DSM-5

criteri diagnostici, dati statistici, cause e patogenesi, diagnosi differenziale e co-morbilità nei disturbi psichiatrici

Padova 18 ottobre 2013

1952

1968

1980

1987

1994

2000

La psichiatria non è ancora in grado di fornire criteri consistenti,

forti e oggettivi per validare i disturbi psichiatrici come categorie

patologiche

Evidenze scientifiche e osservazioni cliniche fanno risaltare

l'impossibilità di giungere a diagnosi categoriali certe e stabili

(sintomi simili presenti in disturbi diversi e condizioni cliniche

assimilabili con comparsa di sintomi diversi)

Approccio dimensionale che si associa a quello categoriale, al fine

di meglio comprendere il disturbo individuale nella sua

complessità

Introduzione di spectrum disorder come concetto che consente di

raggruppare disturbi con caratteristiche diverse ma che

condividono possibili basi neuro-patologiche

Soggetti coinvolti nella stesura del DSM 5: medici, psicologi,

assistenti sociali, infermieri, counselors, epidemiologi, ststistici,

neuroscienziati, neuropsicologi, pazienti, familiari, avvocati,

organizzazioni di consumatori, gruppi portatori di interesse

La stesura del DSM 5 è risultata dal massimo accordo raggiunto

all'interno dei gruppi di lavoro (13 gruppi di lavoro e 130

studiosi) e le proposte di revisione hanno tenuto conto di

razionale scientifico, scopo delle modifiche, impatto atteso sulla

gestione clinica e sulla salute pubblica, forza dell'evidenza

scientifica, chiarezza e utilità clinica

Nella Sezione III (emerging measures and models)sono inserite

condizioni derivate da una certa quantità di evidenze empiriche,

dotate di reliability (concordanza) o validity (validità intrinseca),

chiara necessità clinica, potenziale beneficio nella futura ricerca

La ricerca sul campo (field trials) si è svolta secondo due strategie:

una che ha coinvolto le strutture accademiche e di ricerca, l'altra

che ha interessato la pratica clinica di routine; l'inserimento dei

dati ottenuti in un unico sistema di elaborazione ha consentito la

trasparenza e verificabilità dei processi di selezione diagnostica

Dal 2010 è stato possibile accedere al sito web consentendo a

chiunque di apportare dati, suggerimenti, commenti e critiche; il

tutto è stato esaminato e valutato dai 13 gruppi di lavoro

L'approvazione definitiva e il licenziamento dell'edizione è stata

svolta dagli organi e dalle assemblee deliberanti dell'American

Psychiatric Association

Tutti i partecipanti a questa colossale impresa sono elencati in

appendice: opinion leaders, ricercatori e clinici degli USA

I singoli disturbi sono stati raggruppati in capitoli, ma ciò non ha

un significato scientificamente valido, si è voluto soltanto

riprodurre lo schema del DSM III (e seguenti)

Sono stati affrontati i problemi emersi nel DSM III: elevati tassi di

co-morbilità, uso frequente di NOS (not otherwise specified),

crescente difficoltà di integrare le diagnosi con le evidenze

genetiche e scientifiche

Disturbi e gruppi di disturbi sono stati classificati sulla base delle

attuali acquisizioni della ricerca. In ragione di queste, il sistema è

pronto ad adattarsi ad ogni successiva modifica

Necessità di armonizzare il DSM con la classificazione

internazionale, in particolare l'ICD 11 la cui uscita è prevista per

il 2015

Approccio dimensionale vs categoriale; criteri diagnostici che

restringono le inclusioni ma portano ad aumentare la necessità di

sottotipizzare il disturbo o di introdurre la categoria NOS;

necessità di catturare la realtà clinica nella sua eterogenea

presentazione

Raggruppamento in spectrum disorders seguendo 11 indicatori di

validazione: simile substrato neurale, tratti anamnestici familiari,

fattori di rischio genetico, specifici fattori di rischio ambientale,

biomarkers, antecedenti temperamentali, anomalie nei processi

emotivi e cognitivi, similarità sintomatica, decorso di malattia,

elevata comorbilità, simile modalità di risposta al trattamento

DSM-5 inteso come living document che si adatterà nelle

successive revisioni ai futuri apporti neurobiologici, genetici,

epidemiologici

Secondo una impostazione empirica e clinicamente utile,

condivisa dal DSM-5 e dall'ICD11, è possibile raggruppare i

clusters diagnostici in disturbi con preminenti fattori

internalizzanti (internalizing) e disturbi con preminenti fattori

esternalizzanti (externalizing). I primi consistono in sintomi quali

ansia, depressione e sintomi somatici. I secondi in sintomi quali

discontrollo dell'impulsività e condotte distruttive, uso di

sostanze

E' mantenuta sostanzialmente la struttura categoriale del sistema

diagnostico non essendo possibile formularne una diversa, ma

l'orientamento dimensionale va nella riformulazione anche

nominale dei disturbi, secondo le nuove acquisizioni scientifiche

La successione dei capitoli segue l'andamento delle età della

vita: dai disturbi del neurosviluppo (infanzia), a quelli che

esordiscono in giovane età (spettro schizpfrenico, bipolari), infine

a quelli neurocognitivi più caratteristici dell'età matura e avanzata

(demenze)

Le determinanti culturali sono essenziali nel definire

(distinzione normale/patologico), mantenere, amplificare o

arginare, curare o stigmatizzare i comportamenti individuali,

all'interno della famiglia e del gruppo sociale:

Sindrome culturale (culturale syndrome)

Idioma culturale dello stato di sofferenza (cultural idiom of distress)

Spiegazione culturale o causa percepita (cultural explanation or perceived cause)

Le differenze di genere sono da considerare nell'espressione

diversa di sindromi psichiatriche. I generi differiscono sia per la

diversa composizione biologica sia per diversa auto-

rappresentazione individuale; ma alcune differenze sono il

risultato della sola componente biologica

Alcune malattie sono specifiche di un certo sesso; l'incidenza della

patologia varia a seconda del genere; così l'espressione dei sintomi

e la percezione della malattia, nonchè l'adesione alle cure e la

risposta al trattamento che può modificare il decorso della

malattia

I disturbi NOS (not otherwise specified) sono sostituiti nel DSM-5 in

OSD (other specified disorder) se il disturbo manca di uno o più dei

criteri diagnostici, pur rientrando nel gruppo principale di

disturbi, e in UD (unspecified disorder) se il clinico non è in grado di

specificare il disturbo

La distinzione tra OSD e UD rientra nella libertà di scelta del

clinico, quando pur non riuscendo a soddisfare pienamente i

criteri diagnostici, il disturbo tuttavia è classificabile all'interno di

una categoria

I disturbi NOS (not otherwise specified) sono sostituiti nel DSM-5 in

OSD (other specified disorder) se il disturbo manca di uno o più dei

criteri diagnostici, pur rientrando nel gruppo principale di

disturbi, e in UD (unspecified disorder) se il clinico non è in grado di

specificare il disturbo

La distinzione tra OSD e UD rientra nella libertà di scelta del

clinico, quando pur non riuscendo a soddisfare pienamente i

criteri diagnostici, il disturbo tuttavia è classificabile all'interno di

una categoria

E' abbandonato il sistema multiassiale. I disturbi possono essere

accompagnati da specificazioni che rendono conto delle associate

condizioni somatiche, o delle condizioni ambientali che possono

essere in rapporto all'evento patologico, ma non è ammessa una

relazione causale tra queste situazioni, bensì si tratta di fattori che

possono concorrere nelle modalità di espressione, percezione e

trattamento del disturbo

Scompare il GAF (global assessment of functioning) ed è sostituito da

scale cliniche internazionali che valutano il grado di disabilità del

soggetto (WHODAS)

cognitivo

emotivo

comportamenti

Definizione di disturbo mentale

(DSM-5)

Un disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da

sintomi di rilevanza clinica nel sistema cognitivo, nella

regolazione emozionale, o nel comportamento di un

soggetto che riflettano una disfunzione nei processi

psicologici, biologici ed evolutivi sottostanti il

funzionamento mentale.

I disturbi mentali sono di solito associati a un significativo

stato di sofferenza soggettiva o di disabilità nelle attività

sociali, occupazionali e altre importanti.

Dalle neuroscienze alle neuroscienze sociali

DISTURBI DELLO SVILUPPO NEUROLOGICO

DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO

DISTURBI BIPOLARI (STATO MISTO)

DISTURBI DEPRESSIVI

DISTURBI D'ANSIA

DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI

DISTURBI CORRELATI A TRAUMA E FATTORI STRESSANTI

DISTURBI DA SINTOMI SOMATICI E CORRELATI

DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL'ALIMENTAZIONE

DISTURBI SONNO-VEGLIA

DISFUNZIONI SESSUALI

DISFORIA DI GENERE

DISTURBI DISTRUTTIVI, DI CONTROLLO DELL'IMPUSIVITA' DELLA CONDOTTA

DISTURBI CORRELATI A SOSTANZA E DA ADDICTION

DISTURBI MEUROCOGNITIVI

DISTURBI DI PERSONALITA'

DISTURBI PARAFILICI

PRINCIPALI DIFFERENZE TRA DSM 5 E PRECEDENTI

Disturbo da Lutto Complesso Persistente

A. Esperienza individuale di morte di una persona cara

B. Sintomi del lutto persistenti per più giorni e per almeno un anno dalla morte se è

persona adulta chi subisce la perdita, sei mesi se si tratta di minori

C. Sintomi complessi per più giorni e per almeno un anno dalla morte se è persona

adulta chi subisce la perdita, sei mesi se si tratta di minori, riguardanti due categorie: 1. Dolore reattivo all'evento

2. Rottura dell'identità e/o dei nessi sociali

D. Il Disturbo è causa di sofferenza soggettiva e carenza nel funzionamento sociale,

lavorativo, o in altre importate aree di funzionamento

E. La reazione alla perdita è esagerata o inadeguata rispetto agli standards culturali,

religiosi o all'età del soggetto

Specificare se la perdita è stata a seguito di evento traumatico non accidentale ma

volontario (omicidio, suicidio), in relazione alla natura dell'evento stesso e alla sofferenza

della vittima

Disturbo da comportamento

suicidario (Suicidal Behaviour D.)

A. Negli ultimi 24 mesi il soggetto ha commesso un tentativo di suicidio

Nota: Un tentativo di suicidio è una sequenza volontaria di comportamenti messa in

atto da un soggetto che, al momento di avvio di questa sequenza, si attende che

l'effetto delle sue azioni lo o la porterà a morte. Tempo di inizio è l'avvio del

comportamento che implica l'applicazione del metodo concepito

B. L'atto non incontra i criteri dell'autolesionismo non suicidiario – cioè non implica una

auto-lesione diretta al proprio corpo con la finalità di indurre liberazione da un

sentimento/ideazione negativa o per ottenere un stato umorale positivo

C. La diagnosi non si applica alla ideazione suicidiaria o ad atti preparatori

D. L'atto non ha avuto inizio durante uno stato di confusione o di incoscienza

E. L'atto non è dovuto unicamente a obietivi politici o religiosi

Specificare se:

ATTUALE: non più di 12 mesi sono trascorsi dal tentativo

IN INIZIALE REMISSIONE: 12-24 mesi dal tentativo

conclusioni