Aprile 2016

Duplice antiaggregazione piastrinica a

lungo termine nel paziente con pregresso

infarto miocardiaco: meno recidive al

costo di maggiore rischio emorragico?

(cosa abbiamo imparato dagli studi CHARISMA, DAPT e PEGASUS?)

Paolo Rubartelli

Tigullio CardiologiaSanta Margherita Ligure, 7/8 aprile 201613° Corso di Aggiornamento in Cardiologia

Aprile 2016

Duplice antiaggregazione piastrinica (DAPT) nel paziente con cardiopatia ischemica

• ASA + inibitore recettore P2Y12

• Indicazione assoluta nelle SCA e dopo stent coronarico: il problema ancora aperto è la durata

• Nella cardiopatia ischemica cronica il quesito è se e quando prescrivere la DAPT

Aprile 2016

Trials clinici sulla durata della DAPT dopo stent

• 5 Trials 3-6 mos vs 12 mos- RESET (n=2117)- OPTIMIZE (n=3119)- EXCELLENT (n=1443)- SECURITY (n=1399)- ISAR-SAFE (n=4000)

• 4 Trials 12 mos vs 18-48 mos- DES-LATE (n=5045)- ARCTIC (n=1259)- DAPT (n=9961)- OPTIDUAL (n=1385)

• 2 Trials 6 mos vs 24 mos- PRODIGY (n=1501)- ITALIC (n=1822)

Aprile 2016

Trials clinici sulla DAPT nella cardiopatia ischemica cronica

• CHARISMA, NEJM 2006- 15 603 patients- High CV risk- ASA + Clopidogrel vs ASA alone - Median follow-up 28 months

• PEGASUS, NEJM 2015 (n=21 162)

- 21 162 patients- Prior MI 1-3 years earlier- Ticagrelor 60 mg bid vs 90 mg bid vs placebo- Median follow-up 33 months

Aprile 2016

Trials clinici sulla durata della DAPT dopo stent

• 5 Trials 3-6 mos vs 12 mos- RESET (n=2117)- OPTIMIZE (n=3119)- EXCELLENT (n=1443)- SECURITY (n=1399)- ISAR-SAFE (n=4000)

• 4 Trials 12 mos vs 18-48 mos- DES-LATE (n=5045)- ARCTIC (n=1259)- DAPT (n=9961)- OPTIDUAL (n=1385)

• 2 Trials 6 mos vs 24 mos- PRODIGY (n=1501)- ITALIC (n=1822)

Aprile 2016

Aprile 2016

4,1%

1,4%1,6% 1,5%

2,1%

0,4%

2,5%

2,0%

MI Stent Thrombosis

Bleeding (GUSTO

moderate -severe)

Death

DAPT 12 mos DAPT 30 mos

DAPT Trial, Mauri NEJM 2014

Aprile 2016

Author Journal Year Trials Patients MACE Bleed

Valgimigli Int J Card 2013 3 5 622 = +

Cassese Eur Heart J 2012 4 8 231 = +

Palmerini JACC 2015 4 8 180 = +

Stefanini JACC 2014 4 8 649 = +

Pandit CCI 2015 4 8 163 = +

El-Hayek Am J Cardiol 2014 4 8 157 = +

Giustino JACC 2015 10 32 135 -ST +

Palmerini Lancet 2015 10 31 666 +nc death na

Spencer Ann Int Med 2015 9 29 531 +nc death -MI +

Cassese Clin Res Card 2015 10 32 194 +nc death -MI/ST +

Navarese BMJ 2015 10 32 287 +nc death -MI/ST +

Longer DAPT

Con i trials sulla durata della DAPT dopo stent sono state prodotte ben 11 metanalisi

Aprile 2016

Cassese Clin Res Cardiol 2015

Aprile 2016

Cassese Clin Res Cardiol 2015

Aprile 2016

Cassese Clin Res Cardiol 2015

Aprile 2016

Palmerini Lancet 2015

Aprile 2016

…higher rates pf cancer-related deaths in patients with pre-existing cancer diagnosis, and not mainly attributable to increased bleeding…

Aprile 2016

Trials clinici sulla DAPT nella cardiopatia ischemica cronica

• CHARISMA, NEJM 2006- 15 603 patients- High CV risk- ASA + Clopidogrel vs ASA alone - Median follow-up 28 months

• PEGASUS, NEJM 2015- 21 162 patients- Prior MI 1-3 years earlier- Ticagrelor 60 mg bid vs 90 mg bid vs placebo- Median follow-up 33 months

Aprile 2016

Prior

MI

No

Prior

MI

CHARISMA Trial Subgroup, Bhatt JACC 2007

Aprile 2016

Aprile 2016

Aprile 2016

Aprile 2016

All-cause death

Ticag 90 5.15%

Ticag 60 4.69%

Placebo 5.16%

Aprile 2016

DAPT prolungata: a quali

pazienti?

Aprile 2016

PRODIGY Trial Costa EuroIntervention 2015

Aprile 2016

1,6%1,5%

1,4%

2,1%

MI No MI

Mortality

DAPT 12 mosDAPT 30 mos

DAPT Trial Yeh JACC 2015

Aprile 2016

Aprile 2016

Aprile 2016

5,9%

1,4% 1,6%

4,5%

0,7%1,3%

4,3%

0,4%

2,5%

4,3%

0,3%

2,5%

DAPT 12 mos DAPT 30 mos

All stents 2nd generation (EE) stent

NNTB=62

NNTB=100

NNTH=111

NNTB=500

NNTB=250

NNTH=83

DAPT Trial Mauri NEJM 2014 Hermiller JACC Intv 2016

Aprile 2016

Stent thrombosis: standard DAPT

Aprile 2016

Stent thrombosis: extended DAPT

Aprile 2016

Stent thrombosis: extended DAPT

Aprile 2016

Yeh JAMA 2016

DAPT Score

Aprile 2016

Low DAPT

Score (<2)

NNTB to

prevent

ischemia=153

NNTH to

cause

bleeding=64

High DAPT

Score (≥2)

NNTB to

prevent

ischemia=34

NNTH to

cause

bleeding=272

Yeh JAMA 2016

DAPT Score

Aprile 2016

Conclusions. In patientswith DM, continuedthienopyridine beyond 1-year after coronarystenting is associated with reduced risk of MI, although this benefit isattenuated whencompared with patientswithout DM.

DAPT Trial, Meredith, Circulation 2016

Aprile 2016 Bonaca, EHJ 2015

Aprile 2016

PEGASUS, Magnani, Eur Heart J 2016

Major Adverse Cardiovascular Events

Aprile 2016

Aprile 2016

Pazienti con pregresso infarto miocardico

Risk of Major Adverse Cardiovascular Events

Udell, Eur Heart J 2016

Aprile 2016

Pazienti con pregresso infarto miocardico

Udell, Eur Heart J 2016

Aprile 2016

Individualizzare la durata della DAPT

≤ 12 mesi >12 mesi

Caratteristichedel paziente

• Malattia stabile• Alto rischio

emorragico• Neoplasia

• Infarto miocardico• IRC• DAPT ancora in corso• Pregressa trombosi

stent• Bassa FE• Diabete

Caratteristiche della malattia coronarica

• Non TC né IVA prox

• Lesioni focali

• TC, IVA prox• Malattia diffusa• Biforcazioni

Caratteristiche dello stent

• BMS o DES secondagenerazione

• DES 1a generazione• Stent lunghi o multipli

Aprile 2016

Durata della DAPT: cosa è ragionevolmente certo

• Ridurre la DAPT a 3-6 mesi dopo DES nella

cardiopatia ischemica stabile:

- è sicuro

- può ridurre gli eventi emorragici

• Prolungare la DAPT oltre 12 mesi (dallo stent o

dalla SCA):

- riduce l’incidenza di trombosi dello stent e di infarto

- aumenta i sanguinamenti

- aumenta la mortalità non cardiaca

- appare più utile nei pazienti con pregresso infarto

Aprile 2016

Prolungare la DAPT oltre 12 mesi: problemi ancora aperti

• Quali farmaci e quali dosaggi?

• Quale durata? Tutta la vita?

• Come scegliere il paziente “giusto” ed

evitare il paziente “sbagliato”?

• Quali cause (e possibili rimedi)

dell’aumentata mortalità non cardiaca?

• Ruolo della singola terapia antiaggregante

con inibitore P2Y12 senza ASA?

Aprile 2016

Aprile 2016

Navarese BMJ 2015

Aprile 2016

Navarese BMJ 2015

Aprile 2016

Navarese BMJ 2015

Aprile 2016

Author Journal Year Trials Patients MACE Bleed

Valgimigli Int J Card 2013 3 5 622 = +

Cassese Eur Heart J 2012 4 8 231 = +

Palmerini JACC 2015 4 8 180 = +

Stefanini JACC 2014 4 8 649 = +

Pandit CCI 2015 4 8 163 = +

El-Hayek Am J Cardiol 2014 4 8 157 = +

Elmariah Lancet 2014 14 69 644 = na

Giustino JACC 2015 10 32 135 -ST +

Palmerini Lancet 2015 10 31 666 +nc death na

Spencer Ann Int Med 2015 9 29 531 +nc death -MI +

Cassese Clin Res Card 2015 10 32 194 +nc death -MI/ST +

Navarese BMJ 2015 10 32 287 +nc death -MI/ST +

Udell Eur Heart J 2016 6 33 345 -cv death/MI/ST +

Longer DAPT

Aprile 2016

Aprile 2016

Antithrombotic therapy

High Risk ofIschemic Events

High Risk ofBleeding Events�Sweet Spot�

Ischemic Risk Bleeding Risk

Aprile 2016

Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Bhatt, D. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1982-1988

Kaplan-Meier Curves for Cardiovascular Death, MI, or Stroke for Clopidogrel + ASA Versus Placebo + ASA

CHARISMA subgroup

Aprile 2016