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1.
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....
Bowels
Bladder
Grooming
Toilet use
Feeding
Transfer
Mobility
Dressing
Stairs
Bathing
General
Bowels (preceding week)
Bladder (preceding week)
Grooming (preceding 24 – 48 hours)
Toilet use
Feeding
Transfer
Mobility
Dressing
Stairs
Bathing and Showering
日常家居及社區活動能力評估
1 “你能唔能夠自己用電話號碼呢 ?” 包括找電話號碼 , 打及接聽電話
不需要任何幫助需要一些幫忙
完全不能自己做
210
2 “你能唔能夠自己搭車呢 ?” 包括自己上到正確的車 , 俾車錢 / 買車票 , 上 / 落車 ( 假設你必須要搭交通工具去一個遠的地方 , 例如探朋友 / 睇醫生 )
不需要任何幫助需要一些幫忙
完全不能自己做
210
3 “你能唔能夠自己買嘢呢 ?” 包括自己揀貨品 , 俾錢及攞番屋企 ( 假設你必須要到附近商店買食物或日用品 )
不需要任何幫助需要一些幫忙
完全不能自己做
210
4 “你能唔能夠自己煮食呢 ?” 包括自己諗食乜 , 準備材料 , 煮熟食物及放入碗碟裡 ( 假設你必須要自己準備兩餐 )
不需要任何幫助需要一些幫忙
完全不能自己做
210
5 “你能唔能夠自己做家務呢 ?” 包括簡單家務 ( 如抹檯 , 執床 , 洗碗 ) 及較重的家務 ( 如抹地 / 窗 ) ( 假設你必須要自已做家務 )
不需要任何幫助需要一些幫忙
完全不能自己做
210
6 “你能唔能夠應付簡單的家居維修呢?” 例如換燈泡 , 維修檯及上緊螺絲等 ( 假設你必須要自已做 )
不需要任何幫助需要一些幫忙
完全不能自己做
210
7 “你能唔能夠自己洗衫呢 ?” 包括清洗及曬自己的衫 , 被 , 床單等 ( 假設你必須要洗自己的衫 , 被 , 床單等 )
不需要任何幫助需要一些幫忙
完全不能自己做
210
8 “你能唔能夠自己服用藥物呢 ?” 包括能依照指示在正確的時間內服用正確的份量 ( 假設你必須要自已查藥油或食藥等 )
不需要任何幫助需要一些幫忙
完全不能自己做
210
9 “你能唔能夠處理自己的財務呢 ?” 包括日常錢銀的找續 , 交租 / 水電費及到銀行提款 ( 假設你必須要買嘢 , 自己交租 / 水電費及有將錢放在銀行 )
不需要任何幫助需要一些幫忙
完全不能自己做
210
總分 /18
老人抑鬱短量表 廣東話口語化版本
在施行此短量表時，先說出題目的口語化版本“問 <1>”，若在個別題目中 , 受試者對於問題內容未能掌握清楚，或在評分方面出現問題，則需依次序讀出“問 <2>”。個別較難理解的題目，則設有“問 <3> ”。給受試長者未能掌握“問 <2>”的意思，則需讀出“問 <3> ”。
評分方法：請依照每條題目的評分方法，給予該題目分數。受試者在短量表的總分是１５條題目的分數總和（即最多是１５分）。在個別題目中，如受試者最終未能掌握題目內容，或未能給予確實答案，則不用給予任何分數。為統一填寫短量表總分的格式，可參考下列方法：
受訪者所得分數受訪者最終能回答的題目總數
例一：12/15 即受試者回答所有題目並 15 題 (15)，總分則為 12 分 (12)例二：12/13 即受試者最終只能回答 13 題 (13)，總分則為 12 分 (12)總分≧ 指示有抑鬱的傾向
1. 你基本上對自己的生活感到滿意嗎？問 <1>: 喺上個禮拜裏面，你滿唔滿意自己嘅生活呢？
如受試者說“都冇乜滿意唔滿意”或類似的意思，請問 <2>: 咁你係滿意多啲，抑或唔滿意多啲呢？
答案 給予分數 問 <1> 是 / 滿意 0 分
否 / 不滿意 1 分 問 <2> 滿意多啲 0 分
唔滿意多啲 1 分
2. 你是否已放棄了很多以往的活動和嗜好？問 <1>: 喺上個禮拜裡面，你有冇放棄好多以前嘅活動或者嗜好呢？
如受試者未能掌握問題內容，請問 <2>: 喺上個禮拜裡面，好多以前你鍾意做嘅嘢，係咪已經冇做啦？
如受試者說他從來沒有興趣或者嗜好，請問 <3>: 咁喺上個禮拜裡面，你喺朝早或日頭有冇啲嘢做吓？
例如 : 晨運、落街行吓，同人傾吓偈，或者響屋企做吓家務呢 ?
3. 你是否覺得生活空虛？ 問 <1>: 喺過去呢個禮拜裏面，你係咪覺得生活空虛呢？
如受試者未能掌握問題，請 問 <2>: 喺上個禮拜裏面，你係咪覺得做人都幾百無聊賴呢？
4. 你是否常常感到煩悶？問 <1>: 喺上個禮拜裏面，你係咪成日覺得好煩悶呀？
5. 你是否很多時感到心情愉快呢？問 <1>: 你上個禮拜心情係咪成日都咁好呢？
如受試者說“冇乜好唔好”或“都喺咁上下” 之類的說話，請 問 <2>: 咁你上個禮拜，係開心嘅時候多啲，定係唔開心嘅時候多啲呢？
答案 給予分數問 <1> 是 0 分
否 1 分問 <2> 開心多啲 0 分
唔開心多啲 1 分
6. 你是否害怕將會有不好的事發生在你身上呢？ 問 <1>: 喺上個禮拜裏面，你有無擔心有啲唔好嘅嘢會發生喺你身上呢？
7. 你是否大部份時間感到快樂呢？問 <1>: 喺上個禮拜裏面，你係咪成日都覺得開心呀？
如受試者說“都冇乜開心唔開心”或者“一半一半啦”之類的說話，請 問 <2>: 咁你喺上個禮拜裏面，係開心多啲，抑或唔開心多啲呢？
答案 給予分數問 <1> 是 0 分
否 1 分問 <2> 開心多啲 0 分
唔開心多啲 1 分
8. 你是否常常感到無助？問 <1>: 喺上個禮拜，你有冇覺得無論做乜嘢，都係冇用呢？
如受試者未能掌握問題”，請問 <2>: 喺上個禮拜，你有冇覺得無論做乜嘢，都係無補於事呢？
9. 你是否寧願留在院舍 / 屋企裏，而不出外做些有新意的事情？問 <1>: 喺上個禮拜裏面，你喺咪寧願留低響老人院 / 屋企，都唔想落街做啲有新
意嘅事呢？如受試者未能掌握問題，請
問 <2>: 喺上個禮拜裏面，你喺咪寧願留低響老人院 / 屋企，都唔想落街做啲特別 嘅事情呢？如受試者說從來都不喜歡落街或類似的答案，或受試者表示想過但沒有精 力，請
問 <3>: 咁你上個禮拜其實想唔想落街行吓，做啲你平時少做嘅嘢呢？
10. 你是否覺得你比大多數人有多些記憶的問題呢？問 <1>: 喺上個禮拜裏面，你有冇覺得你嘅記性比其他老人家差呢呢？
如受試者說“我點知佢哋啲記性好唔好呢？”或“唔識去同人比較”之類 的說話，請
問 <2>: 咁比起兩三個禮拜前，你上個禮拜記性有冇差到呢？
11. 你認為現在活著是一件好事嗎？問 <1>: 喺上個禮拜裏面，你有冇覺得做人係一件好事呢？
如受試者未能掌握問題，請問 <2>: 喺上個禮拜裏面，你覺得做人係有意思嘅，係唔係呢？
1
12. 你是否覺得自己現在一無是處呢？問 <1>: 喺上個禮拜裏面，你係咪覺得自己好無用呢？
如受試者說“都無乜所謂啦”或“都唔識分有用同冇用”，請問 <2>: 喺上個禮拜裏面，你有冇覺得自己完全冇用呢？
13. 你是否感到精力充足？問 <1>: 喺上個禮拜，你係咪覺得精力充沛呢？
如受試者未能掌握問題，請問 <2>: 喺上個禮拜，你係咪好夠精力呢？ 或
喺上個禮拜，你係咪好夠精神呢？
14. 你是否覺得自己的處境無望？問 <1>: 喺上個禮拜裏面，你有無覺得你嘅處境係無晒希望呢？
15. 你覺得大部份的人的境況比自己好嗎？問 <1>: 喺上個禮拜裏面，你係咪覺得大部份人嘅情況都好過你呢？
以下的問題是人們對一些事物的感受，答案是沒有對與不對。請想一想，在過去一星期內，你是否曾有以下的感受。如有的話，請圈「是」，若無的話，請圈「否」。
問 <1> 你上個禮拜心情係咪成日都咁好呢？ 是 否問 <2> 咁你上個禮拜，係開心時候多啲，定係唔開心時候多呢？問 <1> 喺上個禮拜裡面，你喺咪成日行唔安坐唔定？ 是 / 否問 <2> 喺上個禮拜裡面，你喺咪成日覺得囉囉攣，冇辦法靜落嚟？問 <1> 喺上個禮拜裡面，你有無覺得做人係一件好事呢？ 是 / 否問 <2> 喺上個禮拜裡面，你覺得做人係有意思嘅，係唔係呢？問 <1> 喺上個禮拜裡面，你喺咪成日都悶悶不樂？ 是 / 否問 <2> 喺上個禮拜裡面，你喺咪覺得好似依個世界冇嘢可以令自己開心咁？
備註：如得分是 2 分或以上，須進一步評估長者的情緒狀況
你是否大部份時間都感到心情愉快呢？你是否整天也覺得煩躁和坐立不安？你認為現在活著是一件好事嗎？你感到情緒低落嗎？
在過去兩個星期 , 你有多經常受以下問題困擾 ?
( 請用「 」勾選你的答案 )完全沒有
幾天一半
以上的天數
近乎每天
1. 做任何事都覺得沉悶或者根本不想做任何事 0 1 2 3
2. 情緒低落、抑鬱或絕望 0 1 2 3
3. 難於入睡；半夜會醒或相反地睡覺時間過多 0 1 2 3
4. 覺得疲倦或活力不足 0 1 2 3
5. 胃口極差或進食過量 0 1 2 3
6. 不喜歡自己 - 覺得自己做得不好、對自己失望或有負家人期望
1 2 3
7. 難於集中精神做事，例如看報紙或看電視 0 1
0
2 3
8. 其他人反映你行動或說話遲緩 ; 或者相反地，你比平常活動更多─坐立不安、停不下來
0 1 2 3
9. 想到自己最好去死或者自殘 0 1 2 3
(1-9 題 ) 總分 : _______________________
Scoring
≧
在過去兩個星期 , 你有多經常受以下問題困擾 ?
完全沒有
幾天一半
以上的天數
近乎每天
1. 做任何事都覺得沉悶或者根本不想做任何事 0 1 2 3
2. 情緒低落、抑鬱或絕望 0 1 2 3
口腔健康評估入院初次評估
入院後評估
＊如以下有「不清潔」的項目，請通知前線護牙齒 / 口腔狀況及清潔度：
理員加密清潔。
上顎真牙 有／沒有 ( 如有 ) : 清潔／不清潔
下顎真牙 有／沒有 ( 如有 ) : 清潔／不清潔
上牙托 有／沒有 ( 如有 ) : 清潔／不清潔
下牙托 有／沒有 ( 如有 ) : 清潔／不清潔
院友姓名：
日期 ：
日常口腔／牙齒清潔：
可自行清潔
可自行清潔，但需要護理員協助
不能自理，需要護理員幫助清潔
項目 0＝正常 1＝輕微變化 2＝不健康 評分 跟進
假牙狀況 ‧ 沒有破損‧ 很多時都有戴上
‧ 假牙有標上名字
‧ 假牙只有一個破損部位
‧ 只在進食 / 儀容需要時戴上
‧ 假牙沒有標上名字
‧ 假牙多於一個破損部位
‧ 假牙遺失 / 從不戴上
1＝特別護理2＝ 轉介
口唇 ‧ 光滑，淺紅色，濕潤
‧ 乾，皺，咀角紅 / 損‧ 有白 / 紅斑，流血或 損傷情況少於三星期
‧ 有白 / 紅斑，流血或 損傷情況多過三星期
舌頭 ‧ 有 正 常 的 紋理，淺紅色，濕潤
‧ 有深紋‧ 有白 / 紅斑，或損傷情況少於三星期
‧ 紅，光滑，有白 /紅斑，或損傷情況多過三星期
口腔唾液 ‧ 組織濕潤，唾液似水般可自由流動
‧ 組織乾涸有黏性 ‧ 組織乾，紅，沒有唾液分泌
牙肉和口腔黏膜
‧ 淺紅色，有輕微紋理，有彈性
‧ 假牙底下的牙肉應該是淺紅色和光滑
‧ 乾，光滑，瘀紅色或腫脹
‧ 有白 / 紅斑，有牙瘡，流血或損傷情況少於三星期
‧ 假牙底下的牙肉有紅色或損傷情況少於三星期
‧ 有白 / 紅斑，有牙瘡，流血或損傷情況多過三星期
‧ 假牙底下的牙肉有紅色或損傷情況多過三星期
牙齒狀況 ‧ 沒有蛀爛的牙齒或牙腳
‧ 1-3 隻蛀爛的牙齒或牙腳
‧ 多過 3 隻蛀爛的牙齒或牙腳
‧ 上，下顎任何一方少於 4 隻牙齒而沒有配帶假牙
1或 2＝轉介
牙齒 / 口腔痛楚
‧ 沒有行為上或語言表達痛楚
‧ 面部沒有異常腫
‧ 有提及牙痛或有行為上表達痛楚，例如拒絕進食
‧ 面部有異常腫脹‧ 加上有提及牙痛或有行為上表達痛楚，例如拒絕進食
總結跟進通知前線護理員進行特別護理轉介牙科醫生
下次評估日期：_________________________負責人姓名：_____________
牙醫記錄 ( 由牙醫填寫 )
牙醫姓名 :
________________
檢查日期 :
________________
A.
B.
C.
D.
E.
F. G. H. I.
J.
K.
L.
M. N.
O.
營養調查細則
項目 註釋
E 判斷是否患有痴呆症或憂鬱症，一般應以醫生的診斷為依據「嚴重」者指影響基本日常活動
H 至 M 「每日」是指最近兩週的飲食習慣
H 「4 種藥」如 : 醫生開 都是醫糖尿，祇算一種藥
J 1( 中號 ) 碗飯 = 相等於五滿湯匙飯1( 中號 ) 碗飯計 250 毫升，一般即 300 毫升碗八分滿
K 1 份水果 = 1 個中型水果，如橙、蘋果、梨等1 份蔬菜 = 3 兩煮熟蔬菜或 1 碗蔬菜
L 1 兩瘦肉 ( 生秤 ) = 1 隻大麻雀牌體積
1 兩肉 ( 煮熟 ) = 直徑 7 公分長之塑膠醬油碟之份量
M 「營養奶或奶粉」需注意開奶所用奶粉份量及使用之盛器容量，再評估長者飲用正確奶量例子 :3 殼加營素開水至 8 安士，祇可換算作營養奶 1/2 杯
P, Q 屬主觀答案，須用心聆聽，以揣摩長者回應
上臂中點圓周測量法‧ 透過量度及監察上手臂的變化，可反映長者的營養狀況‧理想範圍為 20 公分或以上‧若低於 17 公分，則是營養不良的初步指標
定出上手臂中點之位置 ( 見下圖 )1. 指導被測者站直，把其左手手肘彎成 90 度，並使其掌心向下。
若被測者不能直立，患者可以平躺或坐下測定。2. 肩峰頂點與肱骨的肘頭 ( 手肘 ) 頂端，二處各作記號。3. 軟尺的零位置與肩峰位置對齊後，拉長至肘頭號位。4. 量度兩點所成直線之間的距離，取其中點，並在同一直線上做記號
1. 請講出你的年齡 ________2. 現在是什麼時間 ________3. 我告訴你一個地址，請你緊記。這地址是 ‘上海街四十二號’ ________4. 今年是甚麼年份 ________5. 這裏是什麼地方 ________6. 你認識這兩位人士嗎 ( 在周圍任何兩位人士 ) ________7. 請講出你的出生日期 ________8. 請講出中秋節的日期 ________9. 請講出香港特首的名字 ________10. 請由二十倒數至一 ________
總得分： ( 答對 = 1 分 ; 答錯 = 0 分 )
ConvenorDr Felix CHAN Hon-wai Hong Kong West Cluster Service Director
(Primary and Community Health Care);Chief of Service, Department of Medicine, Tung Wah Group of Hospitals Fung Yiu King Hospital;Consultant Physician (Geriatrics)
MembersDr Mark CHAN Suen-ho Private General PractitionerDr Eunice CHAN Yin-chiu Specialist in Family Medicine,
United Christian Nethersole Community Health ServiceDr Rudolph CHOW Wai-man Private General Practitioner;
Honorary Clinical Assistant Professor,Department of Family Medicine and Primary Care,The University of Hong Kong
Dr Henry KONG Wing-ming Fellow of Hong Kong College of Community MedicineProf Timothy KWOK Chi-yui Professor, Division of Geriatrics,
Department of Medicine and Therapeutics,The Chinese University of Hong Kong
Prof Claudia LAI Kam-yuk Professor, School of Nursing, The Hong Kong Polytechnic University
Prof Lam Tai-pong Professor and Chief of Postgraduate Education, Department of Family Medicine and Primary Care, Li Ka Shing Faculty of Medicine, The University of Hong Kong
Dr LAU Ho-lim Vice-President (General Affairs), The Hong Kong College of Family Physicians
Dr Christina MAW Kit-chee Senior Manager (Elderly and Community Care), Hospital Authority
Dr Francis MOK Chun-keung Chairman, Specialty Board in Geriatric Medicine, Hong Kong College of Physicians
Mr Bobby NG Representative of Hong Kong Occupational Therapy Association; Senior Occupational Therapist, Occupational TherapyDepartment, Kowloon Hospital, Hospital Authority
Dr WONG Man-shun Council Member, Association of Licentiates of Medical Council of Hong Kong
Dr Nelson WONG Chi-Kit Head of Corporate Medical Scheme Service,Dr Vio & Partners
Prof Thomas WONG President, Tung Wah CollegeKwok-shing
President, Hong Kong Doctors UnionThe following service units of the Department of Health:
Dental ServiceElderly Health ServiceProfessional Development and Quality Assurance
