dr.vivi neonatus aterm 11-8-2015.pptx
DESCRIPTION
morning report BBL atermTRANSCRIPT
MORNING REPORT
11 AGUSTUS 2015Pembimbing :
dr. Vivi Ratnasari,Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK MADYARSD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG2015
ANAMNESIS
Identitas : Nama : Bayi Sjenis kelamin : Laki-lakiTanggal Lahir : 10 Agustus 2015/14.00 WIBAlamat : Sanankulon, BlitarSuku : JawaOrang Tua : Ayah : Tn. S (50 tahun)
Ibu : Ny.S (46 tahun)Tanggal pemeriksan : 10-8-2015
ANAMNESIS
Keluhan Utama:Bayi Baru Lahir
Riwayat Penyakit Sekarang:• Bayi baru lahir spontan rujukan belakang kepala, laki-
laki, AS 7-8, BBL: 3.600 gram, PB: 52 cm, LK: 35 cm, LD: 34 cm, Sisa ketuban jernih, Anus (+), G3P2002AB000, usia kehamilan 41-42 minggu, PRM (-), PER (+).
• Ketika baru lahir bayi menangis keras.• Warna kulit merah• BAB (-), BAK (+)
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu: -
Riwayat Penyakit Keluarga:Kencing manis : disangkalHipertensi : disangkalPenyakit jantung : disangkalAsma : disangkalHepatitis : disangkalTuberkulosis : disangkalInfeksi HIV/AIDS : disangkal
ANAMNESISRiwayat Kehamilan:
• Hamil anak ke tiga• ANC: kontrol ke bidan• HPHT : tidak diketahui (lupa), HPL : 5-8-
2015• Keluhan saat hamil:
Perdarahan : disangkal Nyeri BAK : disangkal Keputihan: disangkal Demam : disangkal Hipertensi: (+) pre eklamsia ringan Kejang : disangkal Riwayat konsumsi obat-obatan:
disangkal, hanya mengkonsumsi vitamin dari bidan
ANAMNESIS
Riwayat Persalinan:• Diagnosis Ibu: G3 P2003Ab000 UK 40-41
minggu• Lahir spontan• Bayi tunggal, presentasi kepala• Apgar score 7-8• Sisa ketuban jernih• BBL: 3600 gram, PB: 52 cm, LK: 34 cm,
LD: 35 cm
ANAMNESIS
Riwayat Pasca Lahir:• Lahir menangis keras.
Riwayat Makanan:Asi (-), PASI (+)
Riwayat Imunisasi:Ibu : TT (+)Anak : belum imunisasi
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: cukupKesadaran : compos mentisVital sign:TD : - Nadi: 128x/menitRR: 40x/menit T.ax: 36,5⁰CStatus Antropometri:Berat badan : 3600 gr Lingkar kepala: 34 cm Panjang badan : 52 cm lingkar dada: 35
cm
• Kulit: warna kemerahan, ikterik (-), sianosis (-), kutis marmorata (-), perdarahan kulit (-)
• Kepala: normocephal, UUB belum menutup, rambut (+), cephalhematom (-), caput succedaneum (+)
• Mata: anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+, sekret -/-
• Hidung: simetris, sekret (-), deviasai septum (-), PCH (-)
• Telinga: simetris, liang telinga lapang, pina (+/+), helix (+/+), sekret (-/-)
• Mulut: bibir simetris, bibir kering (-),sianosis (-), hipersalivasi (-), labiopalatoskizis (-)
• Leher: trakea di tengah, massa (-), tortikolis (-)
• Thoraks: simetris retraksi dinding dada (-), ictus cordis tidak tampak
• Cor : S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)
• Pulmo: vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen : distensi (-) BU 4x/menit, hepar dan lien tidak teraba, tali pusat segar, meteorismus (-)
• Ekstermitas :AH (+) pada seluruh ekstremitas CRT < 2 detik plantar crease 2/3 anterior
• Genitalia: penis (+), skrotum (+), anus (+)
Pemeriksaan Neurologis:• Refleks Moro: +• Refleks Plantar grasp: +• Refleks palmar grasp: +• Refleks isap: +• Refleks rooting: +
Lobscenco Curve
Bayi Kurang Bulan
Bayi Cukup Bulan
Bayi Lebih Bulan
• Down Score : 0
0 1 2
RR <60 60-80 80-episode apneu
sianosis - Dengan udara kamar
Dengan O2 40%
Retraksi - Ringan
Merintih - Denga n stetoskop
Tidak stetoskop
Air entry Jelas Lemah/terlambat
Tidak udara masuk
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. GDA : 97 mg/dL
DAFTAR MASALAH
1. caput succedaneum (+)2. Ibu hamil usia tua (45 tahun)3. Ibu pre eklamsia ringan
DIAGNOSIS
• Neonatus Aterm• Sesuai Masa Kehamilan
PLANNING DIAGNOSIS
• Darah Lengkap
PENATALAKSANAAN
• Rawat curve• Injeksi vitamin K 1 mg (IM)• Salep mata ODS• Injeksi gentamicin 1x7,5 mg (IV)• Injeksi ampisilin 2x175 mg (IV)• O2 nasal 1 lpm
PLANNING MONITORING
• Vital Sign
TERIMA KASIH