ductus arteriosus
TRANSCRIPT
Ductus arteriosus : บทความฟื้� นว�ชา (ตอนท�� 1)
สมเกี�ยรต� โสภณธรรมร�กีษ์�1
Abstract:
Ductus arteriosus : A review part 1 Sopontammarak S. Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla, Thailand, 90110. Songkla Med J 1999; 17(3): 231-252
1 พ.บ.(เกี�ยรตินิยมอั นิดั บ 1),ว.ว.(กี�มารเวชศาสติร�) Diplomate of American Board of Pediatrics, Diplomate of American Sub-Board of Pediatric Cardiology, หนิ�วยโรคห วใจและหลอัดัเล อัดั ภาควชากี�มารเวชศาสติร� คณะแพทยศาสติร� มหาวทยาล ยสงขลานิครนิทร� อั.หาดัใหญ่� จ.สงขลา 90110 ร บติ'นิฉบ บว นิท�) 4 พฤษภาคม 2542 ร บลงติ�พมพ�ว นิท�) 22 กีรกีฎาคม 2542
The ductus arteriosus (DA) is the only artery for which we can use medications to keep it patent or closed. Understanding the differences between the abnormal structural defects found in persistent patency of DA (PDA) and the normal structure in prolonged patency of DA or delayed closure of DA found in premature infants is helpful. This is a review article of the mechanism of DA closing, pathogenesis of PDA, various types and shapes of PDA, clinical findings, diagnostic methods, medical treatment, nonsurgical treatment using occlusive devices, and new surgical treatment used for PDA. Efforts to develop the “ideal” occlusive device for closing PDA are still on going.
Key words: Ductus arteriosus, PDA, occlusive devices.
บทค�ดย�อ :
Ductus arteriosus (DA) เป็.นิหลอัดัเล อัดัเดั�ยวในิร�างกีายท�)สามารถใช'ยาเพ )อัช�วยในิกีารป็0ดั หร อัให'คงเป็0ดัอัย1�ในิทารกีแรกีเกีดัท�)คลอัดักี�อันิกี2าหนิดั ความเข'าใจในิความแติกีติ�างระหว�างภาวะท�) DA
ม�โครงสร'างผิดัป็กีติ ซึ่5)งพบในิ persistent patency ขอัง DA
(PDA) และภาวะท�) DA ม�โครงสร'างท�)ป็กีติติามอัาย�ครรภ� ซึ่5)งพบในิ prolonged patency ขอัง DA ในิทารกีคลอัดักี�อันิกี2าหนิดั จะม�ป็ระโยชนิ�ในิกีารดั1แลผิ1'ป็6วย บทความนิ�7ไดั'ทบทวนิสร�รวทยาเกี�)ยวกี บกีลไกีกีารป็0ดัขอัง DA, พยาธิกี2าเนิดั, ชนิดั, ร1ป็ร�าง, กีาร วนิจฉ ยจากีส)งท�)ติรวจพบจากีกีารติรวจร�างกีาย, กีารติรวจเพ)มเติมทางห'อังป็ฏิบ ติกีาร, กีารร กีษาโดัยกีารใช'ยา, กีารร กีษาโดัยใช' occlusive devices, และกีารผิ�าติ ดัดั'วยวธิ�ใหม�
บทน า
Ductus arteriosus (DA) เป็.นิหลอัดัเล อัดัติดัติ�อัระหว�าง หลอัดัเล อัดัใหญ่� aorta และ pulmonary artery หลงเหล อัจากีกีารพ ฒนิาขอัง aortic arch ท�)หกี ซึ่5)งป็กีติจะอัย1�ดั'านิซึ่'าย ม�ความส2าค ญ่อัย�างย)งส2าหร บทารกีในิครรภ�และเดั<กีทารกีบางราย DA เป็.นิหลอัดั เล อัดัแดังท�)เดั�ยวท�)สามารถใช'ยาในิกีารร กีษาเพ )อัให'หดัติ วและป็0ดัในิทารกีคลอัดักี�อันิกี2าหนิดั หร อัให'คงเป็0ดัอัย1�ส2าหร บความพกีารขอังห วใจแติ�กี2าเนิดั ซึ่5)งแพทย�ท )วไป็ควรจะม�ความร1 ' พ 7นิฐานิและสามารถท�)จะช�วยเหล อัผิ1'ป็6วยเหล�านิ�7ไดั' ว ติถ�ป็ระสงค�ขอังกีารเข�ยนิบทความนิ�7 เพ )อัทบทวนิล กีษณะโครงสร'างขอัง ductus
arteriosus, ขบวนิกีารหดัติ วป็0ดัโดัย ธิรรมชาติขอังม นิ,กีารเกีดัภาวะ persistent หร อั patent ductus arteriosus (PDA),
ภาวะ delayed closure ขอัง DA, กีารวนิจฉ ย ติลอัดัจนิวธิ�ร กีษาโดัยกีารใช'ยา, กีารผิ�าติ ดัและท'ายท�)ส�ดั ค อักีารใช'วทยากีารกี'าวหนิ'าเกี�)ยวกี บ intervention cardiac catheterization
โดัยใช'ว สดั�หลายชนิดัใส�ทางสายสวนิห วใจเพ )อั ไป็อั�ดักี 7นิทางเดันิกีระแสเล อัดัในิ DA และท2าให' PDA ป็0ดัในิท�)ส�ดั
ความเป็"นมา
Galen เป็.นิคนิแรกีท�)พบว�ามนิ�ษย�เราม� DA แติ�ย งไม�ทราบ ถ5งหนิ'าท�)ขอัง DA ดั�นิ กี ป็> พ.ศ. 2171 Harvey ไดั'อัธิบายถ5งหนิ'าท�) ขอัง DA และ foramen ovale ในิทารกีในิครรภ�ติลอัดัจนิกีารป็0ดั ขอัง DA ภายหล งคลอัดั พ.ศ. 2443 Gibson เป็.นิคนิแรกีท�)ไดั' อัธิบายถ5งความล'มเหลวในิกีารป็0ดัขอัง DA และอัากีารทางคลนิกีขอังผิ1'ป็6วย PDA ติ�อัมาในิ พ.ศ. 2481 Gross และ Hubbard1
เป็.นิบ�คคลกีล��มแรกีท�)ท2าให'ป็ระว ติศาสติร�ขอังกีารผิ�าติ ดัห วใจเป็ล�)ยนิแป็ลงไป็ โดัยป็ระสบความส2าเร<จในิกีารผิ1กีเส'นิเล อัดั DA
(ligation of PDA) เป็.นิกีารผิ�าติ ดัท�)สามารถแกี'ไขความผิดัป็กีติขอังห วใจและหลอัดัเล อัดั (ชนิดัท�)แกี'ไขไดั') เป็.นิกีล��มแรกีขอังโลกี จากีผิลส2าเร<จนิ�7ท2าให'ม�กีารพ ฒนิาในิเวลาติ�อัมาเป็.นิอัย�างมากี ท 7ง ในิดั'านิกีารผิ�าติ ดัห วใจ และวทยากีารเกี�)ยวกี บสาขากี�มารเวชศาสติร� โรคห วใจ ในิป็> พ.ศ. 2510 หร อั 29 ป็>ถ ดัมาจากี surgical
ligation ขอัง PDA จ5งเร)มม�กีารป็0ดั PDA ดั'วยวธิ� transcatheter closure เป็.นิคร 7งแรกี โดัย Porstmann และคณะ 2 โดัยใช' Ivalon plug กีารท2า transcatheter closure
ดั'วย Ivalon plug นิ�7ไม�นิยมท2าแพร�หลายเนิ )อังจากี introducer
ส2าหร บ Ivalon plug ม�ขนิาดัใหญ่� (16 French)
ค าจำ ากี�ดความ (Definitions)
Prolonged patency of ductus arteriosus หร อั delayed closure of ductus arteriosus ค อั ภาวะท�)ผิ1'ป็6วยย ง คงม�กีารเป็0ดัอัย1�ขอัง DA ในิช�วงหล งคลอัดั จนิถ5งอัาย� 3 เดั อันิ (chronological age) ท 7งในิผิ1'ป็6วยคลอัดักี�อันิกี2าหนิดั และ ครบกี2าหนิดั
Persistent patency of ductus arteriosus หร อั persistent ductus arteriosus (PDA) ค อั ภาวะท�)ผิ1'ป็6วยย งม� DA เป็0ดัอัย1� หล งอัาย� 3 เดั อันินิ บติ 7งแติ�หล งคลอัดั (chronological age) ท 7งในิผิ1'ป็6วยท�)คลอัดักี�อันิกี2าหนิดั และครบกี2าหนิดั 3
Significant ductus arteriosus4 ค อั ภาวะท�)ทารกีคลอัดักี�อันิกี2าหนิดั ม�อัากีารทางคลนิกีอั นิเป็.นิผิลจากี prolonged patency ductus arteriosus
อ$บ�ต�กีารของ PDA
เดั<กีทารกีคลอัดัครบกี2าหนิดันิ27าหนิ กีป็กีติ พบ 1 ในิ 2,500 ถ5ง 7,000 คนิขอังเดั<กีแรกีเกีดัม�ช�พ 5-8 พบบ�อัยเป็.นิอั นิดั บท�) 6 ขอังความพกีารทางห วใจแติ�กี2าเนิดัท 7งหมดั 9 ป็ระมาณกีารว�าพบ PDA
1 ราย ในิ 9 รายขอังเดั<กีท�)ม�ความพกีารทางห วใจแติ�กี2าเนิดั ป็ระมาณร'อัยละ 15 จะม�ความพกีารขอังห วใจแติ�กี2าเนิดัชนิดัอั )นิ ร�วมดั'วย 10 เช�นิ ventricular septal defect (VSD), coarctation of aorta, atrioventricular septal defect (AVSD) และ aortopulmonary (AP) window หร อั aortopulmonary septal defect (APSD) เป็.นิติ'นิ
PDA พบในิเพศหญ่งมากีกีว�าเพศชาย ป็ระมาณ 2 ติ�อั 111,12 แติ�ในิผิ1'ป็6วยเป็.นิ PDA จากี congenital rubella virus infection
จะไม�พบความแติกีติ�างระหว�างเพศ 13 ป็ระชากีรท�)อัาศ ย อัย1�บนิท�)ส1ง (4,500 ถ5ง 5,000 เมติร) จะม�อั�บ ติกีารขอัง PDA ส1งกีว�า เม )อัเท�ยบกี บป็ระชากีรท�)อัาศ ยท�)ระดั บนิ27าทะเล 12
ทารกีท�)คลอัดักี�อันิกี2าหนิดั ซึ่5)งส�วนิใหญ่�จะเป็.นิ delayed closure
of ductus arteriosus จะม�อั�บ ติกีารแติกีติ�างกี นิไป็ติามแติ� ท�)มาขอังกีารศ5กีษา โดัยรวมแล'วอั�บ ติกีารจะม�ความส มพ นิธิ�กี บ อัาย�ครรภ�14 และนิ27าหนิ กีแรกีคลอัดัขอังทารกี 3,15 ย)งเดั<กีทารกี คลอัดักี�อันิกี2าหนิดัมากีเท�าใดั จะย)งม�โอักีาสเส�)ยงติ�อัภาวะ signi- ficant
ductus arteriosus และม�อั�บ ติกีารส1งข57นิในิทารกีคลอัดักี�อันิ กี2าหนิดัท�)ม� hyaline membrane disease (HMD) ร�วมดั'วย 15-18 หากีย งคงม�กีารเป็0ดัอัย1�ขอัง DA ร�วมกี บ HMD ผิ1'ป็6วยจะม�โอักีาส เกีดั bronchopulmonary dysplasia (BPD) ไดั'มากี 19
อ$บ�ต�กีารในทารกีคลอดกี�อนกี าหนดม�ด�งน�
1. เดั<กีทารกีแรกีเกีดัท�)ม�นิ27าหนิ กีนิ'อัยกีว�า 1,000 กีร ม พบร'อัยละ 8020
2. เดั<กีทารกีแรกีเกีดัท�)คลอัดักี�อันิกี2าหนิดัท 7งหมดั (overall
incidence) พบร'อัยละ 20 ถ5ง 2513,21 โดัยท�)ร 'อัยละ 12 เท�านิ 7นิ ท�)จะม�อัากีารทางคลนิกี และติ'อังกีารร กีษา Hemodynamics of
DA DA เป็.นิหลอัดัเล อัดัท�)ส2าค ญ่อั นิหนิ5)งขอังทารกีในิครรภ� shunts ท�)พบในิทารกีในิครรภ� ไดั'แกี� 1. Ductus arteriosus 2. Ductus venosus 3. Foramen ovale 4. Placenta
หนิ'าท�)ขอัง DA ส2าหร บทารกีในิครรภ�ค อั เป็ล�)ยนิทศทางเล อัดั โดัยเป็.นิทางล ดัให'เล อัดัจากีเวนิติรเคลขวาอัอักีไป็ทาง descending
aorta แทนิท�)จะไป็ย งป็อัดัท 7งหมดั ซึ่5)งป็อัดัในิขณะนิ 7นิ ย งไม�ท2าหนิ'าท�)แลกีเป็ล�)ยนิกี?าซึ่ เวนิติรเคลขวาบ�บเล อัดัอัอักีเป็.นิ ป็ระมาณ 2
ในิ 3 ขอังจ2านิวณเล อัดัอัอักีจากีท 7ง 2 เวนิติรเคล (combined
ventricular output (CVO))22 ร'อัยละ 15 ขอัง CVO เท�านิ 7นิท�)ไป็ป็อัดั หากีเกีดัป็@ญ่หาท�)ท2าให' DA ขอังทารกี ในิครรภ�ป็0ดัไป็โดัยถาวร เช�นิ ภาวะท�)มารดัาไดั'ร บยา aspirin หร อั NSAID ชนิดัอั )นิจะท2าให'ป็อัดัจะไดั'ร บเล อัดัจากีเวนิติรเคลขวา ท 7งหมดั เกีดัภาวะ persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN) ไดั 23 อั นิเป็.นิขบวนิกีารป็Aอังกี นิติ วเอังขอังป็อัดั จากีกีารท�)ม�ป็รมาณเล อัดัไป็มากีกีว�าป็กีติ โดัยม� hypertrophy ขอังช 7นิกีล'ามเนิ 7อัในิ pulmonary artery
ในิช�วงท�)ทารกีอัย1�ในิครรภ�นิ 7นิ DA ย งคงเป็0ดัและม�เล อัดั ไหลผิ�านิไดั'ดั'วยป็@จจ ยติ�อัไป็นิ�7
1. ภาวะ low oxygen tension ท2าให'ม�ผิลติ�อักีารขยายติ ว ขอังหลอัดัเล อัดั (vasodilation)
2. ม�กีารสร'าง prostaglandins (PGE) โดัยเฉพาะ PGE2 ท�)บรเวณหลอัดัเล อัดั ductus arteriosus เอัง (endogenously produced prostaglandin) ท2าให'ม� DA
เป็0ดัขณะอัย1�ในิครรภ�
จากีกีารศ5กีษาในิล1กีแกีะท�)คลอัดักี�อันิกี2าหนิดั ซึ่5)งม� DA แรกีเกีดั พบว�าระดั บขอัง PGE2 ในิพลาสมาขอังล1กีแกีะท�)ม� PDA ส1งกีว�าล1กีแกีะในิติ วท�)ป็กีติ ส2าหร บในิคนิม�ท 7งข'อัม1ลท�)สนิ บสนิ�นิ และ ท�)ค ดัค'านิ Printz และคณะ 24 เช )อัว�า prostacyclin (PGI2) และ thromboxane A2 อัาจม�ส�วนิเกี�)ยวข'อังในิกีารเป็0ดัขอัง DA ในิ ครรภ� ส�วนิผิลขอังอัอักีซึ่เจนิติ�อั DA ย งไม�ทราบแนิ�ช ดั ท�)สร�ป็ ไดั'ม�ดั งนิ�7
1. ผิลโดัยติรง: low oxygen tension จะท2าให' DA ขยาย ในิขณะท�) high oxygen tension จะท2าให' DA หดัติ ว
2. ผิลทางอั'อัม: high oxygen tension จะท2าให'ม�กีาร สร'าง PGE ลดัลง โดัยย งไม�ทราบกีลไกีท�)แท'จรง
ในิระยะใกีล'คลอัดั ถ'า DA ม�โครงสร'างป็กีติ และอัาย�ครรภ� มากีพอัควร (มากีกีว�า 35 ส ป็ดัาห�) DA จะติอับสนิอังติ�อั prostaglandin นิ'อัยลง และจะติอับสนิอังติ�อัอัอักีซึ่เจนิมากีข57นิ จ5งท2าให' DA ป็0ดัไดั'ในิช�วงหล งคลอัดั
กีลไกีกีารป็+ดของ DA (Closure of DA)
ในิทารกีแรกีเกีดั จะม� bi-directional shunt ผิ�านิ DA ไดั'ในิ 6
ช )วโมงหล งคลอัดั เม )อัอัาย� 10 ถ5ง 15 ช )วโมงจะม� functional
closure โดัยม� left-to-right shunt ไดั'เล<กีนิ'อัยในิช�วง 6 ถ5ง 18 ช )วโมง จากีกีารท�) pulmonary vascular resistance
ลดัลง
หล งคลอัดั oxygen saturation ในิเล อัดัจะเพ)มส1งข57นิมากี จากีกีารท�)ป็อัดัขยายและม�กีารฟอักีเล อัดัโดัยกีารแลกีเป็ล�)ยนิกี?าซึ่ ท2าให'ส�วนิขอังกีล'ามเนิ 7อัเร�ยบ (smooth muscle) ในิช 7นิ media หดัติ ว mucoid substance เกีาะกีล��มรวมกี นิ internal elastic
lamina ฉ�กีขาดัและ mucoid substance ซึ่5)งม� smooth
muscle cells อัย1�จะเคล )อันิเข'าไป็ในิช 7นิ intima จากีกีารท�)เซึ่ลล�ในิช 7นิ intima เพ)มจ2านิวนิจะกีลายเป็.นิ cushions ซึ่5)งจะย�นิและย )นิติ วเข'าไป็ ในิ lumen ขอัง DA ดั งร1ป็ท�) 1 (ดั ดัแป็ลงจากีเอักีสารอั'างอังท�) 29) ท2าให'ม�ผิลดั งติ�อัไป็นิ�7
1. ข ดัขวางกีารไหลเว�ยนิเล อัดั
2. เซึ่ลล�ติ�างๆ ขาดัอัาหารเนิ )อังจากีกีารไหลเว�ยนิเล อัดัถ1กีรบกีวนิ
3. ม� cytolytic necrosis โดัยติ�อัมา nuclei จะหายไป็ intimal cushions จะแบ�งขยายและล'อัมรอับ lumen เกี อับท 7งหมดัขอัง DA ช�อังว�างท�)ย งเหล อัอัย1�จะม� fibrous tissue ไป็เกีาะและป็0ดัช�อังว�างเหล�านิ�7ในิท�)ส�ดั จ5งพบ fibrotic core
ligamentum arteriosum ไดั' เม )อัขบวนิกีารท�กีอัย�างเสร<จส7นิสมบ1รณ�จ5งเร�ยกีว�าเกีดั anatomical closure ซึ่5)งใช'เวลาหลายส ป็ดัาห� ป็ระมาณร'อัยละ 60 ขอัง DA จะป็0ดัภายในิ 2 ส ป็ดัาห� และร'อัยละ 99 ป็0ดัภายในิ 1 ป็> ดั งนิ 7นิหล งอัาย� 1 ป็>แล'วม�โอักีาส ท�)จะป็0ดัเอังนิ'อัยมากี จ5งม�ค2าแนิะนิ2าว�าหากีไม�ม�อัากีารห วใจวาย ให'รอัจนิผิ1'ป็6วยอัาย� 1 ขวบ หากีย งไม�ป็0ดัจ5งแนิะนิ2าให'ผิ�าติ ดัหร อัป็0ดัดั'วย device
ร,ป็ท�� 1 แสดงขบวนกีารเป็ล��ยนแป็ลงท��เกี�ดข.นใน Ductus
Arteriosus จำนเกี�ด anatomical closure
พยาธ�กี าเน�ด (Pathogenesis)
ติ'อังแยกีภาวะ delayed ductal closure หร อั simple
prolonged patency อัอักีจากี persistent patency
ductus arteriosus ซึ่5)งเป็.นิภาวะผิดัป็กีติ เพราะม�ความแติกีติ�างกี นิในิแง� กีารวนิจฉ ย,พยาธิกี2าเนิดัและติลอัดัจนิกีารร กีษา delayed ductal closure พบไดั'ในิกีรณ�ติ�อัไป็นิ�7
1. เดั<กีทารกีคลอัดักี�อันิกี2าหนิดั 2. เดั<กีทารกีคลอัดันิ27าหนิ กีนิ'อัยกีว�าอัาย�ครรภ� (SGA infants) 3. เดั<กีทารกีท�)คลอัดัโดัยวธิ�ผิ�าติ ดัมดัล1กี
DA เป็.นิหลอัดัเล อัดัท�)หลงเหล อัจากีกีารพ ฒนิาขอัง aortic arch
ท�) 6 ดั'านิซึ่'าย แติ�ล กีษณะโครงสร'างขอัง DA จะแติกีติ�าง จากีหลอัดัเล อัดัใหญ่�ท 7ง aorta และ pulmonary artery อัย�างช ดัเจนิ โดัยม� ground substance ท�)ป็ระกีอับดั'วย smooth
muscle cells จ2านิวนิมากี ม� elastic fibers นิ'อัย พบ elastic
tissue เฉพาะในิช 7นิ intima และ media เม )อัเป็ร�ยบเท�ยบกี บ pulmonary artery ซึ่5)ง โครงสร'างส�วนิใหญ่�ป็ระกีอับไป็ดั'วย elastic fibers เกี อับท 7งหมดั
DA ม�รายละเอั�ยดัขอังโครงสร'างท�)แติกีติ�างเช�นิกี นิโดัยท�) ดั'านิ pulmonary end ซึ่5)งเป็.นิส�วนิเร)มติ'นิในิกีารป็0ดัขอัง DA25 จะม�ป็รมาณขอัง smooth muscle cells มากีกีว�า เม )อัเป็ร�ยบเท�ยบ กี บดั'านิ aortic end หากีเป็ร�ยบเท�ยบกี บหลอัดัเล อัดัแดังท )วไป็ ช 7นิ media ขอัง DA จะม�กีารเร�ยงติ วขอัง smooth muscle
fibers เป็.นิล กีษณะ longitudinal ท�)ช 7นิในิ และเป็.นิล กีษณะ circular ท�)ช 7นินิอักี 26-28 เพราะฉะนิ 7นิเม )อัหดัติ ว DA กี<จะเล<กีและส 7นิลง โครงสร'างป็กีติขอัง DA นิ 7นิม�แนิวโนิ'มท�)จะท2าให' DA ป็0ดัไดั'ง�าย จากีล กีษณะขอังช 7นิ internal elastic lamina ม�กีารฉ�กีขาดั อัอักีจากีกี นิไม�ติ�อักี นิติลอัดัเส'นิรอับวงดั งร1ป็ท�) 2 (ดั ดัแป็ลงมาจากีเอักีสารอั'างอังท�) 29) เป็.นิผิลให' mucoid ground
substance จ2านิวนิมากีในิช 7นิ media สามารถเล<ดัลอัดัเข'าไป็ในิช 7นิ intima ไดั' แติ�ล กีษณะโครงสร'างดั งกีล�าว จะพบในิช�วงป็ระมาณทารกีในิ ครรภ�อัาย�ราว 35 ส ป็ดัาห�เป็.นิติ'นิไป็ (ป็ลายขอังไติรมาสท�)สาม) ผิ1'ป็6วยเหล�านิ�7เม )อัถ5งสภาวะท�)เหมาะสม DA จะป็0ดัไดั'เอังในิท�)ส�ดั เนิ )อังจากีโครงสร'างขอัง DA เป็.นิป็กีติ
หากีพจารณาถ5งโครงสร'างขอัง DA ในิผิ1'ป็6วยท�)เป็.นิ PDA นิ 7นิม�ล กีษณะท�)แติกีติ�างไป็จากีป็กีติ โดัยสร�ป็ไดั'ดั งนิ�7 291. ช 7นิ internal
elastic lamina เป็.นิวงรอับหลอัดัเล อัดั โดัยไม�ม�กีารฉ�กีขาดั ไม�ม�กีารสร'าง intima cushions จากี mucoid ground
substance ในิช 7นิ intima ท2าให'ข ดัขวางกีารป็0ดัขอัง DA 2.
ป็รมาณขอัง ductal smooth muscle cells ลดันิ'อัยลง หร อัขาดัไป็ แติ�กีล บม�กีารเพ)มข57นิขอัง elastic tissue คล'ายกี บ โครงสร'างขอัง aorta จนิดั1คล'ายกี บเป็.นิส�วนิติ�อัขอัง aorta ท2าให' ไม�ม�กีารป็0ดัขอัง DA
ร,ป็ท�� 2 แสดงล�กีษ์ณะโครงสร1างท��ป็กีต�ของ Ductus
Arterious, iel จำะไม�ต�อกี�นตลอดเส1นรอบวง a: adventitia, I: intima cushions, iel : internal elastic lamina, m: media, ml : mucoid lakes
เช )อัว�ากีารเกีดั PDA ท�)ม�โครงสร'างผิดัป็กีตินิ 7นิ ม�อัทธิพล มาจากีหลายๆ ป็@จจ ย (multifactorial influence) โดัยส�วนิหนิ5)งม�ป็@จจ ยทางกีรรมพ นิธิ��มาเกี�)ยวข'อังดั'วย พบว�าหากีเคยม�บ�ติร เป็.นิ PDA แล'ว บ�ติรคนิถ ดัมาม�โอักีาสเกีดัความพกีารในิห วใจ ซึ่5)งอัาจเป็.นิ PDA หร อัโรคห วใจชนิดัอั )นิไดั'ร'อัยละ 3.4 และม�โอักีาสท�)จะ พบ PDA ในิครอับคร วหนิ5)งมากีกีว�า 1 ราย นิอักีจากีนิ�7ย งม�รายงานิ พบว�า monozygotic twins ม�อั�บ ติกีารขอัง PDA ท 7งค1�บ�อัยกีว�า dizygotic twins
ร1ป็ร�าง, ความยาว, และขนิาดัเส'นิผิ�าศ1นิย�กีลางขอัง DA จะแติกีติ�างกี นิไป็ อัาจจะยาวและคดัเค�7ยว หร อัส 7นิและม�ขนิาดั เส'นิผิ�าศ1นิย�กีลางใหญ่� แติ�โดัยท )วไป็แล'ว DA จะม�ผินิ งบางและม� ร1ป็ร�างเป็.นิทรงกีระบอักี หร อัร1ป็กีรวย (conical shape) ม�ขนิาดั เส'นิผิ�าศ1นิย�กีลางใหญ่�ทางดั'านิ aorta และติ�บแคบลงทางดั'านิ pulmonary artery12 ซึ่5)งล กีษณะแบบนิ�7จะเอั 7อัอั2านิวยติ�อักีารใช' occlusive device ในิกีารป็0ดั DA
นิอักีจากีความผิดัป็กีติในิติ วโครงสร'างขอัง DA อั นิเป็.นิผิล จากีกีารพ ฒนิาภายใติ'ป็@จจ ยดั งกีล�าวข'างติ'นิแล'วย งม� teratogens ซึ่5)งท2าให'เกีดัความผิดัป็กีติไดั'แกี� Rubella infection ในิครรภ�, แอัลกีอัฮอัล� (fetal alcohol syndrome), amphetamines
และยากี นิช กีกีล��ม hydantoin (fetal hydantoin
syndrome) ม�รายงานิว�า PDA พบในิ thalidomide
syndrome ดั'วย นิอักีจากีนิ�7 ย งพบในิผิ1'ป็6วย ท�)เป็.นิกีล��มอัากีาร (syndrome) หลายชนิดัรวมท 7งผิ1'ป็6วยท�)ม� chromosome ผิดัป็กีติ ไดั'แกี� +14q Syndrome และ XXXY Syndrome30, acrocephalosyndactyly31, cerebrohe-patorenal31, Fanconi pancytopenia31, lissencephaly31, และ incontinentia pigmenti31.
กีารตรวจำว�น�จำฉั�ย (Diagnosis of DA)
ผิ1'ป็6วยทารกีเกีดักี�อันิกี2าหนิดั ท�)ม�ภาวะ HMD ให'สงส ยว�าม� PDA ถ'าผิ1'ป็6วยติ'อังกีาร respirator setting ติ�างๆ คงท�) หร อั ติ'อังกีารเพ)มมากีข57นิ ในิว นิท�) 4 ถ5งว นิท�) 5 ขอัง HMD จากีความร1 ' ท�)ว�าผิ1'ป็6วยท�)เป็.นิ HMD ม กีจะดั�ข57นิในิว นิท�) 4 เป็.นิติ'นิไป็ ความร�นิแรง ขอังโรคจะมากีท�)ส�ดัราวว นิท�) 3 แติ�ผิ1'ป็6วยควรไดั'ร บกีารวนิจฉ ย แยกีโรคขอังกีารติดัเช 7อัซึ่27าเติมอัอักีเป็.นิอั นิดั บแรกี เดั<กีท�)ม� DA จะติรวจไดั' bounding pulse อั นิเป็.นิผิลมาจากี pulse pressure ท�)กีว'างโดัยม�ค2าจ2ากี ดัความดั งนิ�7 1. ทารกีแรกีคลอัดั : pulse pressure
ท�)มากีกีว�า 35 mmHg32 2. เดั<กีโติ: pulse pressure ท�)มากีกีว�า หร อั เท�ากี บ ร'อัยละ 40–50 ขอัง systolic blood pressure
Bounding pulse จะติรวจพบท�)หลอัดัเล อัดัแดัง brachial หากี DA นิ 7นิขนิาดัใหญ่�และม� left ฌ-to-right shunt มากีจะติรวจ พบ bounding pulse ไดั'ท�)หลอัดัเล อัดัแดัง dorsalis pedis
ไดั' นิอักีจากีนิ�7อัาจใช'กีารคล2า pulse ท�)บรเวณฝ่6าม อั และท�)บรเวณขาพ บ หากีคล2าไดั'ช ดัเจนิค�อันิข'างม )นิใจไดั'ว�าเป็.นิ bounding pulse
ล กีษณะทางคลนิกีท�)ติรวจพบในิผิ1'ป็6วยเดั<กีทารกีเกีดักี�อันิ กี2าหนิดัม�ดั งนิ �721
1. hyperactive precordium พบร'อัยละ 47
2. bounding pulses พบร'อัยละ 50 (pulse pressure > 35 mmHg)
3. tachycardia พบร'อัยละ 11 (heart rate > 170/min)
4. tachypnea พบร'อัยละ 15 (respiratory rate > 70/min)
5. hepatomegaly พบร'อัยละ 5 (ขอับติ บมากีกีว�า 3
เซึ่นิติเมติรใติ'ชายโครงฌขวา)
ส�วนิใหญ่�ล กีษณะทางคลนิกีดั งกีล�าวข'างติ'นิจะช ดัเจนิมากี ในิราวอัาย� 6 ถ5ง 7 ว นิ กีารฟ@งไดั' heart murmur จะช�วยในิกีารวนิจฉ ยโดัยเฉพาะในิทารกีเกีดักี�อันิกี2าหนิดั ถ'าหากีฟ@ง murmur ไม�ช ดัเจนิ ให'ป็ลดัเคร )อังช�วยหายใจช )วคราว และใช' bag แทนิ จะฟ@งไดั'ช ดัเจนิข57นิ ล กีษณะจะเป็.นิ systolic murmur ฟ@งไดั'ท�) บรเวณ left upper sternal border กีารติรวจพบ heart murmur
และคล2าไดั' bounding pulse ในิทารกีคลอัดักี�อันิกี2าหนิดั ช�วยในิกีารวนิจฉ ย PDA ไดั'ค�อันิข'างม )นิใจ เนิ )อังจากี aortic runoff
lesions อั )นิๆ ในิทารกีคลอัดักี�อันิกี2าหนิดัพบนิ'อัย ส�วนิ ventricular septal defect (VSD) และ atrial septal
defect (ASD) ไม�ควร ติรวจพบ bounding pulse
ในิผิ1'ป็6วยเดั<กีท )วไป็ กีารคล2าช�พจรท�) dorsalis pedis และ คล2าไดั' bounding pulse ม�ป็ระโยชนิ�มากี ในิบางรายอัาจคล2า digital
pulse ไดั' กีารใช' stethoscope ดั'านิ diaphragm ฟ@งท�) หลอัดัเล อัดัแดัง brachial อัาจไดั'ยนิเส�ยงติ�?บๆ คล'ายท�)ไดั'ยนิ ระหว�างกีารว ดัความดั นิโลหติดั'วยเคร )อังว ดั ท 7งนิ�7เป็.นิผิลจากีกีารท�) diastolic blood pressure ติ2)า heart murmur ในิเดั<กีเล<กีอัาย� นิ'อัยอัาจฟ@ง ไดั'เป็.นิ harsh systolic murmur ท�) upper
left sternal border หร อั left infrascapular area ม กีไม�ไดั'ยนิ continuous หร อั machinery murmur เนิ )อังจากี diastolic murmur component ดั งไม�ช ดัเจนิ เป็.นิผิลมาจากีม�ความดั นิในิ pulmonary artery ส1งใกีล'เค�ยงความดั นิช�วง
diastolic ขอัง aorta DA ในิ ผิ1'ป็6วย บางรายม�ล กีษณะคดัเค�7ยวและยาว ท2าให'ไดั'ยนิความดั งขอัง heart murmur เป็ล�)ยนิแป็ลงไป็ติามเวลาและท�าขอังผิ1'ป็6วยซึ่5)ง เร�ยกีว�า intermittent ductus12
กีารฟ@ง machinery murmur หร อั continuous murmur
ขอัง PDA ให'ใช'ส�วนิ bell ขอัง stethoscope วางลงบนิติ2าแหนิ�งดั งกีล�าวข'างติ'นิ โดัยให'แนิบชดักี บผินิ งหนิ'าอักี อัย�ากีดั ใช'เพ�ยงนิ27าหนิ กีขอังห ว chest piece ขอัง stethoscope วางกีารใช'ดั'านิ bell และกีดัแรงท2าให'ผิวหนิ งขอังผินิ งหนิ'าอักีข5งติ5งและท2าหนิ'าท�)เป็.นิ diaphragm ท2าให'ไม�สามารถไดั'ยนิเส�ยงท�)เป็.นิ low
pitch เช�นิ diastolic component ขอัง PDA murmur (หร อั diastolic rumbling murmur ขอัง mitral stenosis)
หากี PDA ม�ขนิาดัใหญ่� จะไดั'ยนิ mid diastolic rumbling
murmur ท�)บรเวณ apex จากี relative mitral stenosis
เนิ )อังจากีม�เล อัดัไป็ป็อัดัมากี ท2าให'ป็รมาณเล อัดัท�)ไหลผิ�านิ mitral
valve มากีข57นิ
Chest X-ray
chest X-ray จะช�วยในิกีารวนิจฉ ยโดัยวเคราะห�ผิลขอัง ข'อัม1ลดั งนิ�7
1. cardiothoracic ratio ท�)มากีกีว�าร'อัยละ 65 ในิทารกี แรกีเกีดั 33 และมากีกีว�าร'อัยละ 60 ในิผิ1'ป็6วยเดั<กีโติ
2. hyperinflation ขอังป็อัดั 33 แติ�กีรณ�ท�)ใช'เคร )อังช�วย หายใจโดัยเฉพาะใช' positive end expiratory pressure (PEEP)
จะท2าให'แป็ลผิลค�อันิข'างล2าบากี
3. signs of plethoric pulmonary marking33 จะดั1ยากี ในิกีรณ�ม� HMD อัย1�ดั'วย แติ�ถ'าหากีเห<นิช ดัเจนิจะช�วยบอักีว�าผิ1'ป็6วย ม� left-to-right shunt lesion ท�)มากี (Qp/Qs > 2 : 1)
4. dilation ขอัง ascending aorta34 และ aortic knob ท�)ใหญ่�ข57นิ โดัยเฉพาะในิเดั<กีโติช�วยไดั'มากี สาเหติ�เนิ )อังจากีเล อัดั อัอักีจากีเวนิติรเคลซึ่'าย เข'าส1� ascending aorta มากี
Echocardiogram
เป็.นิกีารส บค'นิแบบ noninvasive ท�)ม�ป็ระโยชนิ�มากีสามารถติรวจวนิจฉ ยไดั'ง�าย และค�อันิข'างแม�นิย2า ติรวจไดั' 2 วธิ� ดั งนิ�7
1. M-mode echocardiogram สามารถสนิ บสนิ�นิว�านิ�าจะเป็.นิ PDA ไดั' ดั งนิ�7
1.1 อั ติราส�วนิขนิาดัขอัง left atrium ติ�อั aortic root หากีอั ติราส�วนิมากีกีว�า 1.3:133,35,36 บ�งบอักีถ5งว�าป็รมาติรขอัง เล อัดัท�)ไหลจากี pulmonary veins กีล บส1� left atrium มากีข57นิ อั นิเป็.นิผิลจากี left-to-right shunt ในิป็@จจ�บ นิม� specificity
นิ'อัยมากีในิกีารวนิจฉ ย PDA ใช'เป็.นิกีารติรวจทางอั'อัมเท�านิ 7นิ 37
1.2 อั ติราส�วนิขอัง left ventricular pre-ejection period
ติ�อั left ventricular ejection time (LPEP/LVET) จะม�ค�านิ'อัยกีว�า 0.27 แติ�ถ'าใช'ท 7ง LA/AO และ LPEP/LVET ratio 2
อัย�างร�วมกี นิจะวนิจฉ ย PDA แม�นิย2าข57นิ 36
1.3 ติรวจหา diastolic pulmonary value flutter ม�ล กีษณะ high frequency flutter พบร'อัยละ 38 ขอังผิ1'ป็6วยท�)เป็.นิ PDA38
Yeh และคณะ 39 ไดั'ใช' scoring system ซึ่5)งจะส มพ นิธิ� ไดั'ดั�กี บ LA/AO ratio และ left ventricular end diastolic
dimension ดั งติารางท�) 1
2. 2-D echocardiogram เป็.นิกีารติรวจ echocardiogram
ในิล กีษณะ 2 มติ หร อั B-mode ป็ระโยชนิ�ส1งส�ดัจากีกีารติรวจ 2D echocardiogram และ Doppler echocardiograms
ในิกีารวนิจฉ ย PDA ค อั กีารแยกีภาวะท�)ม�โรคห วใจชนิดัอั )นิร�วมดั'วย
กี บ PDA โดัยเฉพาะ ductal dependent critical heart
diseases ซึ่5)งติ'อังกีาร PGE2 เพ )อัให' PDA เป็0ดัอัย1�ติลอัดัเวลา
2.1 กีารเห<นิ DA โดัยติรง (direct visualization of DA)
โดัยใช' left high parasternal short axis view และ suprasternal notch view จะเห<นิ DA อัย1�ระหว�าง descending aorta และ main pulmonary artery ดั งร1ป็ท�) 3 กีารเห<นิทางติดัติ�อัอัย�างเดั�ยวอัาจเป็.นิ functional closure
ขอัง DA ไดั' ควรติรวจร�วมกี บ Doppler และ color flow
study เสมอั ในิบาง กีรณ�ท�) DA ยาว และคดัเค�7ยว จะท2าให'ติรวจพบยากีข57นิ 40
2.2 contrast echocardiogram ถ อัว�าเป็.นิ intervention echocardiogram
2.2.1 ในิกีรณ�ท�) DA เป็.นิ left-to-right shunt ให'ฉ�ดั agitated normal saline 2 ถ5ง 5 ml ทาง umbilical
arterial catheter ซึ่5)งป็ลาย catheter อัย1�ท�) high thoracic
aorta จะติรวจพบ contrast ท�) left และ right pulmonary artery
2.2.2 ในิกีรณ�ท�)เป็.นิ ductal dependent shunt heart
disease ให'ฉ�ดั agitated normal saline 2 ถ5ง 5 ml ผิ�านิทาง peripheral vein จะพบ contrast ป็รากีฏิท�) descending aorta ซึ่5)งบ�งบอักีถ5งภาวะ right-to-left shunt
2.3 Doppler-Color flow study ใช' pulse Doppler
wave (PW) วาง sampling volume ไว'ท�) descending
aorta จะพบม� upward flow ในิช�วง late systole และติลอัดัช�วง diastole ดั งร1ป็ท�) 4 ควรติรวจ PW โดัยวาง sampling
volume บรเวณ ascending aorta ดั'วย เพ )อักีารวนิจฉ ยแยกีภาวะ aortic runoff อั )นิๆ โดัยเฉพาะ aortic regurgitation,
aortopulmonary window (APSD) และ coronary A-V fistula
ร,ป็ท�� 3 แสดงกีารตรวจำด1วย 2D-echocardiography
.......................................... ในท�า suprasternal notch พบ Ductus
Arteriosus ...................................... ได1ช�ดเจำน
ร,ป็ท�� 5 แสดงล�กีษ์ณะร,ป็ร�างของ PDA ท��หลากีหลายโดยใช1แนวของ trachea เป็"นหล�กี ในท�า Straight lateral progection
ร,ป็ท�� 4 แสดงกีารตรวจำด1วย plus Doppler wave (pw)
โดยวาง sampling volume ท�� descending aorta
พบม�เล3อดไหลย1อนไป็เข1า Ductus Arterious ในช�วง diastole
Nuclear angiography Vick และคณะ 41 ใช'กีารศ5กีษาโดัยวธิ� first-pass radionuclide angiograms ในิผิ1'ป็6วยทารกี
กี�อันิกี2าหนิดัพบว�า ไม�ช�วยในิกีารวนิจฉ ย PDA แติ�สามารถใช'ค2านิวณหาป็รมาณ left-to-right shunt ไดั'จากีป็รมาณเล อัดัท�)ไป็ย งป็อัดั ติ�อัป็รมาณเล อัดั ท�)ไป็ส�วนิท�)เหล อัขอังร�างกีาย (Qp/Qs)
Cardiac catheterization ข'อับ�งช�7ในิกีารท2า cardiac
catheterization ม�ดั งนิ�7
1. เม )อัเป็.นิ atypical presentation และ 2D echocar-
diogram ไม�ไดั'ข'อัม1ลท�)พอัเพ�ยง
2. วเคราะห�ขนิาดั และร1ป็ร�างขอัง PDA กี�อันิกีารป็0ดั PDA ดั'วย device ผิ�านิทาง catheter โดัยม�มท�)เห<นิ PDA ดั�ท�)ส�ดั ค อั straight lateral projection42
Krichenko และคณะ 43 ไดั'รายงานิ angiographic
classification ขอัง isolated PDA เพ )อัป็ระโยชนิ�ใช'ในิกีารท2า percutaneous catheter occlusion โดัยแบ�งเป็.นิ 5
classes A, B, C, D และ E ดั งร1ป็ท�) 5 ในิ class A และ B ย งแบ�งย�อัยเป็.นิ subclassifications โดัยอัาศ ยแนิวขอัง trachea เป็.นิติ วหล กี ย งเป็.นิท�)นิยมใช'ในิป็@จจ�บ นิ
กีารค2านิวณ Qp/Qs กีรณ� left-to-right shunt ม กีไม�ถ1กีติ'อังติามความเป็.นิจรง เนิ อังจากีจะม� preferential streaming
ขอัง oxygenated blood จากี PDA เข'าส1� pulmonary
artery ข'างซึ่'าย หร อัข'างขวา กีารหา pulmonary artery
saturation ท�)แท'จรงจะยากีติ�อักีารติ ดัสนิใจ เม )อัค2านิวณ pulmonary blood flow ไดั'ไม�ถ1กีติ'อัง ผิลกีารค2านิวณ pulmonary vascular resistance จะไม�ถ1กีติ'อังติามไป็ดั'วย 44 ในิผิ1'ป็6วยทารกีเกีดักี�อันิกี2าหนิดั ถ'า 2 D-
echocardiogram ไม�สามารถให'ข'อัม1ลท�)ติ'อังกีาร สามารถท2า angiograms ผิ�านิทาง umbilical artery catheter ท�)ป็ลายอัย1�บรเวณ high thoracic aorta โดัยถ�ายภาพร งส�ป็อัดัขณะฉ�ดั contrast media
ในิผิ1'ป็6วยเดั<กีโติสามารถติรวจ PDA ไดั'จากีเส'นิทางขอัง catheter
ซึ่5)งใส�ทางหลอัดัเล อัดัดั2า ผิ�านิไป็ pulmonary artery ลงไป็ในิ
descending aorta ไดั'โดัยผิ�านิทาง DA อัย�างไรกี<ดั� กีารดั1เส'นิทางขอัง catheter อัย�างเดั�ยวไม�พบเฉพาะในิ PDA แติ�อัาจพบในิ AP window ดั'วย
โดัยป็กีติ กีารติรวจร�างกีายร�วมกี บ 2D echocardiograms
และ Doppler color flow study จะสามารถให'กีารวนิจฉ ย PDA ไดั'เกี อับท�กีราย ดั งนิ 7นิกีารท2า cardiac catheterization
ในิป็@จจ�บ นิ จะเป็.นิกีารท2า intervention cardiac
catheterization เพ )อัท2า transcatheter device closure
ขอัง PDA อัย�างไรกี<ดั�ถ'าอัย1�ในิ สถานิท�)ท�)ไม�พร'อัมส2าหร บกีารติรวจวนิจฉ ยเพ)มเติม กีารติรวจ ร�างกีายในิทารกีคลอัดักี�อันิกี2าหนิดั ซึ่5)งฟ@งไดั' heart murmur ร�วมกี บกีารติรวจพบ bounding
pulses นิ�าจะเพ�ยงพอัในิกีาร วนิจฉ ย PDA เนิ )อังจากีภาวะ aortic runoff อั )นิๆ เช�นิ aortic regurgitation, large A-V
fistula, aortopulmonary window และ large coronary
A-V fistula นิ 7นิพบนิ'อัยมากี ส2าหร บเดั<กีท�)พ'นิช�วงแรกีเกีดัโดัยเฉพาะอัาย�ท�)เกีนิกีว�า 1 ขวบ ติ'อัง กีารกีารวนิจฉ ยท�)ถ1กีติ'อังเพ )อักีารร กีษาติ�อัไป็
Natural history
1. กีารป็0ดัขอัง PDA พบไดั'ในิช�วง 6 เดั อันิแรกีขอังอัาย� ม�รายงานิว�า สามารถป็0ดัเอังไดั' เม )อัอัาย� 1 ป็>
2. ม�ภาวะแทรกีซึ่'อันิ ไดั'แกี�
2.1 Infective endocarditis ม�รายงานิไว'ว�า ส1งถ5งร'อัยละ 0.45 ติ�อัป็>45
2.2 ห วใจวายจากี left-to-right shunt ขนิาดัใหญ่�
2.3 Aneurysm ขอัง PDA ซึ่5)งอัาจเกีดัเอัง หร อั ติามหล ง infective endocarditis
2.4 Eisenmenger complex จากีกีารท�)ม� irrever-sible pulmonary hypertension
ตารางท�� 1 Cardiovascular Score (CVD Score) in premature infants with PDA
Score 0 1 2
Heart rate(/min) < 160 160-180 > 180
Heart murmur None Systolic murmur
Continuous murmur
Peripheral pulse Normal
Normal
Bounding brachial pulse
Bounding brachial and dorsalis pedis pulse
Precordial pulsation None Palpable Visible
Cardiothoracic ratio < 0.60 0.60-0.65 > 0.65
หากีไดั' score มากีกีว�า หร อัเท�ากี บ 3 จะส มพ นิธิ�กี บ LA/Ao ratio >/1.3
ตารางท�� 2 กีารว�น�จำฉั�ยแยกีโรค (Differential Diagnosis)
Diseases Physical Examination 12 L EKG
2D echocardiogram
Cardiac Catheterization
VSD PSM at LLSB LVH or BVH
Visualize the lesion, size, site, and flow direction
Confirm the diagnosis,Qp/Qs, and PA pressure
A P window
Bounding pulses, Small A P window - CM Large A P window -PSM at MLSB, early heart failure
LVH or BVH
Visualize the lesion, retrograde flow in AAO
Confirm diagnosis, location and size of lesion by qualified aortic root angiograms
Truncus arteriosus
Bounding pulses, early heart failure, single S2, cyanosis, click.SEM +/- diastolic component
BVH
Visualize the lesion. Singlesemilunar valve. Location of PA for types of TA
Confirm diagnosis, PA pressure
Absent pulmonic valve
To-and-fro murmur cyanosis,
RAD, RVH Visualize the lesion, no pulmonic
Confirm the diagnosis,evaluate distal PA
syndrome
hyperaeration of one lung from c chest X-ray
valve seen or very dysplastic
VSD with aortic regurgitation
PSM + high pitched, long decrescendo diastolic murmur, bounding pulses
LVH or BVH
Visualize the lesion, retrograde flow in AAO+/- DAO if severe, aortic valve deformity
Confirm the diagnosis with grading the severity of AIU, PA pressure
Coronary AV fistula
CM at the lesion site, more prominent in diastole, no bounding pulses
STT changes rom myocardial injury
Visualize the lesion,dilated feeding coronary artery
Confirm the diagnosis using selective coronary angiograms
Pulmonary AV fistula
CM localized at the lesion, cyanosis, no bounding pulses, +/- cutaneous hemangiomas, Hx of chronic liver disease or classic Glenn shunt operation
RVH
Visualize bubbles in LA after injecting agitated saline into peripheral vein
Confirm diagnosis, desaturation in pulmonary vein(s), selective pulmo-nary angiograms
Branch pulmonary artery stenosis
CM over the lesion if severe, no bounding pulses
RAD, RVH +/- strain pattern
Visualize the lesion if located at proximal PA, RV hypertrophy
Confirm diagnosis, selective pulmonary angiograms
Pulmonary atresia, VSD cyanosis with systemic
CM over the collateral arteries,
RVH or BVH identify MAPCAs
Visualize the lesion,
Confirm diagnosis with selective collateral
ติารางนิ�7ไดั'ดั ดัแป็ลงมาจากี Mullins, CE, Pagotto L. Patent ductus arteriosus. In Garson, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR., eds, The science and practice of pediatric cardiology. 2nd ed. Maryland: Williams &Wilkins, 1998:1181-1197. โดัย PSM = pansystolic murmur, CM = continuous murmur, SEM = systolic ejection murmur, RAD = right axis deviation, RVH = right ventricular hypertrophy, LVH = left ventricular hypertrophy, CVH = combined ventricular hypertrophy, AAO = ascending aorta, DAO = descending aorta, MAPCAs = major aorto-pulmonary collateral arteries, PA = pulmonary artery, TA = truncus arteriosus, AI = aortic insufficiency
Ductus arteriosus : บทความฟื้� นว�ชา (ตอนท�� 2)
สมเกี�ยรต� โสภณธรรมร�กีษ์�1
Abstract:
Ductus arteriosus : A review part 2
Sopontammarak S. Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla, Thailand, 90110.
Songkla Med J 1999; 17(3): 241-252
กีารร�กีษ์า (Treatment)
ป็@ญ่หาท�)เกีดัจากี PDA ข57นิกี บอัาย�ขอังผิ1'ป็6วย เนิ )อังจากี PDA เป็.นิภาวะ dependent left-to-right shunt หมายความว�า left-
to-right shunt จะมากีหร อันิ'อัยข57นิกี บ 3 ป็@จจ ยดั งนิ�7
1. ขนิาดัเส'นิผิ�าศ1นิย�กีลางส�วนิท�)แคบท�)ส�ดัขอัง DA12
2. ความดั นิในิ pulmonary artery ซึ่5)งข57นิกี บ pulmonary
vascular resistance เม )อัเท�ยบกี บความดั นิในิ aorta และ systemic vascular resistance ในิภาวะป็กีติ เม )อัทารกีอัาย�ป็ระมาณ 2-3 เดั อันิ pulmonary vascular resistance จะลดัลงอัย�างมากี จนิใกีล'เค�ยงระดั บในิผิ1'ใหญ่� ป็@จจ ยนิ�7ท2าให'ม� left-
to-right shunt เพ)มข57นิอัย�างมากี ผิ1'ป็6วยจะเร)มมาพบแพทย�ดั'วยภาวะห วใจวาย หร อัติดัเช 7อัในิระบบทางเดันิหายใจ ส2าหร บทารกีคลอัดักี�อันิกี2าหนิดั เนิ )อังจากีกีารพ ฒนิาขอังกีล'ามเนิ 7อัในิ pulmonary artery ย งไม�สมบ1รณ� จะม� regression ขอังกีล'ามเนิ 7อัเหล�านิ�7เร<วกีว�าป็กีติ เป็.นิผิลให' pulmonary vascular
resistance ลดัลงเร<วกีว�าทารกีคลอัดัครบกี2าหนิดั ท2าให'ม�อัากีารขอังห วใจวายเกีดัข57นิเร<ว
3. กีารบ�บติ วและกีารท2างานิขอังห วใจ (myocardial function)33
กีารร กีษาผิ1'ป็6วยเดั<กีแบ�งเป็.นิ 2 กีล��มอัาย�ดั งนิ�7
1. ทารกีคลอัดักี�อันิกี2าหนิดั
2. ผิ1'ป็6วยเดั<กีท�)ม�ป็ระว ติคลอัดัครบกี2าหนิดั
1. ทารกีคลอดกี�อนกี าหนด
ดั งไดั'กีล�าวข'างติ'นิ DA ในิทารกีคลอัดักี�อันิกี2าหนิดั เกี อับท 7งหมดัจะเป็.นิ DA ท�)ม�โครงสร'างป็กีติ กีารจะวนิจฉ ยว�าเป็.นิ PDA กี<เม )อัอัาย�เกีนิ 3 เดั อันิแล'ว (chronological age) ในิระหว�าง 3 เดั อันิแรกีจะเร�ยกีว�าเป็.นิภาวะ delayed closure of DA แติ�หากี ผิ1'ป็6วยม�อัากีารมากีและให'กีารร กีษา ดั งจะกีล�าวติ�อัไป็แล'วไม�ดั�ข57นิ จะไม�รอัจนิถ5งอัาย� 3 เดั อันิ หร อัรอัให'ป็0ดัเอังโดัยธิรรมชาติ อัาจให'กีารร กีษาดั'วย indomethacin หร อักีารผิ�าติ ดั ป็4ญหาท��จำะม�ต�อทารกีเหล�าน�ได1แกี�
1. เกีดัภาวะห วใจวายเร<วกีว�าทารกีคลอัดัครบกี2าหนิดั
2. ในิกีรณ�ท�)เป็.นิ respiratory distress syndrome จะท2าให'กีารใช'เคร )อังช�วยหายใจนิานิข57นิ เกีดัภาวะ pulmonary
barotrauma หร อั pulmonary air leak syndrome ท2าให'เกีดั ภาวะ BPD ไดั'มากีข57นิ เป็.นิผิลมาจากีภาวะ left-to-right
shunt ท2าให'เล อัดัผิ�านิไป็ย ง pulmonary artery มากีข57นิรบกีวนิกีารท2างานิ ขอังป็อัดั ท2าให'เพ)ม airway resistance และลดั lung compliance จากี pulmonary edema
3. cerebral hemodynamics ผิดัป็กีติโดัยทารกีจะเส�)ยง ติ�อัภาวะสมอังขาดัเล อัดั และ intraventricular hemorrhage (IVH)
4. เส�)ยงติ�อั necrotizing enterocolitis (NEC) ซึ่5)งเป็.นิ ผิลมาจากี bowel ischemia PDA เป็.นิภาวะ aortic runoff ความดั นิโลหติในิช�วง diastole จะติ2)าและม�ผิลติ�อักีารไหลเว�ยนิ ขอังเล อัดัไป็ย งล2าไส'
5. ม�ผิลติ�อั coronary blood flow เนิ )อังจากีเล อัดัไหลเข'าส1� coronary arteries ในิช�วง diastole หากีม� diastolic
blood pressure ติ2)าจะม�ผิลติ�อัป็รมาณเล อัดัท�)จะไป็เล�7ยงกีล'ามเนิ 7อัห วใจ
ทารกีเหล�านิ�7ม�ภาวะ delayed ductal closure เนิ )อังจากีโครงสร'างขอัง DA และกีารติอับสนิอังติ�อัอักีซึ่เจนิย งพ ฒนิาไม�ถ5งข 7นิสมบ1รณ� หากีให'เวลาช�วงหนิ5)งหล งคลอัดั เม )อัถ5งอัาย�จรง ซึ่5)งนิ บจากีอัาย�ครรภ� (true age) รวมแล'วมากีกีว�า 35 ส ป็ดัาห� DA จะป็0ดัเอังไดั' โดัยเร)มม� functional closure แล'วจะม� anatomical closure ในิภายหล ง
กีารร กีษา prolonged patency ductus arteriosus ในิทารกีคลอัดักี�อันิกี2าหนิดั อัาจแบ�งไดั'เป็.นิ
1. กีารร กีษาแบบป็ระค บป็ระคอัง (supportive treatment)
2. กีารร กีษาเฉพาะ (specific treatment) 1. กีารร กีษาแบบป็ระค บป็ระคอัง ภาวะห วใจวายเป็.นิผิลจากี volume overload
ขอังเวนิติรเคลท 7งดั'านิขวาและซึ่'าย สามารถร กีษาไดั'โดัยให'ยาข บป็@สสาวะ ยาท�)เล อักีใช'ค อั furosemide ให'ขนิาดั 1-2 mg/kg ติ�อัคร 7ง ร�วมกี บกีารจ2ากี ดัป็รมาณสารนิ27า ป็ระมาณร'อัยละ 80 ขอังท�)ติ'อังกีาร ในิแติ�ละว นิ อัาจจะมากี หร อันิ'อัยแล'วแติ�อัากีารทางคลนิกี cardiac glycosides เช�นิ digoxin อัาจม�ท�)ใช'แติ�ติ'อังระม ดัระว งเป็.นิ อัย�างมากี เนิ )อังจากี half-life ขอังยาจะยาวกีว�าป็กีติ เป็.นิผิล จากีกีารท2างานิขอังไติย งไม�สมบ1รณ� จะเกีดัภาวะเป็.นิพษไดั' กีารใช' digoxin ควรติรวจระดั บยาในิพลาสมาเป็.นิระยะ อั�กีป็ระกีารหนิ5)ง ห วใจในิทารกีคลอัดักี�อันิกี2าหนิดั ป็ระกีอับไป็ดั'วย connective tissue และนิ27าเป็.นิส�วนิใหญ่�46 ในิขณะท�)อั ติราส�วนิ contractile tissue นิ'อัย เนิ )อังจากีเดั<กีย งติ'อังเจรญ่เติบโติ กีาร
ติอับสนิอังติ�อั digoxin ย งไม�ดั� จ5งพบอั�บ ติกีารขอัง arrhythmias และ subendocardial ischemia ส1ง 47 ควรติรวจระดั บขอัง hemoglobin หากีม�ภาวะซึ่�ดัควรให'เล อัดัร�วมในิกีารร กีษา
2. กีารร�กีษ์าเฉัพาะ
ม�กีารใช'ยา prostaglandin synthetase inhibitors ซึ่5)งอัาจเร�ยกีเป็.นิ medical ligation ขอัง DA ในิป็> ค.ศ. 1975
Coceani และคณะ 48 และ Sharpe และคณะ 49 ไดั'รายงานิผิลขอัง indomethacin ติ�อั ductal tissue ในิล1กีแกีะ, หนิ1และกีระติ�าย ติ�อัมา Heyman และคณะ 50 ไดั'รายงานิกีารใช' oral
indomethacin และ aspirin ในิทารกีคลอัดักี�อันิกี2าหนิดัซึ่5)งไดั'ผิลดั� โดัยใช' aspirin ให'ทาง NG tube ในิขนิาดั 20 mg/kg
ผิสมกี บ นิ27าเกีล อัท�กี 6 ช )วโมง รวม 4 doses aspirin ไม�นิยมใช'เท�า indomethacin เนิ )อังจากีม�ผิลข'าง เค�ยงมากีกีว�าค อั
1. แย�งจ บ albumin กี บ bilirubin
2. ผิลติ�อักีารแข<งติ วขอังเล อัดั และรบกีวนิกีารท2างานิขอังเกีล<ดัเล อัดั
3. ระคายเค อังติ�อัทางเดันิอัาหาร
indomethacin แย�งจ บ albumin กี บ bilirubin เล<กีนิ'อัยและกีดักีารท2างานิ ขอังไขกีระดั1กีไดั'ท�)แพทย�ค2านิ5งถ5งมากีไดั'แกี� ผิลกีระทบติ�อักีารท2างานิ ขอังไติเนิ )อังจากียาไป็รบกีวนิกีารสร'าง prostaglandin ท�)ไติดั'วย แติ�ผิลนิ�7เป็.นิเพ�ยงช )วคราวและไม�ร'ายแรง เม )อัหย�ดัยากีารท2างานิขอังไติม กีจะกีล บเป็.นิป็กีติ 33 กีรณ�ท�)ไติม�กีารท2างานิผิดัป็กีติอัย1�กี�อันิ prostaglandin จะม�ส�วนิส2าค ญ่เนิ )อังจากีท2าหนิ'าท�)เป็.นิ local vasodilator จ5งควรระม ดัระว งกีารใช'ยาในิผิ1'ป็6วยเหล�านิ�7 ส�วนิใหญ่�ขอังรายงานิในิภายหล งเป็.นิกีารให'ทางหลอัดัเล อัดั แติ�กีารใช'ทางป็ากีหร อัทวารหนิ กี กี<ไดั'ผิลเช�นิกี นิ แม'ไม�ดั�เท�า 50 แติ�ม�ข'อัดั�ค อัสามารถบรหารยาและหายาไดั'ง�ายกีว�า และท�)ส2าค ญ่ค อัราคาถ1กี สามารถใช' indomethacin ชนิดัเม<ดับดัละลายในินิ27าหร อันิ27าเกีล อัไดั' ส�ชาดัา และคณะ 51 ไดั'ติ�พมพ�ส1ติร ติ2าร บ
ยานิ27าส2าหร บ indomethacin โดัยใช' polyethylene glycol
และ glycerine ผิสมกี บ indomethacin powder (PEG 400)
ขนาดยา indomethacin
ขนิาดัขอัง intravenous, oral หร อั rectal dose ขอัง indomethacin เท�ากี นิดั งติารางท�) 3
ตารางท�� 3 ขนาดยา indomethacin
Age/Indomethacin Dose 1 Dose 2/3................................................................... <48 hour...........................0.2 mg/kg............0.1 mg/kg....................................... . . 2 day to 7 day...................0.2 mg/kg............0.2 mg/kg....................................... . . > 8 day .............................0.2 mg/kg.......... 0.25 mg/kg....................................... . .
*ระหว�าง dose ใ'ห�างกี นิ 852-1233 ช )วโมง หากีให'ยาทางป็ากีหร อัทางทวารหนิ กี ให'ท�กี 8 ช )วโมง 53 ทางหลอัดัเล อัดัให'ท�กี 12 ช )วโมง 54
ให'ติรวจผิ1'ป็6วยซึ่27าท�กีคร 7งกี�อันิจะให'ยาคราวติ�อัไป็ หากี ป็รมาณป็@สสาวะนิ'อัยกีว�า 0.6 ml/kg/hr18 หร อั 1.0 ml/kg/hr55 ให'เล )อันิเวลากีารให'ยาไป็จนิกีว�าจะม�ป็รมาณป็@สสาวะพอัเพ�ยง หร อั อัาจให' furosemide ทางหลอัดัเล อัดั เพ )อัลดัผิลแทรกีซึ่'อันิติ�อัไติ หากีติรวจร�างกีายไม�พบ cardiac murmur และ bounding
pulses ให'งดัยาคราวติ�อัไป็ เพ )อัหล�กีเล�)ยงผิลข'างเค�ยงขอังยา 56
บางท�านิ แนิะนิ2าว�าให'จนิครบ 3 doses เสมอั 33 ในิกีรณ�ท�)ให'ครบ 3
doses แล'ว DA ไม�ติอับสนิอัง อัาจใช' indomethacin ในิขนิาดัเดัม 12-24 ช )วโมง 25 ติ�อัมา
ข'อัห'ามใช' (contraindication) ไม�ควรใช' indomethacin ในิกีรณ�ติ�อัไป็นิ�7
1. BUN > 20 mg/dl25 หร อั 25 mg/dl32
2. creatinine (Cr) > 1.8 mg/dl32
3. platelet count < 80000/cumm32 และ/หร อัม� bleeding tendency25
4. necrotizing enterocolitis25,32
5. bilirubin > 10 mg/dl57 หร อั > 10-12 mg/dl52 เป็.นิ relative contraindication
6. electrocardiogram ท�)สงส ยหร อับ�งบอักีว�าม� myocardial ischemia25
เภส�ชจำลศาสตร�ของ Indomethacin
half-life ขอังยาจะข57นิกี บอัาย�ครรภ�ขอังเดั<กีทารกี 53 พบว�า อัาย�นิ'อัยกีว�า 32 ส ป็ดัาห� จะม�ค�า mean plasma half-life เท�ากี บ 17.2 ช )วโมง ในิขณะท�)อัาย�มากีกีว�า 32 ส ป็ดัาห� ม�ค�า mean
plasma half-life เท�ากี บ 12.5 ช )วโมง ยาจะถ1กีท2าลายท�)ติ บเป็.นิส�วนิใหญ่� ท�)เหล อัถ1กีข บในิร1ป็ท�)ไม�เป็ล�)ยนิแป็ลงทางป็@สสาวะกีารให'ยาทางป็ากี หร อัทวารหนิ กีอัาจม�ป็@ญ่หาเร )อังกีารดั1ดัซึ่5มไดั' แติ�ม�ข'อัดั�ท�)ยาจะม� enterohepatic circulation ไดั' ซึ่5)งไม�พบในิกีารให'ยาทางหลอัดัเล อัดั
กีารใช'ยาอั )นิๆท�)อัาศ ยกีารข บถ�ายทางไติเป็.นิหล กี ควรติ'อังลดัขนิาดัขอังยานิ 7นิๆ ลง หากีใช'ร�วมกี บ indomethacin เนิ )อังจากีท2าให' urine output ลดัลงอัย�างม�นิ ยส2าค ญ่ และระดั บขอัง BUN และ Cr ส1งข57นิ เป็.นิผิลจากี GFR หร อั CCr ลดัลงแติ�ผิลดั งกีล�าว เป็.นิเพ�ยงช )วคราว กีารใช' furosemide อัาจป็Aอังกี นิผิลข'างเค�ยงติ�อัไติไดั' โดัยท�)ไม�ม�ผิลติ�อัฤทธิGขอัง indomethacin ติ�อักีารป็0ดัขอัง DA58 เม )อัใช'ร�วมกี บ digoxin ควรลดัขนิาดั digoxin ลงร'อัยละ 50 กีารใช' digoxin ในิทารกีคลอัดักี�อันิกี2าหนิดั นิ27าหนิ กีนิ'อัยกีว�า 1,250 กีร ม จะไดั'ป็ระโยชนิ�นิ'อัย และย งม�ผิลข'างเค�ยงจากียาไดั' ดั งกีล�าวข'างติ'นิ กีารติอับสนิอังติ�อั indomethacin จะไดั'ผิลดั�ในิผิ1'ป็6วยติ�อัไป็นิ�7
1. ทารกีท�)ร กีษากี�อันิอัาย� 8-14 ว นิ 59,60
2. ทารกีท�)อัาย�ครรภ�ขณะคลอัดันิ'อัยกีว�า 34 ส ป็ดัาห�59 ย)งผิ1'ป็6วยม�อัาย�หล งคลอัดัมากีข57นิ
กีารติอับสนิอังขอัง DA ติ�อั indomethacin จะย)งนิ'อัยลง แม'ว�าม�ป็รมาณยาถ5งระดั บกีารร กีษา (therapeutic plasma
concentration) กี<ติาม เช )อัว�า PGE2 ม� บทบาทนิ'อัยลงติ�อักีารเป็0ดัขอัง DA ในิเดั<กีหล งคลอัดั อันิ5)งกีารติอับสนิอังขอัง DA ติ�อั indomethacin จะไม�ข57นิกี บวธิ�กีารบรหารยา กีารติอับสนิอังติ�อั indomethacin จะติรวจไดั'จากีกีารท�) murmur ค�อัยลง และ pulse ป็กีติ ยาท�)จะให'คร 7งติ�อัไป็อัาจงดัไดั' แติ�ย งไม�ม�ข'อัสร�ป็แนิ�ช ดั บางท�านิให'ข'อัส งเกีติว�า single dose ขอัง indomethacin ม กีไม�ท2าให' DA ป็0ดัอัย�างถาวร 57 หากี DA นิ 7นิเป็0ดั และม�อัากีารซึ่27า สามารถให' indomethacin อั�กีคร 7งไดั' โดัยม�เหติ�ผิลว�าคร 7งหนิ5)งท�) DA ติอับสนิอังติ�อั indomethacin แสดังว�า DA ย งอัาศ ย PGE2 ในิกีารย งคงเป็0ดัขอัง DA
กีรณ�ท�)ให' indomethacin แล'ว ไม�ม�กีารติอับสนิอัง แสดังว�ากีารเป็0ดัขอัง DA อัาศ ย PGE นิ'อัย จ5งไม�ติอับสนิอังติ�อัยาไม�ว�าจะให'ยากี�)คร 7งกี<ติาม แสดังว�า DA นิ 7นิม�โครงสร'างไม�ป็กีติ ถ'า DA ท�)ม�โครงสร'างป็กีติ ในิภาวะท�)เหมาะสม indomethacin เป็.นิเพ�ยงติ วกีระติ�'นิให'ม� functional closure จากีนิ 7นิจะม�ขบวนิกีารท�)ติ�อัเนิ )อังจนิถ5ง anatomical closure ในิทางติรงข'ามหากีเป็.นิ DA
ท�)โครงสร'างผิดัป็กีติ กีารให' indomethacin จะไม�ไดั'ผิล หร อัม�เพ�ยง transient functional closure โดัยไม�ม�ขบวนิกีารท�)ติ�อัเนิ )อังจนิถ5ง anatomical closure ดั งนิ 7นิจ5งไม�ม�ความจ2าเป็.นิท�)จะให'ยาเกีนิกีว�า 2 courses ควรพจารณาผิ�าติ ดัป็0ดั DA เพ )อัลดัภาวะแทรกีซึ่'อันิจากีกีารใช'เคร )อังช�วยหายใจ
อัาจม�บางท�านิสงส ยว�าใช' indomethacin ในิเดั<กีแรกีเกีดั อัาย� 24-48 ช )วโมงแรกีจะเพ )อัป็Aอังกี นิ PDA ในิทารกีเหล�านิ�7ไดั' หร อัไม� ?
ม�ข'อัม1ลว�า ทารกีคลอัดักี�อันิกี2าหนิดั นิ27าหนิ กีแรกีคลอัดั มากีกีว�า 1,000 กีร ม ร'อัยละ 40 ขอังผิ1'ป็6วยจะม�ภาวะ significant PDA
และติ'อังกีารกีารร กีษา 61 ส�วนิอั�กีร'อัยละ 60 เป็.นิ silent DA และป็0ดัเอังในิท�)ส�ดั กีารให'ยาเพ )อัป็Aอังกี นิจะท2าให'ผิ1'ป็6วยไดั'ร บยา โดัยไม�จ2าเป็.นิ ถ'าผิ1'ป็6วยนิ27าหนิ กีติ วนิ'อัยกีว�า 1000 กีร ม ร'อัยละ 80 จะม�
ภาวะ significant PDA20 นิ�าจะไดั'ร บป็ระโยชนิ�จากีกีารให' ยาท นิท�ท�)ติรวจพบว�าม�ภาวะ delayed ductal closure แม'ย งไม�ม� อัากีารห วใจวาย ส�วนิจะให'ยาป็Aอังกี นิหร อัไม� ขณะนิ�7ย งไม�แนิะนิ2าให'ใช'ท )วไป็ ม�ข'อัม1ลว�าทารกีย)งม�อัาย�ครรภ�นิ'อัย กีารติอับสนิอังติ�อั indomethacin จะไม�ดั� เนิ )อังจากีโครงสร'างขอัง DA ไม�ติอับสนิอัง ติ�อักีารป็0ดั
2. ผู้,1ป็8วยท��คลอดครบกี าหนด
เดั<กีแรกีเกีดัเหล�านิ�7อัาจจะคลอัดัโดัย caesarian section, ม�ป็ระว ติ birth asphyxia หร อั SGA และม�ภาวะ delayed
closure ขอัง DA จ5งให'กีารวนิจฉ ยว�าเป็.นิ PDA เม )อัอัาย�มากีกีว�า 3 เดั อันิ ในิกีรณ�นิ�7จะไม�ม�ข'อับ�งใช' indomethacin เพราะ DA ท�)ย งคงเป็0ดัอัย1�ม กีเป็.นิ DA ท�)ม�โครงสร'างผิดัป็กีติ
กีารร กีษา PDA ในิผิ1'ป็6วยกีล��มนิ�7
1. Percutaneous transcatheter closure ขอัง PDA
2. Surgical ligation และ / หร อั division
Percutaneous transcatheter closure ของ PDA
Porstmann และคณะ 2 จากี Berlin เป็.นิกีล��มแรกีท�)ไดั' รายงานิกีารใช' Ivalon plug (polyvinyl alcohol foam plug) เพ )อัป็0ดั PDAs ในิพ.ศ. 2510 นิ บเป็.นิกีารเป็0ดัศ กีราชใหม� ขอังกีาร ร กีษาเพ )อัป็0ดั PDA โดัยไม�ติ'อังอัาศ ยกีารผิ�าติ ดั แติ�เนิ )อังจากี introducer ม�ขนิาดัใหญ่� เพ )อัจะใส� plug ซึ่5)งม�ขนิาดั 16 F จ5งไม�เป็.นิ ท�)แพร�หลาย กีารพ ฒนิากีารขอัง occlusive devices ไดั'สร�ป็ไว'ในิ ติารางท�) 4
ตารางท�� 4 Summary of the percutaneous transcatheter closure of PDA with occlusive devices
ป็> ผิ1'รายงานิ ชนิดัขอัง Devices
ขนิาดัขอัง Delivery system
ผิลกีารร กีษา และ shunt ท�)หลงเหล อั
พ.ศ. 2510
Porstmann W. et al2
Ivalon plug > 16 F success
พ.ศ. 2522
Rashkind WJ. et al 62
Small hooked umbrella occluder device
8 F1 case, 3.5 Kg ,success
พ.ศ. 2530
Rashkind WJ. et al63
Hosking MCK. et al6464
Latson LA. et al65
Double-umbrella
non-hooked Rashkind
PDA occluder
8 F และ 11 F
66% successful closure
By echo: 38% at 1 yr. 8%
at 40 mo. by clinical: 0-5%61,62
พ.ศ. 2535
Cambier PA. et al66
Gianturco coil
5 F 3 cases: successful
พ.ศ. 2536
Rao PS. et al67
Sideris adjustable buttoned device
7 F
By echo: 14 % at 6 mo. By clinical: 7 % at 6 mo.
พ.ศ. 2536
Verin VE. et al68
Botalloccluder ดั งร1ป็ท�) 6
10 F ถ5ง 16 F
3 % at mean interval of 3.2 yr.
พ.ศ. 2536
Lloyd TR. et al69
Gianturco coils with dacron fibers ดั งร1ป็ท�) 7
4 F –5 F complete occlusion
24 patients 68%immediate
พ.ศ. 2539
Uzon O. et al70
Cook detachable coil
4 F - 6 F
43 patients 60% immediate complete occlusion 11.6% embolization 86% complete occlusion in 3 months
พ.ศ. 2539
Grifka RG. et al71
Gianturco-Grifka vascular occlusive device ดั งร1ป็ท�) 8
8 F sheath
1 case, complete occlusion, large PDA
พ.ศ. 254
Masura J. et al72
Amplatzer Duct
6 F sheath
24 patIents, 23/24 complete
1 Occluder occlusion in 24 hours
ร,ป็ท�� 6 Botallooccluder ขนาด 12 มม ด1านท��เป็"นห�วล,กีศรจำะต�อกี�บ catheter
ร,ป็ท�� 7 Gianturco coils
ร,ป็ท�� 8 Gianturco-Grifka vascular occlusive
device ม�ส�วนป็ระกีอบค3อ flexible nylon sack และ occluding wire ซึ่.�งจำะถู,กีด�นเข1าในถู$งเม3�อได1ต าแหน�งท�� เหมาะสมต�อกีารป็+ด PDA
ร,ป็ท�� 9 แสดงว�ธ�กีารใช1 Gianturco coil เพ3�อเป็+ด PDA โดยว�ธ� retrograde
Gianturco coil เป็.นิท�)นิยมมากีท�)ส�ดั ท 7งนิ�7เนิ )อังจากี coil ราคาไม�แพง, หาซึ่ 7อัไดั'ง�าย และเทคนิคในิกีารท2าไม�ซึ่ บซึ่'อันิเกีนิไป็ ดั งร1ป็ท�) 9
จ5งเหมาะส2าหร บ PDA ท�)ม�ขนิาดัเส'นิผิ�าศ1นิย�กีลางเล<กีกีว�า 3.5
มลลเมติร ส�วนิ PDA ท�)ม�ขนิาดัใหญ่�กีว�า 3.5 มลลเมติร แนิะนิ2าให'ใช' Rashkind, Clamshell, Gianturco-Grifka vascular
occlusive device, หร อั Amplatzer Duct Occluder ส�วนิ Ivalon plug ติ'อังใช' shealth ขนิาดัใหญ่� จ5งแนิะนิ2าให'ใช' ในิผิ1'ใหญ่� หร อั เดั<กีโติ ม�ข'อัดั�ท�)ราคาถ1กี รายงานิผิลกีารใช' Gianturco
coil สร�ป็ติามติารางท�) 5
ตารางท�� 5 Summary of results of coil embolization closure of PDA
ผิ1'รายงานิ จ2านิวนิผิ1'ป็6วย
อัาย�PDA minimal diameter (mm )
Percent success within 24 hr
Percent success in follow-up
Moore JW. et al73
30 7-144 mo.
1.0-3.2 80 90
Shim D. et al74 75
3mo- 62 yr.
0.3-4.0 58 87
Hijazi AM. et al75
330.1-19 yr.
0.5-5.3 1
9100 (at 2nd procedure )
Sommer RJ. et al76
14 0.8-11.4 yr.
1.1-3.1 64 N/A
PDA coil registry7
7800
15 d-71 yr.
<1-10 77 93
ภาวะแทรกีซึ่1อน จำากีกีารท า Percutaneous
transcatheter closure ของ PDA พบไดั'ไม�บ�อัย แติ�ท�)ส2าค ญ่ค อัม กีเป็.นิไป็ติาม “learning curve”ช�วงท�)เร)มท2าใหม�จะม�
ภาวะแทรกีซึ่'อันิมากี และจะลดัลง ติามล2าดั บเม )อัม�ป็ระสบกีารณ�มากีข57นิ ภาวะแทรกีซึ่'อันิท�)พบไดั'แกี�
1. Pulmonary artery embolism ซึ่5)งติ'อัง remove อัาจโดัย transcatheter retrieval ขอัง devices หร อัผิ�าติ ดัเอัาอัอักี
2. Femoral artery complication พบในิกีรณ�ท�)ใช' introducer หร อั delivery system ขนิาดัใหญ่� เส'นิเล อัดัม�กีารอั�ดัติ นิไดั'
3. ไม�สามารถป็ล�อัย occlusive device ไดั'
4. ม� hemolysis เนิ )อังจากี ม�เล อัดัไหลผิ�านิ residual shunt
นิอักีจากีนิ�7ย งพบ ม� flow disturbance ไดั' ท�) left
pulmonary artery โดัยไม�ม� significant stenosis และ hemolysis ม กีพบร�วมกี บ significant residual shunting
ข'อัคดัเห<นิในิป็@จจ�บ นิ จะเห<นิว�ากีารใช' coil embolization เพ )อัป็0ดั PDA ท2าไดั'ง�าย ท2าให'อัย1�โรงพยาบาลส 7นิลง ไม�เจ<บป็วดัจากีบาดัแผิลผิ�าติ ดั thoracotomy และไม�ม�แผิลเป็.นิจากีกีารผิ�าติ ดัในิผิ1'หญ่งซึ่5)งเป็.นิ ผิ1'ป็6วยส�วนิใหญ่� กีารท2า percutaneous
transcatheter closure ขอัง PDA นิ�าจะเป็.นิแนิวทางกีารร กีษาท�)เป็.นิทางเล อักี เม )อัเท�ยบกี บ กีารผิ�าติ ดั
ข1อบ�งช�ในกีารใช1 Rashkind, Buttoned, or
Botalloccluder Devices ในป็ระเทศท��วโลกี ยกีเว1นอเมร�กีา*
1. ภาวะท�)ยอัมร บว�ากีารป็0ดั PDA นิ 7นิเหมาะสม:
A: ผิ1'ป็6วยท�)ไดั'ร บกีารวนิจฉ ยว�าเป็.นิ PDA และม�อัากีาร
B: ผิ1'ป็6วยท�)ไดั'ร บกีารวนิจฉ ยว�าเป็.นิ PDA ท�)ไม�ม�อัากีาร แติ� ฟ@งไดั' continuous murmur
C: ผิ1'ป็6วยท�)ไดั'ร บกีารวนิจฉ ยว�าเป็.นิ PDA จากี 2D
echocardiogram ไม�ม�อัากีารแติ�ฟ@งไดั' systolic murmur
2. ภาวะท�)กีารป็0ดั PDA อัาจเหมาะสม: PDA ท�)ติรวจพบโดัย 2 D
echocardiogram ดั'วย ความบ งเอัญ่
3. ภาวะท�)กีารป็0ดั PDA ไม�เหมาะสม: PDA ในิผิ1'ป็6วยท�)ม�ความดั นิในิ pulmonary artery ส1ง จนิเป็.นิ pulmonary vascular obstructive disease
ข1อบ�งช�ในกีารใช1 Gianturco-Grifka Vascular Occlusion Device ( GGVOD)*
1. ภาวะท�)ยอัมร บว�ากีารใช' device นิ�7เหมาะสม:
A: Aortopulmonary collaterals: ไดั'ผิลในิกีาร ร กีษาส1ง โดัยแนิะนิ2าให'ใช'ขนิาดั device ท�)ใหญ่�กีว�าหลอัดัเล อัดั นิ 7นิๆ 1
มลลเมติร
B: PDA : PDA ท�)ม�ขนิาดัใหญ่�กีว�าเส'นิผิ�าศ1นิย�กีลาง ขอัง devices นิอักีเหนิ อัจากี GGVOD 1.5 เท�า ติามกีารแบ�ง PDA
ขอัง Toronto angiographic classification ชนิดั A1
(possibly A2), C, D, E แติ�ไม�ใช�ชนิดั B43
*ดั ดัแป็ลงจากีค2าแนิะนิ2าขอัง American Heart Association 78
อนาคตของ PDA Occlusive device
กีารรวบรวมข'อัม1ลขอังคนิไข'ท�)ร บกีารร กีษาดั'วย occlusive
device ดั งเช�นิ PDA Coil Registry ในิอัเมรกีา เป็.นิส)งส2าค ญ่ มากีเพ )อัจะใช'เป็.นิข'อัม1ลอั'างอัง โดัยเฉพาะเม )อัจะเป็ร�ยบเท�ยบกี บกีารผิ�าติ ดั PDA ซึ่5)งป็@จจ�บ นิกี<ย งเป็.นิ standard treatment อัย1� Ideal PDA Occlusive Device ท�)สมบ1รณ�แบบควรม�ล กีษณะ ดั งนิ�7
1. ใช' delivery system ขนิาดัเล<กี 4F-5F เพ )อัลดั femoral arterial complication
2. ท2าดั'วยว สดั�ท�)ทนิ, ง�ายติ�อักีารใช', ว สดั�เป็ล�)ยนิร1ป็ร�าง ไป็ติาม PDA retrievable, adjustable (detachable) 3. สามารถป็0ดั PDA ไดั'ท�กีชนิดั, ท�กีขนิาดั 4. ราคาถ1กีหาไดั'ง�าย 5. เทคนิคกีารท2าไม�ย��งยากี
ป็@จจ�บ นิย งไม�ม� ideal device ข57นิอัย1�กี บป็ระสบกีารณ�ขอังผิ1'ท2า ขนิาดัและร1ป็ร�างขอัง PDA รวมท 7ง device ท�)ซึ่ 7อัหาไดั' PDA
ขนิาดัเล<กีใช' Gianturco coil หร อั Jackson screw
detachable coil PDA ขนิาดัใหญ่�ใช' Gianturco-Grifka
sack หร อั Amplatzer PDA occlusion device
Surgical ligation และ / หร3อ division
รายงานิจากี Children’s Memorial Hospital ในิชคาโกี ป็ระเทศสหร ฐอัเมรกีา โดัย Mavroudis และคณะ 79 ผิ�าติ ดัผิ1'ป็6วย PDA กีว�า 1,000 คนิ ในิระยะเวลา 46 ป็> โดัยไม�ม�อั ติราติาย ม� morbidity ติ2)า และไม�พบม� residual shunt หากีท2า division
ขอัง PDA Sorensen และ คณะ 80 พบว�า ถ'าท2า single
ligation จะม� residual หร อั recurrent ductal patency
ไดั'ส1งถ5งร'อัยละ 22 และ ถ'าท2า double หร อั triple ligation
ขอัง PDA จะม� residual หร อั recurrent ductal patency
ไดั'ร'อัยละ 681,82 กีารใช' clip ป็0ดั PDA อัาจท2าให'ม� recurrent
PDA ไดั'ในิภายหล ง mor-bidity หล งท2า surgical PDA
closure พบป็ระมาณ ร'อัยละ 10
Late complications ท�)พบไดั' จากี lateral thoracotomy
ไดั'แกี�
1. Scoliosis 2. Recurrent pain 3. Breast deformity 4. Winged scapula 5. Shoulder weakness 6. Reduced shoulder mobility
จ5งไดั'ม�กีารคดัค'นิกีารผิ�าติ ดั PDA ใหม�ๆ เพ )อัลดั surgical
trauma ลดัเวลาท�)อัย1�โรงพยาบาลและช�วงพ กีฟH7 นิอั นิเป็.นิผิลจากี managed care ในิอัเมรกีา เพ )อัท�)ค�าร กีษาจะใกีล'เค�ยงกี บกีารร กีษาดั'วย nonsurgical transcatheter PDA occlusions
กีารผิ�าติ ดันิ�7ไดั'แกี�
1. Transaxillary muscle-sparing lateral thoraco-tomy
2. Video-assisted thoracoscopic PDA ligation
Transaxillary muscle-sparing lateral thoracotomy
Hawkins และคณะ 83 รายงานิเป็.นิกีล��มแรกี เนิ )อังจากีค�าใช'จ�ายในิกีารผิ�าติ ดั ใกีล'เค�ยงกี บกีารป็0ดัดั'วย coils เม )อัเท�ยบกี นิ แล'ว พบว�า กีารผิ�าติ ดั ม� closure rate ท�)ส1งกีว�า และไม�ติ'อังใส� chest
tube หล งผิ�าติ ดั แติ�ติ'อังดั1ดัเอัาสารนิ27าในิช�อังอักี (pleural
cavity) กี�อันิ กีารผิ�าติ ดัจะเข'าช�อังอักีผิ�านิรอัยเป็0ดัขนิาดั 4
เซึ่นิติเมติร รอัยเป็0ดัจะอัย1�ท�) intercostal space ท�) 3 ระหว�าง pectoralis major และ latissimus dorsi muscle ท2า double หร อั triple ligation ดั งท�)ไดั'กีล�าวข'างติ'นิ กีารใช' clip
ป็0ดั PDA อัาจท2าให'ม� recurrent PDA ไดั'ในิภายหล ง จ5งไม�นิยม Cetta และคณะ 84 ไดั'รายงานิกีารใช'วธิ�ผิ�าติ ดัชนิดันิ�7ในิผิ1'ป็6วย 10
ราย ผิ1'ป็6วยสามารถกีล บบ'านิไดั'ภายในิ 24 ช )วโมง พบว�าป็0ดัไดั'สมบ1รณ� ร'อัยละ 100 เม )อัติดัติามโดัย doppler color flow study
Video-assisted thoracoscopic PDA ligation
Laborde และ คณะ 85 เป็.นิกีล��มแรกีท�) รายงานิกีารผิ�าติ ดัท�)หนิ'าอักีดั'านิซึ่'าย intercostal space ท�) 3 และ 4 บรเวณ anterior ,
mid, และ posterior axillary line ใช'รอัยแผิลเป็0ดั (incision) 3-4 แผิล ยาว 3-7 มลลเมติร เพ )อัเป็.ฌนิช�อังให' video thoracoscope, surgical instruments, และ retractor เม )อั identify PDA และ recurrent laryngeal
nerve ไดั'แล'ว ใช' titanium vascular clip 1-2 อั นิ เพ )อัป็0ดั PDA Chu และ คณะ 86 ไดั'ดั ดัแป็ลงโดัยเพ)มรอัยแผิลเป็0ดัท�) 3rd
intercostal space อั�กี 1 แผิลขนิาดั 4 เซึ่นิติเมติร เพ )อัท2า double ligation ขอัง PDA ม�รายงานิหล งกีารใช' single
vascular clip87 พบ residual shunt ร'อัยละ 16.7 หล งจากีผิ�าติ ดั 1 เดั อันิ ไม�แนิะนิ2าให'ใช'เทคนิคนิ�7 ในิกีรณ�ดั งติ�อัไป็นิ�7 1.
PDA ท�)เส'นิผิ�าศ1นิย�กีลางใหญ่�เกีนิกีว�า 9 mm 2. Calcified
ductuses 3. Previous thoracotomy ยกีเว'นิจะใช'วธิ�ขอัง Chu และคณะ 86
สร$ป็
กีารร�กีษ์าได1แกี�กีารท าผู้�าต�ดด1วยว�ธ� ligation หร3อ division
โดยท��วไป็ผู้,1ป็8วยควรได1ร�บกีารผู้�าต�ดป็+ด DA เม3�ออาย$ ป็ระมาณ 1 ป็; ยกีเว1นกีรณ�ท��ม�ภาวะห�วใจำวาย และไม�สามารถู ควบค$มได1ด1วยยา หากีผู้,1ป็8วยมาพบแพทย�ในอาย$ท��มากีข.นต1อง ว�น�จำฉั�ยแยกีโรค และในกีารส�งผู้�าต�ดต1องแน�ใจำว�าผู้,1ป็8วยไม�ม� pulmonary vascular obstructive disease
(PVOD) ผู้,1ป็8วย เหล�าน�ม�ภาวะท��เร�ยกีว�า Eisenmenger
complex ซึ่.�งจำะพบว�าเข�ยว (cyanosis) ม� clubbing
ของน�วม3อ chest X-ray จำะพบล�กีษ์ณะ prominent
pulmonary trunk, rat-tailed appearance และ pulmonary blood flow ลดลง ม�ภาวะ right-to-left
shunt ผู้�านทาง DA จำากี pulmonary artery ส,� aorta