dsm e cure primarie: programmi alternativi per i disturbi emotivi comuni (ansia e depressione)...

DSM E CURE PRIMARIE:PROGRAMMI ALTERNATIVI PER I DISTURBI EMOTIVI

COMUNI (ansia e depressione)

Giuseppe CorlitoCENTRO FRANCO BASAGLIA

Arezzo, 18.04.08

Corlito, Arezzo, 18.04.08 2

“21 OBBIETTIVI PER IL 21° SECOLO”: una guida di salute

pubblica alla politica di salute per tutti nella Regione Europea-O.M.S.

Obbiettivo 6: Migliorare la salute mentale.

Per l’anno 2020 il benessere psico-sociale di tutta la popolazione dovrebbe essere migliorato e migliori servizi comprensivi (= dipartimentali) dovrebbero essere disponibili e accessibili per le persone con problemi di salute mentale.


I cambiamenti epidemiologici

Medicina Generale 22%

1,5%

Comunità 20-30%

DSM 1,5%


2 SOLUZIONI SUFFICIENTEMENTE “CIVILI”

A fronte dell’incremento epidemiologico A fronte dell’incremento epidemiologico dei disturbi emotivi e psichicidei disturbi emotivi e psichici

• Il servizio centrato sulla medicalizzazione del disagio psichico e quindi sulla diffusione di massa degli psicofarmaci

• Il servizio centrato sulla comunità e sulle famiglie, che punta a prevenire la destabilizzazione del disagio in disturbo, in collaborazione coi servizi socio-sanitari di base (MMG, CP)


PREVALENZA TRATTATA UN ANNO PER RAGGRUPPAMENTI

DIAGNOSTICI

F20- F29

F30- F39

F40- F48

F60- F69

Altre diagnosi

NON CLASSI FI CATE

Rilevazione 2003

Asl 6 Asl 8 Asl 9

Asl 10

Totale

1.449.067 su 3.047.067 ab. adulti


UNA VALUTAZIONE• Questi dati epidemiologici indicano il problema

attuale dei servizi di salute mentale con “vocazione di comunità”

• Essi devono saper combinare la presa in carico dei casi seri e la risposta ai disturbi emotivi comuni (ansia e depressione)

• Tale scelta rimane sul tavolo dei “decisori”• La risposta implica l’autonomizzazione degli

operatori di base in primo luogo gli infermieri: cioè la diffusione su larga scala del case management

• Implica anche il coinvolgimento del MMG e la collaborazione con il sistema delle CURE PRIMARIE


IL MEDICO DI BASEIL MEDICO DI BASE

• Il medico di base … dovrà rivestire un Il medico di base … dovrà rivestire un ruolo-guida nell’assistenza psichiatrica … ruolo-guida nell’assistenza psichiatrica … la domanda cruciale non è tanto come il la domanda cruciale non è tanto come il medico di base possa integrarsi nei medico di base possa integrarsi nei servizi di salute mentale quanto, servizi di salute mentale quanto, piuttosto, come lo psichiatra possa piuttosto, come lo psichiatra possa collaborare con i servizi distrettuali per collaborare con i servizi distrettuali per aumentare l’efficacia degli interventi del aumentare l’efficacia degli interventi del medico di base nella gestione dei medico di base nella gestione dei pazienti con disturbi psichiatrici”pazienti con disturbi psichiatrici”

W.H.O., W.H.O., Psychiatry and primary Medical Psychiatry and primary Medical CareCare, 1973., 1973.


EPIDEMIOLOGIA DEI DISTURBI DEPRESSIVI

• Riguardano ~ l’5-8% della popolazione adulta• La prevalenza life time riguarda il 18% della

popolazione adulta in Italia (Faravelli, 1998)• I valori massimi sono tra i 30 e 49 anni

(AUMENTO DELL’INCIDENZA TRA I GIOVANI)• Spesso (8-30%) i d. depressivi sono misti ad

ansia• Riguardano ~ il 50% dei Pazienti con disturbo

mentale che frequentano l’ambulatorio del M.M.G.


EPIDEMIOLOGIA E MMG• “GLI STUDI EPIDEMIOLOGICI MOSTRANO

CHE ANCHE IN PRESENZA DI SERVIZI SPECIALISTICI EFFICIENTI E DISPONIBILI I PAZIENTI CONTINUANO A RIVOLGERSI PRINCIPALMENTE AL PROPRIO MMG”

• “L’APPROPRIATA GESTIONE DELLA DEPRESSIONE NEL SETTORE DELLE CURE PRIMARIE RIVESTE DUNQUE CAPITALE IMPORTANZA PER LA PREVENZIONE E IL MIGLIORAMENTO DELLA SALUTE DELLA POPOLAZIONE”

F. Asioli, D. Berardi, Disturbi psichiatrici e cure primarie, PSE, 2007


I PROGRAMMI I PROGRAMMI “STANDARD“STANDARD” I” I

• “Molti studi hanno dimostrato che una combinazione di psicoterapia e farmacoterapia è la cura più efficace”

Kaplan & Sadock, 1993• Le evidenze scientifiche sulla compliance

attestano ciò che i medici hanno sempre saputo (almeno dall’epoca di Balint, 1958), cioè che il “banale” atto medico di prescrizione di un farmaco ha sempre una rilevanza psicologica o psicoterapica in senso lato (confermato dal NIMH Treatment of Depression Research Program, 1994, nei 2 gruppi IMI-CM e PLA-CM).


I PROGRAMMI I PROGRAMMI “STANDARD” II“STANDARD” II

• Propongono inevitabilmente il Propongono inevitabilmente il rapporto tra servizi di salute mentale rapporto tra servizi di salute mentale della comunità e medici di base, con della comunità e medici di base, con tutti i problemi di riconoscimento dei tutti i problemi di riconoscimento dei disturbi depressivi, di diagnosi disturbi depressivi, di diagnosi corretta, di compentenza diretta nel corretta, di compentenza diretta nel trattamento farmacologico e/o nel trattamento farmacologico e/o nel corretto invio ai servizi specialistici.corretto invio ai servizi specialistici.


EPIDEMIOLOGIA DEI DISTURBI D’ANSIA

• Sono uno dei disturbi psichiatrici più Sono uno dei disturbi psichiatrici più comuni ad alta incidenza e prevalenzacomuni ad alta incidenza e prevalenza

• Secondo il National Comorbidity Study Secondo il National Comorbidity Study almeno un individuo su 4 soddisfa i criteri almeno un individuo su 4 soddisfa i criteri diagnostici per un disturbo d’ansia.diagnostici per un disturbo d’ansia.

• Il tasso di prevalenza annua è il 17,7%Il tasso di prevalenza annua è il 17,7%• Le donne hanno una probabilità maggiore Le donne hanno una probabilità maggiore

di avere un disturbo d’ansia (30,5% vs di avere un disturbo d’ansia (30,5% vs 19,2%)19,2%)

• La prevalenza diminuisce col crescere dello La prevalenza diminuisce col crescere dello status socio-economicostatus socio-economico

• Vi è un’elevata comorbidità con i disturbi Vi è un’elevata comorbidità con i disturbi da alcol e da sostanzeda alcol e da sostanze


IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI D’ANSIA

• Come per la maggior parte dei disturbi psichiatrici il trattamento di elezione è una combinazione di farmacoterapia e psicoterapia o trattamenti psicosociali

• In molti disturbi d’ansia è stata dimostrata l’efficacia della combinazione di farmaci antidepressivi e terapia cognitivo comportamentale


DECORSO ED ESITI• Per molti disturbi d’ansia il decorso è

recidivante, con un andamento cronico, che può durare tutta la vita, con una notevole compromissione della qualità della vita, nonostante i trattamenti forniti.

• Sono sempre più frequentemente descritte forme “resistenti” alla farmacoterapia o in cui la prosecuzione della terapia, anche per 1 anno, non protegge dalla ricaduta (ad es. il dist. da panico secondo vari studi recidivano dal 30 al 90% dei casi alla sospensione del farmaco).

• Spesso il decorso è complicato dalla depressione o dall’uso dell’alcol e delle altre sostanze psicoattive


CONSEGUENZE CONSEGUENZE

• I servizi di salute mentale devono essere I servizi di salute mentale devono essere “dipartimentali” (dentro e fuori “dipartimentali” (dentro e fuori l’ospedale) e “comunitari” (capaci di l’ospedale) e “comunitari” (capaci di coniugare le risorse formali a quelle coniugare le risorse formali a quelle informali).informali).

• Di fronte a problemi al alta incidenza e Di fronte a problemi al alta incidenza e prevalenza come quelli depressivi o prevalenza come quelli depressivi o d’ansia non vi saranno mai quadri d’ansia non vi saranno mai quadri professionali sufficienti per quanto le professionali sufficienti per quanto le risorse disponibili possano aumentare. risorse disponibili possano aumentare.


I PROGRAMMI I PROGRAMMI “STANDARD”“STANDARD”

• Propongono inevitabilmente, per essere Propongono inevitabilmente, per essere centrati sui farmaci, il rapporto tra centrati sui farmaci, il rapporto tra servizi di salute mentale della comunità servizi di salute mentale della comunità e medici di base, con tutti i problemi di e medici di base, con tutti i problemi di diagnosi corretta, di competenza diretta diagnosi corretta, di competenza diretta nel trattamento farmacologico e/o nel nel trattamento farmacologico e/o nel corretto invio ai servizi specialistici.corretto invio ai servizi specialistici.

• Ulteriore problema si pone nella fase di Ulteriore problema si pone nella fase di dimissione dal servizio ( dimissione dal servizio ( saturazione saturazione delle risorse delle risorse ).).


I PROGRAMMI “ALTERNATIVI”I PROGRAMMI “ALTERNATIVI”

• Sono una “invenzione” della psichiatria Sono una “invenzione” della psichiatria sociale, quando negli anni 70 del secolo sociale, quando negli anni 70 del secolo scorso in tutto il mondo si è posto il scorso in tutto il mondo si è posto il problema del superamento degli problema del superamento degli ospedali psichiatrici (Hudolin, 1985).ospedali psichiatrici (Hudolin, 1985).

• Oggi per estensione intendiamo tutti i Oggi per estensione intendiamo tutti i programmi che o si affiancano o programmi che o si affiancano o “sostituiscono” quelli standard.“sostituiscono” quelli standard.


I PROGRAMMI I PROGRAMMI “ALTERNATIVI”“ALTERNATIVI”

ESEMPI:ESEMPI:

1.1. I gruppi di auto-mutuo-aiutoI gruppi di auto-mutuo-aiuto

2.2. I gruppi multifamiliariI gruppi multifamiliari

3.3. Gli interventi psicoeducazionaliGli interventi psicoeducazionali

4.4. Gli interventi sociali di reteGli interventi sociali di rete

5.5. La comunità “terapeutica” La comunità “terapeutica” territorialeterritoriale


I PROGRAMMI I PROGRAMMI ALTERNATIVIALTERNATIVI

• Tutti i programmi alternativi possono Tutti i programmi alternativi possono essere combinati con i trattamenti essere combinati con i trattamenti standard e per alcuni di essi è stato standard e per alcuni di essi è stato dimostrato che possono essere dimostrato che possono essere efficaci e migliorare l’efficacia dei efficaci e migliorare l’efficacia dei trattamenti standard in particolare trattamenti standard in particolare per quanto riguarda i disturbi per quanto riguarda i disturbi depressivi (Gigantesco, 2004) e i depressivi (Gigantesco, 2004) e i disturbi d’ansia (Corlito, 2008).disturbi d’ansia (Corlito, 2008).


PROGRAMMA A TERMINE DEI DISTURBI D’ANSIA

Medico di famiglia

VISITA PSICHIATRICA

• assessment diagnostico

• farmacoterapia

• monitoraggio e follow-up

GRUPPO PSICOEDUCAZIONALE

Una seduta con i familiari

TRAINING CON CONDUTTORE E CIRCLE TIME per il controllo della respirazione e per il rilassamento (8 sedute); esposizione graduale (2-3 sedute); prevenzione delle ricadute (1 seduta)

DIMISSIONI

DAL SERVIZIO

GRUPPO DI AUTO-AIUTO

INTERVENTI SPECIFICI

• riduzione dello stress

• problem solving ……..


I programmi “alternativi” nel DSM di Grosseto

• Vengono tenuti 3-4 “corsi” per i disturbi d’ansia all’anno

• Sono stati attivati 7 gruppi di auto-aiuto per persone portatrici di disturbo d’ansia e 4 per persone con disturbi depressivi

• Nel complesso i gruppi di auto-aiuto sono 21 ad oggi, di cui 4 sono gruppi multifamiliari

• Essi sono sistematicamente valutati con il questionario VAMA ISS


I programmi “alternativi” nel DSM di Grosseto

• I dati dei programmi “a termine” di Grosseto depongono per una buona risposta paragonabile a quelli specifici della letteratura.

• Dal punto di vista delle risorse impiegate è molto più economico dei programmi standardizzati “secondo G. Andrews” (1994), sperimentati con successo anche in Italia in un servizio pubblico (Piacentini & coll., 1999, 2002, 2002).

• Stiamo lavorando per verificare la “tenuta” dei dati del follow up a lungo termine (Lussetti, 2007).


ZONA 1 (COLLINE METALLIFERE)

1. “ARMONIA” D.ANSIOSO/DEPRESSIVO

2. “LA PRIMAVERA” D.ANSIOSO

ZONA 2 (COLLINE DELL’ALBEGNA)

3. “BRUTTO ANATROCCOLO” D.PSICOTICO

4. “AMA” D.DEPRESSIVO

5. “IL SOLE” D.ANSIOSO

6. “AMA FAMIGLIE” SOSTEGNO

ZONA 3 (AMIATA GROSSETANA)

7. “RITROVARSI” DISAGIO PSICO-SOCIALE

ZONA 4 (AREA GROSSETANA)

8. “AURORA” D.PSICOTICO

9. “I GIRASOLI” SOLITUDINE

10. “LA LIBELLULA” D.ANSIOSO

11. “GRUPPO FAMILIARI DISABILI”

12. “L’ABBRACCIO” D.DEPRESSIVO

13. “RICOMINCIAMO” D. ANSIOSO

14. “MELAGRANA” D.DEPRESSIVO

15. “IL GELSOMINO” D.DEPRESSIVO

16. “MULTIFAMILIARE CHIMERA” SOSTEGNO SISTEMICO

17. “MULTIFAMILIARE IL CONFRONTO” (SENZA PAZIENTI)

18. “IL BAMBÙ” EVENTI LUTTUOSI

19. “LE ALI DELLA LIBERTÀ” DISTURBI ALIMENTARI

20. “KAOS CALMO 1” D.ANSIOSO

21. “KAOS CALMO 2” D.ANSIOSO


GRUPPO IL SOLE (anno fondazione 2003) Tematica: disturbi d'ansia

3

5

7

91

23

4

5

6

78

910

11

12

13

14

1516

medie TEMPOZERO

medie TEMPO UNO

medie TEMPO DUE


GRUPPO MELAGRANA ( anno fondazione 2003) Tematica: disturbi depressivi

3

5

7

91

2

3

4

5

6

7

89

10

11

12

13

14

15

16

medie TEMPOZERO

medie TEMPO UNO

medie TEMPO DUE


Il rapporto con il medico di famiglia

• Sia i programmi standard sia quelli alternativi, qui presentati, pongono il problema del rapporto con il medico di famiglia.

• Il programma “alternativo” comunque finisce ove possibile con una dimissione.

• Il programma standard comunque, una volta stabilizzato il paz., implica il ritorno al medico di famiglia.


IL SERVIZIO DI CONSULENZA PER IL MMG

Unità delle cure primarie

DSMServizio di consulenza

Consulenza psicologica

Gruppo alla Balint e formazione “a cascata”


DSM E CURE PRIMARIE• Oggi si può fare un passo avanti• Il DSM può essere presente

direttamente nell’ambito delle cure primarie con i propri operatori

• Fornire nell’UCP sperimentale o nell’UMG dell’ultimo accordo regionale sia la consulenza psichiatria e psicologica sia i programmi alternativi

dsm e cure primarie: programmi alternativi per i disturbi emotivi comuni (ansia e depressione)...

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