Duygudurum Dönemine Göre İlaç Seçimi

Uyku ve Sedasyon içinBDZ( Lrzp/Klnzp) ekle

Atipik AP ekle

EKT

Çoğul DD kullanılmasına rağmenDepresif dönem kontrol altında

değil

Görece daha az riskli AD seç

Yeni seçenek LMT ekle

EKT

Çoğul DD kull ve AD kesilmesine rağmen ManikDönem kontrol altında değil

Texas Exp. G.2005

British A. P.2003

Kanada DD, Anx Klav. 2005, 2007

Tdv’e yanıtsızlık Hipotr? Madde? 1-Li, LMT*, VPA

Komb tdv AD azalt/kes 2-Li+VPA,Li+CBZLİ/VPA+LMT/OLZ

Döneme göre tdv Li,VPA/LMT(1.) 3- Li/VPA+ TOP/OLZ/QUERIS/CLO/OXCBZ/ l-tir

Komb. tdv 4- AD kullanma!

Suppes 2005 Goodwin 2003 Yatham 2005, 2007

Hızlı döngülü BP Bozukluktaİdame Tedavisi

• Birinci Sıra: Lithium, lamotrigine*, divalproex

• İkinci Sıra : Lithium + divalproex, lithium+carbamazepine ,

Lithium / divalproex +LMT veya OLZ • • Üçüncü Sıra: Lithium or divalproex +

topiramate, olanzapine, quetiapine, risperidone, clozapine, oxcarbazepine,

levothyroxine• Antidepresanların kullanılması önerilmiyor!

Yatham et al 2005, 2007

Hızlı Döngülü BP Bozuklukta Psikoterapi

– Tedaviye uyum ve psikoeğitim (günlük duygudurum dalgalanmaları, uyku hijyeni, ilaç yan etkisi ile başa çıkma)

– Hedef: Erken dönemde belirtilerin farkına varma, gelecek episod şiddetini azaltma

Duygudurum dalgalanmaları ile başa çıkma: – Günlük aktivitenin programlanması negatif düşünce ve

ümitsizlikle başa çıkma, – Alkol ve maddeden uzak durma,– Stres oluşturan durumlardan kaçınma,– Ötimik durumda, yazılı kontrat yaparak destek olacak kişileri

belirleme.

Hızlı Döngülü BP Bozuklukta Psikoterapi

• Kognitif yeniden yapılandırma:– Negatif/ aşırı olumlu düşünceleri fark etme

• Komorbid durumlarda KD teknikler:– Eşlik eden anksiyete bozukluğu ile uğraşma, anksiyete

ile ilgili psikoeğitim, nefes alma egzersizleri ve maruz bırakma yöntemleri

BP Bozuklukta AAPlerle Tedavi

İlaç: Akut Mani Akut BP D İdame Dönemi

Amisülpirid + ? +

Aripiprazol ++++ - +++

Klozapin ++ ? ++

Ketiapin ++++ ++++ ?

Olanzapin ++++ +++ ++++

Risperidon ++++ ? ?

Ziprasidon ++++ ? ?

BP-II Bozukluk• En az bir hipomanik episodun yanı sıra bir ya da birden çok

Major Depresif Episodun ortaya çıkması ile belirli bir klinik gidiş,

• Hiçbir zaman bir M ya da K episod geçirilmemiştir.• Duygudurum episodları şizoaffektif bozuklukla daha iyi

açıklanamaz• Şizofreni, Şizofreniform bozukluk ya da BTA Psikotik

Bozuklukla daha iyi açıklanamaz.• Duygudurum semptomları klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya

ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur.

Akut BP-II Bozukluk ve Depresyon Tedavi Yatham,

2007Tedaviler:

1. Basamak: Kanıtlar yetersizdir

2. Basamak: Li, LMT, Li/VP+AD, Li+VP, AAP+AD, Ketiapin

3. Basamak: Alternatif AD’a geçilir

Önerilmeyen: Tek başına AD tedavisi önerilmemektedir

Akut BP-II Bozukluk ve İdame Tedavi Yatham,

2007Tedaviler:

1. Basamak: Li, LMT

2. Basamak: VP, Li/VP/AAP +AD, aşağıdakilerin ikili komb:Li, LMT, VP, AAP

3. Basamak: Cbz, AAP, ECT

Önerilmeyen: Gabapentin

Siklotimik Bozukluk• En az 2 yıl süreli olarak hipomanik semptomlarla giden birçok

dönemin ve Major Depresif Epizodun tanı ölçütlerini karşılamayan depresif semptomlarla giden birçok dönemin bulunması. (Not:Çocuklarda ve ergenlerde bu süre en az 1 yıl)

• 2yıllık (çocuk ve ergen için 1y) dönemde kişi yukarıdaki semptomların bulunmadığı 2 aydan daha uzun süre geçirmemiştir.

• Duygudurum episodları şizoaff ektif bzkla daha iyi açıklanamaz ve şizofreni, şizofreniform bzk ya da BTA psikotik bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

• Duygudurum semptomları klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur.

• Bu semptomlar bir maddenin ya da genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

• İlk 2 yıl boyunca MD, M, K episod geçirilmemiştir.– İlk 2 yıl sonra bu dönemler olursa aynı anda her 2 tanıyı da alabilir.

Siklotimik Bozukluk• E ve K’larda Bp bzk.a benzer şekilde aynı oranda• AD kullanıldığında hipomani geliştirme riski yüksek• Anx bzk, panik atak, migren,astım, allerji geliştirme riski n

populasyona göre daha fazla risk Calabrese, 2003

• Ayrılma anx, panik, OKB, DEHB, Davranım ve karşıt olma-karşıt gelme bzk.

Perugi, 2003, • Blumia, Borderline kişilik ve bağımlı kişilik

Perugi, 2003, • Madde ve alkol kötüye kullanımı

Akiskal ve ark. 1979

Lewinsohn ve ark. 1995

Perugi, 2003

Siklotimik Bozukluk

• Yaşam boyu prevalansı %1, ergenlikte ya da 20li yaşlarda başlar.• Distimik bzk. gibi, sıklıkla Borderline kişilik bzk. ile birlikte görülür.• Siklotimik bzk olanların %30’unda ailede BP bzk. öyküsü

bulunmakta.• Psikososyal faktörler, çocuk gelişiminin oral döneminde travma ve

fiksasyonların olduğu öne sürülmüştür.• 2-3 yıllık izlemde, %25’i en az bir D dönem, %16sı m, %6sı M

geliştirir. • Yarısında dönemsel alkol, madde kötüye kullanımı

Akiskal, 1977

• 4 yıllık izlemde, M, m, MD, madde kullanımı psikotik atak geliştirme açısından daha fazla riske sahip

Kwapil, 2000

Siklotimik Bozukluk ve Tedavisi

• Li, VPA, Cbz’nin etkili olduğunu belirtir çalışmalar bulunmaktadır.

• AD’lara bağlı m veya M gelişme oranı yüksek olduğu için dikkatle kullanılmalı.

•Gebelikte risk aynı ya da daha az•Postpartum risk artar ( İlk episodun görülme riski 7 kat fazla).•İlk 3-6 ayda %60 yineleme riski;

Postpartum psikoz : BP ile ilişkili bir durum N populasyonda %0,1-0,2 BP da %10-20 (100 kat)

Viguera ve ark., 2002

Bipolar Bozukluk ve Gebelik

• BP kadınlarda hamilelik sırasında Lİ kesildiğinde postpartum dönemde hastalık , doğum yapmayanlara göre 3 kat fazla görülür.

Viguera, 2000

Hamilelikte Li Kullanımı İle İlişkili Riskler

• Lityum Bebekleri: Genel populasyona oranla 400-kat daha fazla kardiovasküler malformasyon bildirilmiş.

1: 1,000 (0.1%) ile 2:1,000 (0.05%), ya da 20 ile 40 kat daha fazla Yonkers, 2004

Hamilelikte Li Kullanımı İle İlişkili Riskler

• Nörodavranışsal teratojenite: Lityum Bebekleri, İlk trimestrde ya da gebelik boyunca Li’a maruz kalan 60 çocukta, kendi yaşıtlarıyla karşılaştırıldığında davranışsal anlamda değişiklik saptanmamış. Yonkers , 2004

Gebelikte Akut Dönem Sağaltımı

•Gerekirse hospitalizasyon•Gebeliğin ayına ve hastanın durumuna göre değerlendirme

•Öncelikle tek ilaç (AD, AP ya da DDD)•Uygun doz ayarlama•Yakın izlem ve obstetrik değerlendirme

•Psikotik belirtiler, özkıyım riski ya da direnç varsa--- EKT

Lityumun Gebelikte Kullanımı

•FDA sınıflamasında D grubu (risk var, zorunluysa kullan) •İlk trimesterde kullanım sakıncalı

•Kardiyak anomali - Epstein anomalisi (%0,1-0,05)•N populasyondan 10-20 kat fazla•16-18. hfda fetal ekokardiografi yapılmalı•2. ve 3. trimesterlerde daha güvenli

•Gebelikte Li klerensi artar, doz arttırılmalı•Yakın kan düzeyi takibi

Lityumun Gebelikte Kullanımı

•Doğum sonrası intoksikasyon riski, bebekte hipotoni riski (floopy bebek sendromu)•Nefrojenik DI, hipotiroidi riski•Doğum öncesi kesip sonrasında başlamak.•Anne sütüne geçer, (%24-72) •Hastayla birlikte karar vermek en önemlisi (Risk-yarar tartışılmalı).

• Manik dönem;• AP (tipik) ve/veya BNZ ve/veya DDD• Atipik AP ile yeterli veri yok

• Psikotik özellik varsa;• AP• AP ve DDD EKT

• Depresif dönem;• AD• AD ve DDD• EKT

Postpartum Akut Dönem Sağaltımı

• Tüm ilaçlar süte geçerler İlacın dozu, yarı ömrü Metabolitleri, proteine bağlanma oranı Oral biyoyararlanım Anne kan düzeyi

• Terapötik dozun %10’undan az oranda geçmesi güvenli kabul edilir *

CBZ % 1-10 (emzirilebilir)* VLP % 7-9,5 (emzirilebilir)* Lİ % 24-72 (dikkatli olmalı)*

• Bebek serum düzeyi/anne serum düzeyiCBZ 0,31VLP 0,09Lİ 0,43 * American Academy of Pediatrics, 2001

Emzirme Dönemi

Gebelikte Valproat Kullanımı

• FDA sınıflamasında D grubu • İlk trimesterde kullanım sakıncalı (N’den 2-3kat fazla)

Nöral tüp defektleri (%1-4) Kraniofasial defekt Gelişme geriliği

• Folik asit içeren vitaminlerin (4 mg/g) fetal etkiyi azalttığı düşünülmekte• Süte geçer, (annenin kan düzeyinin %1-10), emzirilebilir• Hastayla birlikte karar vermek en önemlisi (Risk-yarar tartışılmalı)

Gebelikte Valproat Kullanımı

•FDA sınıflamasında C grubu (risk gözardı edilemez).• İlk trimesterde kullanım sakıncalı (N’den 2 kat fazla, %7,3)

Kraniofasial defekt (%11) Parmak tırnak hipoplazisi (%26) Spina bifida Gelişme geriliği

•Süte geçme oranı azdır, emzirilebilir (%7-9,5).•Hastayla birlikte karar vermek en önemlisi (Risk-yarar tartışılmalı).

Gebelikte Lamotrijin Kullanımı

• Lamotrijin, epilepsili kadın hastalarda kullanıldığında düşük malformasyon oranı görülmüş ve tedavide ilk sırada değerlendirilmiş.

Karceski, 2001

EKT ve Gebelik

• EKT uygulananlarda uterus düz kaslarında nöbet sırasında genellikle kasılma görülmez, olduğunda da bunların erken doğuma yol açmadığı bildirilmiş.

• Malnutrisyonda, dehidratasyondaki kadınlarda bu durum daha sık.

Miller, 1994

Dirençli Psikotik Mani: Clozapine

• Psikotik özellikli dirençli BP 22 hasta,• 12hf., açık çalışma (2-10g wash-out dönemi),• 25-550 mg/g klozapin yavaşça arttırılarak,• BPRS, YMRS, CGI• 14/22 hastada ~ %60 yanıt

Green ve ark. 2000

Kadınlarda BP

• Hızlı döngülülük daha sık görülür.• Depresif özellikler daha sık görülür.

Leibenluft, 1996

• BP hastalığın gebelik sırasında iyileştiği belirtilir. Grof, 2000

Ancak her olguda bu durum gözlenmeyebilir.

Freeman, 2002

BP Bozukluk İdame TedaviWFSBP2003

APA 2007

Kanada DD, Anx Kılav. 2007

1.Sıra:Dep sonrası:AD+MS, SSRIs+Li/La/Vp/CbMani sonrası: MS,AP

1.Sıra:Li, Vp, , La, Akut fazda verilen tdvnin sürdürülmesi

1.Sıra:Li, La,Vp, Olz

2.Sıra:İlk sıra ilaçların komb.

2.Sıra:ECT, ilk sıra ilaçların komb. AP ilaç sonlandırılmalı

2.Sıra:Cbz, Li+Vp/Cbz, Li/Vp+Olz, Arip, Ris, Que, Zip, Li+Ris/Quet, Li+La/SSRI/Bupr, OFC

3.Sıra: 3.Sıra: 3.Sıra:Fenitoin, Klozapin, ECT, Topiramate, Omega-3 yağ asitleri, Oxcbz, Gabapentin

Grunze, 2003 Yatham, 2007

BP Bozukluk İdame Tedavi

• Psikoeğitim:– Grup psikoeğitim– Bilişsel davranışçı terapi (?)