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Durée de traitement antibiotique des principales infections
communautaires et nosocomiales;
Etat des recommandations
DELMAS Julie, DESAR Grenoble, 8 fevrier 2011
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PLAN:• Introduction
• Méningites
• Infections urinaires
• Infections voies respiratoires
• Endocardites
• Infections sur cathéters
• PCT
• Immunodéprimés
• Conclusion
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Problemes actuels:
• Résistance aux ATB: facteur de risque majeur de mortalité en réanimation ( Kollef, Antibiotic resistance in the ICU, Ann Intern Med 2001)
• PB de résistance aux ATB surtout pour les BGN (Hanberger, Antibiotic susceptibility among aerobic BGN in ICU, JAMA 1999)(Neuhauser, JAMA 2003)
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Rationnel antibiothérapie courte durée
-Diminution pression de sélection: diminution de l’émergence de résistance individuelle / collective (Dellit, Clin Infect Dis 2007)
- Réduction des effets secondaires
- Réduction des coûts
- MAIS risque de rechute >> morbi-mortalité
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Facteurs influençant la durée de l’antibiothérapie:
- État des défenses immunitaires
- Site de l’infection
- La sensibilité du microorganisme aux ATB
- Capacité de diffusion des ATB
- Présence d’un matériel étranger
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Meningites
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GERME
DUREE
Neisseria meningitidis 7 jours
Streptococcus pneumoniae 14 jours
Listeria monocytogenes 21 jours
Streptococcus agalactiae 14 à 21 jours
E. Coli 21 jours
Haemophilus influenzae 7 jours
Pas de documentation bactériologique 14 jours
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Antibiotiques à bonne diffusion urinaire:
- B lactamine- FQ liposolubles
- Cotrimoxazole diffusion parenchymateuse
- Aminoside
- glycopeptide
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MOLECULES DUREE
Fluoroquinolones+ gentamycine
7 jours48 à 72 h
Amoxicilline, Augmentin, Cefixime, Cotrimoxazole+ gentamycine
10 à 14 jours (voire 21j)
48 à 72h
Femme enceinte 14 jours de C3G ( 48h aminosides)
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LOCALISATION DUREE
Infection urinaire sans atteinte parenchymateuse(avec ou sans sonde)
7 jours maximum
PyelonéphriteOrchiépididimite
10 à 14 jours
prostatite Au moins 3 semaines
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• Durée: 7 à 14 jours (10 jours ) selon évolution clinique et biologique.
• Dont 5 jours d’association si legionellose:
-FQAP + macrolide ou
-FQAP + rifampicine
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• Étude de non infériorité
• Pas de différence de mortalité: 8 jours d’antibiothérapie vs 15 jours
• Augmentation des rechutes (pyo et/ou ATB initialement inadapté)
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GERME DUREE
Staph coag neg 5 à 7 jours
Staph aureus Au – 14 jours
Enterococcus 7 à 14 jours
BGN 7 à 14 jours
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ENDOCARDITE
• European Society of cardiology, 2009
Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis.
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Strepto oraux, D,pneumoniae, B haemolytic
Sensibilité peniciline ATB
DUREE
Sensible peniciline PeniG ou Amox ou ceftriaxone 4 semaines
Resistant peniciline Peni G ou Amox ou Ceftriaxone + Gentamycine
4 semaines 2 semaines
Allergie B lactamine Vanco (seule si Peni S)+ genta ( si Peni R)
4 semaines 2 semaines
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Staph aureus, staph coag -
VALVE NATIVE VALVE PROTHETIQUE
Meti S Oxa + Rifam+ Genta
+ 6 sem2 sem
Meti RAllergie peni
Vanco + Rifam+ Genta
+ 6 sem2 sem
Meti S Oxaciline+ Genta
4 à 6 sem3 à 5 j
Meti RAllergie peni
Vancomycine+ Genta
4 à 6 sem3 à 5 j
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Autres germesGERMES DUREE
Brucella + 3 mois
Mycoplasme + 6 mois
Coxiella burnetii + 18 mois
Bartonella spp 6 semaines
Legionelle spp 6 semaines
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Antibiothérapie à la carte?
• Adapter la durée de l’antibiothérapie à la réponse du patient.
• La PCT: précurseur de la calcitonine, synthétisée par les cellules C de la thyroide.
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2010
decembre 2010
• Oriente vers une origine bacterienne
• Exclusion du diagnostic de sepsis ( bonne VPN)
• Cinétique : efficacité de l’antibiothérapie
• Détection des nouvelles infections
• Algorithme guidé par PCT permet la diminution de l’antibiothérapie.
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2010
- taux de PCT: mauvais marqueur pronostic (le taux de PCT ne diffère pas entre les survivants vs les non-survivants)
- une décroissance du taux de PCT est correlé à une augmentation de la survie
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• Groupe PCT : arrêt ATB après réduction > 80% PCT ou PCT < 0,5 µg/L
• Étude de non infériorité: pas de différence de mortalité IC (4.- to 6.2)
• Réduction durée ATB: 14,3j vs 11,6j p<0,0001
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2007
2010
Diminution significative de la durée d’antibiothérapie, pas d’augmentation d’évènement indésirable.
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Immunodéprimé
-neutropénie: risque d’échec thérapeutique (Nguyen, 1995)
-ATB :rôle d’appui en diminuant l’inoculum bactérien, permettant aux défenses de l’hôte d’éradiquer le pathogène
-durée prolongée
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Messages:
• Pneumopathie: 8 jours d’ATB efficace = 14 jours.
• Antibiothérapie prolongée chez l’immunodéprimée.
• Antibiothérapie à la carte: PCT
• Se baser sur la durée d’antibiothérapie EFFICACE et non sur la durée totale.
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References• Durée de l’antibiothérapie des infections severes en réanimation- M. Wolff, J. Chastre, réanimation 2006• Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves- conférence d’experts 2004• 17ième conference de consensus en thérapeutique anti-infectieuse; prise en charge des méningites aigues
communautaires 2008• Diagnostic et traitement des infections urinaires bacteriennes communautaires chez l’adulte, recommandations
AFSSAPS juin 2008• Conference de consensus infections urinaires nosocomiales de l’adulte, SPILF et AFU 2002• Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator associated pneumonia in adults, Jean Chastre,
Michel Wolff, JAMA 200• What PCT brings to management of sepsis in ce ICU, Wolff, Bouadma, CCM 2010• Use of PCT to reduce patients’ exposure to antibiotics in ICU ( PRORATA trial), Bouadma, The Lancet 2010
Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients; V. Nobre, AJRCCM 2008• Effect of procalcitonin based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract
infections, P. Schuetz• IDSA Guidelines for Intravascular Catheter Related Infection, 2009• Use of PCT to shorten antibiotic treatment duration in septic patients, Nobre, AJRCCM 2008• PCT to guide duration of antibiotic therapy in the ICU, Hochreiter, Crit Care 2009• European Heart Association 2009: guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective
endocarditis;