DURACIÓN OPTIMA DE LA LACTANCIA MATERNA: Una revisión desde la evidencia.

Dra. Heather Strain Henkes

Dirección de Atención Primaria Servicio de Salud Central Programa de Medicina Familiar ANCORA UC.

En este artículo revisaremos brevemente las siguientes preguntas:

1) ¿Cuál era la duración de la lactancia materna en diferentes culturas y

momentos históricos?

2) ¿Cuál es la duración óptima de la lactancia materna exclusiva, según la

evidencia disponible?

3) ¿Cuál es el mejor momento para el destete, según la evidencia disponible?

1.- Duración de la lactancia materna: desde Mesopotamia hasta hoy. Una pincelada histórica.

La lactancia es una característica inherente al ser humano. Existen registros

milenarios que nos dan una idea de la duración de la lactancia materna en

diversas culturas y del momento del destete, que se vinculaba a hitos como la

fertilidad materna y la independencia del hijo. Históricamente la tendencia era que

la lactancia materna fuera prolongada, hasta al menos el año de vida del niño. Tabla 1: Duración de la lactancia materna en distintos momentos históricos

Civilización Duración de la lactancia materna (años)

Fuente

Mesopotamia, Babilonia (1000 AC) 2 Escritos sumerios Hebreos, antiguos (536 AC) 3 Talmud

India, antigüedad Mínimo 2 Ayurveda Greco-romanos 2-3 Galeno, Sorano

Islam 2 Corán Europa del siglo XVI 2 Poemas de Luigi Tansillo

América colonial 1 Periódicos populares.

Tabla 2: Ideas tras la decisión del momento óptimo del destete

Pensador / teoría Razonamiento Duración

Aristóteles 384-322 AC Hasta reinicio de la menstruación 12-18 meses.

Sorano 98-138 AC Hasta la erupción dentaria completa del hijo

2-3 años.

Galeno 130-200 AC De Santia Tuenda 3 años.

Orbasius 325-403 AC Libro 5 Hasta los 6 años.

Teorías antropológicas Hasta que el niño adquiera independencia

4*peso de nacimiento Erupción del primer molar

Zulus Hasta nuevo embarazo 12-18 meses

A partir del siglo XVIII hay registros basados en la observación de científicos

europeos que describen la importancia de mantener a los lactantes cercanos a sus

madres, por los beneficios en el vínculo entre ambos y beneficios de la lactancia

materna (Cadogan, 1711-1797) y la importancia de la introducción tardía de

sólidos, después de los 6 meses, en la dieta (Smith, 1736-1789.)

Durante el siglo XIX las principales causas de mortalidad infantil se vinculaban a

alimentación inadecuada en los lactantes. Fue entonces cuando se comenzó a

extender aún más la lactancia materna exclusiva, hasta los 9-12 meses (Holt

1895, Smith 1881) y se aconsejaba no destetar durante el verano, por el riesgo de

diarrea. Fue también en ésta época que la pediatría comenzó a ser una rama

especializada de la medicina.

A comienzos del siglo XX, datos de censos norteamericanos mostraban que los

niños amamantados tenían un riesgo de morir 40% menor que los niños que eran

alimentados con sucedáneos. Desde entonces se comenzaron a desarrollar

sucedáneos que fueran bacteriológicos y nutricionalmente adecuados buscando

una leche “estéril y segura”.

A partir de los años 60, los sucedáneos de la leche materna comenzaron a cobrar

mayor protagonismo y a ser símbolo de la madre moderna e independiente. Esto

sumado a las exigencias crecientes para la mujer en el ámbito profesional, familiar

y a una serie de mitos e incluso comentarios de censura en torno a la lactancia,

produjo una presión social y comercial para sustituir la lactancia materna o

hacerla más breve.

En los últimos decenios, con el auge de la investigación y la medicina basada en

la evidencia, ha surgido una cantidad enorme y creciente de trabajos de

investigación y con ellos revisiones sistemáticas con y sin meta análisis que

buscan establecer cual es la duración óptima de la lactancia materna para

asegurar los mejores beneficios para la madre, el niño, las familias y la sociedad.

A la luz de la evidencia el apoyo a la lactancia materna ha ido nuevamente en

ascenso y esto ha ayudado a que la ley genere en nuestro país cambios Sin

embargo, aún hay discrepancia sobre la duración óptima de la lactancia materna

en el ámbito de los profesionales de salud y en nuestra sociedad.

2.- Duración óptima de la lactancia materna exclusiva: una mirada desde la

evidencia

La duración óptima de la lactancia exclusiva fue motivo de discusión de los

especialistas por décadas. La OMS encarga a los investigadores Kramer y

Kakuma, desarrollar una revisión sistemática con meta análisis sobre la duración

óptima de la lactancia materna exclusiva que fue publicada por la Cochrane

Collaboration el año 2001. Dicha revisión es la más actualizada en dicha base de

datos hoy en día (Febrero 2009). Ellos comparan niños en lactancia materna

exclusiva (LME) con lactancia mixta entre los 4 y 6 meses y establecen que el

tiempo óptimo de lactancia materna exclusiva es de al menos 6 meses y no 4

meses.

Para llegar a dicha conclusión, compararon los siguientes resultados en salud en

niños con lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses versus lactancia mixta

entre los 4 y 6 meses:

Incremento ponderal

Niveles de hemoglobina

Desarrollo psicomotor

Morbimortalidad

También se midieron algunos resultados en salud de la madre en los mismos

grupos:

Baja de peso post parto

Fertilidad (medida en tiempo de amenorrea)

Al comparar a los niños que recibían lactancia materna exclusiva por 4 meses

versus 6 meses, obtuvieron el siguiente meta análisis de ambos grupos:

a) Incremento ponderal similar en ambos grupos: Cuando se comparó a

niños alimentados con lactancia exclusiva hasta los 4 meses y con niños

que recibieron lactancia materna exclusiva (LME) hasta los 6 meses se

comprobó que en ambos el incremento ponderal entre los 4-6 meses era

similar (ver gráfico 1.)

Gráfico 1: Incremento ponderal en niños alimentados con lactancia exclusiva hasta los 6 meses versus mixta.

LME LACTANCIA MIXTA

b) Niveles de hemoglobina en rangos normales para ambos grupos: En

comparación a los niños alimentados con fórmula entre los 4 y 6 meses, los

niños alimentados exclusivamente al pecho (hasta los 6 meses) tenían

niveles menores de hemoglobina (diferencia estadísticamente significativa),

pero no alcanzaban el grado de anemia (gráficos 2 y 3.)

Gráfico 2: Concentración total de hemoglobina a los 6 meses.

Gráfico 3: Anemia a los 6 meses.

c) Logro precoz de hitos del desarrollo psicomotor en niños con

lactancia materna exclusiva: Hubo diferencias significativas que

favorecieron la lactancia materna exclusiva con relación al desarrollo

psicomotor. Los niños amamantados gatearon antes en forma significativa,

aunque el inicio de la marcha ocurrió a la misma edad

LME LACTANCIA MIXTA

LACTANCIA MIXTA LME

Gráfico 4: Edad del comienzo del gateo.

Gráfico 5: Edad de comienzo de la marcha

d) Morbilidad menor en el grupo LME hasta los 6 meses: Se demostró

menor frecuencia de infecciones gastrointestinales (estadísticamente

significativo)

e) Mortalidad similar en ambos grupos: No hubo diferencias significativas

con relación a mortalidad (medida como muertes hasta el año de vida),

aunque la mortalidad tendía a afectar al grupo alimentado con fórmula entre

los 3-7 meses (países desarrollados.) Sin embargo, en un estudio

Colaborativo de la OMS publicado en la revista Lancet el año 2000

concluyó que la mortalidad en países en vías de desarrollo era mucho más

alta (significativa) en los niños que no recibían lactancia materna, a distintas

edades (gráficos 5 y 6.)

Fórmula

LME LACTANCIA MIXTA

Gráfico 5: Mortalidad en PAISES DESARROLLADOS en grupos que reciben lactancia materna exclusiva versus fórmula entre los 3-7 meses.

Gráfico 6: Riesgo relativo de morir en PAISES EN VIAS DE DESARROLLO en grupos que reciben fórmula artificial versus lactancia materna exclusiva distintas edades.

Al comparar las madres de los niños que recibían lactancia materna exclusiva

por 4 meses versus 6 meses, obtuvieron los siguientes resultados

a) Mayor baja de peso en mujeres que amamantaban exclusivamente

hasta los 6 meses: Había una diferencia significativa en la recuperación de

peso pre-embarazo en las mujeres que seguían amamantando hasta los 6

meses (gráfico 7), pero dicho efecto no pudo ser corroborado en un nuevo

meta análisis que se efectuó en el año 2007.

0

2

4

6

<2 mo 2-3 mo 4-5 mo 6-8 mo 9-11 mo 12-23 mo

5.8

4.1

2.6 1.8 1.4 1.6

LME LACTANCIA MIXTA

Gráfico 7: Baja de peso en madres con lactancia materna exclusiva versus mixta a los 6 meses post parto.

b) Mayor tiempo de amenorrea en mujeres que amamantaban

exclusivamente hasta los 6 meses (gráfico 8).

Gráfico 8: Tiempo de amenorrea en madres con lactancia materna exclusiva versus mixta a los 6 meses post parto.

Luego de esta revisión se concluyó que la lactancia materna exclusiva debiera

mantenerse, al menos hasta los 6 meses, pues suspender antes la lactancia

conlleva potenciales riesgos para el niño y lo priva de beneficios significativos para

LME

LME

LACTANCIA MIXTA

LACTANCIA MIXTA

su salud y desarrollo. Además, para la madre significa una amenorrea más corta,

aumentando su probabilidad de concebir nuevamente y una pérdida de peso

menor, haciendo que el retorno al peso preconcepcional se dificulte o demore

más.

Estas conclusiones fueron claves para las decisiones tomadas en la Asamblea

Mundial de Salud del 2001, donde las discusiones sobre la duración óptima de la

lactancia materna terminaron, quedando los 6 meses como edad recomendada

para iniciar la alimentación complementaria, siempre evaluando el caso individual.

3.- Después de los 6 meses ¿cuándo destetar?. Una mirada desde la

evidencia

El momento óptimo del destete, es decir la edad en que se debiera dejar de

amamantar completamente, aún no es clara, pues no hay publicaciones del tipo

meta análisis que apoyen dicha decisión. La OMS y la UNICEF recomiendan la

lactancia materna hasta los dos años de edad, basado en los beneficios

reportados en trabajos individuales. La tendencia actual es un destete guiado por

las necesidades de cada niño. Esta posición es ratificada por la Academia

Americana de Pediatría en su declaración sobre Lactancia y Leche Humana 2005.

Hasta el momento (Marzo 2008), no se han realizado revisiones del momento

óptimo del destete, sin embargo se han realizado numerosos estudios con la

finalidad de establecer los efectos protectores que otorga la lactancia después de

los seis meses de edad del niño.

En el año 2007 se publicó una revisión sistemática, con meta análisis sobre los

efectos de la lactancia materna en la madre y el niño, que recogió solamente

evidencia de países desarrollados. En dicha revisión se encontraron efectos

protectores de la lactancia materna, algunos vinculados a la duración de la

lactancia (Tabla 3 y 4.) Sin embargo, dicha revisión no permite concluir sobre el

momento óptimo del destete, pues los estudios individuales trabajaron con

tiempos de lactancia muy diferentes.

Tabla 3: Protección de la lactancia materna en el niño de TERMINO en países DESARROLLADOS

Disminución de riesgo

Comparación Intervalo de confianza

Calidad de los estudios primarios

Otitis media aguda

23% Alguna vez LM versus nunca LM

9-36%

Alta (meta análisis de 5 estudios de Cohorte) 50% LME>3 meses versus

LME<3 meses 30-64%

Dermatitis atópica

42% LME>3 meses versus LME<3 meses

8-59% Alta (meta análisis de 18 estudios de cohorte)

Infecciones gastrointestinales

64% LM actual versus sin LM actual

26-82% Media

Infecciones respiratorias (niños< 1 año)

72% hospitalización LME>4 meses versus LME<4 meses

46-86% Alta

Asma bronquial (niños <10 años)

27% sin historia familiar de asma

LME> 3 meses versus LME < 3 meses

8-41% Media

40% con historia familiar de asma

18-57%

Desempeño cognitivo

No se han aislado factores confundentes en forma sistemática

No es posible sacar conclusiones, pero parece no haber diferencias significativas

Obesidad en la adolescencia / vida adulta

7-24% 4% reducción por cada año de lactancia

Distintas comparaciones. 1-12% 14-33%

Baja- media (muchos factores confundentes)

Cardiovascular No se ha podido demostrar una relación clara

Diabetes I 19-27% LME>3meses versus LME <3 meses

11-26% 18-35%

media

Diabetes II 39% Distintas comparaciones 15-56% Baja (no se aislaron los factores confundentes)

Leucemia Linfocítica aguda

19% LM>6 meses versus < 6 meses

9-29% Media

Leucemia Mieloide aguda

15% LM>6 meses versus < 6 meses

2-27% Media

Mortalidad infantil No se ha logrado establecer rol en niños amamantados, salvo por casos de muerte súbita

Síndrome de muerte súbita

36% Alguna vez amamantado versus no amamantados

19%-49% Alta

A pesar que dicha revisión no logró establecer una correlación entre lactancia

materna y mortalidad infantil, se ha visto que esta relación si existe para países en

vías de desarrollo. Llama la atención que los beneficios de prevención de

mortalidad por diarrea se incrementan sobre los 6 meses, aunque en estas edades

ya se introduzca la alimentación complementaria, hablando de un efecto más bien

inmunológico que protege de la ingestión de patógenos contenidos en los

alimentos complementarios.

Tabla 4: Efectos protectores de la lactancia materna en la madre. Disminución de

riesgo Comparación Intervalo de

confianza Calidad de los estudios primarios

Peso postconcepcional

No se ha logrado establecer una relación clara

Diabetes 2 4-12% de disminución por año (mujeres sin diabetes gestacional) Sin diferencia significativa en mujeres con diabetes gestacional

Comparaciones diferentes entre estudios.

1-9% 6-18%

Baja

Osteoporosis No se ha logrado establecer una relación clara

Depresión post parto

Tendencias muestran que es más frecuente en mujeres que no lactaron o lactaron muy poco

Asociación no cuantificada

Baja

Cáncer de mama 4,3-12% (efecto mayor en mujeres premenopáusicas

Cada año acumulado de lactancia versus nunca lactancia

Media

Cáncer de ovarios

21% Cada año acumulado de lactancia versus nunca lactancia

9-32% Media

Conclusiones

La evidencia ha concluido que la duración óptima de la lactancia materna

exclusiva es al menos hasta los 6 meses de vida del niño. Esto tiene beneficios

tanto para el niño como para su madre, entre los que destacan protección frente a

enfermedades infecciosas, menor riesgo de hospitalización, y mayor tiempo de

amenorrea para la madre. Además hasta los 6 meses el incremento ponderal se

mantiene en parámetros normales para los niños con LME y no hay un riesgo

demostrado de anemia en LME (a pesar que los niveles de hemoglobina son

inferiores, pero no en el rango de anemia).

Luego de los 6 meses de vida del niño, el momento del destete es controversial.

Dentro de los beneficios más claros de la lactancia materna sobre los seis meses

se encuentran la disminución de algunas enfermedades infecciosas, y en los

países en vías de desarrollo, la menor mortalidad de éste grupo. Otro posible

beneficio se relaciona con el menor desarrollo de enfermedades alérgicas y

eczema en niños de países en desarrollo (Ehlayel, 2008). Dentro de los beneficios

probables que se extienden hasta la niñez o adultez se encuentra la menor

incidencia de algunas enfermedades crónicas del adulto como obesidad y

diabetestipo 1 (O'Tierney, 2009) e incluso de algunos tipos de cáncer infantil

(Martin, 2005).

Faltan todavía más estudios que tengan resultados con poder estadístico y

agrupables para poder realizar nuevos meta análisis que permitan concluir sobre

el momento ideal del destete.

Finalmente cabe recalcar, que el mejor momento del destete no depende

únicamente de la evidencia sino de cada díada madre-hijo, de las características

socioeconómicas y culturales en que se establezca la crianza y del momento en

que ambos estén preparados para ello.

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