Monimenetelmäkuntoutus

Dysfagian arviointi- ja kuntoutusmenetelmiä – tapaustutkimuksia

Vantaa, Peijaksen sairaala 17.11.2017

Puheterapeutti Mikko Paju, Pohjois-Kymen sairaala/ammatinharjoittaja

SISÄLLYS

• Case Marko • Alkutilanne ja lähtökohdat

• Yhteistyö alkaa

• Dysfagian kuntoutuksen viitekehykset• Kuntoutujan oirekuva ja edellytykset, komplianssi, allianssin merkitys

• Aivotutkimusperusta

• Tiiviin terapian vaihe• Monimenetelmäkuntoutusta ja -arviointia

• Case Marko - nykyhetki

Case Marko

• Alkutilanne • Stroke 2/2016: oik. MCA-alueen (keskimmäinen aivovaltimo) alkavaa iskemiaa

(vas.puolen raajaoireita), mekaanisen trombektomian jälkeen MCA uudestaan tukkoon → isoaivohemisfäärin laaja infarkti, lisäksi myöhemmin erottui vas. tyvitumakealueelle sijoittuva pieni infarktijälki

• Alussa hemikraniektomia (kallonavausleikkaus) ja trakeostooma

• Infarktin etiologiana verenhyytymishäiriö

• Vaikea ja laaja oirekuva: vas. hemi, vaikeat sensoris-motoriset kasvojen/suun/nielun häiriöt, anartria, dysfagia (PEG), oiretietoisuuden puutteet, entä muu NEPSY-oirekuva? (vaikea arvioida)

• Alkutilanne jatkuu…• Alkuhoidon ja laitosjakson jälkeen tk-osastokuntoutusta 5-8/2016 (pt, ft, tt);

jaksaminen heikkoa, kuntoutuminen vähäistä

• Puheterapia: 3 kk tiivis yhteistyö, vireystilan/jaksamisen rajoissa;• toiminnallisen kommunikoinnin tehostamista (ääntelyä, peukalomerkit, jnkv

kirjoittamista, aakkostaulukokeilua, jne.), kielellistä arviointia (reseptiivinen kyky melko hyvä)

• Nieleminen: Vaikeat refleksikaaren puutteet, syljen hallinnan vaikeutta; kylmästimulaatiokokeiluja ja varovaista sakeiden bolusten antamista (suusta valumista, epäluotettavaa käynnistymistä), oraalivälineillä ja kinesioteipeilläkokeiluja

• Alkutilanne jatkuu…• Suun/kielen/pään alueen motoriikka ja praksiset taidot:

• Suun avaaminen/purenta↓, purentarefleksi (’jaw jerk’), vas. alafac.pareesi, kielen motoriikka hyvin vähäistä, oro-bucco-faciaalista apraksiaa, vahvasti spastinen pään/kaulan alue (oikealle alas kääntyneenä), hieman spontaania eleilmaisua (suu, silmät)

• Lihastoiminnan hitaus, kapeus, spastisuus, heikkous• Muuta apraktista: Äänentuoton tahdonalaisuus heikkoa (spastista

murahtelua), samoin tahdonal. yskiminen, entä nielemisen apraksia (vs. sensomotoriset syyt)? Verbaaliapraksiaa?

• Praksisten taitojen neuraalinen säätely, aivopuoliskojen (korteksi/subkorteksi) rooli ja lateralisaatio?

Pään TT, aivot edestä: 3.2 ja 1.11.2016

• Bizzozero et al. 2000:

• Oikean aivopuoliskon vaurioiden seurauksena osalla potilaista kasvojen alueen apraksioita

• Kasvojen alaosan apraksia oik. puolen stroken jälkeen: akuutissa vaiheessa lähes puolella tutkituista, ja kroonisessa vaiheessa kolmanneksella

• Kasvojen yläosan apraksia oik. puolen stroken jälkeen: akuutissa ja kroonisessa vaiheessa noin puolella tutkituista

• Oikealla aivopuoliskolla luultua merkittävämpi rooli

• Subkortikaaliset tasot myös mukana säätelyssä

• Yhteistyö alkaa 11/2016:

• Aluksia ’sairaalatyönä’, muutamia arviointikäyntejä kuntoutujan kotipaikassa (Mehiläisen hoivayksikkö)

• Oro-bucco-faciaalinen motoriikka ja tahdonalaisuus; (lähes) aiemmat piirteet ja pään spastinen virheasento voimakkaana

• Suun/nielun refleksitoiminta/nieleminen; ei vasteita stimuloimalla, hieman spontaania syljennielemistä, sylkivuotoa

• Kokeiluja sakeilla nesteillä jatkettiin, joitakin onnistumisia

• Terapian tavoitteita, keinoja, menetelmäkokeiluja:• Suun/kielen/leukojen alueen motoriikan aktivointia ja’herättelyä’,

tahdonalaisuuden vahvistamista• Välineitä mm. Orakoje/helmilevy, pehmeä ChewyTube

• ’Suutietoisuuden’ ja sensoriikan herättelyä, nielemisen käynnistymisen vahvistamista, nielemisfrekvenssin/tahdonalaisuuden lisäämistä, syljen hallinnan harjoittamista, imemistä• DPNS –ajatuksilla (lähinnä kielen alueen painalluksia, herkkä reagoimaan – totuttelua)

• Syömisharjoitusta (mehujää, jäätelö, kylmää sakeaa…)• Itsenäistä ottamista, syötettynä (’kolmisormiote’ – posken/leuan tukeminen)

• Säännöllisyyttä, voimavarat huomioiden, kuntoutujan motivaatiota seuraten• Ohjeet asuinpaikkaan

• Asuinpaikan realiteetit: Ei aikaa, eikä henkilöstöresursseja riittävästi –tarve tiiviille puheterapiakuntoutukselle

• Kevät 2017

• AAC-keinojen etsimistä, sovittamista, suunnittelua (’high-tech’, ’low-tech’), yhdessä Kajo Apuvälineiden tt:n kanssa –näkökenttäongelmia ym. visuaalista, oikean käden käytön apraktisuus/silmän-käden yhteistoimintaongelmat, väsyvyys

FEES 8.3.2017, video

• Aspiraatioriskit (ennen, aikana, jälkeen nielaisun)• Retentioiden valuminen kurkunpäähän (piriformiksista, UES-alueelta)• Ohuen nesteen ennenaikainen valuminen piriformikseen asti, sakean nesteen

valuminen epiglottiksen yli• Heikentynyt larynksin/glottisalueen sensoriikka, riski hiljaiseen aspiraatioon

• Regurgitoitumista nielun alaosista takaisin ylös ja nenänieluun

• FOIS: 2 (Tube dependant with minimal attempts of food or liquid)

• PAS-ASP (8-Point Penetration-Aspiration scale): 3

• Edellytyksiä ottaa pieniä annoksia suun kautta, tietyin ehdoin ja ohjein

• Keuhkokuumejaksoja oli alkuvuonna paljon – aspiraatiopneumoniat? PEG ja reflux? Suuhygienia? Muut syyt?• Tarkka ohjeistus oraalisiin kokeiluihin ja suun hoitoon, myös PEG-käytänteitä

pohdittiin

• Syksy 2017 (syys-loka-marras) : tiivis KELA -puheterapiajakso, 2-3x viikossa

• Fokus dysfagian kuntoutukseen

Kuntoutuksen viitekehykset

• Kuntoutujan oirekuva, oma halu, komplianssi, allianssin merkitys

• Laaja-alainen vaikeavammaisen oireisto; itsenäinen toiminta, ilmaisu ja päätäntä vähäistä – tavoitellaan oman tahdon ilmaisuja ja valintoja, myös menetelmien käytössä

• Tarve keskustella, neuvotella kaikesta, ottaa mukaan dialogiin (ei olettaa, tulkita, arvata) – tasavertaisuus, kuntoutujan oman asiantuntijuuden vahvistaminen

• Terapeuttinen allianssi: terapeutin ja kuntoutujan liittoutuminen kuntoutujan auttamiseksi, ongelmien helpottamiseksi, ratkaisujen löytämiseksi• Kaikessa terapiatyössä toki, mutta dysfagian kuntoutus hyvä esimerkki liittoutumisen

merkityksestä (mieti esim. ikävältä tuntuvat tutkimukset tai menetelmät)

• Kova motivaatio kuntoutukseen, halu ’tulla paremmaksi’, myös syödä, juoda –elämänlaatu! Halua terapiaan on, onko ja syntyykö myös ’hoitomyönteisyyttä’, komplianssia, samassa suhteessa?

• Vireystaso ja jaksavuus koko ajan kohentunut ja vaihtelua vähemmän, mutta edelleen nopeitakin ’väsähdyksiä’

• Tavoitteet ICF –pohjalta (kehon toiminnot, suoritukset, osallistuminen, ympäristö)

• Aivotutkimukset – nykykäsityksiä nielemisen neuraalisista prosesseista, neuroplastisiteetista, kortikaalisesta re-organisoitumisesta

• Tarve ymmärtää nielemisen neuraalisen systeemi, ja sen ’hajoamisen’ vaikutukset, ja ennenkaikkea ymmärtää dysfagiakuntoutuksen ja erilaisten interventioiden vaikutukset (nielemiseen)

• Miksi siis valitsen tietyt kuntoutusmenetelmät? Miksi teen, mitä teen?

Neuroplastisiteetti:

• Ruth 2009 (katsaus): • ’…central nervous system controlling swallowing can undergo experience-

dependent plasticity’.• ’Nonbehavioral and Behavioral Interventions’• Erityisesti sensorisin keinoihin (Nonbehavioral) pohjautuvat menetelmät

vahvistavat nielemisen neuroplastisiteettia (sähkö-, kylmä-, maku-, tuntostimulaatiot, TMS)

• Vähemmän tutkimuksia motoristen keinojen vaikutuksista (kortikaalisesti)• Myös keskus- tai ääreishermoston vauriot tuottavat neuroplastisia vaikutuksia

orofaciaalisiin, orofaryngeaalisiin ja nielemisen kortikaalisiin systeemeihin –voimistunut bilateraalinen aktivaatio (terveen aivopuoliskon kompensoiva toiminta)

• Nielemisen ja raajatoimintojen kuntoutumisen ero aivoprosessien kannalta: Raajojen kortikaalinen säätely on kontralateraalista, jolloin erityisesti tarvitaan vaurioituneen aivopuoliskon re-organisaatiota. Nielemiseen kytkeytyvät pienet lihasparit/-ryhmät hermottuvat molemmilta aivopuoliskoilta, jolloin kuntoutuminen perustuu terveen puoliskon sensorimotoristen edustumien aktivoitumiseen ja neuroplastisiteettiin

Ruth 2008:

• Ei suoraan nielemiseen liittyvät harjoitukset ohjaavat myös neuroplastisiteettia (esim. kielen liikeharjoitukset ja kielen kortikaalistenedustuma-alueiden laajeneminen), mutta mikä niiden merkitys on nielemisen kuntoutumisessa? (Ruth 2009)

• Non-behavioraaliset ja behavioraaliset yhdessä: voidaan saada neuroplastisiteetin ja nielemisen kuntoutumisen korostumista (Ruth 2009)

• Robbins et al. 2008: • Neuroplastisiteettivaikutuksia saadaan aikaan 1) kompensaatioilla 2) nielemisen

motorisilla harjoituksilla 3) (orofarynksin) motorisilla harjoituksilla, joissa ei nielemistä

• Suorat ja epäsuorat harjoitteet (mieti esim. ’effortful swallow’ vs. Shaker, LSVT, kielen motoriset harjoitteet, EMST)

Spesifit kortikaaliset aivoalueet, neuraaliset yhteydet ja molempien aivopuoliskojen merkitys:

• Olennaisinta ’nielemisen hermoverkko’

• Babaei et al. 2013: Cortical swallowing network (CSN); 40 kortikaalista aivoaluetta mukana, tärkeimmät alueet; bilateraalisesti - insula, sensorimotorinen korteksi, prefrontaalinen korteksi, parietaalinen korteksi ja cingulaarinen korteksi.• Alueiden väliset toiminnalliset yhteydet nähdään fMRI-tutkimuksessa• Yhteyksiä aivopuoliskojen välillä ja niiden sisällä• Erityisesti sensomotorisen korteksin ja vas. insulan toiminnalliset yhteydet lisääntyvät

niellessä

• Suntrup et al. 2013: Samanaikainen transkraniaalinen sähköstimulaatio (tDCS) ja nieleminen tuotti nielemisen hermoverkon lisääntyvää aktivaatiota• Bilateraalista aktivoitumista, riippumatta kumpaan puoliskoon sähkö annettiin• Oikea puolisko aktivoitui eniten• Oikea puolisko näyttää säätelevän selvemmin faryngeaalista vaihetta, vasen puolisko

oraalista vaihetta

Tahdonalaisen nielemisen merkitys:• Kern et al. 2001:

• Refleksiivinen nieleminen - somatosensorinen korteksi ja primaari motorinen korteksi etupäässä, bilateraalisesti

• Tahdonalainen nieleminen - edelliset + prefrontaalinen korteksi(prefrontaalinen poimu), cingulaarinen korteksi, insula, cuneus ja precuneus, bilateraalisesti; suurin aktivaatio bilateraalisesti primaareilla sensorisella ja motorisella kuorella, pienin insulassa; kokonaisaktivaatio suurempaa oikeassa hemisfäärissä

• Suzuki et al. 2003:• Tahdonalaisessa nielemisessä korteksin lisäksi pikkuaivojen

molemminpuolinen aktivoituminen, enemmän vasemmalla; Tyvitumakealueista putamen ja globus pallidus, bilateraalisesti myös

Stroke ja vaurioituneen/säilyneen aivopuoliskon merkitys:

• Theurer et al. 2008:• Oikean hemisfäärin stroke ja nieleminen: Sekä oraalisen että faryngeaalisen

nielemisen häiriöitä, mutta oraalisen vaiheen ongelmia erityisesti.

• Daniels et al. 1996:• Verrattuna vasemman hemisfäärin strokeen, oikean hemisfäärin stroke

aiheutti vaikeamman dysfagian, vaikka leesio olisi pienempi kuin vasemmassa hemisfäärissä

• Insulan merkitys korostui

• Hamdy et al. 1998 ja 2001:• Stroke ja neuroplastiset vaikutukset: a) Toispuoleisen hemisfääri-infarktin jälkeen faryngeaalisen lihaksiston terveen

aivopuoliskon kortikaaliset edustumat olivat paljon suuremmat potilaalla jolla ei ollut dysfagiaa, verrattuna dysfagiseen potilaaseen

b) Dysfagiapotilaan vastaava edustuma-alue kasvoi nielemisen kuntoutumisen myötä

c) Eli: Kuntoutuvien terveen aivopuoliskon nielemislihaksistoa säätelevät projektioalueet aktivoituvat tai kiihdyttävät toimintaansa (plastisiteetti).

d) Perifeerinen n. vaguksen ja n. trigeminuksen sensorinen stimulointi kiihdyttää kortikaalisia (sensorimotorisia) projektioalueita, sekä aktivoi aivorungon nielemiskeskuksia

MILTÄ SIIS NÄYTTÄÄ?

→ Säilyneen aivopuoliskon kortikaalinen aktivoituminen ja neuroplastisiteettinielemisen palautumisen perustana.

→ Oikean hemisfäärin roolia nielemisen säätelyssä pidetty tyypillisesti erityisen tärkeänä - toisaalta osoitettu myös vahva vasemman puoliskon rooli, ja ennen kaikkea bilateraalisuus.

→ Ei yksittäisiä ’nielemiskeskuksia’, vaan hermoverkon toimintaa (’functionalconnectivity’, Babaie et al.2013).

→ Markolla vasen isoaivohemisfääri (lähes) täysin säilynyt – odotuksia nielemisen kohentumisesta!

Tiiviin terapian vaihe

• 2-3x viikossa, n. 20x, vuoteen äärellä

• NeuroSonic –patjahoito (omina tuokioinaan)• Rentouttavat ohjelmat, pikkuhiljaa myös aktivoivia

• Spastisuutta hieman vähemmän, ’tuntuu hyvältä’, ’Marko näyttää rennommalta, helpompi myös liikkua’

• www.neurosonic.fi

• Rutiineja terapioiden alkuun (10-15min):• Kuulumiset – vointi, vireys, ’tahtotila’, neuvottelua, dialogia

• Rutiineja jatkuu…NIELEMISEN ORAALIVAIHEEN EDELLYTYSTEN VAHVISTAMISTA (bolusten käsittely, hallinta), epäsuorilla ja suorilla harjoituksilla:

• Oromotoriikka: kieli, huulio, posket, leuat (liikelaajuutta, voimaa), välineet ym. käytössä ja kokeilussa:

• ChewyTubet, OraLight (kielen kärki-, keski- ja takaosa), helmi- ja muut suulevyt, KapiCup

• Sitruunaglys.puikot, tikkarit (esim. suun avaaminen ja imeminen, kielellä käsittely) –MOTIVOI Markoa enemmän

• TheraBite (lähinnä purenta – MOTIVOI Markoa enemmän kuin tuubit)• Suun/kasvojen/fonaation apraktisuuden huomiointi – tahdonalaisuuden

vahvistamista, ’liiketietoisuutta’

Havainto: Liikkeet näyttäytyvät kapeina ja hitaina, mutta niitä ’saadaan esiin’ lisääntyvästi, kun harjoitus on mielekäs ja motivoiva

• Rutiineja jatkuu…

• Sensoriikka: herättelyä/orientaatiota, nielemisen käynnistelyä, syljen erityksen tunnistamista ja huomioimista (tikkari suusta ja niele!)• DPNS –totuttelua (mm. tekniikka 4); kuntoutuja herkkä reagoimaan, käytävä

neuvottelua jatkuvasti• Mieluisat, voimakkaat maut (salmiakki, lakritsa, kirpeät hedelmäiset –

tarjotaan tikkareina tai kielen päälle, esim. jauheet kosteaan superlonpuikkoon kastettuna)

• Kylmät, sakeat/kiisselimäiset limonadit• Kokeillaan myös vibroivia kärkiä ja lusikoita (ARK’s Z-Vibe ym.)

Havainto: Mieltymykset erottuvat jälleen, ja tuottavat toivotumman tuloksen

• Huomio nopeasti makuihin ja luonnolliseen syömisiin - motivaatio! Virittelyn jälkeen nielemisharjoitukset, MDTP –periaatteet pohjalla:• Bolusten vastusta (’load, resintance’ – sakea, sose, pehmeä) ja määrää (volume – 5ml,

10ml) lisätään onnistumisen mukaan• Vastuksen (=viskositeetin) lisääminen; jolloin nielemislihasten voimantuottoa (’increased

effort’) ja liikelaajuuksia lisätään• Nopeutta ja voimaa• Tavoitellaan myös lisääntyvää nielemisen kestävyyttä (endurance – 5min, 10min,

15min…)• Lasketaan onnistuneiden nielaisujen määriä (nielaisu tulee, eikä merkkejä aspiroinnista)

per boluskoostumus ja -määrä, huomioidaan myös käynnistymisen nopeus, lisänielaisujen onnistuminen ja viiveet nielaisujen välillä – merkitään ylös

• Otettava kuitenkin kaikessa huomioon jaksavuus

• Kuulostellaan halukkuutta NMES-kokeiluun (VitalStim), kokeillaan ensin kinesioteippejä

• Kinesioteippaus• Buccinator –mekanismin tukeminen (imemisen, pureskelun ja nielemisen

aikana aktivoituva lihasryhmä – m. orbicularis oris, m. buccinator, m. constrictor pharyngis superior)

• Tavoitellen oraaliseen vaiheeseen tehokkuutta (motorisen aktivoimisen ja sensorisen vahvistamisen kautta)

• NMES (VitalStim)• ’Oral sling’ • Em. lihasryhmä; tuottaa ja pitää yllä oraalitilan positiivista painetta, ja tukee

boluksen siirtymistä farynksiin• Jos ongelmia: mm. viiveistä/työlästä käynnistymistä, suusta valumista,

oraalista residuaalia

• Case –Marko, NMES -tavoitteet:

1. Sähköstimulaatioon siedättämistä

2. Sensoristen (pinta)tasojen stimulointia, pienillä tehoilla (5-6mA). Vaikutukset:1. Aivorungon motoneuronien ’fasilitointia’; stimulaatio ei tuota lihassupistusta,

mutta tehostaa nielemistä2. Kortikaalisen re-organisaation kiihdyttämistä, HUOM! Aivotutkimus ja sensoriset

keinot

Päästäänkö jatkossa motoristen (syvä)tasojen stimuloimiseen (2. tyypin lihassäikeet)? Sähkön aiheuttama supistus + tahd.al. nielaisu = voimakkaampi lihastyö niellessä

• NMES:n vaikutuksista useita tutkimuksia. Mm:

• Carnaby-Mann ja Crary 2008: NMES x 15, samalla nielemisharjoituksia, modifioiden boluksia – kohentumista kliinisen arvion, potilaiden itsearvioinnin, FOIS:n ja VFG:n (hyo-larynksin lisääntynyt liike) pohjalta

• Lee et al. 2014: Dysfagiasta kärsivät CVA –potilaat akuutissa/subakuutissavaiheessa; NMES yhdessä perinteisten keinojen kanssa lievensi dysfagiaamerkittävästi enemmän kuin pelkästään perinteisiä keinoja hyödyntävä terapia

• Oh et al. 2007:• Sähköstimulaatio digastricus- ja thyrohyoid -lihaksille 2 viikon aikana;

herätevasteiden voimistumista ja kortikaalisten motoristen edustumien laajentumista – nielemisen kohentumista (VFG:llä arvioituna)

• Ludlow et al. 2007:• Sähköstimulaatio kiihdyttää sekä sensorisia että motorisia hermosäikeitä.

• Alhaisilla tehoilla (sensorinen taso) annettuna stimulaatio johti penetraation ja aspiraation vähentymiseen

• Jatkuvaa kliinistä arviointia, monimetodisesti:• Palpaatio

• CA (servikaalinen auskultaatio)• Arvioinnin ja termistön yhtenäistämiseen tähtäävä projekti käynnissä – arviointikaavake

tulossa!

• mm. Case –Markon kautta ’koeponnistuksia’

• Happisaturaatio

• Kuntoutujan omat arviot

• Kliinisen arvioinnin tarkkuus/luotettavuus erityisen tärkeää, koska:

- kuntoutujalla hiljaisen aspiroinnin vaara (sensorimotoriselta pohjalta)

- Lisäksi oik. isoaivopuoliskon laajan vaurion seurauksena tod.näk. tarkkaavuuden ongelmia sekä oireiden tarkan tunnistamisen vaikeutta (’Ei mene väärään kurkkuun’)

• CA erityisen hyvä arviointiväline, koska:

- Saadaan luotettavaa tietoa hengityksen ja nielemisen rytmittymisestä

• Kuntoutujalla taipumus ESI – ja ISI -toimintatapoihin (uloshengitys – nielaisu – sisäänhengitys, sisäänhengitys – nielaisu – sisäänhengitys)

• Suurin aspiraatioriski kun ISI -toimintatapa (Butler et al. 2007)

- Lisäksi tietoa SAD –kestoista (Swallowing Apnea Duration)

• Kuntoutujalla vaihtelua, mutta usein pitkittyneet SADit

• Aspiroivilla CVA –potilailla SAD jopa tuplasti normaalia pidempi kesto (Butler et al. 2007)

• Kuntoutujan aspiraatioriskiin vaikuttamassa:

• Hiljainen aspiraatio – ajoittain pidentynyt apneavaihe – ESI/ISI –ajoittain pidentynyt faryngeaalinen vaihe (nähty FEESsissä) – far./lar. retentiot (FEESsissä) – tahd.al.yskimisen heikkous - ajoittaiset hengityksen kiihtymiset (nielemisten jälkeen)

• Huomattu esim. ’tikkarisyljen’ penet./asp. → hengityksen laadun muutoksia

• Terapioissa samalla siis turvallisen ja tietoisen hengitys-nielemis -rytmin harjoittelua – ISE!• Hengitä sisään – nielaise nopeasti ja voimakkaasti – hengitä ulos

• Toista sama

• ISE –toimintamalli vaikuttaa myös suoraan faryngeaalisen nielemisen tehokkuuteen ja nopeuteen

• Faryngeaalinen ’transit’ tehokkainta kun keuhkot ovat täynnä (Gross et al. 2003)

• Mieti supraglottinen nieleminen (’inhale – hold it – swallow hard –exhale’) tai ’effortful swallowing’ (kuvittele nieleväsi pingispalloa!), ja MDTP (’swallow as fast and as hard as you can’) – kaikissa samoja periaatteita

• Huomio tahdonalaisuudessa ja tietoisuudessa

• HUOM! Aivotutkimus ja tahdonalaisuuden merkitys

• ’Opetettava’ huomioimaan esim. muutos hengityksessä syljen aspiroituessa ja ohjattava ehkäisemään (’yritä niellä heti kun aistit sylkeä runsaammin’)

•Monimenetelmällistä työskentelyä, video:

•NMES (VitalStim)•DPNS•MDTP•CA•Palpaatio

Case –Marko: Nykyhetki

• FEES 2.11.2017, video

• 7 erilaista koostumusta, määriä vaihdellen (5ml ja 10ml lusikoilla)

• Ohut ja sakea neste molemmilla määrillä sujuvaa; ’triggeri’ valluculissa, ei penetrointia

• Kiisselimäinen/hyytelömäinen limsa – tehokkainta!

• Soseet yms: far. vaiheen osalta melko tehokasta (ei retentiota), mutta mitä kiinteämpään siirrytään, sitä enemmän or. vaiheen ongelmat ja hitaus esillä – retentiota suussa, valuu viiveellä, toistonielaisuja

• n. 10ml määrät ruokalusikoilla - ok

• Jnkv far.vaihe hidastuu, kun boluksen viskositeetti (vastus, ’load’) lisääntyy

• Käynnistymiset ’turvallisilta’ alueilta (yleensä valleculat), ajoittain bolus yli epiglottiksen ja tällöin riski penetroinnille ennen/nielemisen aikana

• Edelleen sensorinen häiriö larynks –alueella: Reflukslimaa ja pieni boluksen penetroituminenglottistasolle, ilman yskänrefleksiä – hiljaisen aspiroinnin riski (etenkin pienet määrät): PEN-ASP: 3 ja 4

• FOIS: 3!

• Suunta on oikea, jatketaan samoilla linjoilla• Juuri nyt haussa lisää Kela –kuntoutusta• Moniammatillista yhteistyötä tiivistetty (esim. tt + pt ja

ruokailuasentojen kohentaminen, apraktisuuden huomioiminen, jne.)• PEG ja oraalisen ravitsemuksen määrä?• Haasteena mm. yhtenäisten käytäntöjen löytäminen

asuinympäristössä • Keuhkokuumeiden taustaa mietittävä edelleen (PEG, reflux - erit.

yöllä, sylki, suun eritteet/suuhygienia, hiljainen aspiraatio syödessä, heikko yskiminen, keuhkojen kunto/vastustuskyky, liikkumattomuus) ? • Yleensä monta tekijää, ei yksin dysfagia taustalla• Miten minimoida ’ruokailuharjoituksiin’ liittyvät riskit?

KIITOS

KIRJALLISUUS• Babaeia, A, Ward BD., Siwiec RM., Ahmad S., Kern M., Nencka A., Li, S-J., Shaker R. Functional

connectivity of the cortical swallowing network in humans. NeuroImage 76 (2013). 33–44.

• Bergström, L. Cervical Auscultation Course 2016.

• Bizzozero I., Costato D., Della Sala, S., Papgno, C., Spinler, H., Venneri A. Upper and lower face

apraxia: role of the right hemisphere. Brain 2000. 123. 2213-2230.

• Butler, SG, Stuart, A, Pressman, H, Poage, G, Roche, WJ. Preliminary Investigation of Swallowing

Apnea Duration and Swallow/Respiratory Phase Relationships in Individuals with Cerebral

Vascular Accident. Dysphagia 22:215–224 (2007)

• Carnaby-Mann, GD. & Crary, MA. Adjunctive neuromuscular electrical stimulation for treatment-

refractory dysphagia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008 Apr;117(4):279-87

• Daniels SK1, Foundas AL, Iglesia GC, Sullivan MA. Lesion site in unilateral stroke patients with

dysphagia. J Stroke Cerebrovasc Dis. 1996 Sep-Oct;6(1):30-4.

• Gross RD, Atwood CW Jr, Grayhack JP, Shaiman S. Aug 8. Lung volume effects on pharyngeal

swallowing physiology. J Appl Physiol (1985). 2003 Dec;95(6):2211-7.

• Hamdy S, Aziz Q, Rothwell JC, Power M, Singh KD, Nicholson DA, et al. Recovery of

swallowing after dysphagic stroke relates to functional reorganization in the intact motor cortex.

Gastroenterology. 1998;115:1104–12.

• Hamdy, S., Aziz, Q., Thompson, D.G., Rothwell, J.C., 2001. Physiology and pathophysiology of

the swallowing area of human motor cortex. Neural Plast. 8, 91–97.

• Kern, MK., Jaradeh S., Arndorfer, RC., Shaker, R. American Journal of Physiology -

Gastrointestinal and Liver Physiology Published 1 March 2001. Vol. 280 no. 3.

• Lee, KW., Kim, SB., Lee, JH., Lee, SJ., Ri, JW., Park, JG. The Effect of Early Neuromuscular

Electrical Stimulation Therapy in Acute/Subacute Ischemic Stroke patients with dysphagia. 2014.

Ann Rehabil Med; 38 (2): 153-159.

• Ludlow CL, Humbert I, Saxon K, Poletto C, Sonies B, Crujido L. Effects of surface electrical

stimulation both at rest and duringswallowing in chronic pharyngeal dysphagia. Dysphagia.

2007;22:1–10.

• Oh BM, Kim DY, Paik NJ. Recovery of swallowing function is accompanied by the expansion of the cortical map. Int J Neurosci. 2007;117:1215–27.

• Ruth E. Martin: Neuroplasticity and Swallowing. Dysphagia .2009. 24:218–229.• Robbins J, Butler SG, Daniels SK, Diez Gorss R, Langmore S, Lazarus CL, et al.

Swallowing and dysphagia rehabilitation: translating principles of neural plasticity into clinically oriented evidence. J Speech Lang Hear Res. 2008;51:S276–300.

• Suntrup, S., Teismann I., Wollbrink, A.,Winkels, M., Warnecke, T., Flöel, A., Pantev, C., Dziewas, R. Magnetoencephalographic evidence for the modulation of cortical swallowing processing by transcranial direct current stimulation. NeuroImage 83 (2013) 346–354.

• Suzuki, M., Asada, Y., Ito, J., Hayashi, K., Inoue H., Kitano H. Activation of cerebellum and basal ganglia on volitional swallowing detected by functional magnetic resonance imaging. Dysphagia. 2003 Spring;18(2): 71-7.

• Theurer, JA, Johnston, JL., Martin, RE., Taves, TH., Bach, D.,

Hachinski, V. Swallowing after right hemisphere stroke: Oral versus

pharyngeal deficits. 2008. Canadian Journal of Speech-Language

Pathology and Audiology - Vol. 32, No. 3, Fall 2008

• Wijting Y. &Van Steenkiste, F. Electrical Stimulation & sEMG

Biofeedback in the Treatment of Dysphagia. 2016. Chattanooga

International Academy.