Ciruga y CirujanosAcademia Mexicana de Cirugacirugiaycirujanos@prodigy.net.mx ISSN (Versin impresa): 0009-7411MXICO

2005 Mara Estela Arroyo Yllanes / Blanca Adriana Galicia Castillo / Jos Fernando Prez

PrezTRATAMIENTO DE LA DESVIACIN VERTICAL DISOCIADA ESPONTNEA CON

PENALIZACIN FARMACOLGICA DEL OJO FIJADOR Ciruga y Cirujanos, noviembre-diciembre, ao/vol. 73, nmero 006

Academia Mexicana de Ciruga Distrito Federal, Mxico

pp. 425-429

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal

Universidad Autnoma del Estado de Mxico

http://redalyc.uaemex.mx

Tratamiento de la desviacin ocular vertical disociada espontnea

Volumen 73, No. 6, noviembre-diciembre 2005 425

Cir Ciruj 2005;73:425-429

Tratamiento de la desviacin vertical disociadaespontnea con penalizacin farmacolgica

del ojo fijadorAcad. Dra. Mara Estela Arroyo-Yllanes,* Dra. Blanca Adriana Galicia-Castillo,**

Dr. Jos Fernando Prez-Prez***

* Jefa de la Clnica de Oftalmologa Peditrica y Estrabismo.* * Mdico residente.

*** Mdico auxiliar de la Clnica de Oftalmologa Peditrica y Estrabismo.Servicio de Oftalmologa del Hospital General de Mxico, OD.

Solicitud de sobretiros:Acad. Dra. Mara Estela Arroyo-YllanesRoberto Gayol 1255 B, Col. Del Valle, 03100 Mxico, D. F. Tel. (52 55) 5559 2328. Fax: (52 55) 5564 3319.E-mail: mearroyo1@prodigy.net.mx

Recibido para publicacin: 05-04-2005Aceptado para publicacin: 16-05-2005

Resumen

Introduccin: la desviacin vertical disociada es una entidadque se encuentra frecuentemente en pacientes con endotropacongnita. Se caracteriza por ser bilateral, asimtrica y de ma-yor magnitud en el ojo no fijador; puede estar compensada odescompensada. En la mayora de los casos el tratamiento esquirrgico, pero aun despus del tratamiento quirrgico siguepresentndose desviacin en forma espontnea y en ocasionesen magnitud similar a la observada antes de la operacin.Objetivo: evaluar el comportamiento de la desviacin verticaldisociada con la penalizacin del ojo fijador.Material y mtodos: se realiz un estudio prospectivo, experi-mental y longitudinal, en el que se incluyeron pacientes condesviacin vertical disociada espontnea, asociada o no a des-viacin horizontal, con o sin ciruga previa. Se aplic atropina a1 % cada 24 horas en el ojo fijador durante tres meses y seevalu la presencia, magnitud y espontaneidad de la desviacinvertical disociada a los 15 das, al mes y a tres meses de iniciadala penalizacin, y una ltima un mes despus de suspendida lapenalizacin.Resultados: se incluyeron ocho pacientes. La magnitud dela desviacin vertical disociada disminuy con la penalizacin(p = 0.02) y se mantuvo sin cambios significantes al suspenderla atropina (p= 0.06). En relacin con las fases de descom-pensacin, la desviacin vertical disociada cambi de espont-nea a no espontnea durante la penalizacin (p = 0.01) y aleliminar la penalizacin la desviacin nuevamente sedescompens (p = 0.03).Conclusin: la penalizacin del ojo fijador con atropina a 1 %disminuye la magnitud y las fases de descompensacin de ladesviacin vertical disociada.

Palabras clave: desviacin vertical disociada, penalizacin.

Summary

Background: Dissociated vertical deviation (DVD) is a commoninnervational entity frequently found in patients with congenitalendotropia. It is characterized as being bilateral, asymmetric,and to a greater extent, in the non-fixating eye. It can becompensatory or non-compensatory. In the majority of cases,surgery is the treatment of choice, but spontaneous appearanceof DVD is a common occurrence after surgery, sometimes to adegree similar to that prior to surgery.Objective: Our aim was to evaluate the behavior of dissociatedvertical deviation with penalization of the fixating eye.Material and methods: An experimental and longitudinal studywas conducted in which patients with spontaneous DVD wereincluded, whether or not associated with horizontal deviation,with or without previous surgery. Atropine (1%) was applied every24 h in the fixating eye for 3 months and DVD presence, magnitude,and spontaneity were evaluated at 15 days, 1 month, 3 monthsand 1 month after penalization suspension.Results: Eight patients were included. DVD magnitude decreasedwith penalization (p = 0.02) and remained unchanged whenatropine was suspended (p = 0.6). With regard to decompensatoryphases, DVD shifted from spontaneous to non-spontaneousduring penalization (p = 0.01); when this was eliminated, deviationshowed decompensation again (p = 0.03).Conclusions: Fixating eye penalization with 1% atropine reducesDVD magnitude and decompensatory phases during follow-up.

Key words: Dissociated vertical deviation, penalization.

Arroyo-Yllanes ME y cols.

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IntroduccinLa desviacin vertical disociada es un padecimiento inervacionalcomn encontrado en casi dos tercios de los pacientes conendotropa congnita.1 Se manifiesta por una doble hipertropa,con variaciones de magnitud, que se presenta en un ojo inde-pendientemente del otro, sin obedecer la ley de Hering.2 En ladesviacin vertical disociada existe un movimiento de eleva-cin, abduccin y exciclotorsin espontneo o a la explora-cin; el fenmeno se presenta cuando se ocluye uno de losojos, observndose un movimiento restitutivo al desocluirlo.3

El fenmeno siempre es bilateral y asimtrico. Los casosunilaterales se tratan de cuadros de desviacin vertical diso-ciada muy asimtrica, notoria en un ojo y casi imperceptibleen el ojo contralateral. Casi sin excepcin la magnitud de ladesviacin vertical disociada es mayor en el ojo no fijador. Ladesviacin vertical disociada se puede encontrar en formafrica o compensada en los casos en que slo la disocia-cin de la imagen la desencadena, y en forma trpica odescompensada cuando la hipertropa en el ojo no fijadorest presente la mayor parte del tiempo y ms durante losperiodos de fatiga o desatencin.2,3-6

La desviacin vertical disociada se manifiesta ms en lamirada de lejos que en la de cerca, pues la convergencia enalguna forma disminuye el fenmeno; incluso si se propicia laconvergencia acomodativa mediante el uso de lentes negati-vos, puede atenuarse.7

La desviacin vertical disociada cuando est asociada adesviacin horizontal se demuestra mejor si primero se neu-traliza la desviacin horizontal con prismas y despus se rea-liza oclusin monocular de lejos, lo que permite que se mani-fieste mejor la desviacin vertical disociada.3,5 Est maniobraes muy til para buscar intencionadamente la desviacin ver-tical disociada, estimar la magnitud y evaluar si existen fasesevidentes de descompensacin. La ciruga est indicada cuan-do la desviacin est descompensada y la magnitud es signi-ficativa. Hay autores que sostienen que la desviacin verticaldisociada se manifiesta despus de la correccin de la desvia-cin horizontal;8 otros mencionan que las caractersticas pre-vias de la desviacin vertical disociada no se modifican, sloes ms fcil demostrarla;4,9 sin embargo, la desviacin verticaldisociada puede descompensarse incluso aos despus de laciruga para la correccin de la desviacin horizontal.4,10

La medicin de la magnitud de la desviacin vertical diso-ciada es difcil debido a que la magnitud de la desviacinpuede variar con la distancia de la exploracin, el grado deiluminacin, la atencin del paciente e incluso en el mismomomento de la exploracin. Por ello, se ha propuesto usar unmtodo apreciativo de la magnitud utilizando cruces para es-timar un valor aproximado en dioptras prismticas.2,5,11,12

Se han descrito innumerables propuestas de tratamientoquirrgico, todas con pros y contras y ninguna resuelve en

forma absoluta la desviacin vertical disociada.13-18 Se obtie-ne un buen resultado quirrgico cuando se logra disminuir lamagnitud de la desviacin vertical disociada en forma signifi-cativa y que slo se demuestre con la exploracin clnica; noexiste ningn tratamiento que elimine la desviacin. En oca-siones, aun despus del tratamiento quirrgico, la desviacinsigue presentndose en forma espontnea y a veces de mag-nitud similar a las cifras preoperatorias.

Se han buscado diversas alternativas de tratamiento parala desviacin vertical disociada residual, la mayora consideraa la reoperacin como la mejor opcin. Algunos emplean tera-puticas que estimulan la convergencia acomodativa, ya quecon la acomodacin disminuye la magnitud y las fases de des-compensacin.

En la bsqueda de una alternativa teraputica se pens enla penalizacin del ojo fijador, buscando dos posibilidadestericas:1. Al disminuir la calidad de la visin en el ojo fijador, se

obliga al paciente a fijar con el ojo no fijador y, por lo tanto,la desviacin vertical disociada es menor en magnitud ypor lo tanto menos notoria.

2. Estimular la convergencia acomodativa. Esto puede expli-carse porque ante la percepcin de una imagen borrosa, elojo fijador incrementa el impulso nervioso en el afn de lo-grar acomodar y dicho impulso ser transmitido al ojo nopenalizado, con lo cual se estimular a la convergenciaacomodativa, con lo que en teora disminuyen las fases dedescompensacin y la magnitud de la desviacin verticaldisociada.

Objetivo

Evaluar la eficacia de la penalizacin farmacolgica en el ojofijador, para as disminuir la frecuencia de las fases dedescompensacin de la desviacin vertical disociada.

Material y mtodosEl presente estudio se llev a cabo en la Clnica de Oftalmolo-ga Peditrica y Estrabismo del Servicio de Oftalmologa delHospital General de Mxico.

Se incluyeron los pacientes con diagnstico de desviacinvertical disociada descompensada, asociada o no a estrabismohorizontal con magnitud mxima de 15 dp, con o sin cirugaprevia y con una diferencia mxima de visin entre el ojo prefe-rente y el no fijador de 4 lneas. Se excluyeron los pacientes queno consintieran ingresar al estudio o no colaboraran apropia-damente en la exploracin. Se eliminaron los que no siguieranapropiadamente el tratamiento o no acudieran a las revisiones.

A todos los pacientes se les realiz exploracin oftalmo-lgica completa, que incluy el registro de la agudeza visual

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con cartilla de Snellen, exploracin del segmento anterior ocu-lar bajo biomicroscopia, exploracin de fondo de ojo bajo dila-tacin farmacolgica con oftalmoscopio indirecto y refraccinbajo ciclopeja con atropina a 1 % en ungento aplicado unavez al da tres das previos a la revisin en pacientes menoresde 5 aos, y ciclopentolato a 1 % aplicado en dos ocasiones,con intervalo de 10 minutos, 50 minutos previos a la revisin enlos pacientes mayores.

Se efectu exploracin estrabolgica evaluando la presen-cia de la desviacin horizontal mediante oclusin monocular yalterna de cerca y lejos; la magnitud se estim mediante oclu-sin alterna, prismas y exploracin de ducciones y versiones.Se corrobor la desviacin vertical disociada mediante oclu-sin monocular.

Se defini desviacin vertical disociada como el movimientode elevacin, abduccin y exciclotorsin que se presenta conla oclusin monocular de lejos y un movimiento de restitucinal eliminar la oclusin. Se calific como espontnea cuandono haba oclusin el movimiento disociado. La magnitud de ladesviacin vertical disociada se cuantific en cruces de acuer-do con la siguiente escala:

0 = ausente+ = 1 a 8 dp++ = 9 a 16 dp+++ = 17 a 24 dp++++ = ms de 24 dp

Se indic la graduacin ptica ptima y se inici penaliza-cin farmacolgica al ojo fijador de manera continua durantetres meses, con atropina a 1 % en gotas, aplicando una gotaen el ojo fijador cada 24 horas.

Se llev a cabo la evaluacin a los 15 das, al mes y a lostres meses de iniciada la penalizacin, y una ltima al mes deinterrumpir el tratamiento, utilizando un formato de recolec-cin de datos previamente elaborado.

En cada evaluacin se valor la capacidad visual, la prefe-rencia de fijacin y la presencia de la desviacin vertical diso-ciada, la espontaneidad y su magnitud mediante pantalleomonocular con el paciente, fijando de lejos en diversas oca-siones.

Para el anlisis estadstico de la espontaneidad utilizamosla prueba exacta de Fisher y el anlisis de varianza de Kruskal-Wallis para la magnitud, con un nivel de significancia de 0.05.

Resultados

Se incluyeron nueve pacientes que cubran los criterios deinclusin, sin embargo, uno de ellos fue eliminado ya que noconcluy con el tiempo de seguimiento. De los ocho pacien-tes, cuatro eran hombres y cuatro mujeres, con un rango deedad de 3 a 11 aos y un promedio de 6.8 aos.

Todos los pacientes tenan antecedente de ciruga deendotropa congnita y cinco algn procedimiento quirrgicopara el tratamiento de la desviacin vertical disociada. En dospacientes, la desviacin vertical disociada no se considerimportante en el preoperatorio de la ciruga de endotropa, sinembargo, despus de la ciruga de la desviacin horizontal sepresent en forma espontnea y notoria. Al inicio de la pena-lizacin haba tres pacientes con endotropa residual, tres conexotropa consecutiva y dos con ortoposicin.

El estado refractivo del ojo fijador en estos pacientes fue:dos pacientes hipermtropes, dos con astigmatismo hiperme-trpico compuesto, uno con miopa, uno con astigmatismomipico compuesto, uno con astigmatismo mipico simple yuno con astigmatismo mixto.

Para el ojo no fijador hubo un paciente hipermtrope, doscon astigmatismo hipermetrpico compuesto, tres con astig-matismo mipico compuesto y dos con astigmatismo mixto.

Antes de la penalizacin, la capacidad visual para el ojofijador fue de 20/20 en cuatro pacientes, 20/30 en dos, 20/40 enuno y 20/60 en el ltimo.

La capacidad visual en el ojo no fijador fue de 20/25 en unpaciente, 20/40 en dos, 20/50 en dos y 20/60 en los tres lti-mos.

La agudeza visual en el ojo fijador al concluir el estudio fuela misma que antes de iniciar la penalizacin. En dos pacientesla agudeza visual mejor una lnea al mes de la penalizacin yal suspenderla en el ojo no fijador.

En cuanto a la preferencia de fijacin, en siete casos el ojofijador continu siendo el mismo y slo en uno cambi. Elresumen de los resultados se muestra en el cuadro I.

La magnitud de la desviacin vertical disociada sin penali-zacin farmacolgica fue de 3+ en cuatro pacientes y de 2+ encuatro. A los 15 das de recibir la penalizacin del ojo fijador,se observ a dos pacientes con 3+, cinco pacientes con 2+ yuno con 1+. A los 30 das de penalizacin la respuesta en lamagnitud fue: seis pacientes con 2+ y dos pacientes con 1+. Alos tres meses se encontr tres pacientes con 2+ y cinco con1+. Al suspender la penalizacin un paciente con 3+, cuatrocon 2+ y tres con 1+ (figura 1).

La forma de presentacin espontnea o no espontneafue: al iniciar el estudio los ocho pacientes incluidos presen-taban desviacin vertical disociada espontnea; a los 15 dasde iniciada la penalizacin, cinco pacientes permanecieroncomo espontneos y tres cambiaron a no espontneos; a los30 das slo dos pacientes permanecieron como espontneosy los seis restantes cambiaron a no espontneos, a los tresmeses se mantuvo la misma distribucin que se mostr a los30 das y, por ltimo, al suspender la penalizacin cinco pa-cientes manifestaron desviacin vertical disociada de formaespontnea y tres en forma no espontnea (figura 2).

Arroyo-Yllanes ME y cols.

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DiscusinEl uso de la penalizacin farmacolgica es un mtodo amplia-mente usado, principalmente en el tratamiento de pacientesamblopes, utilizndola hasta por dos aos con buenos resul-tados.18-22 Esta teraputica brinda algunas ventajas sobre laoclusin con parche, ya que el paciente no puede abandonarel tratamiento hasta que el efecto farmacolgico ha cedido, noocasiona estigma social, causa comn de abandono del trata-miento y tampoco desencadena nistagmus de oclusin, fen-meno frecuente en pacientes con desviacin vertical disocia-da.18,19,22

Los resultados de este estudio mostraron que la penaliza-cin farmacolgica con atropina en el ojo fijador en pacientescon desviacin vertical disociada produce modificaciones en

las caractersticas de la desviacin, tanto en la magnitud comoen la espontaneidad. La magnitud disminuy durante la pena-lizacin; los cambios ms notorios se dieron al mes de inicia-do el tratamiento y no hubo modificaciones significativas enlas mediciones posteriores. Al suspender la aplicacin delfrmaco, aunque la magnitud aument en dos casos permane-ci sin modificacin en el resto. Tambin se observaron cam-bios en las fases de descompensacin: la desviacin verticaldisociada se modific de espontnea a no espontnea duran-te la penalizacin, siendo de nuevo ms evidente al mes deiniciar el tratamiento y de nuevo volvi a descompensarse alsuspender la atropina en la mayora de los pacientes.

Es importante mencionar que salvo en un caso, el ojo fija-dor continu siendo el director y los cambios en la capacidad

Cuadro I. Comportamiento de la desviacin vertical disociada espontnea con la penalizacin del ojo fijadorPrepenalizacin Pospenalizacin

Refraccin Refraccin CV ojo CV ojo ojo CV ojo CV ojo ojoCaso Sexo Edad ojo fijador ojo no fijador fijador no fijador preferente fijador no fijador preferente1 F 8 +2.00=3.000 +2.00=3.500 20/40 20/60 OD 20/40 20/50 OD2 F 10 -0.50=0.500 -0.50=-1.000 20/20 20/20 OI 20/20 20/20 OI3 M 11 +0.50 +1.50=3.00150 20/20 20/60 OD 20/20 20/60 OD4 M 5 +0.50 +0.75 20/20 20/40 OI 20/20 20/40 OI5 F 4 +2.50=-1.000 +2.50=-1.000 20/25 20/25 OD 20/25 20/25 OI6 F 7 +1.50=-1.000 +1.50=-0.500 20/30 20/50 OD 20/30 20/50 OD7 M 7 -0.75 -1.00-3.000 20/20 20/40 OI 20/20 20/40 OI8 M 3 -3.500 -0.50=-4.000 20/60 20/60 OI 20/60 20/60 OI

CV = capacidad visual, OD = ojo derecho, OI = ojo izquierdo.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

S/P 15D 1M 3M F/P

3+2+1+

N

N=8S/P: Sin penalizacinD: Das p=0.01F/P: Fin de la penalizacin p=0.2

Figura 1. Magnitud de la desviacin vertical disociada, con ysin penalizacin farmacolgica del ojo fijador.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

S/P 15D 1M 3M F/P

N

N=8S/P: Sin penalizacinD: Das p=0.01F/P: Fin de la penalizacin p=0.2

No espontneaEspontnea

Figura 2. Espontaneidad de la desviacin vertical disociada,con y sin penalizacin farmacolgica del ojo fijador.

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visual fueron slo de una lnea, que no consideramos impor-tantes y que podran explicarse por una mejor cooperacin delos pacientes al trmino del estudio. Tenamos dos hiptesis:

1. Al disminuir la calidad de la visin en el ojo fijador, seobliga al paciente a fijar con el ojo no fijador. Esta alterna-tiva no pudo sustentarse, ya que en todos los pacientes,excepto en uno, el ojo fijador no se modific en ningnmomento del estudio.

2. Estimular la convergencia acomodativa. Con los resulta-dos obtenidos es probable que las modificaciones en elcomportamiento de la desviacin vertical disociada con lapenalizacin con atropina, se deban fundamentalmente alincremento en la convergencia acomodativa.

An no queda claro y no encontramos una explicacinsatisfactoria a por qu la magnitud de la desviacin verticaldisociada permaneci menor al trmino del estudio y no regre-s a las cifras iniciales, como aconteci con las fases dedescompensacin, las cuales volvieron a manifestarse al tr-mino de la penalizacin.

Pensamos que la penalizacin del ojo fijador ofrece unaalternativa de tratamiento para los pacientes en quienes ladesviacin vertical disociada sea espontnea y notoria al co-rregir la desviacin horizontal, en los que en el posoperatorioinmediato de una ciruga para corregir una desviacin verticaldisociada se observa una desviacin residual espontnea osimplemente en los que no aceptan la ciruga.

Otro factor es que ms de la mitad de los pacientes respon-di con disminucin en la magnitud de la desviacin verticaldisociada y disminucin importante de las fases de descom-pensacin al transcurrir un mes de la penalizacin, con lo quepodemos sugerir se realice una prueba teraputica en este lap-so y observar la modificacin en la desviacin vertical disocia-da en los pacientes candidatos a esta teraputica.

Es importante resaltar que si bien los resultados son alen-tadores, el nmero de pacientes es pequeo y sera deseableuna muestra mayor, y que la propuesta teraputica de esteestudio se encuentra limitada a pacientes con caractersticassimilares a las reportadas, y que pese a tener un factor rever-sible al suspenderla (espontaneidad), ste permanece cons-tante como hasta antes de suspenderla (magnitud) de unaforma suficientemente importante como para hacer menosevidente la presencia de dicha desviacin, situacin que pue-de ser cmoda en pacientes que por alguna circunstancia nopuedan ser corregidos quirrgicamente.

ConclusinLa penalizacin del ojo fijador con atropina a 1 % disminuye lamagnitud y las fases de descompensacin de la desviacinvertical disociada.

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