอน



รูปแบบของยาฉีด

ยาในรูปแบบสารละลายจะมีความคงตัวนอยกวายาใน

รูปแบบผง

อายุยาในรปูแบบสารละลายจะสัน้กวายาในรูปแบบยาผง



การเตรียมยาฉีดกอนการบริหาร

การละลายผงยา (reconstitution)

การเจือจางยา (dilution) เพือ่เพิ่มปริมาตร เพิ่มระยะเวลาในการบริหาร ในกรณีการบริหารแบบ IV infusion

การบริหารแบบ IM, Sc, ID, IV bolus, IV push หรือ direct IVจะใชสารละลายยาปรมิาตรนอย



Take Home Message

ภายหลงัการละลายยาหรือเจือจางยา อายุยาจะสั้นลง

Chemical stabilityPhysical stability



คุณสมบัติยาฉีด

ปริมาณตัวยาสําคัญอยูในชวงที่กําหนด

ปราศจากเชื้อ (sterile)

ไมมีสารกอไข (pyrogen free)

ไมมีสารแปลกปลอมอื่นๆ เชน ตะกอน(โดยเฉพาะยาฉีดเขาหลอดเลือดดํา)

ท่ีตองคงอยูกอนการบริหารIV Drug StabilityAfter reconstitution, dilution, and IV admixture


Take Home Message

สถานที่ในการเตรียมยาและเทคนิคในการเตรียมยา จะสงผลตอคณุสมบัติของยาฉีดที่ตองการ

การไมใช aseptic technique ในการเตรยีมยา และ/หรือสถานที่ในการเตรียมยาไมสะอาด อาจทําใหเกิดการปนเปอนของเชื้อ

Microbilogical stability



ความแตกตาง

สูตรตํารับ

ตัวยาสําคัญ – เกลือตัวทําละลาย (solvent) ---- > pH

Anti-microbial/ preservativebuffering agentetc

ภาชนะบรรจุ

ชนิดใชหลายครั้ง (multiple dose container)

ชนิดใชครั้งเดียว (single dose container)

ของผลิตภัณฑยาฉีดIV Drug StabilityAfter reconstitution, dilution, and IV admixture


Take Home Message

ขอมูลความคงตัวของยาที่ดีที่สุด ควรจะมาจากบริษัทผูผลติยานั้นๆ มากกวาขอมูลที่ปรากฎในตํารา



กรณีหลังละลายหรอืเจอืจางแลวมียาเหลือ

จะเก็บไวไดหรือไม?

ควรเก็บอยางไร?



Q: กรณีหลังละลายหรือเจือจางแลวมียาเหลือจะเก็บไวไดหรือไม?ควรเก็บอยางไร?

A: ข้ึนกับขอมูลการศึกษาความคงตัวของผลิตภัณฑภายหลังการละลายหรือการเจือจางยาของแตละบริษัทผูผลิต ตัวอยางเชนErtapenem (Invanz®) บริษัทผูผลิตแนะนําวา ภายหลังการละลายถาเก็บที่อุณหภูมิหอง สามารถเก็บไวใชไดภายใน 6 ชั่วโมงแตถาเก็บในตูเย็นชองปกติจะเก็บไวได 24 ชั่วโมง และเมื่อนํายาออกมาจากตูเยน็ตองใชภายใน 4 ชั่วโมงโดยจะตองเตรียมยาโดยใชสารน้ําตามที่บริษัทผูผลิตแนะนํา



Take Home Message

ขอมูลความคงตัวของยาภายหลงัการละลายและเจือจาง

จากบริษัทผูผลติ เปนขอมูลในแง chemical stability เทานั้น โดยเปนขอมูลบนพื้นฐานวาการเตรียมยาเปนไปอยางถูกตอง ไมมีการปนเปอนของเชื้อใดๆ



Fact! การเตรียมยา

สถานที่ในการเตรียมยา

ฝายผลิตยา ของแผนกเภสัชกรรมบนหอผูปวย



การกําหนดวันหมดอายุของยาเตรียม

Beyond-Use Dating (Expiration Dating)

• Storage period before administration

• When compounded productsare stored for prolongedperiods of time there is potential for microbial growth and pyrogen formation

• Chemical stability• Microbial stability

The ASHP Discussion Guide for Compounding Sterile Preparations



การกําหนดวันหมดอายุของยาเตรียม


Unless sterility testing is performed for the CSP, the beyond-use dating of the preparation CANNOT exceed the published limits found in USP <797>.IF sterility testing is performed according to USP<71> sterility tests, the CSP can be assigned beyond-usedating based on the maximum chemical stability of the drug in solution as permitted by valid references



Risk Levels CriteriaCompounding Activity Location USP<797>

Risk Level Determination

Reconstitution of several vials of In the pharmacy using Low-Risk Levellyophilized powder with a specific appropriate engineering volume of sterile diluent for control (ISO Class 5 hoodTransfer to a small-volume minibag in an ISO Class 8or large-volume parenteral solution clean room)one at a time

Reconstitution of several vials of In the pharmacy using Medium-Risk Levellyophilized powder with a specific appropriate engineeringvolume of sterile diluent; the controls in an ISO Class 8resulting solution is then aggregated clean roominto an evacuated bottle for transfer to several small-volume minibag orlarge-volume parenteral solutions

Reconstitution of a single vial of Nusing station, ambulatory High-Risk Levellyophilized powder with a specific care center or at the patientvolume of sterile diluent for transfer bedside without any to a small-volume minibag or large- engineering controlsvolume parenteral solution



Beyond-Use Dating by Risk Level

Risk Room Refrigeration Freezer Level Temp (< -20๐C)

Low 48 hours 14 days 45 days

Medium 30 hours 9 days 45 days

High 24 hours 3 days 45 days

Trissel LA An Update on USP Chapter <797>



Q: กรณีหลังละลายหรือเจือจางยาชนิด multi-dose containerแลวมียาเหลืออยูจะเก็บไวไดตลอดอายุยาหรือไม?

A:Multi-dose containers (e.g. vial) are formulated for removal of portions on multi occasions because they contain antimicrobial preservatives. The beyond-use date after initially entering or opening (e.g. needle-punctured) multi-dose containers is 28 days, unless otherwise specified by the manufacturer. Conclusion: If the vial is labeled as multidose vial or container then the dating should not exceed 28 days UNLESS the manufacturer has data to support longer dating.



ตอบไดหรือยัง

“การผสมยาทิ้งไว จะมีผลตอความคงตัวของยาอยางไร?”



ถามตอ

“เรายังควร ผสมยาตั้งทิ้งไวกอนบรหิารใหแกผูปวยหรือไม ?”


LOGO

การนําความรูไปใชประโยชน


พยาบาล

• การเตรียมยาทุกครั้งจะตองใหความสําคัญกบั aseptic technique

• เตรยีมยาโดยใชสารน้ําในการละลายและเจือจางตามที่แนะนําในตํารายาและที่บรษิทัผูผลติแนะนํา

• ไมควรผสมยาตั้งทิ้งไว กอนการบริหารนานๆ เพราะอาจทาํใหยามีความคงตัวลดลง ไมมีประสิทธิภาพในการรักษา หรือเกิดอันตรายตอผูปวย

• กรณีมียาเหลอือยูหลงัการละลาย/ เจือจาง ควรขอขอมูลจากเภสัชกรวาสามารถเก็บไวไดหรือไม เกบ็อยางไร และเกบ็ไวไดนานเทาไร• ไมควรนํายาเหลือใชทีย่ังไมมีขอมูลความคงตัวมาใชแกผูปวย



Keep in Mind

สิ่งทีต่องคดิถึงเสมอ ถาตองเก็บยาฉีดไวใช

• Contamination?• Efficacy? ---------- > monitor• Safety? ------------ > monitor• Medication error? ----- > label



เภสัชกร

• เตรยีมขอมูลพื้นฐานที่จําเปนในการเตรยีมและบรหิารยาใหแกพยาบาล

• จัดใหมีชองทางในการปรกึษาเมื่อบุคลากรทางการแพทยพบปญหาเรื่องยา

• อาจจดัใหมีหนวยผสมยาสําหรบัฉีดเขาหลอดเลือดดํา (IV admixture) ------ > กรณีที่มีสถานที่ และบคุลากรเพยีงพอ



Ertapenem sodium 5

Bevacizumab 6

Trastuzumab 7

Peginterferon alpha-2b 4

Amphotericin B 1

Oxaliplatin 2

Filgrastim 1

Verteporfin 3

Peginterferon alpha-2b 4

หาม !! ผสมใน D5Wหาม !! ผสมใน 0.9% NaCl

1. Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 12th edition. 2003. the American society of Health-System Pharmacists, Inc. Houston. 2003: 111-118.

2. Eloxatin leaflet®. Sanofi-aventis.3. Visudyne® leaflet. Novartis.4. AHFS drug information. 45th edition. Bethesda. 2003: 1387-92. 5. Invanz® leaflet. MSD.6. Avastin® leaflet. Roche.7. Herceptin® leaflet. Roche.

ตัวอยางขอมูลทีค่วรจัดทํา IV Drug StabilityAfter reconstitution, dilution, and IV admixture


ตัวอยางขอมูลทีค่วรจัดทํา IV Drug StabilityAfter reconstution, dilution, and IV admixture


• ยา A+ยา B ผสมในสารน้ําขวดเดยีวกันไดหรือไม?• สามารถผสมยา A+ยา B ใน syringe เดยีวกนักอนฉีดใหแกผูปวยไดหรือไม?

• กําลังไดยา A แบบ IV infusion อยู จะฉดียา B ผาน ทาง y-connector ไดหรือไม?

• แพทยสั่งใหผสมยาใน NSS แตปกตเิคยผสมแตใน D5W อยากทราบวาจะผสมใน NSS ไดหรอืไม?

ยังคงมีคําถามมากมายที่รอคําตอบIV Drug StabilityAfter reconstitution, dilution, and IV admixture


• เลือกบริหารยาและเตรียมยาตามวิธีการที่แนะนําในตํารามาตรฐาน• ใช sterile technique ทุกครั้งในการเตรียมยา• หลีกเลี่ยงการผสมยาฉีดมากกวา 1 รายการในภาชนะเดียวกัน• ในกรณีท่ีไมมีขอมูลชัดเจนวาสามารถละลาย/เจือจางยาใน SWI ท่ีมี bacteriostatic agent ใหเลือก SWI ท่ีไมมี bacteriostatic agent กอนทุกครั้ง• กรณีท่ีบริหารยาแบบ IV infusion ควรเลือกสารน้ําท่ีเปน isotonic กอน (e.g. D5W, NSS) • พึงระลึกเสมอวาความคงตัวและความเขากันไดของยาขึ้นกับองคประกอบหลายประการ • พึงระลึกอยูเสมอวา stability information เปน product-specific--- > ควรเรียกหา stability information จากบริษัทผูผลิตทุกครั้งท่ีเปลี่ยนยา

Take Home Message IV Drug StabilityAfter reconstitution, dilution, and IV admixture

LOGO

23 January 2552

LOGO

16 December 2551

drug stability - med.cmu.ac.tha4%c7%d2%c1%a4%a7%b5%d1%c7… · chemical incompatibility...

Documents