drugs directorate...6.2 compliance 14 6.3 reporting requirements .14 6.4 revocation 14 6.5...

DRUGS DIRECTORATEGUIDELINES

THE USE OF OPIOIDS IN

THE MANAGEMENT OFOPIOID DEPENDENCE

Published by authority ofthe Minister of

National Health and Welfare

Health Protection Branch

Health and Welfare Canada

1992

For more information, please contact:

oes. HECS/Bse. SESeALiIA35038OTTAWA,ON K1A 1B9

DD-92-1

DIRECTIVESDE LA DIRECTIONDES MEDICAMENTS

L'UTILISATION DES..

OPIOIDES DANS LETRAITEMENT DE LA

DEPENDANCE AUX..

OPIOIDES

Publication autorisee parIe ministre de la Sante nationale

et du Bien-etre social

Direction generale de la

protection de la sante

Sante et Bien-etre social Canada

1992

Pour de plus amples renseignements, s'adresser au :

oes . HECS/BSe. SESeALIlA3503BOTTAWA,ON K1A1B9

(~

(

@Minister of Supply and Services CanadaCat. H42-2/57-1992ISBN 0-662-59256-5

@Ministre des Approvisionnements et Services CanadaCat. H42-2/57-1992ISBN 0-662-59256-5

@l.£

The use of opioids in the managementof opioid dependence

-""

August 1992

TABLEOF CONTENTS

1 BACKGROUND 1

2 BASIC PRINCIPLES 2

3 DEFINITIONS 3

4 DETOXIFICATION... 5

4.1 .Introduction 5

4.2 Criteriafor detoxification with

drug therapy 5

4.3 Pharmacological management 6

4.4 Urine drug testing 6

4.5 Carryprivileges 6

4.6 Formulation 7

5 METHADONE MAINTENANCE 8

5.1 Introduction 8

5.2 Objectives 8

5.3 Criteria for admission to

and monitoring of methadonemaintenance ...9

5.4 Pharmacological management 10

5.5 Urine drug testing 10

5.6 Carry privileges 11

5.7 Dosage 12

5.8 Formulation ,. 12

5.9 Administration 12

L 'utilisation des opioiaes dans Ie traitementde la dependance aux opioiaes

TABLEDES MATII~RES

1 CONTEXTE 1

2 PRINCIPESFONDAMENT AUX 2

3 DEFINITIONS 3

4 DESINTOXICA TION ...5

4.1 Introduction.. .........5

4.2 Criteres relatifs a une desintoxication

pharmacologique , 5

4.3 Pharmacotherapie 6

4.4 Depistage de drogues dans l'urine 6

4.5 Autorisation d'emporterIe medicament 6

4.6 Presentation. 7

5 TRAITEMENT D'ENTRETIENA LA METHADONE 8

5.1 Introduction 8

5.2 Objectifs 8

5.3 Traitement d'entretien a lamethadone: criteres d'admissibiliteet de surveillance ""'" 9

5.4 Pharmacotherapie l0

5.5 Depistage de drogues dans l'urine l0

5.6 Autorisation d'emporter la methadone 11

5.7 Posologie ; 12

5.8 Presentation 12

5.9 Administration 12

AoOt 1992


TABLE OFCONTENTS(cont'd)

5.10 Substance abusetreatment centre 12

5.11 Private practitioner 13

6 ADMINISTRATIVE PROCEDURES 14

6.1 Authorizations 14

6.2 Compliance 14

6.3 Reporting requirements .14

6.4 Revocation 14

6.5 Authorizationfor

other opioids 15

7 PREGNANCY 16

August 1992

L'uti/isation des opioiaes dans Ie traitementde la dependance aux opioiaes

TABLEDES MATIERES(suite)

r.

5.10 Centre de traitementde la toxicomanie 12

5.11 Exercice en cabinet prive 13

6 PROCEDURE ADMINISTRATIVE 14

6.1 Autorisations """".""'''''''''''''''''''''' 14

6.2 Conformite .14

6.3 Exigences en matiere de declaration ..14

6.4 Revocation 14

6.5 Autorisation de prescrired'autres opio'ides 15

7 GROSSESSE 16

(,

l

II AoOt 1992

The use af apiaidsin the managementaf apiaiddependence

) 1 BACKGROUND

Guidelines for the use of methadone in the

treatment of narcotic dependence were preparedin 1971 by a joint committee of the CanadianMedical Association and Health and Welfare

Canada. In 1988, an expert advisory committeewas convened to review the guidelines; its reportwas published in April1990 and comments werereceived from interested groups and individuals.The followingguidelines are based on thecommittee's report, on the comments received,and on discussions with medical and pharmacylicensing authorities.

,

August 1992

L'utilisatian des apiai"des dans Ie traitementde la dependance aux apiai"des

1 CONTEXTE

En 1971, un comite conjoint de l'Associationmedicale canadienne et du ministere de la Sante

nationale et du Bien-etre social a prepare des directivesconcernant I'utilisation de la methadone pour Ietraitement de la toxicomanie. En 1988, un comiteconsultatif d'experts a ete cree pour etudier cesdirectives; Ie rapport du comite a ete publie en avril1990, et les personnes et les groupes interesses ontfait part de leurs commentaires a ce sujet. La presentedirective est fondee sur Ie rapport du comite, sur lescommentaires re<;:uset sur des discussions avec lesautorites de reglementation professionnelles demedecine et de pharmacie.

AaOt 1992


2 BASIC PRINCIPLES

The use of drugs in the treatment of

opioid abuse and dependence requires carefulconsideration of many factors relating to theperson being treated and to the nature andcontext of the treatment. Several treatment

alternatives, including drug-free residential and'out-patient therapies, must be explored prior toinitiating a drug therapy such as methadone.

Pharmacotherapy may assist the opioidabuser in re-establishing life along moreconstructive lines by promoting rehabilitation,reducing health risks and costs to thecommunity. Support services addressing thepsychological, social, and physical health issuesin an abuser's life must be available in order

that he or she may achieve and maintain thegoal of abstinence.

August 1992

L 'utilisation des opioii:Jes dans Ie traitementde la dependance aux opioii:Jes

2 PRINCIPESFONDAMENTAUX

Le recours a lapharmacotherapiepour Ietraitement de I'abus et de la dependance aux opio"idesdemande que I'on tienne compte de nombreux facteurslies a I'etat de la personne traitee ainsi qu'a la nature etau contexte du traitement administre. On doit envisagerdivers traitements, y compris des traitements nonpharmacologiques avec ou sans hospitalisation, avantd'utiliser des substances pharmacologiques comme lamethadone.

La pharmacotherapie peut aider la personnefaisant un usage abusif d'opio'ides a restructurer sa viede maniere plus constructive en favorisant lareadaptation et endiminuant les risques pour la santeainsi que les couts pour la collectivite. De plus, Ietoxicomane doit disposer des services de soutien

psychologique, social et de sante qui lui permettrontd'atteindre et de maintenir son objectif d'abstinence.

2

(

(

l

AoOt 1992

The use of opioids in the managementof opioiddependence

#') 3 DEFINITIONS

These definitions are to be used in the

context of this document.

Buprenorphine: a synthetic mixed opioid

agonist-antagonist (morphine-like and

naloxone-like actions) with good

oral/sublingual absorption, reduced

dependence liability and improved

therapeutic index compared to morphine.

Detoxification: the progressive terminationof opioid use by a person who is not ona methadone program. Detoxificationmust be completed within 180 days whenusing an opioid in decreasing doses (see

section 4.3, Pharmacologicalmanagement).

~

Dependence syndrome: a cluster of

physiological, behavioural and cognitive

phenomena in which the use of a drug or a

class of drugs takes on a much higher

priority than other previously valued

behaviours. Dependence syndrome is

characterized by the desire. (often strong,

sometimes overpowering) to take drugs

(which mayor may not have been

medically prescribed).

Levo-alpha-acetylmethadol (LAAM): along-acting methadone derivative.

Methadone: a synthetic opioid agonist(morphine-like actions) with good oral bio-availability, equipotency with morphine

and long duration of action.

Methadone maintenance: the daily oraladministration of methadone over a

prolonged period as an oral substitute forheroin or other morphine-like drugs.Generally, the dosage is stable.

August 1992 .

L'utilisation des opioii:Jesdans Ie traitementde la dependance aux opioii:Jes

3 DEFINITIONS

Les definitions ci-dessous doivent etre utilisees

dans Ie contexte du present document.

Buprenorphi.ne : un .opio'ide synthetique mixte, a

la fois agoniste et antagoniste (action analogue acelie de la morphine et de la naloxone) doted'une bonne absorption orale et sublinguale dontI'indice therapeutique est superieur a celui dela morphine, et qui com porte des risques dedependance pius faibles.

Desintoxication : la cessation progressive de

I'utilisation d'opio'idespar une personne qui nesubit aucun traitement it la methadone. La

desintoxication doit etre completee en 180 jourssi elle est accomplie au moyen d'un opio'ideadministre en doses decroissantes (voir 4.3,Pharmacotherapie).

Syndrome de dependance: un ensemble dephenomenes physiologiques, comportementauxet cognitifs qui portent un individu a accorder unepriorite beaucoup plus grande a i'utilisation d'unedrogue ou d'une classe de drogues qu'aux autrescomportements anterieurement valorises. Lesyndrome de dependance se caracterise par Iedesir (souvent violent, quelquefois irrepressible)de prendre des drogues (qui peuvent ou non avoirete prescrites);

Levo-alpha-acetylmethadol (LAAM) : un derive de

la methadone a action prolongee.

Methadone: un agoniste de synthese desopio'ides (action analogue a celie de la morphine)qui presente une bonne biodisponibilite par voieorale, une puissance egale a celie de la morphineetune duree d'action prolongee.

Traitement d'entretien a la methadone: I'adminis-

tration quotidienne de methadone par voie oralependant une periode prolongee; la methadoneest administree en guise de substitut a I'hero'ine

ou a d'autres drogues analogues a la morphine.Generalement, la dose administree est stable.

3 AoOt 1992

The use of opioidsin the managementof opioiddependence

August 1992

Methadone withdrawal: the gradualcessation of methadone maintenance.

Opiate: refers to naturally occurringopioids such as morphine and codeine.

Opioid: refers to all substances, both

naturally occurring and synthetic, withmorphine-like actions.

Opioid agonists: substances withmorphine-like actions.

Opioid antagonists: substances whichblock the effects of morphine and otheropioid agonists, and which can precipi-tate an abstinence syndrome in an opioid-dependent person.

Naloxone: an opioid antagonist which can

precipitate an abstinence syndrome in anopioid-dependent person.

Naltrexone: a synthetic long-acting opioidantagonist with good oral bio-availabilitywhich blocks the effects of morphine andother opioid agonists.

Opioid agonist and antagonists:

substances with morphine-like andnaloxone-like actions.

Physiological dependence to opioids: astate where the regular administration ofan opioid is required to avoid the onset ofwithdrawal symptoms and signs such asmydriasis, piloerection, vomiting,restlessness and rhinorrhea.

L'utilisation des opioides dans Ie traitementde la dependance aux opioides

Sevrage ala methadone: la cessation graduelledu traitement d'entretien a la methadone.

Opiace : se rapporte aux opio'ides naturelscomme la morphine et la codeine.

Opio'ide : se rapporte a toutes les substancesagissant comme la morphine, qu'elles soientd'origine nature lie ou synthetique.

Agoniste des opio'ides : une substance ayant uneaction analogue a celie de la morphine.

Antagoniste des opio'ides : une substance quiinhibe les effets de la morphine et d'autresagonistes des opio'ides et qui peut hater I'appari-tion d'un syndrome d'abstinence chez une per-sonne presentant une dependance aux opio'ides.

Naloxone: un antagoniste des opio'ides qui peutdeclencher un syndrome d'abstinencechez unepersonne presentant une dependance auxopio'ides.

Naltrexone : un antagoniste de synthase des

opio'ides a action prolongee qui presente unebonne biodisponibilite par voie orale et qui inhibeles effets de la morphine et d'autres agonistes

des opio'ides.

Agoniste et antagoniste des opio'ides : unesubstance qui exerce une action analogue a celiede la morphine et de la naloxone.

Dependance physiologique aux opio'ides : un etatqui necessite I'administration reguliare d'unopio'ide pour eviter I'apparition de sympt6mes etde manifestations de sevrage comme lamydriase, la piloerection (chair de poule), lesvomissements, I'agitation et la rhinorrhee.

4

(

(~

l

AoOt 1992


~) 4 DETOXIFICATION

4.1 Introduction

In general, opioid detoxification is notlife threatening and can often be accomplishedsafely with simple therapeutic support. Many

opioid-dependent persons do not requiredetoxification with opioids. When specificopioids (see section 4.3, Pharmacologicalmanagement) are used, detoxification must becompleted within 180 days.

The treatment of a pregnant opioid-

dependent person is an exception, addressedseparately in section 7 of these guidelines(page 16).

4.2 Criteria for detoxification with drugtherapy

a) Voluntary informed consent mustbe obtained.

)b) A complete medical examination

with emphasis on signs and

symptoms of drug use and its

complications must be performed.

c) Appropriate laboratory testing

should be completed as clinically

indicated (e.g. hepatitis B, HIV and

pregnancy tests).

d) A psychosocial evaluation, including

substance abuse history, should be

undertaken and repeated as

necessary.

e) A treatment plan should be

established, outlining objectives,

methods, conditions/expectations,

and a progress monitoring system

(e.g. urine testing).

,j

August 1992


4 DESINTOXICATION

4.1 Introduction

O'une fac;on generale, la desintoxication desopio'ides ne met pas la vie en danger et peut souvents' effectuer sans risque avec un simple traitement desoutien. De nombreuses personnes qui presentent unedependance aux opio'ides n'ont pas besoin d'opio'idesdans Ie cadre de leur desintoxication. Si un opio'idespecifique est administre (voir 4.3, Pharmacotherapie),la desintoxication doit etre completee en 180 jours.

Le traitement de la femme enceinte representeune exception decrite a la section 7 de la presentedirective (page 16).

4.2 Criteres relatifs aune desintoxicationpharmacologique

a) II faut obtenir Ie consentement libre et

eclaire du patient.

b) II faut effectuer un examen medical completportant particulierement sur les manifesta-tions et les sympt6mes d'utilisation dedrogues et de ses complications.

c) II faut effectuer les epreuves de laboratoire

appropriees en fonction des indicationscliniques (p. ex., I'hepatite B, VIH et testde grossesse).

d) II faudrait effectuer, et repeter au besoin,une evaluation psychosociale tenant comptedes antecedents d'usage de drogues.

e) II faut etablir un plan de traitement precisant

les objectifs, les methodes, les regles, lesattentes et Ie systeme d'evaluation desprogres (p. ex., analyse d'urine).

5 AoOt 1992


L 'utilisation des opioiaes dans Ie traitementde la dependance aux opioiaes

a) For assessment purposes, aminimum of one urine screen is

required prior to or on admission

to a detoxification program.

a) Aux fins d'evaluation,il faut effectuer au

moins un examen d'urine, avant ou au

moment de I'admission dans un centre de

desintoxication. (=

b) During detoxification, urine drug

screening must be carried out no

less than twice per month.

b) En cours de desintoxication, il faut effectuer

des analyses d'urine au moins deux fois parmois.

c) Urine should be tested for the

presence of commonly abused

drugs, as well as drugs known to be

abused in the specific community.

c) L'urine devrait etre examinee en vue du

depistage des drogues dont on fait

generalement un usage abusif et des

drogues dont on sait qu'elles sont utilisees

de fagon abusive dans une collectivitedonnee.

4.5 Carry privileges 4.5 Autorisation d'emporter Ie medicament.

No carry privileges (take-homemedication) are recommended during thedetoxification stage except for weekends.

II est recommande de n'accorder aucune

autorisation d'emporter chez soi Ie medicament pendantla periode de desintoxication, sauf durant les fins desemaine.

(

August 1992 6 AoQt 1992

4.3 Pharmacologicalmanagement 4.3 Pharmacotherapie rDrugs to suppress withdrawal symptoms La desintoxication des opio"ides peut exiger

(such as clonidine) or, in specific circum- I'administration de medicaments pour combattre

stances, psychoactive agents, may be les sympt6mes de sevrage (comme la clonidine) ou

necessary in the pharmacological manage- de psychotropes, dans des circonstances precises.

ment of detoxification from opioids. Spe- On peut administrer par voie orale uniquement

cific opioids may only be used orally for certains opio"ides a des fins de desintoxication.

detoxification purposes.

These opioids are: methadone; codeine Ces opio"ides sont la methadone, la codeine (pour

(for codeine dependence or where a short- les cas de dependance a la codeine ou lorsque

acting opioid is required); pentazocine (for I'administration d'un opio"ide a action de courte

pentazocine dependence); propoxyphene duree est necessaire), la pentazocine (pour la

(for propoxyphene dependence). Tincture dependance a la pentazocine), Ie propoxyphene

of opium may be used in the treatment of (pour la dependance au propoxyphene). La teinture

an opioid-dependent neonate. d'opium peut etre utilisee pour traiter un nouveau-

ne qui presente une dependance aux opio"ides.

4.4 Urine drug testing 4.4 Depistage de drogues dans I'urine

The use of opioidsin the managementof opioid dependence

")4.6 Formulation

Methadone should be dispensed in

"Tang" or a similar preparation. (Seemethadone guidelines for pharmacists.)

Codeine, propoxyphene, and pentazocinemust be administered in oral form only.

)

August 1992

L'utilisation des opioi"des dans Ie traitementde la dependance aux opioi"des

4.6 Presentation

La methadone doit etre diluee dans du «Tang» oudans une autre preparation similaire. (Voir les directivesconcernant la methadone, a I'intention despharmaciens.)

La codeine, Ie propoxyphene et la pentazocinedoivent etre administres par voie orale seulement.

7 AoOt 1992

The use af apiaids in the managementaf apiaid dependence

5 METHADONEMAINTENANCE

5.1 Introduction

Methadone maintenance involves the

daily oral administration of methadone over a

prolonged period as an oral substitute for heroinor other morphine-like drugs, for an individualdependent on heroin or other morphine-likedrugs. Generally, the dosage is stable.

Drug-free out-patient therapies ordetoxification should be offered to the

patient prior to consideration of methadonemaintenance.

Support services stressing psychosocialrehabilitation should be included as part of thetotal treatment plan for those prescribed amaintenance regimen of methadone.

The treatment of a pregnant opioid-dependent person is an exception, addressedseparately in section 7 of these guidelines(page 16).

5.2 Objectives

The use of methadone in conjunction

with treatments aimed at improving the mental,social and physical well-being of the opioid-dependent person, may result in:

a reduction in the use of illicit drugs,especially opioids;

a reduction in mortality rates among

opioid users;

a reduction in the spread of infectionsassociated with needle-sharing such asAIDS; and/or

improved psychosocial functioning andreduced criminal activity.

August 1992

L 'utilisatian des apiaides dans Ie traitementde la dependance aux apiaides

5 TRAITEMENT D'ENTRETIENALA METHADONE

5.1 Introduction

Le traitement d'entretien a lamethadonecomporte I'administration quotidienne par voie orale de

methadone pendant une periode prolongee en tant quesubstitut a I'hero'ine ou a d'autres drogues analogues ala morphine chez des personnes qui presentent unedependance a I'hero'ine ou a d'autres drogues analoguesa la morphine. Generalement, la dose administree eststable.

Les traitements non pharmacologiquesou la desintoxication doivent etre offerts avantd'envisager un traitement d'entretien a lamethadone.

Les services de soutien qui favorisent lareadaptation psychosociale devraient faire partie du plantherapeutique global des patients qui subissent untraitement d'entretien a la methadone.

Le traitement de la femme enceinte representeune exception decrite a la section 7 de la presentedirective (page 16).,."

5.2 Objectifs

L'utilisation de la methadone jointe a d'autrestraitements visant a ameliorer Ie bien-etre mental,social

et physique de la personne qui depend des opio'idespeut avoir pour resultats :

une utilisation reduite de drogues illicites,en particulier d' opio'ides;

une reduction du taux de mortalite des

utilisateurs d' opio'ides;

une reduction de la transmission des infections

associees au partage d'aiguilles, notammentIe SIDA; et/ou

une amelioration de I'adaptation psychosociale etune reduction de I'activite criminelle.

8 AaOt 1992


) 5.3

)

August 1992

Criteria for admission to and

monitoring of methadone maintenance

a) There should be evidence of

extensive past opioid use and/or

failed treatment attempts.

b) Voluntary informed consent mustbe obtained.

c) A complete medical examination

must be performed with emphasis

on signs and symptoms of drug use

and its complications. Appropriate

laboratory testing should be

completed as clinically indicated

(e.g. hepatitis B, HIV and pregnancy

tests).

d) A psychosocial evaluation, including

substance abuse history; should be

undertaken and repeated as

necessary.

e) A treatment plan must be

established, outlining objectives,

methods, conditions/expectations,

and a progress monitoring system

(e.g. urine testing).

f) A treatment contract must be

established between the patientand treatment staff, outliningspecifiC treatment expectations andconsequences for expectations notfulfilled, e.g. a written documentwhich details the consequences for

positive * urine tests, such as loss ofcarry privileges.

*Presence of unacceptable drugs

and/or unexplained absence ofmethadone or its metabolites.

9

5.3


Traitement d'entretien a la methadone:

criteres d'admissibilite et de surveillance

a) II doit y avoir preuve d'une utilisation

importante d'opio"ides dans Ie passe et/oude tentatives infructueuses de traitement.

b) II faut obtenir Ie consentement libre et

eclaire du patient.

c) II faut effectuer un examen medical completportant particulierement sur les manifesta-

tions et les sympt6mes d'utilisation dedrogues et de ses complications. II fauteffectuer les epreuves de laboratoireappropriees en fonction des indications

cliniques (p. ex., I'hepatite B, VIH et testde grossesse).

d) II faudrait effectuer, et repeter au besoin,une evaluation psychosociale tenant comptedes antecedents d'usage de drogues.

e) II faut etablir un plan de traitement precisant

les objectifs, les methodes, les regles, les

attentes et Ie systeme d' evaluation des

progres (p. ex., analyse d'urine).

f) II faut etablir un contrat de traitement entre

Ie patient et I'equipe de traitement; on doit ypreciser les attentes du traitement et lesconsequences des manquements auxattentes. On pourrait, par exemple, preparerun documentecrit dans lequel on stipule lesconsequences de I'obtention de resultats

positifs* aux analyses d'urine, notamment larevocation de I'autorisation d'emporter Iemedicament.

*Presence de drogues inacceptables et/ou

absence inexpliquee de la methadone oude ses metabolites.

Aout 1992


g) Where possible, the psychiatric co-morbidity should be monitored.

NOTE: Less stringent criteria applywhen the opioid-dependent personis a) pregnant or b) has a life-threatening illness such as AIDS,or is HIV-positive and abusing opioidsby injection.

5.4 Pharmacological management

In Canada, methadone is currently theonly authorized opioid for long-term (morethan 180 days) out-patient pharmacologicaltreatment of opioid-dependent persons.

5.5 Urine drug testing

a) The urine collection process should

be done at least twice per week

during the first three months of

treatment. In some instances, it

may be advisable to supervise theurine collection.

b) A minimum of one urine drugscreen is advised prior to initiationof methadone maintenance.

c) Urine drug screening must becarried out no less than once perweek at random for the firstthree months of treatment and at

least twice per month at randomthereafter.

NOTE: Collecting urine samples on amore frequent basis than they aretested has economic advantages andcan be a deterrent to illicit drug use.Not knowing which urine sample willbe tested may serve as a deterrent.

August 1992

L'utilisation des opioiaes dans Ie traitementde la dependance aux opioiaes

g) (Lorsque c'est possible, ilfaudrait evaluer lacoexistence de troubles psychiatriques.

NOTA: Des criteres moins severes

s'appliquent lorsque la personne qui presenteune dependance aux opioides a) est enceinteou b) souffre d'une maladie qui met sa vie endanger com me Ie sida ou est seropositive etfait un usage abusifd'opioides par injection.

5.4 Pharmacotherapie

Au Canada, la methadone est actuellement Ie seulopioTdepouvant etre administre pendant plus de180 jours dans Ie traitement pharmacologique ambula-toire des personnes qui presentent une dependance auxopio'ides.

5.5 Depistage de drogues dans I'urine

a) L'urinedoitetre recueillieau moinsdeuxfoispar semaine durant les trois premiers moisde traitement. Dans certains cas, ilpeut etreavise de surveiller Ie patient au moment OUI'urine est recueillie. . (

b) Avant de commencer Ie traitementd'entretien a la methadone, ilest conseilled'effectuer au moins un test de depistage dedrogues dan.s I'urine.

c) Le depistage de drogues dans I'urine doitetre effectue au moins une fois parsemaine, de fac;onaleatoire, pendant lestrois premiers mois de traitement et aumoins deux fois par mois par la suite, defac;onaleatoire.

NOTA: Le fait de recueillir les echantillons

d'urine plus frequemment qu'ils ne sontanalyses presente un avantage sur Ie planeconomique et peut decourager la consomma-tion de drogues iIIicites, Ie patient ne sachantpas quel echantillon d'urine sera analyse.

l

10 AoOt 1992


~")d) Urine specimens should be

screened for methadone and its

metabolites, commonly abused

drugs, and any other drugs known

to be abused in the community.

e) It is expected that illicit drugs will

not be used during treatment.

Positive drug screening results (the

presence of an unacceptable drug

and/or the unexplained absence ofmethadone or its metabolites)

should lead to the adjustment of

the treatment plan. Repeated

positive urine tests require

mandatory review of treatment

and/or consideration of withdrawal

of methadone.

f) In cases where urine drug testingresults indicate treatment non-

compliance, it is advisable to

confirm the initial screening

procedure by a second methodbased on a different chemical

principle.

)

5.6 Carry privileges

In view of the risks associated with

methadone diversion, carry privileges mustbe limited. Appropriate dispensing facilities(such as pharmacies, hospitals, or treatmentcentres) should be used for dispensing and

administering methadone under supervisionon a daily basis, except for weekends.

a) In all instances, carry privilegesmust be limited to a maximum

period of four days or a maximumtotal dosage of 400 mg, whicheveris least.

b) No carry privileges, except forweekends, will be granted topatients receiving more than

100 mg of methadone per day.

August 1992

L 'utilisation des opioiaes dans Ie traitement

de la dependance aux opioiaes

d) Les echantillons d'urine devraient etre

analyses en vue du depistage de la

methadone et de ses metabolites, des

drogues dont on fait generalement un usage

abusif et des autres drogues dont on sait

qu'elles sont utilisees de fagon abusive dans

la collectivite.

e) II est prevu qu'aucune drogue illicite ne serautilisee en cours de traitement. Des resultats

d'analyse d'urine demontrant la presence

d'une drogue inacceptable ou I'absence

inexpliquee de la methadone ou de sesmetabolites doivent amener une revision du

plan de traitement. Des examens d'urine

demontrant de fagon repetee la presence de

drogues inacceptables entraineront une

revision obligatoire du traitement pouvant

com porter Ie sevrage de la methadone.

f) Dans Ie cas ou les analyses d'urine indiquent

un manque de fidelite au traitement, il estrecommande de confirmer les resultats de la

premiere analyse au moyen d'une seconde

methode basee sur un principe chimiquedifferent.

5.6 Autorisation d'emporter la methadone

En raison des risques associes au detournementde methadone, iI est necessaire de limiter I'autorisation

d'emporter chez soi Ie medicament. Des installationsappropriees comme les pharmacies, les h6pitaux, lescentres de traitement doivent etre utilisees pour ladelivrance et I'administration quotidiennes de lamethadone, sous surveillance, sauf les fins desemalne.

a) Dans tous les cas, I'autorisation d'emporter

Ie methadone doit etre limitee a une periode

maximale de quatre jours ou a une dose

maximale de 400 mg, selon ce qui est Iemoindre.

b) Aucun patient recevant plus de 100 mg de

methadone par jour ne sera autorise a

emporter sa dose de methadone, sauf lesfins de semaine.

11 AoOt 1992

uU__uUU .-- -..--


NOTE:Carry privileges should be usedas a therapeutic tool which is grantedas a reward for satisfactory adherenceto the treatment contract and is

revoked for non-compliance. Theseconditions should be clearly specifiedin the treatment contract drawn up atthe initiation of treatment.

5.7 Dosage

Dosage should be individualized. Themajority of patients can be treated at a doselower than 80 mg/day. Doses of more than100 mg/day must be justified and the reasonsclearly documented on the patient's file.

5.8 Formulation

Methadone should be dispensed in"Tang" or a similar preparation. (Seemethadone guidelines for pharmacists.)

5.9 Administration

Except for carry privileges, daily doses ofmethadone must be ingested under the directsupervision of a health professional.

5.10 Substance abuse treatment centre

Methadone maintenance therapy shouldbe initiated in a specialized multidisciplinarytreatment centre offering, at a minimum, thefollowing services to opioid-dependent persons:

initial medical, psychiatric andpsychosocial assessment;

ongoing psychosocial treatment(e.g. counselling on an individual, groupor family basis) and aftercare;

August 1992

L'utilisation des opioides dans Ie traitementde fa dependance aux opioides

NOTA: l'autorisation d'emporter Ie medica-ment devrait etre utilisee comme un outiltherapeutique : il s'agit d'une recompenselorsqu'on .respecte Ie contrat de :traitement,et cette autorisation est revoquee dans lescas de non-respect du contrat de traitement.Ces conditions devraient etre clairementexpliquees dans Ie contrat de traitement etabliau moment de I'instauration du traitement.

(

5.7 Posologie

La posologie devrait etre adaptee aux besoins dechaque patient. La plupart des personnes peuvent etretraitees avec une dose inferieute a 80 mg/jour. Lesdoses depassant 100 mg/jour doivent faire I'objet d'unejustification detaillee figurant au dossier du patient.

- - --

5.8 Presentation

La methadone doit etre diluee dans du «Tang» ou

dans une autre preparation similaire. (Voir les directivesconcernant la methadone, a I'intention des

pharmaciens.)

(

5.9 Administration

Exception faite de la methadone que Ie patientest autorise a emporter chez lui, les doses quotidiennesde methadone doivent etre prises sous la surveillance

directe d'un professionnel de la sante.

5.10 Centre de traitement de la toxicomanie

Le traitement d'entretien a la methadone devrait

etre entrepris dans un centre de traitementmultidiscipllnaire specialise qui offre, au moins, lesservices suivants aux personnes qui presentent une

dependance aux opio"ides :

une evaluation medicale, psychiatrique et

psychosociale preliminaire;

un suivi psychosocial (p. ex., therapie individuelle,

de groupe ou familiale) pendant et apres la cure; \.

12 Aoiit 1992

1')

The use ofopioids in the managementof opioid dependence

ongoing medical management; and

provision for appropriate methadonedispensing and administration, and urinedrug testing according to the guidelines.

Treatment centres or acceptablealternatives must be approved by provincialmedical licensing authorities.

5.11 Private practitioner

a) Patient case load: The number of

patients a private practitioner maytreat with methadone maintenance

depends on the professional and

therapeutic involvement each

patient will reauire. -

-) b) Affiliations: The private practitionermust have established a formalaffiliation with a substance abuse

treatment centre, as defined above,to ensure a level of care consistent

with the clinical managementexpectations outlined in thisguideline.

c) Qualifications: The necessary

qualifications for a privatepractitioner undertaking thetreatment of opioid dependencyare determined by the provincialmedicallicen?ing authority.

)

August 1992


un suivi medical; et

des conditions permettant d'assurer la delivranceet I'administration appropriees de la methadoneet Ie depistage des drogues dans I'urine,conformement aux directives.

Les centres de traitement ou les solutions de

rechange acceptables doivent etre approuves par lesautorites provinciales qui octroient les permis d'exercicede la medecine.

5.11 Exercice en cabinet prive

a) Nombre de patients: Le nombre de patients

auxquels Ie medecin d'exercice prive pourraadministrer un traitement a la methadone

sera determine par la charge de soins

professionnels et therapeutiques que

demandera chaque cas.

b) Affiliations: Le medecin d'exercice prive. doit avoir etabli une affiliation officielle avec

un centre de traitement de la toxicomanie

(defini plus haut). de fa90n a assurer unniveau de soins correspondant aux normesde traitement clinique definies dans lapresente directive.

c) Competences : Les competences que doit

posseder Ie medecin d' exercice prive

qui traite les personnes presentant une

dependance aux opio"ides sont determinees

par I'autorite provinciale qui octroie les

permis d'exercice de la medecine.

13 AoOt 1992


6 ADMINISTRATIVEPROCEDURES

Health and Welfare Canada is

responsible for the administration of themethadone control program which consists ofgiving authorizations to prescribe methadone,monitoring and surveillance, and renewing orrevoking authorizations" Methadone prescrip-tions are reviewed on a regular basis to ensurecompliance with the guidelines and theconditions of authorization".

6.1 Authorizations

Authorization for prescribing methadonemay be granted by Health and Welfare Canadaafter submission of acceptable protocol. Theprovincial medical licensing authority will alsobe consulted.

6.2 Compliance

Authorized practitioners must adhere tothese guidelines, as well as to the conditions ofauthorization stipulated by Health and WelfareCanada. Non-compliance is sufficient cause forrevocation or non-renewal of the authorization.

6.3 Reporting requirements

Authorized physicians must provide, onrequest, to the Minister of National Health andWelfare Canada information necessary todetermine compliance with these guidelines.

6.4 Revocation

Non-compliance with these guidelinesor the conditions of authorization constitutes

grounds for the revocation of the authorizationto prescribe methadone.

August 1992

L 'utilisation des opioi"des dans Ie traitementde la dependance aux opioi"des

6 PROCEDUREADMINISTRATIVE

Sante et Bien-etre social Canada est responsable

de I'administration du programme de controle de lamethadone, qui consiste a accorder les autorisations de

prescrire de la methadone, a assurer une surveillance etun controle, et a renouveler ou revoquer les autorisa-tions. Les ordonnances de methadone sont etudiees

regulierement pour s'assurer du respect des presentesdirectives et des conditions d'autorisation.

6.1 Autorisations

L'autorisation de prescrire la methadone peut etreaccordee par Sante et Bien-etre social Canada, apresque Ie ministere a re<;:uun protocole acceptable. Lesautorites provinciales qui octroient les permis d'exercicede la medecine seront egalement consultees.

6.2 Conformite

Les praticiens autorises doivent se conformer auxpresentes directives ainsi qu'aux conditions d'autorisa-tion stipulees par Sante et Bien-etre social Canada. Lenon-respect des directives constitue une cause suffi-sante pour revoquer ou ne pas renouveler I'autorisation.

6.3 Exigences en matiere de dedaration

Les medecins autorises doivent fournir, sur

demande, au ministre de la Sante nationale et duBien-etre social, les renseignements necessaires pouretablir la conformite aux presentes directives.

6.4 Revocation

Le non-respect des presentes directives ou desconditions d'autorisation constitue un motif pour

revoquer I'autorisation de prescrire de la methadone.

14

r

(~0

l

AoOt1992


~) 6.5 Authorization for other opioids

Physicians who wish to carry outdetoxification using codeine, pentazocine, orpropoxyphene must be authorized in the samemanner as for methadone.

)

August 1992

L'utilisation des opioi"des dans Ie traitementde la dependance aux opioi"des

6.5 Autorisation de prescrire d'autres opioides

Les medecins qui souhaitent offrir des cures dedesintoxication a la codeine, a la pentazocine ou aupropoxypheme doivent en recevoir I'autorisation de lameme fa<;:onque pour la methadone.

15 AoOt 1992

The use af apiaids in the managementaf apiaid dependence

7 PREGNANCY

Opioid dependence in pregnancy isassociated with an increased risk of fetal

growth retardation, prematurity, neonatalwithdrawal and Sudden Infant Death

Syndrome. Withdrawal in pregnancy has beenassociated with fetal compromise and stillbirth.For these reasons, treatment of pregnantopioid-dependent women should be based onthe principles outlined below.

Diagnosis should be based on a full

history and a physical which should include anexamination for evidence of recent drug use orwithdrawal symptoms. A urine drug screen isnecessary to evaluate the impact of multi-druguse on the fetus. The naloxone challenge testor detoxification are not recommended since

both may compromise the fetus. Should

detoxification be requested by the patient, itshould only be performed on an in-patient basisunder intensive fetal monitoring conditions.

The patient should sign a release formindicating that detoxification is performedagainst medical advice.

For opioid-dependent pregnant women,methadone maintenance should be providedat the lowest accepted dose which preventswithdrawal symptoms (usually less than80 mg/day). In later pregnancy, an increase

by 10-20 mg and/or a divided dose maybe required.

Treatment should be provided throughoutpregnancy to protect the fetus and for a mini-mum of six months post-partum.

If the drug of dependence is codeineor pentazocine, out-patient or in-patientmaintenance during pregnancy with the drugof dependence is recommended, withdetoxification at approximately six monthspost-partum.

August .1992

L'utilisation des apiaides dans Ie traitementde fadependance aux apiaides

7 GROSSESSE (

La dependance aux opio'ides en periode degrossesse est associee a une augmentation du risquede retard de croissance foetale, de prematurite, desyndrome de sevrage neonatal et de syndrome de mortsubite du nourrisson. Le sevrage en cours de grossessea ete associe a la souffrance foetale ou a la mort a la

naissance. Pour ces raisons, Ie traitement des femmes

enceintes qui presentent une dependance aux opio'idesdoit reposer sur les principes qui suivent.

Le diagnostic do it comprendre une anamnese et

un examen physique complet qui porte sur I'observationde signes recents de toxicomanie ainsi que desympt6mes de sevrage. Un depistage de drogues dansI'urine est necessaire pour evaluer la polyutilisation dedrogues et ses effets sur Ie foetus. La desintoxicationou Ie test a la naloxone ne sont pas recommandes, carils risquent de compromettre I'etat du foetus. Si lamalade demande a etre desintoxiquee, Ie traitement nedoit etre effectue qu'en milieu hospitalier, dans desconditions de surveillance intensive du foetus. Le

malade doit signer un document etablissant que ladesintoxication a ete effectuee a I'encontre de I'avismedical.

Chez les femmes enceintes qui presentent unedependance aux opio'ides, Ie traitement d'entretien a lamethadone doit consister en I'administration de la dose

la plus faible qui permette d'eviter les symptOmes desevrage (generalement moins de 80 mg/jour). En fin degrossesse, il peut etre necessaire d'augmenter cettedose de 10 a 20 mg ou d'administrer la methadone endoses divisees.

Le traitement doit etre poursuivi tout au long de lagrossesse de fa<;ona proteger Ie foetuset pendant une

periode d'au moins six mois apres I'accouchement.

Si la substance consommee de fa<;onabusive estla codeine ou la pentazocine, il est recommande

d'effectuer, pendant la grossesse, un traitementd'entretien avec cette meme substance, avec ou sans

hospitalisation, et de proceder a une desintoxicationenviron six mois apres I'accouchement.

l

16 AoOt 1992

)

)


In labour, the optimal method of paincontrol is epidural anaesthesia.

It is recommended that no carry

privileges be provided in pregnancy, except

in emergencies (a four-day supply or a maxi-mum total dosage of 320 mg, whichever isleast), or in situations where the patient has noeasy access to a distribution centre and publichealth services cannot provide a daily supply.

At least two random urine drug screensper week should be performed throughout thetreatment, and one on admission in labour.

Since women may be more receptive tolifestyle changes during pregnancy than at anyother time in their life, it is essential that all

efforts at psychosocial rehabilitation be made.

)

Special care is required for the infant borntoa mother who has been dependent onmethadone and/or other opioids. Newborninfants who have been exposed to opioidsin uterowithin four weeks of delivery must beconsidered potentially dependent and closelyobserved for withdrawal symptoms for twoweeks (irritability, seizures, poor feeding,diarrhoea and/or a high-pitched cry). Treatmentshould occur in a hospital equipped withspecially trained staff and intensive carefacilities, and may include detoxification withtincture of opium.

There may be a second withdrawalexperience within the first six months. Clinicalmanagement should be similar to that for thefirst episode.

Breast-feeding may result in the passageof opioids or other substances into the breastmilk. The evaluation of the risks and benefits of

breast-feeding while on methadone should bedone jointly by the physician and the patient.

August 1992

L'utilisation des opioi'des dans Ie traitementde la dependance aux opioi'des

Pendant I'accouchement, la meilleure methoded'analgesie est I'anesthesie peridurale.

II est recommande de ne pas accorderd'autorisation d'emporter Ie medicament pendant lagrossesse, sauf en cas d'urgence (provision de quatrejours ou dose totale maximale de 320 mg, selonce qui est Ie moindre) ou dans des situations ou lapatiente ne peut avoir acces facilement a un centrede distribution et si les services de sante publique nepeuvent assurer une visite quotidienne.

On doit effectuer uneanalysed'urinede fa<;:onaleatoire au moins deux fois par semaine pendant Ietraitement et a I'arrivee dans la salle de travail.

Comme les femmes peuvent etre plus receptives

au changement de mode de vie penda~t la grossessequ'a tout autre moment de leur vie, il est essentiel quetous les efforts soient deployes en vue d'unereadaptation psychosociale.

L'enfant ne d'une mere qui presente unedependance a la methadone ou a d'autres opio'ides aurabesoin de soins particuliers. Les nouveau-nes qui ontete exposes aux opio'ldesin uteroau cours des quatresemaines precedant I'accouchement doivent etreconsideres comme potentiellement dependantset faire I'objet d'une observation attentive pendant deuxsemaines en vue de deceler les sympt6mes de sevrage(irritabilite, convulsions, troubles de I'alimentation,

diarrhees ou cris aigus). Le traitement doit s'effectuerdans un h6pital dote d'installations de soins intensifsavec un personnel specialement forme, et peut inclureune desintoxication au moyen de teinture d'opium.

II peut se produire encore un second episode desevrage au cours des six premiers mois. L'approche

clinique devrait etre analogue a celie du premierepisode.

L'allaitement maternel peut entrainer Ie passage

des opio'ides ou d'autres substances dans Ie lait.L'evaluation des risques et des avantages lies aI'allaitement durant un traitement a la methadone

devrait etre effectuee conjointement par Ie medecinet Ie malade.

17 AoOt 1992

drugs directorate...6.2 compliance 14 6.3 reporting requirements .14 6.4 revocation 14 6.5...

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